o r d f ö r a n d e n h a r o r d e t

2 NR MARS 2009 LÄKEMEDELSINFORMATION FRÅN NORRA STOCKHOLMS LÄKEMEDELSKOMMITTÉ o r d f ö r a n d e n h a r o r d e t I samband med förhandlingarna mellan staten och SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) om den statliga ersättningen till landstingen för läkemedelsförmånskostnaden i öppen vård tillsattes en arbetsgrupp med uppgift att föreslå åtgärder för en optimering av de hälsoeffekter som borde kunna uppnås med de stora ekonomiska resurser som ska utbetalas. Arbetsgruppen, bestående av tio inom området kunniga personer, är nu färdiga med sina förslag som dokumenterats i en skrift på 89 sidor med titeln Effektivare läkemedelsanvändning en handlingsplan, (kan erhållas från redaktionen). Flera av förslagen rör TLV (Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket) varvid det initialt konstateras att endast fem procent av från industrin inkomna ansökningar om läkemedelsförmån innehåller beräkningar om samhällsnyttan av ansökningsläkemedlet. TLV uppmanas att i ökad omfattning kräva sådana beräkningar eftersom myndigheten själv åläggs att i högre utsträckning än hittills knyta samhällsnytta till beslutet om förmån och prissättning. Andra förslag i skriften rör den fria förskrivningsrätten av läkemedel, som det ännu inte bedöms som ändamålsenligt att inskränka. Det skulle bli för komplicerat och det decentraliserade ekonomiska ansvaret för läkemedelsförmånen, som har eller är på väg att införas i flera landsting, anses kunna stävja oansvarig förskrivning av dyra läkemedel på ett bättre sätt än en inskränkt förskrivningsrätt. I uppdraget till arbetsgruppen anges också att landets läkemedelskommittéer bör ha en nyckelroll för att informera förskrivarna om TLV:s förmånsbeslut särskilt de begränsade och villkorade besluten, eftersom följsamheten (=signeringen i rabattrutan ) faktiskt är upp till den enskilda förskrivaren och inte möjliga att kontrollera. Läkemedelskommittéernas fortbildningar och informationer utgår från de lokala rekommendationslistorna och till dem kopplade förskrivningsmål hos oss Kloka Listan och de Kloka Råden. Dessa har positvt nog ernått en allt större acceptans bland förskrivarna. Men inte hos alla som då kan anse att kommittéerna och listorna endast utgör landstingsekonomernas redskap för att pressa läkemedelskostnaderna och dessa kritiker är i allmänhet inte mottagliga för den viktiga upplysningen om att behandlingseffekter avvägda mot behandlingsrisker (= patientnyttan ) hos olika läkemedel alltid utgör första prioritet vid rekommendationsarbetet. Först vid likhet härvidlag får prissättningen betydelse och därefter kan läkemedlets miljöeffekter vägas in om substantiell kunskap finns. Men patientnyttan är ofta en svårvärderad mjukvara och förresten är även den kunskapen otillräcklig eftersom även den totala hälsoekonomin, det vill säga samhällsnyttan måste värderas innan ni kan ta ställning till priset envisas den fortsatt kritiske. Jag är den första att erkänna att dessa kunskaper vore ytterst värdefulla om de fanns tillgängliga i önskad omfattning. Men se ovan om TLV:s aktuella förutsättningar och i avvaktan på successiv kommande förbättring vore passivitet oförsvarligt! Det som skulle kunna bli bättre får ju inte tillåtas att bli det bästas fiende. Läkemedelskommittéernas kollegiala dialog med förskrivarna om läkemedelsbehandling baserad på bästa tillgängliga kunskap om patientnytta och samhällsnytta, avvägt mot kostnad är i grunden uppskattad och har en fortsatt stor uppgift att fylla. Detta är min absoluta övertygelse. Vad tycker våra läsare? Daniel Schmidt, docent, överläkare, Capio S:t Görans sjukhus, ordförande, Norra Stockholms läkemedels kommitté Foto: Solveig Edlund

