TENTAMEN ATTACK OCH FÖRSVAR (AoF) 20 hp VT13 29 april 2013 kl. 8.00-14.00 Maximal poäng: 120 p (del 1: 65 p; del 2: 55 p) Godkäntgräns: 72 p (dvs minst 60 % på totalpoängen, samt även minst 50% på de enskilda delarna) Kod: (OBS! Skriv TYDLIGT!) Ge kortfattade och koncisa svar på frågorna, och skriv läsligt! Frågorna är grupperade i två delar (vilket anges i frågan). Skriv svaren på utdelade frågepapper! Om utrymmet inte räcker till för Ditt svar, fortsätt på samma blads baksida eller tag i undantagsfall ett separat blad (ett lösblad per fråga; märk detta tydligt med frågans nummer och din kod). Skriv kod på varje svarspapper! Hänvisa ej mellan olika frågor eftersom det är olika rättare på frågorna. Lämna in hela tentamen (även frågor du ej svarat på). Legitimation skall uppvisas för skrivningsvakten. Nästa tentamenstillfälle blir onsdagen den 14 augusti 2013. Ev. deltagande i tentamen skall anmälas i förväg via Studentportalen. LYCKA TILL! TREVLIG VALBORG! 1
1. Vilken är den principiella skillnaden mellan hur T- cellsreceptorn (TCR) och B- cellsreceptorn (BCR) känner igen antigen? (3p, del 1) 2
2. Besvara frågorna med namnet/namnen på rätt(a) antikroppsklass(er). (5p, del 1) a) Vilka antikroppsklasser finns hos människa? b) Vilken/vilka antikroppsklasser finns i bröstmjölk? c) Vilken/vilka antikroppsklasser kan inducera ADCC (antikroppsberoende cytotoxicitet)? d) Vilken/vilka antikroppsklasser kan hämma en Rh- negativ kvinnas antikroppssvar mot Rh- positiva erytrocyter? e) Vilken antikropp har den största mol- vikten? f) Vilken/vilka antikroppklasser har en lätt kedja av kappa- typ? g) Vilken/vilka antikroppsklasser har en lätt kedja av lambda- typ? h) Vilken antikroppsklass har den längsta halveringstiden i humant serum? i) Vilken antikroppsklass binder bäst till mastceller? j) Vilken antikroppsklass finns enbart i membranbunden form? 3
3. Hur skiljer det medfödda (innate) immunsvaret på kroppsegna och främmande substanser? (3p, del 1) 4
4. Hur skiljer sig selektionen i tymus av regulatoriska CD4 + T- celler, Treg, från selektionen av övriga T- celler och hur kan Treg tänkas påverka aktiviteten hos autoreaktiva T- celler? (4p, del 1) 5
5. Cytokiner är viktiga signalmolekyler som styr bland annat immunförsvaret. Para ihop varje cytokin med rätt alternativ gällande dess funktion genom att förbinda dessa med en linje. Varje rätt svar ger 0.5 p poäng. (2p, del 1) Cytokin IL- 4 IL- 6 IFN- γ IL- 33 Alternativ a) Detta cytokin produceras bland annat av epitelceller som svar på vävnadsskada eller infektioner och är ett Th2- associerat cytokin. b) Detta cytokin stimulerar B- celler till klass- byte från IgG till IgE. c) Detta är ett cytokin som produceras av Th1- celler och kan aktivera makrofager. d) Detta är ett exempel på ett proinflammatoriskt cytokin som har endokrin verkan. 6
6. Frågan gäller basal hematologi a) I njurarna bildas ett ämne som är väsentligt för utvecklingen av en grupp av blodceller. Vilket är ämnet, vad är den viktigaste frisättande faktorn och vilka celler i benmärgen påverkas? (2p). b) Vid bakteriella infektioner ökar antalet av neutrofila granulocyter i blodet. Beskriv utseendet hos denna cell och förklara hur dess antal i perifert blod kan ökas akut vid behov. (4p) c) En hematopoetisk stamcell (HSC) genomgår ofta asymmetrisk celldelning. Vad innebär detta? (1p) (totalt 7p, del 1) 7
