Genombrottsprogram IV, Bättre vård Mindre tvång

Projektrapport Genombrottsprogram IV, Bättre vård Mindre tvång Team 69 Team 69, är avd 45 Sunderby Sjukhus, Norrbottens läns landsting. Vi är en barnpsykiatrisk akutavdelning med heldygnsvård. Vi har 6 platser och vårt upptagningsområde är hela Norrbotten. Till oss kommer ungdomen tillsammans med en vuxen. Oftast en förälder eller bonusförälder så vi har förmånen att på ett mycket snabbt och naturligt sätt involvera anhöriga. Deltagande team Johanna Lindgren, socionom Lena Åström Hammar, överläkare Suzi Seven, legitimerad psykolog Carola Johansson, sjuksköterska Christer Pettersson, mentalskötare Projektets övergripande målområden 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Vi rivstartade och följde alla direktiv och förberedde oss mycket bra. Till första Lärandeseminariet (LS) kom vi med gott hopp om att allt skulle gå bra. Under månaderna som gått har mycket hänt och vårt hopp har varit både här och där. Tankar och känslor som vad kul det är och vad bra det går har blandats med oj oj oj vad håller vi på med, ska vi kliva av!? Vi började med att göra medarbetarenkäten (vilken vi erhållit via projektmaterialet) som gav oss mycket bra information om läget för personalen, inne på avdelningen. Arbetet med den var startskottet till ett bra och viktigt arbete som lett vidare och vidare och vidare. På första LS hade vi också jättefina diskussioner som verkligen lagt grunden till vårt fortsatta arbete i projektet och till det vi vill/kommer arbeta vidare med efter projekttiden. Det känns jättespännande. Känslan just nu är att projektformen i sig inte blev hundraprocentig, men arbetet som vi kommit igång med under projekttiden är guld värt och det vi kommer fortsätta med, är angelägna områden av vikt för våra patienter. Men det arbetet kommer att ta tid. 1

Vi har mätt antalet tvångsåtgärder och sett att de är få. Vi har delat ut patientenkäter till våra patienter och deras föräldrar i syfte att ta reda på hur delaktiga de känner sig i sin egen vård och sett att delaktigheten är hög. Vi har gjort en medarbetarenkät som väglett oss till att träna på olika typer av tvångsåtgärder för att vara trygg och säker i själva åtgärden, dels som enskild, dels tillsammans i arbetsgruppen, vilket gett goda resultat. Vi har tagit reda på hur många ungdomar under 18 år som vårdas på den vuxenpsykiatriska avdelningen och sett att de är fler än vad vi trodde, vilket gjort oss än mer nyfikna. Bakgrund Vi vill tydliggöra tvångsvården och patienterna som får tvångsvård/ tvångsåtgärder. Vi frågar oss hur delaktiga våra patienter och deras anhöriga känner sig i sin egen vård (både LPT- och HSL-patienter). Vi har sett att vi gör olika på avdelningen och att många i personalen känner sig osäkra då det kommer till att hantera tvångsåtgärder av olika slag. Ofta bottnar det i hanteringen av rutiner. Vi funderar på om rutinerna är otydliga, om rutinerna inte är kända av alla, om personalen känner till rutinerna men inte tycker de är bra och använder sig därför inte av dem? Vi tror att om personalen känner sig trygg så känner sig också patienterna trygga. Genom att identifiera svårigheter och tex få bättre rutiner så kommer vi att tillsammans skapa en tryggare och säkrare arbetsmiljö både ur i ett patient- och personalperspektiv. Syfte Vi vill identifiera förbättringsområden på avdelningen gällande tvångsvård och tvångsåtgärder. T ex vill vi veta hur delaktiga patienterna känner sig i sin egen vård. Vi vill skapa bättre och tydligare rutiner som alla i personalen känner till och använder sig av. Vi tror att vi genom detta bedriver en vård som patienterna känner sig mer nöjda av. Vi vill identifiera det informella tvånget. Våra mål, mätningar och resultat Övergripande Målområde 1 Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Mål: A) Minska tvångsåtgärder enl LPT (dvs avskiljning, fastspänning, injektioner) med 50 % under 2012 jämfört med antalet tvångsåtgärder 2011. B) Minska antalet överflyttning av patienter till avdelning 32 (vuxenpsykiatrisk heldygnsavdelning) med 50 % under 2012 jämfört med antalet överflyttningar under år 2011. Vi har ett samverkansavtal med avd 32 som beskriver vid vilka situationer de kan bistå avd. 45. Anledningen till att vi vill minska överflyttningen är att vi tänker oss att ungdomar under 18 år bemöts på ett bra sätt hos oss utifrån ett familjeperspektiv. Däremot kan det vara så att vi på avdelningen har behov av ytterligare kompetens för att möta våra patienters behov till fullo inom andra områden. 2

