Framtidens demensvård
Förstärkt vårdkedja Demensrådet bildades 2008 med uppgiften att ta ett innovativt helhetsgrepp på Stockholms demensvård och -omsorg och verka för en starkare och säkrare vårdkedja för personer med demens och deras anhöriga. Demensrådet är ett femårigt projekt inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och finansieras av Socialstyrelsens Stimulansbidrag till kommuner och landsting för insatser inom vård och omsorg till äldre personer. Demensrådet består av en styrgrupp och sakkunniga från landstingsförvaltningen, allmänmedicin och geriatrik, patient- och anhörigföreningar, Svenskt demenscentrum och Avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin. Demensrådets styrgrupp har sedan 2008 bestått av 11 personer: Jämlikhet och kvalitet är Demensrådets ledstjärnor. Oavsett var man bor ska demenskedjan fungera MICHAELA GRUT Det finns ett genuint intresse för demensutbildning hos vård- och omsorgspersonal. RUNE MODIG Vi har fått ny kunskap om anhörigas behov och om hur stödet till dem kan förbättras EVA STÅL SÖDERBERG Våra informationsmaterial och kurser fyller en viktig funktion ute i vårdvardagen MARGARETA HÖLNE PROJEKTLEDARE Eva Stål Söderberg Projektledare Demensrådets anhörigprojekt och webbansvarig Sjuksköterska och vårdlärare Rune Modig Projektledare Demensrådets stimulansmedelsprojekt Sjuksköterska och projektledare Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen Margareta Hölne Projektledare Demensrådet Överläkare och specialist i geriatrik Sten Holm Projektledare Demensrådets stimulansmedelsprojekt och projektledare Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen Susanne Gustafsson Projektledare Demensrådets stimulansmedelsprojekt Distriktssköterska Claes Heijbel Projektledare Demensrådets utbildning Överläkare Minnesmottagningen DS och specialist i geriatrik STYRGRUPP Lars-Olof Wahlund Ordförande Demensrådet Professor och överläkare i geriatrik vid Karolinska Institutet och Karolinska Huddinge Mats Ek Ordförande Demensrådets styrgrupp Överläkare/medicinskt sakkunnig, specialist i allmänmedicin. Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen, avdelningen för närsjukvård Beata Terzis Vice ordförande Demensrådet, utbildningsgruppen Psykolog, Capio Geriatrik, Dalens sjukhus Lena Lund CeFAMs representant i Demensrådet Distriktsköterska och ansvarig för fortbildning och utveckling inom Centrum för Allmänmedicin. Michaela Grut Vice ordförande Demensrådet Medicine doktor, överläkare, och specialist i geriatrik Läs mer på www.vardgivarguiden.se 2 DEMENSRÅDET
Demensvården i fokus äntligen! Något har hänt inom demensvården och -omsorgen i Stockholms län. Det senaste året har broar byggts mellan kommun och landsting och nya regler och förordningar har införts som reglerar huvudmännens ansvar. Dessutom har demensfrågor blivit något som diskuteras i samhället i media och sammanträdesrum, i lunchrum och bussköer. Äntligen har demensvården fått den uppmärksamhet den förtjänar! Det är lätt att tro att uppmärksamheten enbart kommer sig av de svarta rubrikerna om vanskötsel inom äldrevården som vi har sett de senaste åren. Visst har mediarapporteringen varit viktig men den är inte hela förklaringen till att demensvården har kommit upp på bordet. Den nya medvetenheten är resultatet av en lång process där Demensrådet tillsammans med andra sakkunniga inom stat, landsting, kommun och intresseorganisationer har fungerat som katalysatorer. Där vårt envetna arbete till slut har burit frukt. Demensrådet bildades under Stockholms läns landstings paraply år 2008 med uppdrag att på olika sätt stärka vårdkedjan kring personer med demenssjukdom. Med stort engagemang har vi arbetat med att förbättra villkoren för patienter och anhöriga men också för att öka personalens kunskaper inom demensvård och -omsorg. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom innebar det första genombrottet. När Demensrådet dessutom fick statliga stimulanspengar att fördela till samverkansprojekt runt om i länet kunde vi ta ytterligare steg framåt. Många av de projekt som nu rullar har öppnat dörrar på glänt mellan kommunala verksamheter, primärvårdsenheter, minnesmottagningar och slutenvården. När olika aktörer inom vård och omsorg får chans att mötas och samarbeta infinner sig insikten om att alla som möter personer med demens i sin yrkesvardag spelar i samma lag och inte i olika. Tack alla ni som i nätverk och organisationer har bidragit till Demensrådets arbete! Utan er hade vi aldrig kommit så här långt. Låt oss fortsätta den gemensamma resan mot framtidens demensvård och -omsorg. Vi är på rätt väg nu. FAKTA DEMENSRÅDET Demensrådet består av en styrgrupp och fem projektledare, sakkunniga från landstingsförvaltning, allmänmedicin och geriatrik, patientoch anhörigföreningar, Svenskt Demenscentrum och Medicinskt Kunskapscentrum. Demensrådet bildades 2008 för att arbeta med att förbättra Stockholms demensvård och -omsorg genom fortbildning, anhörigprojekt, kartläggning och skapandet av tvärprofessionella team. Demensrådet har spridit goda exempel inom vården och omsorgen via sin hemsida och genom de professionella nätverk som rådet varit med om att organisera, bland annat för demenssjuksköterskor, anhörigkonsulenter, tvärprofessionella demensteam och minnesmottagningar. Ett stort antal föreläsningar, workshops och utbildningar har arrangerats under åren för såväl vård- och omsorgspersonal som för anhöriga. Demensrådet har även fungerat som expertråd åt Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen när det gäller att ta fram underlag för hur stimulansmedel från Socialstyrelsen ska användas inom olika projekt. Lars-Olof Wahlund ordförande i Demensrådet DEMENSRÅDET 3