7. Nästan alla virus har en proteinkapsel (kapsid) som är antingen ikosaedrisk eller helikal. Beskriv hur dessa strukturer är uppbyggda och vilka möjligheter och begränsningar de ger för packning av nukleinsyra, stabilitet och genetisk variation hos viruset. (3p, del 2) 8
8. Influensa A- virus ger respiratoriska infektioner och är det virus som orsakar störst antal primära pneumonier. Om vi begränsar oss till de symtom som uppstår under infektionens första dagar, beror deras svårighetsgrad främst på virusstammens virulens, virusdosen samt tidigare erhållen immunitet, ålder och genetiska faktorer hos den smittade individen. a) Redogör för faktorer som bestämmer influensavirus virulens vid infektion av människor. b) Diskutera orsaker till att vissa unga, för övrigt friska individer utvecklar livshotande pneumoni under loppet av några dagar efter infektion med influensa A- virus. (totalt 4p, del 2) 9
9. Två virus som tillsammans orsakar fler än 1 milj årliga dödsfall hos småbarn är Mässlingvirus (Morbillivirus) och Rotavirus. Det finns vaccin mot båda infektionerna, som med global täckning drastiskt skulle minska antalet dödsfall. Mässlingvaccinet har använts sedan 70- talet och ger ett mycket gott skydd. Det kommer dessutom med hög sannolikhet att förbli effektivt under många år. Vaccinet mot Rotavirus ger ett gott skydd mot allvarlig diarré, men kommer sannolikt att så småningom behöva bytas ut. Diskutera med utgångspunkt från de två virusens egenskaper förutsägelsen om vaccinens framtida användbarhet. (2p, del 2) 10
10. a) Vad innebär det antivirala tillståndet? (1p) b) Hur uppkommer det? (1p) c) Ge tre exempel på sätt som virus utvecklat för att motverka detta existerande tillstånd. (1p) (totalt 3p, del 2) 11
11. Herpesvirusinfektioner är mycket vanliga hos människor. Många infekteras redan under livets första år genom att smittas av en förälder. Förklara hur detta kan gå till för EBV även om ingen av föräldrarna har körtelfeber. (3p, del 2) 12
12. HIV är ett variabelt virus som muterar snabbt bland annat i genen för höljeproteinet. Hur påverkar dessa mutationer i gp120 (SU) kroppens försvar mot viruset och sjukdomsförloppet? (förklara kortfattat) (3p, del 2) 13
13. Beskriv de fem vanligaste mekanismerna för hur bakterier kan förvärva motståndskraft mot antibiotika. (5p, del 2) 14
14. Smittspridning på sjukhus är ett stort problem. a) Ange tre orsaker till att resistenta bakterier sprids särskilt bra på just sjukhus. (3p) b) Ange två olika viktiga sätt att minska risken att resistenta bakterier koloniserar patienter på sjukhus. (2p) (totalt 5p, del 2) 15
15. 63- årig man har blivit opererad i buken. Efter operationen har han utvecklat frossa och feber. I svaret på blododlingen står det att det växer E. coli i 4 flaskor. Preliminär resistensbestämning ger följande resultat: Cefotaxim S, Ciprofloxacin R, Piperacillin- Tazobactam S, Tobramycin S, Trimsulfa I a) Vad står de olika bokstäverna S, I och R för i resistensbestämningen ovan? (1.5p) b) Vilket av de ovanstående preparaten har det bredaste spektrumet? (0.5p) c) Vilket/vilka preparat påverkar proteinsyntes? (0.5p) d) Varför har man inte vankomycin med i resistensbestämningen? (0.5p) Följande dag ringer man från mikrobiologiska laboratoriet att det växer också anaeroba gramnegativa stavar i samma prov. e) Vilken bakterie är det förmodligen fråga om? (1p) f) Nämn 2 antibiotika som borde vara med i resistensbestämningen? (1p) (totalt 5p, del 2) 16