Vad och hur vi har mätt: A) Vi kommer att jämföra antalet tvångsåtgärder (avskiljning, fastspänning, tvångsinjektioner) under 2011 med 2012. Vi antar att en anledning till att vi har så få tvångsåtgärder har att göra med personalen i stället gör andra saker som tex; informellt tvång, tillsätter extra personal, hyr in en vakt, ökar tillsyn, avsätter personal specifikt för en speciell ungdom, patienten får tätare samtal med personal, erhåller motiverande samtal, mer utomhusaktivering, dagliga aktiviteter, tillgodoser ungdomens behov, ger massage, gör avslappningsövningar, mindfulness, vid behovsmedicinering, föregå eskalering av utagerande. Vi kommer att jobba med att identifiera faktorer av betydelse som till exempel informellt tvång för att se på vilket sätt detta påverkar antalet tvångsåtgärder. Målet uppnått 2012-12-31. B) Ta reda på hur många personer under 18 år förs över till avd 32, som enligt ålder är lämpade för avd 45. Vi kommer att använda befintlig statistik i journalsystemet VAS samt pinnstatistik. Vid varje tillfälle en person under 18 år överförs till avd 32, eller som efter samråd med avd 45 skrivs in på avd 32 i stället för på avd 45 kommer en notering av detta att göras. Mätningar av detta görs halvårsvis; juni och december varje år. Genom att medvetandegöra antalet överflyttningar och anledning till överflytningar kan vi identifiera ev. förbättringsområden vilka gör att vi kan ta emot dessa ungdomar i stället för att flytta över dem till vuxenpsykiatrisk avdelning. Målet uppnått 2012-12-31 Mätningar: A) Tvångsvårdsåtgärder totalt December 2011 Antal Förmiddag 0 Passbyte förmiddag/eftermiddag 0 Eftermiddag 0 Passbyte eftermiddag/natt 1 3

B) Efter uppgifter från vuxenpsykiatrisk heldygnsavdelning; Avd 32, som framtagits via VAS-systemet, framkommer att under år 2011 var 12 patienter under 18 år inskrivna vid avd 32. Vi på avd 45 har uppfört ett dokument för pinnstatistik (se bilaga) där vi kan föra in antal överflyttningar till avd 32, som vi själva känner till. Sedan mätningen påbörjades, i april 2012, fram till mitten av juli 2012, har vi ingen överflyttad som vi känner till. Resultat: Det resultat som framkommer visar att vi haft tre tillfällen med tvångsåtgärder i form en tvångsinjektion och två avskiljningar av under mätperioden. 4