Projekt för framtidens demensvård Demensrådets uppgift har varit att verka för en bättre demensvård och -omsorg. Ett arbete som har förts i åtta projekt och som inneburit satsningar på fortbildning, vårdprogram, samverkan, tvärprofessionella demensteam, nätverksbyggande, anhörigprojekt och kartläggning. NATIONELLA RIKTLINJER Riktlinjer för en jämlik demensvård och -omsorg 2007 påbörjade Socialstyrelsen på regeringens uppdrag ett arbete med att ta fram nya riktlinjer för vård och omsorg till personer med demenssjukdom och utformning av stöd till deras anhöriga. Den preliminära versionen presenterades i oktober 2009 och diskuterades sedan vid 13 regionala konferenser runtom i landet. I maj 2010 presenterades den slutgiltiga versionen av Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Riktlinjerna ska främja vårdens och omsorgens kvalitet och motverka regionala skillnader i omhändertagandet av personer med demens i landet. En av Demensrådets viktigaste uppgifter har varit att stödja implementeringen av de nya riktlinjerna. Det har gjorts genom bland annat utbildningssatsningar och nätverksbyggande. Flera av stimulansprojekten har haft riktlinjerna som utgångspunkt i framtagandet av rutiner i vårdvardagen. Demensrådet har haft många samarbetspartners: Socialstyrelsen, Hjälpmedelsinstitutet, Svenskt Demenscentrum, Nationellt kompetenscentrum Anhöriga, Demensförbundet och Alzheimerföreningen för att nämna några. Demensrådet har också haft ett löpande samarbete med länets fem FoU (Forskning och utveckling)-miljöer för äldre. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom innehåller rekommendationer inom: Förebyggande åtgärder, genetisk vägledning och screening Utredning och diagnostik Organisation Aktiviteter, fysisk träning och hjälpmedel Dagverksamhet Boende Stöd till anhöriga Omvårdnad Läkemedelsbehandling Beteendemässiga- och psykiska symtom vid demenssjukdom och konfusion 4 DEMENSRÅDET
KOMPETENSUTVECKLING Utbildning i fokus Kurser, seminarier och utbildningssatsningar har varit en bärande del i Demensrådets arbete med att få igång en förändringsprocess inom Stockholms läns demensvård och -omsorg där implementeringen av det regionala vårdprogrammet och de nationella riktlinjerna har ingått. Uppdraget har handlat om olika former av kompetensutveckling genom tvärprofessionella fortbildningsinsatser i specialistvården, primärvården och den kommunala omsorgen. I samarbete med CeFAM (Centrum för allmänmedicin) har Demensrådet bland annat arrangerat en tvärprofessionell heldagsutbildning Demenskompetens som riktar sig till alla professioner i primärvården och som har genomgåtts av ett stort antal vårdanställda. Dessutom har yrkesspecifika utbildningar för primärvården samt en utbildning i stöd för anhöriga Anhörigkompetens också tagits fram av Demensrådet. om äldre och deras läkemedelsanvändning samt att stödja införandet av bedömningsinstrumentet. Kommunikationsverktyget SBAR, som står för Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendation, ska användas vid snabb och korrekt informationsöverlämning vid komplicerade verksamheter, i samband med skift- och passbyte. Råd till dig som möter patienter med demenssjukdom är ett tankeväckande seminarium om hur man kan minimera svåra situationer i mötet med demenssjuka patienter. Utbildningen arrangeras för distriktssköterskor, sjuksköterskor och undersköterskor med syfte att erbjuda praktiska råd och verktyg ifråga om bemötande vid aggressivitet, ångest och andra tillstånd hos personer med demens där problem kan uppstå i vård- och omsorgsarbetet. Andra exempel på kurser: Utbildning och spridning av bedömningsinstrumenten: MMSE-SR är ett standardiserat MMT, Mini mental test, som syftar till att skatta en persons kognitiva funktion. SMA, Safe Mediciation Assessment, är utarbetat för att öka medvetenheten och kunskapen hos distriktssköterskan KARTLÄGGNING OCH RAPPORTER Statistiska analyser synliggör behov Hur utreds demenssjukdom i Stockholm? Vilka kriterier gäller och var sätts diagnoserna i primärvården, inom geriatriken eller på minnesmottagningarna? Detta är några av de frågor som Demensrådet har försökt ge svar på i sitt kartläggningsprojekt. Arbetet har inneburit en analys av nuvarande handläggning och uppföljning av patienter med demenssjukdom med målet att skapa kvalificerade underlag för framtida beställningar av vård. I kartläggningsprojektet har Demensrådet haft uppgiften att verka för att flera vård- och omsorgsgivare använder sig av registerfunktionen i kvalitetsregistret SveDem - ett nationellt register där data samlas in från landets vårdenheter med syftet att kunna följa förändringar i fråga om patientpopulationer, diagnoser och behandling. Via ett Internetverktyg kan vårdenheter rapportera sina uppgifter till Svedem och därefter ladda ner sina egna data för vidare bearbetning och analys. Rapporteringen till SveDem bygger på frivillighet. Gunnar Ljunggren på Utvecklingsavdelningen har gjort en sammanställning av alla som för första gången fick en demensdiagnos under åren 2006 och 2007 utifrån registerdata. Av dessa fick 5 500 patienter sin diagnos i öppenvården och 3 677 i slutenvården. Inom slutenvården fick elva procent sin diagnos på medicinkliniken, lika många på kirurg/ortopedklinik. DEMENSRÅDET 5
