Neuroimmunologi Albert Hietala, specialistläk, med dr Neurologen Sahlgrenska Myastenia Gravis" Muskelsvaghet (Gre) allvarlig(lat) Thomas Willis 1672 "a woman who temporarily lost her power of speech and became 'mute as a fish.'" 1
Myastenia Gravis!"#$#%&'(%)*% +,-./,&-%0120% 34/-56%+,-./'&7'78%6&% 5"#,.5$#'%0109% )6/"%:6;.,/%019<% =$;'7,-5,/6->?##6/,% @"-$-A8#'7% http://www.youtube.com/user/mgstan Reklamfilm Roche 1935 2
)*% 01B2%)'--567.,%$#%'##C7$;$8'-.%-DC.($#% 01B<%E,&'-%@4/%-.6(6%'%#$5$/?7(F;6G67% 01HI%FJ&'-6-%67A./$FF6/%#$5%KL>M%'%-,/C#%>$-% #?77'-.6%-$#%.67%4&,/@4/6%#"6-5,7'%-"#F5$#% A;;%(DC/% 01HH%N##C7.$#F;,O%FJ&'-6-%N%?7(F;6G67% )*%P%(656% Q/,&6;,7-%0IPR2S022%222% L6%0I22%'%T&,/'8,% U,+C5%6;;6%J;(/6/V%F,6.%R2P92% W78/,%.&X#?7%9X0% Y;(/,%.&X#?7%0XR% Z<2PJ/%[\KPE]% 3
)$5$/?7(F;6G67% Y7(F;6G67-%@"-'$;$8'% ^_;,.5/'`'5,5%Pa%=,#'%Pa% ),.67'.% ^b,/&'#fc;-%% ^KL>%@/'-?G7'78%% ^M,`,F5$/%+'7(7'78%% ^b6c%'7dco%pppa% 6.A$7-F$5,7A6;%% 4
Y7(F;6G67% _A$;$8'% 5
_A$;$8'% KC5$67A./$FF6/%#$5%6`,5";`>$;'7/,`,F5$/7% ekl>mp6.f% g12h%kl>mp6.%f$-'a&6% gk7ap)it=%!>"#$#%02h% jk6%!'a7p67a./$ff-f$-'a&6%e1hhf%!>"#c->"f,/f;6-'%eh2hf% l'a;'8$v%5>"/,$5$o'`$-v%('6+,5,-v%mk%$`>% 67(/6%6C5$'##C76%-D(%'%IP02h% %!>"#C-%m%n+/?--,7n% 6
!>"#C-% )*%P%U'687$-A.% CT-Thorax 7
)*%P%U'687$-A.% _;,./$#",;$8/6o%m%_)*%P%U,./,#,75% Normal Normal Block )*%P%U'687$-A.% N`,F6`.%5,-5%!,7-';$7p%P%5,-5%e,(/$@$7'C#f% R#8%c%9#8%c%I#8% l?756%0%#'7% UC/6A$7%<PI%#'7% e65/$f'7%2vi#8%&+f% 8
)*%P%E,>67(;'78% Q"/'($-A8#'7%e),-A7$7pf% E'$A;;8?78;'8>,5%Z02PR2h% )6O%F;6-#6.$7`%0PR>%!%q%RP<>% i5-47(/6-%&'6%7dc/6/% )*%P%E,>67(;'78%!>"#,.5$#'% ZHI%J/%m%8,7,/6;'-,/6(%)*% 9
)*%P%E,>67(;'78% =$/A.$-5,/$'(,/% % %%%%L"5$-56A.6% Kr65>'$F/'7% L".;$-F$/'7%K%!6./$;'#C-% L".;$@$-@6#'(% Q;6-#6@,/,-% N##C7$8;$+C;'7,/% #KE-% % )*P+,>67(;'78% )6+!>,/6p%eM'5CO'#6+f% EP`,;;-%5$O'-.5V%(4(6/%LUR2%F$-%`,;;,/% )6+L6#F65>p%eK;,#5Cr'#6+f% \"#@$`"G$O'-.5V%(4(6/%LUIR%F$-%`,;;,/% 10
MG-kontroller FVC 1 <1.5lit Kontakta NIVA alt IVA för respiratorvård Kontroller 6-24x/dygn MG olämpliga mediciner Antibiotika Hjärt-kärlmedel Aminoglykosider, linkosamider, fluorokinoloner, tetracyklin, sulfonamider Beta-blockerare, prokainamid, klorokin, kinidin 11
MG - olämpliga mediciner Psykofarmaka Antiepileptika Övriga Litium, bensodiazepiner, fentiaziner, barbiturat, opiater Fenytoin, karbamazepin, gabapentin D-penicillinamin, thyreoideamedicin, steroider, botox MG - prognos Kronisk sjukdom Endast ett fåtal blir medicinfria Sjukdomen kan gå i remission Okulär form 10% Efter ca 20 år utbränt stadium med muskelatrofiering Med behandling lever man fullgott liv med fullgod livslängd 12
Guillain-Barrés syndrom Landry-Guillain-Barré-Strohl The term 'Landry's ascending paralysis' (-59) was first used in 1876 (Westpahl). The usual treatment was with strychnine which probably did the unfortunate patients more harm than good. Landry contributed no more to neurology for he died of cholera just six years after publishing his paper. 13