Övergripande Målområde 2 Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder Mål: Alla patienter som är inskrivna ska till 100 % känna sig delaktiga i sin egen vård. Vad och hur vi har vi mätt: Vi använder en enkät ( bilaga 1) för att se hur patienten upplevt sin delaktighet under vården. Enkäten delas ut till samtliga patienter och deras föräldrar efter det att de varit inskrivna 3 dygn samt i samband med utskrivning. Vi börjar med enkäten 2012-01-30. Vi gör enkäten på 10 patienter varpå vi utvärderar. Vi kommer att fortsätta göra enkäterna under tiden. Efter att ha utvärderat enkäterna har vi en förhoppning om att förbättringsområden på ett ännu tydligare sätt ska kunna utkristallisera sig så vi kan jobba mer specifikt med de områden där våra patienter uttrycker att förbättringar kan göras. Planeringen var sådan att vi skulle dela ut enkäten under patientens 3:e dygn samt i samband med utskrivningssamtal. Under perioden vi skulle mäta fick vi in 2 enkäter. 3 familjer fick enkäter som inte lämnades åter till personal. Vid ett tillfälle skulle enkäten genomföras i samband med tolksamtal. På grund av att den bokade tolktiden användes till mer akuta och för patienten viktiga samtalsämnen och att det ej fanns utrymmer för nytt tolksamtal för ändamålet med enkät varpå patient skrevs ut så blev det ytterligare en icke i fyllt enkät. Resultat: De resultat som inkommit av de två enkäterna visar att patient/anhörig på samtliga frågor, svarar med helt och hållet samt ganska mycket (för alla svarsalternativ, se hela enkäten i bilaga), vilket är ett gott resultat. 5

Övergripande Målområde 3 Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Mål: 100% av personalen ska vara förtrogen med rutinerna gällande tvångsåtgärder. 100% av personalen tillämpar rutinerna gällande tvångsåtgärder Vad och hur vi har mätt: Vi har gjort en VAS-skala med frågor om personalens känsla av sin egen förtrogenhet och säkerhet kring att utföra tvångsåtgärder. Efter mätningen har vi gjort övningar i form av att träning på olika tvångsåtgärder. Därefter har en ny VAS-skala att genomförts för att se om träningen gjort någon skillnad i hur förtrogen med rutiner och hur säker personalen känner sig att utföra tvångsåtgärder. Till den andra enkäten gjorde vi förändringen i att även skilja mellan olika yrkeskategorier. Mätningar: 6

Resultat: Vi ser att träningstillfällena givit resultat. Det har skett en förändring till det positiva gällande förtrogenhet och säkerhet, framförallt gällande fastspänning (står bältesläggning i enkäten), vilket är den tvångsåtgärd vi framförallt tränat på. 7

Våra genomförda aktiviteter Patientenkät, se bilaga. Testade förbättringar som införts som rutin i ordinarie verksamhet Träning för personal gällande praktisk övning samt kunna rutiner gällande tvångsåtgärder. Så här involverar vi patienter och närstående i förbättringsarbetet Vi gör enkäter tillsammans med patienter/anhöriga för att få veta vad de tycker. Så här går vi vidare Vi antar att en anledning till att vi har så få tvångsåtgärder har att höra med att man i stället gör andra saker som tex; informellt tvång, tillsätter extra personal, hyr in en vakt, ökar tillsyn, avsätter personal specifikt för en speciell ungdom, patienten får tätare samtal med personal, erhåller motiverande samtal, mer utomhusaktivering, dagliga aktiviteter, tillgodoser ungdomens behov, ger massage, gör avslappningsövningar, mindfulness, vid behovsmedicinering, föregå eskalering av utagerande. Vi vill ta reda på vad är informellt tvång, är det positivt eller negativt osv. Vi är nyfikna på att ta reda på om det vi antar stämmer, och kommer därför, att framöver, jobba med att identifiera faktorer av betydelse som till exempel informellt tvång för att se på vilket sätt detta påverkar antalet tvångsåtgärder. Vi vill även kartlägga det positiva preventiva arbetet som utförs (tex aktivering, promenader, samtal osv). Vi kommer fortsätta identifiera och undersöka överflyttningar av patienter till vuxenpsykiatrin. Vi kommer fortsätta att kartlägga, utvärdera och förbättra patientens upplevelse av delaktighet i vården. Diskussion Under projekttidens andra halva har vi på avdelning 45 haft en turbulent tid med inneliggande patienter samt incidenter i patientgruppen som starkt påverkat personalgruppen på ett sätt som bla lett till sjukskrivningar, fler vikarier, än större oro och turbulens i patientgruppen och så har det snurrat på under lång tid. Som en följd av detta har vårt projekt arbete ej på ett fullgott sett kunnat genomföras av oss i projektgruppen eller i den totala arbetsgruppen. Vi har ej lyckats genomföra den spridning i arbetet med t.ex tester vilket vi från början önskat. Vi har kommit längst i arbetet med att trygga upp personalgruppen angående säkerhet kring rutiner samt genomförande av tvångsåtgärder. Det vi har kommit fram till och jobbat med kommer i andra våg att göra det bättre för våra patienter. Den medarbetarenkät vi erhållit via projektet har givit intressant information som visar att förbättringsarbetet med rutiner/riktlinjner kring tvångsåtgärder, samt andra situationer på vår avdelning ger effekter på flera områden. 8