ANHÖRIGPROJEKT Anhörigstödet utvecklas Anhöriga tar allt större ansvar för vården av personer med demens. För att klara av detta krävs att de erbjuds tillräckligt med stöd och hjälp. Demensrådets Anhörigprojekt har syftat till att kartlägga de anhörigas behov och underlätta deras kontakter med kommun och landsting. Många anhörigvårdare tillhör själva gruppen äldre. Att vara anhörig till en person med demenssjukdom påverkar hälsa, social situation, ekonomi, livskvalitet och levnadsvillkor i hög grad. Ett flertal studier visar att anhöriga som vårdar personer med Alzheimers sjukdom löper ökad risk för bland annat depression. Forskning visar också entydigt att det finns stora vinster med att erbjuda stöd och avlastning till anhöriga. Anhörigprojektet har syftat till att vård- och omsorgsgivare så tidigt som möjligt ska få kontakt med anhöriga till personer med demenssjukdom. Dels för att förebygga ohälsa men också för att få till stånd en bättre samverkan mellan primärvården, sjukhusen och kommunerna i länet för patientens bästa. Exempel på delprojekt: Fokusrapporten Stöd till anhöriga till personer med demenssjukdom togs fram för att belysa vilka behov anhöriga till personer med demenssjukdom har, och hur man bäst utformar stödinsatser. Rapporten innehåller fakta om demens och vilka lagar, policys och samverkansavtal som gäller i dagsläget samt ett stort antal intervjuer med anhöriga, distriktssköterskor, biståndshandläggare samt personal på minnesmottagningar. Anhörigdagen: I fyra år i rad, under hösten, har En dag för anhöriga arrangerats i Stockholms stadshus med 1000-talet deltagare. Demensrådet har varit en av medarrangörerna. Ett öppet hus med föreläsningar, rådgivning, utställningar, underhållning och mingel. Seminarium om anhörigstöd. Demensrådet och CeFAM har arrangerat seminarier kring anhörigstöd vid demenssjukdom riktat till distriktssköterskor, arbetsterapeuter, kuratorer, sjukgymnaster och läkare inom primärvården. 6 DEMENSRÅDET
DEMENSTEAM Lagarbete för bättre omhändertagande Under Demensrådets fem år har flera projekt startats där tvärprofessionella demensteam som modell har prövats och utvärderats. Syftet har bland annat varit att identifiera processer som kan kvalitetssäkra vårdkedjan och undersöka om teammodellen kan leda till förbättrat omhändertagandet. Mobilt demensteam Kungsholmen startade hösten 2008 och pågick till sommaren 2010. Det tvärprofessionella teamet utgjordes av läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut och psykolog från Stockholmsgeriatrikens minnesmottagning och biståndshandläggare från Kungsholmens stadsdel. Södermalms Hemtjänst AB har skapat ett antal demens-hemtjänstteam. Inom ramen för projektet har man också fått sex vårdcentraler och biståndsenheten att skriva på en ny lokal samverkansöverenskommelse. Demensteam Nacka. Nacka kommun har tillsammans med landsting och specialistvård påbörjat byggandet av ny starkare vårdkedja för personer med demenssjukdom i alla åldrar. Ett multiprofessionellt demensteam har startats bestående av representanter från primärvård, kommun, minnesmottagning och rehabiliteringsenhet inom landstinget. Syftet är att hitta personer med demenssjukdom i tidigt skede och då påbörja demensutredning. SAMVERKANSPROJEKT Samarbete över alla gränser Demensrådet har tillsammans med FoU Äldre stött samverkansprojekt i 20 kommuner och 14 stadsdelar. Från landstinget medverkar ett 60-tal vårdcentraler, 11 minnesmottagningar och primärvårdsrehabilitering. Samverkansprojekten syftar till att hitta sätt att samarbeta över huvudmannaskapsgränserna och säkerställa att patientgruppen får det stöd de behöver under hela sjukdomsförloppet. Samverkan dokumenteras i lokala vårdprogram. Demensrådet har skapat flera nätverk för personer som inom olika yrkesgrupper är verksamma i vård och omsorg och som kommer i kontakt med personer med demenssjukdom. Relationsbyggande som har resulterat i såväl formella som informella möten kring demensfrågor. Demensrådet har skapat särskilda nätverk för anhörigkonsulenter, demenssjuksköterskor och demensteam samt för alla projektledare involverade i de 18 stimulansmedelsprojekten i länet. 2012 har Stockholms läns landsting (SLL) och Kommunförbundet Stockholms Län (KSL) kommit överens om ett övergripande samverkansavtal gällande vård och omsorg för personer med demenssjukdom. Syftet är att lokala samverkans-avtal ska utarbetas mellan verksamheter som ligger under landstingets och kommunens ansvar och som ger vård och omsorg åt minnessvaga. DEMENSRÅDET 7
TILLÄGGSUPPDRAG TILL LÄNETS MINNESMOTTAGNINGAR Ny konsultroll för minnesmottagningarna Länets elva specialiserade minnesmottagningar har fått ett tilläggsuppdrag som innebär att minnesmottagningar, utöver sitt basuppdrag ska fungera som kunskapskonsulter och erbjuda handledning gentemot primärvård, primärvårdsrehab och läkare i särskilda boenden. Minnesmottagningarna har även fått uppgiften att verka nätverksbyggande och ta initiativ till samverkansöverenskommelser. I detta sammanhang ska samtliga lokala aktörer ingå inklusive kommunen. STIMULANSERSÄTTNING TILL HUSLÄKARMOTTAGNINGARNA Resurser till husläkarna Tillsammans med tilläggsuppdraget togs även beslut om en stimulansersättning till länets husläkarmottagningar. 