Guillain" Barré Georges Guillain Jean Alexandre Barré Guillain-Barré 1916 Eg Landry-Guillain.Barré-Strohl "Dissociation albumino-cytologique" GBS 14
GBS-data Incidens 2/100 000 Alla åldrar drabbas 2/3 av fallen finns antingen trauma eller infektion 2-4 v innan insjuknande Campylobacter jejuni GBS - symtom Muskelsvaghet > 50 % har kranialnervspares (facialis) Parestesier Reflexbortfall Autonom dysfunktion ortostatisk hypotension, takykardi, blåspares,tarmpares Var 6:e pat kräver respiratorvård 15
Likvor Ingen cellstegring (mono <50) Kraftig ökning av albumin GBS diagnostik 16
GBS diagnostik Neurografi Amplitudminskning och konduktionsblock IvIg Plasmaferes GBS Behandling 17
GBS prognos Ca 80-85% blir helt återställda 5-10% Subkliniska restsymptom Tex areflexi 5-6% allvarliga restsymptom Tex partiell-total förlamning 10% får återfall inom veckor, månader el. år N&N*% Poolad plasma från 3-10 000 donatorer I vissa fall 100 000 Omfattande reningsprocess Cohn-fraktionering (EtOH) Jonbytar-kromatografi Nanofiltration Inkubation lågt ph + värmebehandling 18
N77,>J;;% Humant protein 50mg/ml 95% är IgG IgA 0,2mg/ml IgG IgG 1 60% IgG 2 32% IgG 3 7% IgG 4 1% Låga halter av: Cytokiner N77,>J;;% Neutraliserande antikroppar? Interferoner: IL-1 IL-6 Naturliga antikroppar Lösliga CD4, CD8 och HLA-molekyler Kazatchkine, 2001 19
['-5$/'.% Immunglobuliner användes första gången 1952 Behandling av immunbristtillstånd, im 1981 godkänd indikation på ITP Imbach, 1981 Helv Paediatr Acta. 1981 Feb;36(1):81-6. N8*% Kazatchkine M and Kaveri S. N Engl J Med 2001;345:747-755 20
U'#,/+';(7'78%N&N8% Dalakas, M. C. Neurology 2002;59:13-21S E%$`>%!P`,;;%#$(C;,/'78% Kazatchkine M and Kaveri S. N Engl J Med 2001;345:747-755 21
E'7(7'78%A;;%6C5$P6.% =$#F;,#,75% 22
3`PM%+;$`.6(% Fcγ-receptorer 23
24
3`γP/,`,F5$/,/%P%b"`.,;7s% Fc-sialyserade IgG påverkar M0- receptorer -> uppreglering av inibitorisk FcγR -> ingen inflammation IvIg har 1-2% sialyserad FC-IgG Vid anrikning till 20% ökar antiinflammatoriska effekten 10x -> dosen kan minskas 10x! U$-,/'78% Arbiträr dosering baserad på erfarenhet! Ej vetenskap!! Inom neurologin = 2g / kg kroppsvikt 0,4g / kg kroppsvikt under 5 dagar Ofta 3-6 v mellanrum 25
U$-,/'78% Ev premedicinera inför behandling Paracetamol Kortikosteroider Antihistamin 36/#6.$.'7,A.% 26
M'-.,/%S%+'&,/.7'786/% 3x ökning av serum IgG (upp till 6000 mg / dl Serumviskositet ökas 0,1 -> 1,0 centipoise (mpa*s) M'-.,/%S%+'&,/.7'786/% Frossa, huvudvärk, feber, kräkn, illamående, artralgi, bl-tr förändr Anafylaxi (ssk IgA brist) Reversibel aseptisk meningit, resp hemolytisk anemi/hemolys Njursvikt Cerebral / kardiell ischemi 27
M'-.,/%S%+'&,/.7'786/% Vänta 3 mån innan vaccinering med levande försvagat virus Interferens med serologisk testning M'-.,/%S%+'&,/.7'786/% Vältolererad och säker immunmodulerande behandling 28
29