16. En 14- årig flicka kommer till din mottagning. Hon har feber, halsont och ömmande halskörtlar. Hon är allergisk för penicillin. Flickan berättar att hennes lillebror har svinkoppor i ansiktet. a) Vad misstänker du (infektion och sannolik orsakare) att flickan har? (1p ) b) Hurudan mikrobiologisk diagnostik skulle du använda i detta fall och varför? (2p) (totalt 3p, del 2) 17
17. Frågan gäller akut infektion i mellanörat. a) Vilka 3 bakteriella patogener orsakar oftast akut infektion i mellanörat? (1.5p) b) Hur ser de ut i gramfärgningen (ange form och färg)? (1.5p) c) Vilka är typiska patienter? (0.5p) d) Vilka av dessa patogener kan man vaccinera mot? (0.5p) (totalt 4p, del 2) 18
18. Frågan gäller Pseudomonas aeruginosa. a) Nämn 4 olika typer av infektioner Pseudomonas aeruginosa brukar orsaka. (2p) b) Vad baseras mikrobiologiska diagnostiken på? (1p) c) Hurudana patienter kan utveckla svåra infektioner? (1 p) (totalt 4p, del 2) 19
19. Frågan gäller Clostridium difficile. a) Vilken typ av infektion orsakar den? (0.5 p) b) Vilken virulensfaktor beror infektionen på? (0.5 p) c) Hurudana är typiska patienter infekterade med Clostridium difficile? (0.5p) d) Varför kan Clostridium difficile sprida sig lätt i omgivningen? (0.5 p) (totalt 2p, del 2) 20
20. Beskriv översiktligt skillnaderna mellan akut och kronisk inflammation och ange minst tre histologiska kännetecken för den kroniska inflammationen. (4p, del 1) 21
21. Nämn tre mediatorer vid akut inflammation, deras funktion och källa (celltyp som producerar mediatorn) (3p, del 1) 22
22. Du arbetar som akutläkare och det kommer in en svårt trafikskadad patient som behöver blod och plasma. Prover tas för blodgruppering men du gör bedömningen att patienten omedelbart måste få blod. a) Vilken typ av blod/plasma ordinerar du? (1p) b) Efter 30 minuter får du besked att patienten har blodgrupp B. Vilken typ (vilka typer) av blod/plasma kan du nu ordinera till patienten? (1p) (totalt 2p, del 1) 23
23. Ange tre specifika antikroppar som ingår i diagnoskriterierna för SLE. (3 p, del 1) 24
24. Du jobbar på vårdcentral och misstänker immunbrist hos ett barn. Vilka är de viktigaste kliniska och laboratoriemässiga utredningarna du behöver göra innan beslut om remiss till större sjukhus. (3p, del 1) 25
25. Tumörer skapar en immunosuppressiv miljö för att undgå attack från immunsystemet. Beskriv minst en celltyp samt minst två cytokiner som bidrar till denna immunsuppression. (3p, del 1) 26
26. Ange om nedanstående alternativ är korrekta/sanna eller felaktiga. Svara med kryss i rutorna för svarsalternativ Ja/Sant alternativt Nej/Falskt (rätt svar ger 0.5 p, men fel svar ger ett avdrag på 0.5 p). Är du osäker på svaret kan/bör du kryssa vet ej (detta svar ger 0 p). Totala poängen på frågan kan aldrig bli minus. (totalt 2p, del 1) Påståenden: a) Infiltrativ skivepitelcancer växer endast i epidermis. Ja/Sant Nej/Falskt Vet ej b) Lätt skivepiteldysplasi engagerar basala (dvs nedersta) delen av epidermis. Ja/Sant Nej/Falskt Vet ej c) Allergiska reaktioner pga läkemedel kan framkalla olika inflammatoriska tillstånd i huden. Ja/Sant Nej/Falskt Vet ej d) Pannikulit betyder inflammation i dermis. Ja/Sant Nej/Falskt Vet ej 27
27. Frågan gäller neuropatologi Neurodegenerativa hjärnsjukdomar hos äldre - idag och för 30 år sedan. Hur har sjukdomsbegreppen ändrat sig under dessa 30 år, vad trodde vi 1980 och vad vet vi idag? Begränsa ditt svar till max en sida och ange tre viktiga upptäckter som ökat förståelsen av dessa sjukdomar. (3p, del 1) 28