1 000 kronor utgår som extra ersättning efter genomförd basal utredning av en person med misstänkt demens. Förhoppningarna är att denna ersättning ska leda till fler utredningar och till att personer med demens får diagnos i ett tidigt skede i sjukdomen. VÅRDPROGRAM OCH BESLUTSSTÖD Dokumentation för effektivare demensvård och -omsorg Demensrådet har deltagit i arbetet med att ta fram nya vårdprogram och rekommendationer gällande patienter med demens. Rekommendationer för primärvården utifrån Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Regionalt vårdprogram Demens 2011 Beslutsstöd VISS omvårdnad, bemötande och anhörigstöd Ny mall för funktions- och aktivitetsbedömning inom basal utredning Förtydligande av anhörigstöd på webbplatsen Vårdguiden, www.vardguiden.se Råd till dig som möter patienter med demenssjukdom en handbok om bemötande för alla som i sin yrkesvardag möter personer med demens, skriven av Margareta Skog,medicine doktor och leg. sjuksköterska. Trycket av boken är bekostat av SLL och Demensrådet. Margareta Skog tilldelades Kunskapspriset Gyllene Äpplet 2011 för boken som redan är inne på sin tredje tryckning. 8 DEMENSRÅDET
Demenshandbok för sjukvården Första hjälpen för alla som i sitt arbete möter personer med demens, så kan man beskriva skriften som Margareta Skog, disputerad sjuksköterska och vårdutvecklingssamordnare vid Karolinska universitetssjukhuset, har tagit fram. En skrift med fakta om demens och goda råd om hur stressmoment kan minimeras i vårdsituationer för både patient och personal. Tanka ner Råd till dig som möter patienter med demenssjukdom på www.produktionssamordning.se Omvårdnad i VISS Informationsbanken VISS ger regionala riktlinjer för Stockholms primärvård och fungerar som stöd i det dagliga arbetet. Tidigare har demensvårdprogrammet enbart innehållit rekommendationer avseende medicinska frågor och rehabilitering men nu har programmet uppdaterats för att harmonisera med Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. VISS innehåller nu en del som handlar om omvårdnad som även tydliggör stödet för anhöriga. Läs mer på www.viss.nu Vårdprogram Demens Stockholms läns vårdprogram för patienter med demenssjukdom är ett stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och fungerar som ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. Läs mer på www.produktionssamordning.se Lotsfunktionen inom demensvården I arbetet med Demensrådets fokusrapport: Stöd till anhöriga till personer med demenssjukdom 2010 framkom i ett stort antal intervjuer en efterlysning av en samordnande kontaktperson för personer med demens. Det vill säga en roll som fungerar som spindeln i nätet med övergripande kontroll och samlat ansvar för de vård- och omsorgsinsatser som personer med demens är i behov av. En önskan som uttrycktes från såväl patient- och anhörighåll som från vårdens och omsorgens sida, där man ofta påpekade att en specialistutbildad sjuksköterska skulle passa bra i lotsfunktionen. FAKTA OM DEMENS Demens i Stockholm Ungefär sju procent av alla svenskar över 65 år lider av demenssjukdom. Typiska tecken är att minnet och den intellektuella förmågan hos den drabbade gradvis försämras. Varje år nyinsjuknar drygt 4 500 stockholmare i någon form av demenssjukdom. En siffra som kommer att stiga brant till följd av befolkningsutvecklingen de närmaste decennierna, där allt fler kommer att uppnå högre åldrar men i högre utsträckning också kommer att leva med vårdkrävande kroniska sjukdomar, demenssjukdomar inkluderade. I Stockholms län beräknas ungefär 26 000 personer leva med demenssjukdom varav drygt 60 procent har Alzheimers sjukdom och ungefär 2 000 personer är yngre än 65 år. Närmare 17 000 hade en demensdiagnos år 2009 vilket innebär att ungefär 9 000 personer saknade diagnos. Medelåldern för personer med demenssjukdom är 79 år. En majoritet av kvinnorna och en tredjedel av männen är ensamboende. År 2007 var den totala samhällskostnaden för vård och omsorg till personer med demenssjukdom i Sverige cirka 50 miljarder kronor varav de anhöriga stod för tio procent. Kostnaderna för demens i Stockholm är: cirka en miljard per år för landstinget och 8 miljarder för kommunerna. I dagsläget är det makar, barn och andra närstående som står för en ansenlig del av omvårdnadsarbetet som en person med demenssjukdom med tiden kräver. Ett ansvar som leder till att många anhöriga själva riskerar att bli sjuka fysiskt eller psykiskt. Flera studier har visat att anhöriga bland annat löper ökad risk för depression. Att fler anhöriga vårdar närstående kan förklaras av de kraftiga omstruktureringar som skett inom vård och omsorg de senaste decennierna. Mellan 1994 och 2006 minskade antalet vårdplatser i Stockholms län med drygt 40 procent och med 45 procent inom geriatriken. DEMENSRÅDET 9