Kan sängfösare vara ett alternativ till sömntablett? Av: Sven Wåhlin, specialist i allmänmedicin, projektledare i Riskbruksprojektet Statens folkhälsoinstitut Alkoholens effekter på sömnen är komplex och olika för olika individer. Förväntningar på effekter betyder mycket, placebo med andra ord. Det har dock gjorts en hel del studier, även välkontrollerade studier, som klargör alkoholens effekter på sömn. Det visar sig att på det flesta individer har alkohol en stimulerande effekt initialt, under stigande promille. Men redan efter någon halvtimme börjar alkoholens dämpande effekt att dominera man somnar gott. Hurra sängfösaren fungerar! En mer kortsiktig medicin får man dock leta efter. Adaptationen sker betydligt snabbare på alkohol än på något sömnläkemedel. Redan efter tre dygn börjar sängfösarens sömngivande effekt att avta! Så regelbunden självmedicinering med alkohol fungerar inte. En orsak till den snabba adaptationen misstänkt vara alkoholens påverkan på cirkadiska- (dygns-) rytmen där viloperioden förskjuts framåt. Ett uttryck för detta är att alkohol orsakar en förhöjd kroppstemperaturen på efternatten, då vi normalt har som lägst kroppstemperatur. Kroppen är aktiv när den ska vila. Sömnmönstret påverkas Men vad händer mer i kroppen när vi druckit alkohol på kvällen? När vi somnat med alkohol i blodet påverkas sömnmönstret på ett likartat sätt hos alla människor. Första halvan av natten får vi hämning av drömsömnen, mer av de djupare sömnstadierna, minskade kroppsrörelser och en sänkt kroppstemperatur. Vi sover tungt och medvetslöst. Sängfösaren fungerar ofta så här långt. Påverkan på andra halvan av natten är inte lika behaglig. Sömnen blir då ytligare, och med fler uppvaknanden. Vi rör oss mer i sängen och drömmer mer. EEG visar de ytligaste sömnstadierna och frekventa uppvaknanden. Att kroppstemperaturen också är förhöjd har vi konstaterat. Dessa förändringar registreras även vid en ganska liten alkoholförtäring och även om all alkohol Fungerar det med en sängfösare? har gått ur kroppen. Sammantaget får vi en ytligare sömn, sämre sömnkvalitet och en förskjutning av vår biologiska klocka. De beskrivna förändringarna är generella biologiska mekanismer men hur mycket de slår igenom kan variera. Känsligheten är större hos äldre och hos människor med sömnstörning. Alkoholens påverkan på sömnkvaliteten återspeglas också i prestationer följande dag, vilket visats i ett flertal studier. I flera studier har man testat piloter i flygsimulator, i andra studier har man testat simultankapacitet och förmåga att lösa komplexa uppgifter. Det visar sig att även enstaka och måttliga alkoholintag (ca 0,6 promille) har inverkan på prestationer dagen efter även om vi själva inte märker detta. Neuroendokrina förändringar Alkohol har betecknats som en smutsig drog i den betydelse att det påverkar ett stort antal receptorer och hormonsystem. Några exempel som har samband med sömn och vakenhet: GABA är en viktig broms i många neurotransmittorsystem. Alkohol, liksom sömnmedel, ökar GABA-aktiviteten, vilket bidrar till dess sedativa effekter. Alkoholen hämmar dessutom glutamat-nmda systemet samt stimulerar adenosinproduktion vilket även bidrar till alkoholens dämpande och sedativa effekter. Alkoholens hypothalamuspåverkan är ansvarig för sänkt kroppstemperatur första hälften av natten och förhöjd andra hälften, vilket är tvärtemot den fysiologiska temperaturvariationen. Temperaturhöjningen och den ytliga sömnen med ökad aktivitet under andra hälften av natten tolkas som en reboundeffekt på alkoholens hämning i transmittorsystemen, där kroppen strävar att återskapa balans. Reboundeffekten medför också en adrenerg stimulering och RAS-aktivering. RAS-aktiveringen medför katekolamininsöndring och dessa