Personalen känner sig mer trygg med sig själv, personalen har börjat anse sig ha större möjlighet att föra dialog kring bla tvångsåtgärder (användandet av/beslut att inte använda tex). Projektgruppen har inte kunnat genomföra alla planerade projektträffar tillsammans, vi har haft svårt att regelbundet träffas hela gruppen samtidigt, även att åka till lärandeseminaríer har varit svårt att få till. Att inte ens projektgruppen kunnat mötas i tillräcklig utsträckning har givetvis påverkat trögheten att få ut arbetet/intresset i övriga arbetsgruppen. Vi har under projekttiden upptäckt att vi gör många bra saker i arbetet tillsammans med våra patienter. Projekttiden har gjort att vi mer sammantaget fått upp ögonen på sådan vi gör bra samt sådant vi vill utforska mer för att göra ännu bättre. Vårt deltagande i projektet har bla gjort att vi i arbetsgruppen börjat prata mer om saker som säkerhet för patient/personal, vad är det som gör att vi har så få tvångsåtgärder? Vad är det som gör att så många ungdomar under 18 år skrivs in på vuxenpsykiatriska avdelningen i stället för barnpsykiatrisk avdelning? Detta har vi lärt oss Att det är jätteviktigt att ha tider då gruppen samlas och att gruppen prioriterar tiderna. Att arbetsledningen inte bara på papper godkänner ett deltagande utan att det också märks i verksamheten genom att gruppens avsatta tider får prioriteras. Att en liten grupp/arbetsplats är väldigt sårbar vilket man måste ha med sig från början och hitta sätt att hantera för att projektarbetet ska kunna genomföras. Det är viktigt att ha roligt under tiden man jobbar. Frågor som engagerar ger energi. Ett projektarbete leder till andra insikter än de man från början trodde. Det finns mycket att lära sig och vara nyfiken på. Angeläget att snabbt få med så stor del av arbetsgruppen som möjligt i projektarbetet. För ytterligare information Johanna Lindgren, socionom, johanna.lindgren@nll.se, 0920-282519 Bilagor Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Antal tvångsåtgärder per månad Patientenkät Enkät till personal om hur trygg man känner sig gällande användande av tvångsåtgärder 9