Lönsamt kvalitetsarbete på Söder Södermalm har över 120 000 invånare, åtta vårdcentraler och ett hundratal hemtjänstföretag. En storskalighet som gör samverkan svår men också extra viktig. Lillemor Wiklund har arbetat med flera samverkansprojekt som tydligt visar att kvalitet lönar sig. Södermalms Hemtjänst AB är ett av de drygt hundra företag som erbjuder sina tjänster till äldre på Söder. Verksamheten finns på flera håll i stadsdelen och är uppdelad i fyra hemtjänstteam inom ett område där det finns åtta vårdcentraler, fyra dagverksamheter och en biståndsenhet alla direkt inblandade i vården och omsorgen av Södermalms Hemtjänsts kunder. Storskaligheten på Söder är ett exempel på hur samverkan kan vara både extra svår att genomföra men också extra effektiv när man väl lyckas få huvudmännen att samarbeta i större omfattning. När vi startade vårt samverkansprojekt fick vi inget stöd från stadsdelsförvaltningen och när vi besökte vårdcentralerna var intresset till en början svalt. Vi fick höra att det varken fanns tid eller resurser att satsa på demenskompetens och samverkan, berättar Lillemor Wiklund, projektledare vid Södermalmsprojektet. För att få med primärvården i projektet insåg Lillemor och kolleger att de måste kunna konkretisera vinsterna för alla inblandade. Eller snarare; att förklara hur många tidsödande och därmed kostsamma problem som kan undvikas i vårdarbetet om det finns en given form för samarbetet mellan kommun och landsting när det gäller brukare och patienter med demens. Ett arbete som gick vägen. Nu har vi fått verksamhetscheferna på sex vårdcentraler, stadsdelsförvaltningens äldreomsorgschef och verksamhetschefen för hemtjänsten att teckna en ny lokal samverkansöverenskommelse som beskriver samordnade individuella vårdplaneringar, hur informationsöverföringen ska ske och att avvikelser ska rapporteras regelbundet. Just avvikelsehanteringen är en springande punkt i ett vårdsystem med många aktörer, menar Lillemor. Det är lätt hänt att en avvikelserapport uppfattas som kritik istället för en förbättringsmöjlighet. I vår nya lokala överenskommelse trycker vi på hur viktigt det är med återkoppling, i alla riktningar. Och genom att det nu finns ansvariga personer som håller i frågorna finns det förutsättningar att det faktiskt sker en Lillemor Wiklund förändring om något inte fungerar som det ska. Södermalmsprojektet har stått på tre ben förklarar Lillemor. Utöver att åstadkomma en lokal samverkansöverenskommelse har man satsat på utbildning för personalen vid Södermalms Hemtjänst. Att satsa på utbildning och kvalitet brukar vara sådant som ofta väljs bort när tiderna kräver kostnadsmedvetenhet, eftersom det finns en föreställning om att det kostar mer än det smakar. Men det har Södermalms Hemtjänst lyckats motbevisa. Hos oss har kvalitetssatsningar lett till ökad samverkan med andra vårdgivare men det har också lett till större omsättning. När vi i konkurrens med de andra hemtjänstutförarna på Södermalm har kunnat säga att vår personal har genomgått demensutbildning har det fungerat som rena rama marknadsföringen, säger Lillemor. Södermalms Hemtjänst har även drivit andra projekt som till en början har kostat men som snabbt har kunnat 10 DEMENSRÅDET
Vi är lite udda på Södermalms Hemtjänst. Normalt inom demensvården och -omsorgen brukar kvalitetsarbete starta uppifrån i organisation. Här kommer initiativen underifrån, det vill säga från den personal som dagligen är ute hos brukarna, säger Lillemor Wiklund. räknas hem. Till exempel ett kost- och nutritionsprojekt där hemtjänstpersonalen på en enhet lagade riktig mat till de boende istället för att värma mikrolådor. Det projektet ledde väldigt snabbt till att vi fick fler kunder och att vi fick ett hedersomnämnande vid Stockholms stads kvalitetstävling, säger Lillemor. Den tredje delen av projektet, som är ett specialteam med särskild kompetens inom demens, har också fallit väl ut. Teamet består av elva medarbetare från Södermalms Hemtjänsts samtliga enheter som erbjuder sina tjänster till diagnosticerade brukare med specialbehov. Ett arbetslag som regelbundet får handledning och utbildning. Alldeles nyligen anslog Äldreförvaltningen medel till skapandet av ytterligare ett demensteam. På Söder har vi lagt grunden till en bra samverkansmodell som jag hoppas på sikt kan användas även av andra hemtjänstutförare och vårdcentraler. Nu gäller det bara att hålla fanan högt och jobba på. Det finns mycket kvar att göra, säger Lillemor. FAKTA SÖDERMALMSPROJEKTET Sedan projektstarten 2011 har regelbundna samverkansmöten hållits med representanter från sex vårdcentraler, Södermalms Hemtjänst, primärvårdsrehab, distriktssköterskor från SÖS-akuten samt biståndsenheten. Ett ny lokal samverkanöverenskommelse har tagits fram som beskriver samordnade individuella vårdplaneringar, informationsöverföring och avvikelserapportering. All personal på Södermalms Hemtjänst har genomgått demensutbildning och ett specialiserat demensteam har skapats. Södermalms Hemtjänst AB gick nyligen samman med Aleris Omsorg AB och betjänar cirka 1000 brukare. Projektansvariga: Lillemor Wiklund, Marit Lindfors och Maria Mörk. DEMENSRÅDET 11
Ekerö vårdcentral satsar på kompetens Demenskompetent personal i alla funktioner på vårdcentralen, tidig utredning vid misstänkt kognitiv svikt och ett fungerande lokalt flödesschema. Ulla Puolakka, verksamhetschef vid Ekerö vårdcentral kan bocka av flera av de ambitiösa målen i stimulansmedelsprojektet. Skam den som ger sig är ett uttryck som många tycker passar på Ulla Puolakka, verksamhetschef vid Ekerö vårdcentral. En person som med lika delar engagemang och envishet driver arbetet för att utveckla omhändertagandet av personer med misstänkt demens. Sedan 2010 i form av ett stimulansmedelsprojekt med målsättningen att bland annat höja kunskapsnivån hos alla anställda vid vårdcentralen i Ekerö och att skapa nya och smidigare samverkansformer tillsammans med kommunens olika vårdgivare. Det räcker inte med att en eller ett par medarbetare vid vårdcentralen har demenskompetens. Man måste se allas roll i omhändertagandet. Därför ska alla på vårdcentralen ha grundläggande kunskap om demens så att patienterna får rätt bemötande från receptionen ända in i