stresshormon bidrar till Ågren dagen efter. Flera hypofyshormon påverkas. Tillväxthormon är ett anabolt hormon som normalt har en utsöndringstopp tidigt i sömnperioden. Den har tolkats ha roll i sömnens reparativa processer. Denna utsöndring inhiberas av alkohol. Transmittorsubstanser som berörs är bland annat glutamat, acetylkolin, dopamin och serotonin. Det anses att SSRI får försämrad effekt vid regelbundet alkoholintag då alkohol tömmer presynaptiska serotonindepåer. Det är tyvärr inte tillräckligt välkänt att alkohol kan motverka SSRI. Ytterligare en möjlig sömnstörande effekt av alkohol är behov av nattlig vattenkastning. Alkoholens hämmande effekt på utsöndring av ADH från hypofysen är orsak till den ökade urinproduktionen. Alkohol och sömnapné Man uppskattar att tre procent av svenska befolkningen lider av sömnapné. Alkohol har betydelse på flera sätt. Hos alla människor leder, även en måttlig, alkoholkonsumtion till viss svullnad av nässlemhinnan. Därutöver sker en större muskelavslappning, mindre optimering av kroppsläge samt djupare sömn i början av natten. Samtliga dessa faktorer bidrar till ökad snarkning, obstruktion och längre apnéperioder. Sömnapné är också betydligt vanligare hos alkoholberoende personer. Sömnstörning vid alkoholberoende Fem till sju procent av befolkningen är alkoholberoende (punktprevalens). Sömnstörning är mycket vanlig hos dem, såväl i form av förlängd tid till insomnande som frekventa uppvaknanden samt konsekvenser med en ökad dagtrötthet. Tyvärr kvarstår denna sömnstörning även efter åratals nykterhet, vilket bidrar till ökad risk för återfall. Man somnar ju gott av alkohol i början. Dagtröttheten medför också sänkta kognitiva förmågor och därmed sänkt coopingförmåga att behålla nykterheten. Således särskilt viktigt att behandla sömnstörningar hos alkoholberoende personer. Alkohol och läkemedel Alkohol betraktas ibland som en medicin för olika åkommor. Detta kan vara rätt även såtillvida att det finns många möjliga interaktioner mellan alkohol och läkemedel av klinisk relevans. Här nämns några interaktioner som är av betydelse för sömnen. Vanligast är interaktionen där alkohol och läkemedlet additativt förstärker varandras hämmande effekter på kroppsfunktioner som andning, vakenhet och reaktionsförmåga. Detta sker för många smärtstillande läkemedel såsom morfin, kodein, dextropropoxyfen. Normal läkemedelsdos i kombination med alkoholhalter på 1-2 promille kan leda till Foto: Rick Gomes/GettyImages forts sidan 4 2 3

forts från sidan 3 andningsförlamning och död, speciellt riskabla därvidlag är dextropropoxyfen och barbiturater. Barbiturater kan man fortfarande stöta på vid utlandsresor. Även allergiläkemedel i form av antihistaminer samt bensodiazepiner, neuroleptika och tricyklica med flera läkemedel som kan ge dåsighet får en förstärkt biverkan i kombination med alkohol, men andningspåverkan är osannolik för dessa. Så kallade paradoxala, stimulerande effekter såsom agitation och aggressivitet kan också förekomma, ibland kombinerat med hämning av psykiska spärrar. Detta är välkänd effekt av kombinationer mellan alkohol och bensodiazepiner samt anabola steroider. Efter några dagars regelbunden alkoholanvändning minskas leverns förmåga bryta ner till exempel diazepam och amitriptylin. Detta medför ökad koncentration av läkemedlet. Efter längre tids alkoholkonsumtion sker motsatsen, det vill säga enzyminduktion medför snabbare nedbrytning. Diskutera alkohol med patienten Det finns således flera goda skäl att ta upp frågan om alkohol med patienter som har sömnstörning. De flesta läkare upplever det svårt att fråga om alkohol. I primärvården söker ofta patienterna för nytillkomna besvär eller oro för symtom. Dessa besvär, och patientens tankar