Bilaga 1 Tvångsvårdsåtgärder totalt Antal Förmiddag 0 Passbyte förmiddag/eftermiddag 0 Eftermiddag 0 Passbyte eftermiddag/natt 1 Natt 0 Passbyte natt/förmiddag 0 Totalt 1 Tvångsinjektioner Antal Förmiddag 0 Passbyte förmiddag/eftermiddag 0 Eftermiddag 0 Passbyte eftermiddag/natt 1 Natt 0 Passbyte natt/förmiddag 0 Totalt 1 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Antal tvångsåtgärder Bältesläggning Avskiljning Tvångsinjektioner Avskiljning Antal Förmiddag 0 Passbyte förmiddag/eftermiddag 0 Eftermiddag 0 Passbyte eftermiddag/natt 0 Natt 0 Passbyte natt/förmiddag 0 Totalt 0 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Informellt tvång, antal åtgärder Informellt tvång Bältesläggning Antal Förmiddag 0 Passbyte förmiddag/eftermiddag 0 Eftermiddag 0 Passbyte eftermiddag/natt 0 Natt 0 Passbyte natt/förmiddag 0 Totalt 0 Informellt tvång Det formella tvånget det vi gör i form av bältesläggning, tvångsinjektioner och motsvarande, är oftast tydligt och iakttagbart om patienten påtagligt motsätter sig vårdåtgärden. Men lika ofta tror vi att det förekommer informellt tvång där patienten uppfattar att han/hon måste underkasta sig vården för att inte gå miste om förmåner eller utsättas för mer ingripande tvång. Det kan exempelvis vara följande: - Du vet, att om du inte tar den här sprutan så måste vi skriva ett vårdintyg - Om du tar den här injektionen så kan du nog få gå på permission i helgen - På den här avdelningen får inga patienter gå ut själva första veckan Det finns säkert fler exempel på informellt tvång som du mött och möter i din vardag och som behöver synliggöras. Notera när du uppfattar att informellt tvång sker och ge exempel på vad det kan vara. Registreringen är ett led i utvecklingsarbetet och kommer inte att leda till några konsekvenser för dig eller din enhet förutom en beredskap för att ta ansvar och diskutera resultatet. Informellt tvång Antal Förmiddag Passbyte förmiddag/eftermiddag Eftermiddag Passbyte eftermiddag/natt Natt Passbyte natt/förmiddag Totalt 0 Ange exempel på informellt tvång här: Spara exempel 10

Bilaga 2 ENKÄT PATIENT (dygn 3) 1) Upplever du att du fått information om vårdens innehåll på ett sätt som du förstod? inte alls lite mitt i mellan ganska mycket helt och hållet 2) Upplever du att du blivit lyssnad på i samtal om vårdens innehåll? inte alls lite mitt i mellan ganska mycket helt och hållet 3) Upplever du att dina åsikter gällande vårdens innehåll blivit respekterade? inte alls lite mitt i mellan ganska mycket helt och hållet 4) Upplever du att du varit medbestämmande i vården? (Gällande vårdplan, medicin och behandlingsmål.) inte alls lite mitt i mellan ganska mycket helt och hållet 5) Egna kommentarer: 11

Bilaga 3 12

Bättre vård - Mindre tvång Nu kommer den andra enkäten för att mäta dina kunskaper och färdigheter gällande Tvångsåtgärder Vi följer nu upp resultatet av genomförda aktiviteter i projektet Vi vill att du svarar på enkäten så fort som möjligt! Du som svarar kommer att vara anonym! 1. Jag är Skötare eller Sjuksköterska Enhetschef, Kurator, Läkare, Psykolog eller Sekreterare 2. Hur kunnig är du i rutinerna för bältesläggning? Inte kunnig alls 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mycket kunnig 3. Hur säker känner du dig i en bältesläggningssituation? Inte säker alls 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mycket säker 4. Vad behöver du för att bli mer kunnig och/eller säker när det gäller bältesläggning? 5. Hur kunnig är du i rutinerna för avskiljning? Inte kunnig alls 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mycket kunnig 6. Hur säker känner du dig i en avskiljningssituation? Inte säker alls 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mycket säker 7. Vad behöver du för att bli mer kunnig och/eller säker när det gäller avskiljning? 8. Hur kunnig är du i rutinerna för tvångsinjicering? Inte kunnig alls 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mycket kunnig 13