behandlingsrummet, säger Ulla. Förståelse och delaktighet är grunden till ett bra omhändertagande av alla patienter oavsett diagnos, menar Ulla. Om personalen saknar kunskap inom ett sjukdomsområde skapar det osäkerhet och rädsla. För några år sedan drev Ulla ett annat kunskapsprojekt som handlade om Waranordination och gjorde då några viktiga iakttagelser. När alla på vårdcentralen fick lära sig mer om rutiner för blodförtunnande behandling skapade det förståelse och engagemang hos personalen. Det ledde till att patienterna upplevde att de fick bättre stöd i sin behandling. På Ekerö vårdcentral är det varannan fredag någon form av utbildning om olika aktuella frågor och sjukdomsområden. Under de senaste åren har det ofta handlat om demens. Alla i personalen får samma information: sekreterare, läkare, undersköterskor, sjuksköterskor och distriktssköterskor. Under projekttiden har sakkunniga inom bland annat minnesutredningar, farmakologisk behandling av demenssjukdomar och anhörigstöd bjudits in till vårdcentralen och vid tre tillfällen har utbildare från CeFAM haft genomgångar för personalen om hur man utför MMT-test, mini mental test. Vi har också tagit fram nya praktiska lösningar som underlättar remisshanteringen när det gäller personer med demenssjukdom, bland annat en automatisk funktion i datorn som vi kallar demensmappen där alla provsvar, röntgensvar och undersökningar är samlade, berättar Ulla. Även om demenskompetens är tänkt att finnas hos alla i personalen på Ekerö vårdcentral finns även en särskilt ansvarig demensgrupp som består av en distriktssköterska, en mottagningssköterska och en undersköterska. Det handlar om delaktighet. De tre personerna i demensgruppen representerar professioner som har olika erfarenheter vad gäller patienter med demenssjukdom. Det är värdefullt när vi diskuterar och delegerar uppgifter på vårdcentralen. Vi har också en väl inarbetad rutin för anhörigstöd i samarbete med kommunens anhörigkonsulent. I Ekerö kommun beräknas antalet pensionärer öka med tio procent per år framöver. Siffror som tydligt flaggar för att demensvården och -omsorgen står inför stora utma- 12 DEMENSRÅDET
FAKTA EKERÖPROJEKTET På Ekerö vårdcentral ska alla med misstänkt kognitiv svikt utredas så snart som möjligt. Lika viktigt som det är att bekräfta en eventuell demenssjukdom är det att patienten får klarhet i om symtomen har andra orsaker. All personal på Ekerö vårdcentral och inom kommunal omsorg ska vara insatta i rutinerna kring personer med demenssjukdom och därigenom kunna initiera utredning. Den medicinska vården och omsorgen ska vara kunskapsbaserad och ske i enlighet med vårdprogrammet. Ekerö vårdcentral ingår i Praktikertjänst. Projektansvariga: Projektledare Ulla Puolakka, mottagningssköterska Hjördis Johansson, distriktssköterska Maria Buskas och undersköterska Annelie Nyberg. På Ekerö vårdcentral är målsättningen att alla i personalen ska ha grundläggande kunskap om demens så att patienterna får rätt bemötande. Från receptionen ända in i behandlingsrummet. ningar. En situation där samverkan mellan sjukvård och kommun är en förutsättning för att patienterna och anhöriga ska kunna få det stöd de behöver. I det sammanhanget är Ulla Puolakka inte orolig. Jag och den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har det största förtroende för varandra och det avspeglar sig i samverkansgraden. Det gäller även hemtjänsten. Ekerö kan liknas vid en landsbygdskommun där det går att ha öppna och opretentiösa möten huvudmännen emellan. Här känner vi varandra och vill samarbeta. Därför var det inte svårt att tillsammans ta fram fungerande rutiner kring personer med demenssjukdom. Vi har en överenskommelse med kommunen som innebär att om hemtjänsten misstänker kognitiv svikt hos en brukare ska deras demensteam utföra GBS-test som mäter minnesfunktionen. På så sätt får vi på vårdcentralen värdefull information och minnesutredning kan initieras snabbt om så behövs. Ulla menar att landstinget har mycket att lära av kommunen i deras sätt att arbeta med utvecklingsprojekt. Inom kommunal verksamhet har man en annan kultur. Där är man mycket snabbare på att dra igång projekt och på så sätt få igång förändring. Det vi har gjort på Ekerö är en bra början. Nästa steg blir att hålla projektet levande och utveckla samarbetet med andra aktörer inom landstingsvården. DEMENSRÅDET 13
Samförstånd i Solna Solna har kommit långt med utvecklingsarbetet inom äldre- och demensvården. Här råder ett ovanligt samförstånd mellan huvudmännen om att förändring är nödvändigt, berättar verksamhetsutvecklare Sara Ravén. I Solna har man de senaste åren drivit flera projekt med syfte att höja kvaliteten på vård och omsorg om äldre och personer med demenssjukdom. Här råder nämligen en ovanlig enighet mellan huvudmännen om att svaga länkar i vårdkedjan måste stärkas. Det handlar om samverkan i alla led och inom alla yrkesgrupper från terapibiträde till specialistläkare. Tack vare att alla i vårdkedjan ser behoven av förändring har förståelsen varit stor för att kvalitetsarbete måste få ta både tid och resurser i anspråk. På det sättet tror jag vi utmärker oss i Solna, säger Sara Ravén, verksamhetsutvecklare på omvårdnadsförvaltningen i Solna stad. När de statliga stimulansmedlen utlystes 2010 insåg man i Solna vilka möjligheter detta rymde. Kommunen bjöd in sina samarbetspartners: vårdcentralerna, Rehab Nordväst Solna och minnesmottagningarna till ett möte där man diskuterade möjliga gemensamma projekt. Vi beslöt oss för att satsa på samverkan inom demens och nutrition och gjorde tillsammans upp projektplanerna. Det innebar att när de två projekten blev godkända kunde det praktiska arbetet påbörjas direkt. Förankringsarbetet var redan klart, något som annars kan ta väldigt lång tid. Solnaprojekten har beskrivits som skolexempel vad gäller planering och genomförande. När det gäller demensprojektet har ett tjugotal personer från minnesmottagningarna, primärvården och kommunen jobbat ihop för 14 DEMENSRÅDET