28. Redogör kortfattat den inflammatoriska processen vid utvecklandet av rheumatoid artrit (RA). Beskriv även kortfattat makro- och mikroskopiska bilden vid RA. (3p, del 1)) 29
29. Denna fråga gäller njurar och transplantation. En icke immuniserad person med kronisk njursvikt får 6 veckor efter en komplikationsfri transplantation en relativt snabb kreatininstegring. Avstötning misstänks och en biopsi tas. a) Vilken typ av avstötning är mest sannolik och vilket är kardinalfyndet i en biopsi som bekräftar detta? (2p) Efter 9 månader får patienten ett nefrotiskt syndrom, varför ny biopsi tas. Det framkommer att patienten har en grundsjukdom med nefrotiskt syndrom och en typ som ofta recidiverar i transplantat. b) Nämn två sådana glomerulonefriter med nefrotiskt syndrom och hög recidivrisk. (2p) (totalt 4p, del 1) 30
30. Denna fråga gäller atheroscleros: a) Vad menas med begreppet Lipid Streak? b) Var i kärlet är denna förändring lokaliserad och hur anses den vara involverad i uppkomsten av atheroscleros? c) Hur ser den ut makro och mikroskopiskt? (3p, del 1) 31
31. Ungefär hälften av de cirka 50.000 personer i Sverige som årligen drabbas av cancer kommer att dö av sin sjukdom. Cancerdiagnostik syftar till att analysera och klassificera tumörvävnad för att få fram information som behövs för att värdera risk för tumörspridning och död i cancer, samt för val av bästa behandling. a) Nämn tre olika parametrar som kan bedömas i mikroskopet och som är av betydelse för att förutspå förloppet för en patient med cancer. (3p) Vid sidan av rutinfärgning av ett tumörvävnadssnitt är immunhistokemi den mest använda tekniken inom mikroskopisk cancerdiagnostik. Utöver den morfologiska bild som ses i mikroskopet ger immunhistokemi tilläggsinformation i form av proteinuttrycks- mönster. b) Nämn två exempel på frågeställningar där immunhistokemi är en viktigt metod för att komma till en komplett diagnos. (2p) (totalt 5p, del 1) 32
32. Antikroppar är bra till mycket men kan också vara skadliga på många sätt. a) Förklara uppkomsten av systemisk AL amyloidos (AL = amyloid light chain). b) Ange också två viktiga målorgan (organ som drabbas). (3p, del 1) 33
33. En 45- årig man söker dig på infektionsmottagningen på grund av feber och sedan ett par dagar en röd och svullen tumme. Vid din undersökning ser du att nagelkanten är rodnad, svullen och lite gul- varig. Han har en blåröd strimma från handleden och upp till mitten av överarmen. Du palperar en förstorad och ömmande lymfkörtel i vänster axill. Temperaturen är 38,3 grader. I labstatus Hb 155, LPK 15,7, CRP 92. a) Diagnos? (1p) b) Vilket agens misstänker du? (1p) c) Hur handlägger du denna patient? (1p) d) Vilken behandling väljer du? (1p) e) Mannen berättar att han tidigare reagerat med utslag och klåda i samband med behandling av en halsfluss. Förändrar det ditt val av behandling och vad väljer du i så fall? (1p) (totalt 5p, del 2) 34
34. En 32- årig kvinna söker dig som primärjour på vårdcentralen. Hon är tidigare väsentligen frisk men har nu symptom sedan 2 dagar med miktionssveda och täta urinträngningar. Hon är feberfri och du finner ingen dunkömhet över njurlogerna. Urinstickan visar fynd av leukocyter och är nitur positiv. a) Diagnos? (1p) b) Vilka patogener misstänker du i första hand? (1p) c) Vilka behandlingsalternativ finns? (1p) d) Hon uppger att hon är gravid. Ändrar det något i din handläggning och i så fall hur? (1p) (totalt 4p, del 2) 35