kring dem, är utgångspunkten i den patientcentrerade konsultationen. Då kan det ibland upplevas irrelevant att fråga ut patienten om alkohol eller andra levnadsvanor. Många av oss har också märkt hur svårt det kan vara att få bra svar på frågan om hur mycket en patient dricker. Det leder lätt till en upplevelse av granskning och ett försvar. Det är heller inte alltid nödvändigt att vi vet, viktigast att patienten blir medveten. Det är ofta mer framgångsrikt att utgå från det besvär patienten söker för. Man kan till exempel fråga om patienten vill veta mer om vad som påverkar besväret. När man informerar blir det naturligt att berätta om såväl alkoholens som övriga levnadsvanors betydelse. Vid lämpligt tillfälle kan man bolla över till patienten: Är det något av detta som du tror kan ha betydelse för din del? Kanske leder det till att patienten själv vill diskutera alkoholens roll. Grattis i så fall! Annars har patienten säkert fått sig en tankeställare. Vi vet att de flesta patienter ändrar sina vanor själva bara de blir medvetna om ett skadligt alkoholbruk. Interaktioner med patientens mediciner är en annan naturlig utgångspunkt för en diskussion om alkohol. Att träna sin konsultationskonst, öva patientcentrerad metodik är bland den värdefullaste vidareutbildning vi kan ägna oss åt. Patienten känner sig förstådd och mer nöjd, doktorn slipper mycken frustration med svåra patienter. Levnadsvanor är av största betydelse för många sjukdomar, och speciellt för sömnstörning. Behandling som inriktar sig på ändrade levnadsvanor bör vara grundläggande, då biverkningar är få och den positiva effekten på hela hälsan är så stor. Vill man bli riktigt slipad i behandling med livsstilsförändringar kan jag också varmt rekommendera en utbildning i motiverande samtal. En lättillgänglig webbaserad kurs finns på www.somra.se. Referenser: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism NIAAA, Alert No. 41 July 1998 T. Roehrs and T Roth, Sleep, Sleepiness, and Alcohol Use, Alcohol Research & Health, vol. 25, No 2, 2001 J. Wasielewski, F. Holloway, Alcohols Interaction With Circadian Rhythms, Alcohol Research & Health, vol. 25, No 2, 2001 www.fass.se, Folke Sjöqvist, Läkemedel och hälsa, Alkohol och läkemedel, publ. 2007-12-20 LÄSARFRÅGA Hur påverkas INR vid Waranbehandling av alkohol i olika doser, till exempel hos periodare? Av: Specialistläkare Eva Wikström-Jonsson, överläkare Thomas Bradley, klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset? Tillfällig alkoholkonsumtion motsvarande 41-54 g etanol/dag anses inte påverka warfarinets antikoagulantiaeffekt. Akut intag av alkohol kan dock potentiera warfarinets antikoagulantiaeffekt genom kompetitiv inhibition av den enzymatiska metabolismen av warfarin i levern. I andra källor har effekten av kort tids intag av stora etanolmängder angivits okänd (1). Regelbundet högt alkoholintag kan också minska halveringstiden för warfarin på grund av induktion av mikrosomala leverenzym (1,2) och därmed minska antikoagulantiaeffekten, åtminstone hos patienter med normal leverfunktion. I en studie av åtta warfarinbehandlade individer under tre veckor gav 56,4 g etanol vid måltider (vitt Californiskt bordsvin) ingen effekt på S-warfarin eller antikoagulantiaeffekt (5). Mer än 250 g etanol/dag i över tre månader har visats minska halveringstiden för warfarin från 40,1 till 26,5 timmar. Förvånande nog sågs dock ingen effekt på protrombintid (4). Patienter med leverdysfunktion som är väl inställda på warfarin kan efter period av hög alkoholkonsumtion få ökad antikoagulantiaeffekt (6,7). Sammanfattning: Alkoholkonsumtion i kombination med warfarinbehandling kan få olika effekter beroende på alkoholintagets storlek och duration. Beroende på enzyminduktion respektive kompetitiv hämning av levermetabolismen har både minskad och ökad antikoagulantiaeffekt iakttagits. Referenser 1. Drugdex drug evaluations Warfarin, Micromedex Healthcare services,2005. 