Vid Solnas projektmöten är det alltid god uppslutning. Representanter från kommun, primärvård och minnesmottagningar har bildat en välfungerande arbetsgrupp som jobbar mot det gemensamma målet att täta demensvårdkedjan. att synliggöra brister och risker i vårdkedjan för personer med demenssjukdom och deras anhöriga, och därefter tagit fram lämpliga åtgärder för att motverka dem. Arbetet har utgått från Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Vårdkedjan delades in i fyra områden: identifiering av personer med minnesnedsättning, utredning, omvårdnad och stöd samt uppföljning. Genom att grundligt beskriva utmaningar och mål och inte minst se till att projektarbetet haft lång framförhållning har deltagande från verksamheterna varit så gott som 100-procentigt. Och för att få med alla på tåget har alla deltagande verksamheter erbjudits en ekonomisk ersättning. Det är en viktig morot man inte ska bortse ifrån, säger Sara Ravén. Projektet har resulterat i nya skriftliga samverkansrutiner som tydliggör samarbetet mellan minnesmottagningarna på Jakobsbergsgeriatriken och Danderydsgeriatriken, vårdcentraler i Solna, Rehab Nordväst Solna och omvårdnadsförvaltning. Det innebär att det finns dokument som beskriver vad olika yrkesgrupper i vårdkedjan ska göra, från personal på dagverksamheten och hemtjänstpersonal till distriktssköterska och läkare på minnesmottagningen. Vårdsamverkan i Solna är ett annat resultat av projektet. Det är en överenskommelse som är framtagen för att garantera långsiktighet i samverkan mellan huvudmännen. Den ger ramarna för hur samarbetet kring demensvården kontinuerligt ska följas upp och utvecklas även efter att projektet är avslutat. I dagsläget pågår den fas i projektet som innebär att implementeringscoacher hjälper till att omvandla de skriftliga överenskommelserna till praxis, på plats ute i verksamheterna. Det finns ingen färdig mall för implementering utan coacherna skräddarsyr sitt stöd efter verksamheternas önskemål. Alla vårdgivare har inte samma problem så en och samma lösning passar inte alla. Vid en vårdcentral kanske läkarna inte vet vart de ska skicka diagnosintygen, medan FAKTA SOLNAPROJEKTET I Solna fanns ett gemensamt intresse hos omvårdnadsförvaltningen, vårdcentralerna, Rehab Nordväst samt minnesmottagningarna på Jakobsbergsgeriatriken och Danderydsgeriatriken att tillsammans utveckla demensvården. Därför ansökte man om stimulansmedel gemensamt. Projektet har resulterat i nya skriftliga samverkansrutiner och överenskommelsen Vårdsamverkan i Solna. Nästa fas i projektarbetet pågår just nu där implementeringscoacher är ute i verksamheterna för att hjälpa till att omvandla överenskommelserna till praxis. Projektansvarig: Sara Ravén läkarna vid en annan vårdcentral har full koll. På en hemtjänstenhet fungerar kontakten med distriktssköterskan jättebra, medan den vid en annan enhet är sämre. Kvalitetssäkring, det vill säga den sista fasen i ett projekt, är något som ibland sköts med vänsterhanden när det gäller vårdprojekt. Men inte i Solna. Sara Ravén Här ser man mätningen av kundnöjdhet som ett viktigt kvitto på att de framtagna samverkansrutinerna har gett effekt. Dessutom är det nödvändigt om andra ska kunna dra nytta av projektarbetet. Förhoppningsvis kan det vi gjort i Solna vara till hjälp för andra. Jag tror att om vi verkligen ska kunna höja kvaliteten på demensvården måste vi hjälpas åt. Inte bara inom den egna stadsdelen eller kommunen utan också över kommun- och landstingsgränserna, säger Sara. DEMENSRÅDET 15
Projekt för tätare samverkan Lokala samverkansöverenskommelser, tidiga demensutredningar, läkemedelsuppföljningar och personalutbildning. Beskrivningarna av de stimulansprojekt inom Stockholms län som Demensrådet har samordnat visar upp en imponerande vilja till att förbättra vården och omsorgen för personer med demens. Stockholm har två miljoner invånare, 26 kommuner, 14 stadsdelar och 200 vårdcentraler mellan Landsort Norrtälje. Det är landsbygd, storstad, småstad allt på en gång. En komplexitet som innebär att det inte finns en lösning som passar alla. Därför måste lösningar få växa fram lokalt. SOLLENTUNA KOMMUN Kartläggning av förekomst och hantering av tvångsåtgärder och frågeställningar om tvångsåtgärder kan undvikas inom SÄBO (Särskilt boende) i Sollentuna kommun. Kontakt: Azita Mohammadzadeh, azita.mohammadzadeh@sollentuna.se ÖSTERÅKER KOMMUN Gemensam handlingsplan och arbetsmodell för personer med demenssjukdom i kommun och landsting. Ökade kunskaper i personcentrerad omvårdnad och bemötande till personal som arbetar med målgruppen. Behovsanpassat stöd till anhörigvårdare Kontakt: Susanne Fäldt, susanne.faldt@osteraker.se UPPLANDS-BRO KOMMUN Översikt av läkemedelsbehandling vid BPSD-problematik för personer med demenssjukdom. Utbildning i Demens ABC för personal vid SÄBO, start av reflektionsgrupper på enheterna samt handledning till personal. Konstprojekt för att motverka ångest och oro hos de boende. Kontakt: Mirjam Brocknäs, mirjam.brocknas@upplands-bro.se KUNGSHOLMENS STADSDEL Modell för lokal samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Här ingår gemensamma vård- och omsorgsplaneringar där anhöriga är delaktiga. Samverkansmöten kring personer med demenssjukdom (ca 20)handledning för hemtjänstens och hemsjukvårdens personal. Kontakt: Nina Isbäck, nina.isback@stockholm.se SÖDERMALMS HEMTJÄNST Lokal samverkansöverenskommelse som beskriver samordnade individuella vårdplaneringar, informationsöverföring samt avvikelserapportering. Specialistteam inom hemtjänsten med särskild demenskompetens. Demens ABC för all personal inom Södermalms Hemtjänst. Kontakt: Lillemor Wiklund, lillemor@sodermalmshemtjanst.se ÄLDREFÖRVALTNINGEN STOCKHOLMS STAD Utveckling av samverkansformer mellan huvudmännen genom samverkanskonferenser och samverkansseminarier. Stöd vad gäller utveckling av specialiserade hemtjänstgrupper med inriktning mot demens. Spridande av verktyg för kvalitets- och teamarbete genom fortsatt nätverk för implementering av kvalitetsverktyget QUALID i särskilda boendeformer. Kontakt: Cecilia Werge, cecilia.werge@aldrecentrum SOLNA STAD Nya skriftliga samverkansrutiner och överenskommelser för demensvård som tydliggör samarbetet mellan Jakobsbergsgeriatriken, Danderydsgeriatriken, vårdcentraler i egen regi och inom SLSO i Solna, Rehab Nordväst Solna och Omvårdnadsförvaltningen Solna stad. Implementeringscoacher ute i verksamheten som bistår personalen att förankra nya samverkansrutinerna och överenskommelserna. Vårdsamverkan i Solna, en överenskommelse för att garantera långsiktighet i samverkan mellan huvudmännen. Den ger ramarna för hur samarbetet kring demensvården kontinuerligt ska följas upp och utvecklas även efter att projektet är avslutat. Kontakt: Sara Ravén, sara.raven@solna.se BROMMA MINNESMOTTAGNING Anhöriggrupper för nydiagnosticerade patienter vid minnesmottagningen Brommageriatriken där information från läkare, psykolog, arbetsterapeut, kurator, anhörigkonsulent samt demenssjuksköterska (Tranebergs vårdcentral) erbjuds. Vid dessa träffar erbjuds avlastning för de anhöriga. Kontakt: Karin Ringqvist, karin.ringqvist@brommageriatriken.se NESTOR Fo U-CENTER Lokala vård- och omsorgsprogram för Haninge, Tyresö, Värmdö, Nynäshamn och Botkyrka kommun. I samband med detta: lokala workshops Utbildningskoncept riktat till chefer, politiker och pensionärsorganisationer utarbetats med de nya riktlinjerna som tema. Kontakt: Kontakt: Karin Högstedt, karin.hogstedt@haninge.se, Anders Nordlund och Kerstin Marthinsen, kerstin.marthinsen@haninge.se EKERÖ VÅRDCENTRAL Ökad kunskap om demenssjukdomar, utredning och omhändertagande av patient och närstående för all personal på Ekerö vårdcentral. Handlingsplan för att tidigare initiera demensutredning och insättning av adekvata åtgärder hos personer med kognitiv svikt. Kontakt: Ulla Puolakka, ulla.puolakka@ptj.se NACKA KOMMUN Utveckling av nya rutiner och arbetssätt, bland annat implementering av demensteam, skriftlig samverkansöverenskommelse mellan de olika vårdgivarna i vårdkedjan med regelbundna teammöten. Fler basala utredningar utförda av läkare, sjuksköterska och arbetsterapeut vid Boo vårdcentral där även ett lokalt vårdprogram håller på att formas. Tidiga sociala utredningar från socialtjänstens sida. Årlig uppföljning av redan kända patienter med demensdiagnos. Kontakt: Anna-Lena Möllstam, anna-lena.mollstam@nacka.se FOUnu Lokalt utformad modell för sammanhållen vård och omsorg vid demenssjukdom för Järfälla, Sigtuna, Ekerö, Sollentuna och Upplands Väsby kommun med beskrivning av hur medverkande verksamheter ska samarbeta. Utformning av individuellt anpassat anhörigstöd under hela sjukdomsförloppet. Kontakt: Elisabeth Lauritzen, elisabeth.lauritzen@sll.se TRANEBERGS VÅRDCENTRAL/ BROMMA STADSDEL Vårdprogram avseende demens för Tranebergs vårdcentral. Ny funktion som demenssjuksköterska har skapats och antalet basala utredningar har ökat. Ett gemensamt vård- och omsorgsprogram för hela Bromma stadsdel är framtaget. Kontakt: Helena Viklund, helena.viklund@sll.se SUNDBYBERG KOMMUN Utvecklar ett lokalt vårdprogram/handlingsplan med anhörigstöd. Namngiven sjuksköterska på varje vårdcentral som lots för demenssjuka patienten. Demensteam med representanter från särskilda boenden, hemtjänst, daglig verksamhet, anhörigstöd och biståndsenhet. Utbildning i de nationella riktlinjerna och personcentrerade omvårdnaden för personal inom kommunen. Kontakt: Annette Karlsson, annette.karlsson@sundbyberg.se TÄBY KOMMUN Arbete pågår kring lokala rutiner som tydliggör hur olika verksamheter ska arbete med personer med demenssjukdom och deras anhöriga samt hur samverkan mellan landsting och kommun kan förbättras. Nya handläggningsrutiner tas fram vid Täby vårdcentral avseende tidig upptäckt, förbättrad kvaliteten på utredningar och uppföljningar av personer med demenssjukdom. Kontakt: Viveka Backlund, viveka.backlund@taby.se PRIMÄRVÅRDS- REHABILITERING Identifiering av processen för remittering, samverkan och informationsöverföring mellan husläkarmottagning och primärvårdsrehabilitering. Utvärdering av den praktiska tillämpningen av arbetsterapeutiska bedömningsinstrument samt implementering av funktions- och aktivitetsbedömningen i den basala demensutredningen. Kontakt: Yvonne Eriksson, yvonne.k.eriksson@sll.se Läs mer på www.vardgivarguiden.se