2. Griffin JP, D Arcy PF, Speirs CJ. A manual of adverse drug interactions. 4th ed. Amsterdam: Elsevier; 1988. 3. Cropp JS, Bussey HI. A review of enzyme induction of warfarin metabolism with recommendations for patient management. Pharmacotherapy 1997;17(5):917-28. 4. Kater RM, Roggin G, Tobon F, Zieve P, Iber, FL. Increased rate of clearance of drugs from the circulation of alcoholics. Am J Med Sci 1969;258(1):35-9. 5. O Reilly RA. Warfarin and wine. Clin Res 1978;26:145A. 6. Udall JA. Drug interference with warfarin therapy. Clin Med 1970;77:20-25. 7. Breckenridge A, Orme M. Clinical implications of enzyme induction. Ann N Y Acad Sci 1971;179:421-31. 4 5

Hur doserar vi läkemedel på ett klokt sätt till våra äldre multisjuka patienter? Av: Pia Thylén, med. dr., överläkare, Karolinska Institutet Äldre multisjuka patienters medicinska problem skapar en ökande efterfrågan på adekvat kunskap inte bara hos geriatriker och allmänläkare utan även hos andra specialister. Multisjuklighet innebär flera samtidiga sjukdomar med akut försämring och patienterna har sammansatta medicinska behov ofta med en svårtolkad sjukdomsbild. Kardiovaskulär sjukdom är en vanlig intagningsorsak till sjukhusvård hos de äldre patienterna och hypertension, ateroskleros och åldrande är viktiga riskfaktorer för kardiovaskulär morbiditet och mortalitet. Prevalensen av hypertension och ateroskleros ökar med åldern och hjärtat, njurarna och hjärnan är kända målorgan som därmed skadas. Eftersom njuren spelar en viktig roll i vätske- och elektrolytbalans kan en åldersbetingad nedgång i njurfunktionen bidra till en ökad kardiovaskulär risk hos den äldre patienten. Avsaknad av fullgoda kardiovskulära kompensationsmekanismer med nedsatt förmåga att såväl utsöndra som att bevara vatten och salter bidrar till att den geriatriska patienten är extra känslig för såväl hyper- som hypovolemi, hyper- och hypotension samt hjärtsvikt (1,2). orsakad av ålder och diabetes drabbar även andra organ än njurarna. Glomerulosklerosprocessen startar redan i 40-årsåldern vilket medför en minskande fungerande filtrationsyta i njuren, förlust av fungerande nefron och slutresultatet blir ett minskat fungerande njurparenkym (6). Karaktäristiskt för den åldrande njuren är att den är vulnerabel och de funktionella åldersförändringarna i njuren gör den multisjuka patienten känslig för snabba förändringar i salt/vattenbalans och hemodynamik. Enzymet renin som bildas i njuren har en avgörande betydelse för regleringen av vätske- och elektrolytbalans. Både plasmareninaktiviteten och plasmaaldosteronkoncentrationen minskar successivt med ökande ålder och förmågan att koncentrera urinen minskar och njuren får svårt att upprätthålla balans avseende vätska och elektrolyter (7). Flera typer av läkemedel bidrar till hyperkalemiutveckling, till exempel kaliumtillskott, kaliumsparande diuretika, tiaziddiuretika, ACE- och AII-hämmare samt antiflogistika. Bland de riskfaktorer som påskyndar njurens åldersförändringar kan nämnas hypertension, diabetes, hyperlipidemi och nikotinexponering (8,9). Hos njurinsufficienta äldre diabetiker kan behandling med perorala antidiabetika medföra risk för långvarig svår hypoglykemi och laktacidos. Man bör även hålla i minnet att röntgenkontrastmedel är njurtoxiskt. Kontrastmedel framkallar vasokonstriktion vilket minskar njurgenomblödningen samt ger samtidigt en toxisk påverkan på tubulicellerna. Den sjukhusvårdade patienten kan innan röntgenundersökningen ha varit föremål för kirurgisk intervention vilket kan medföra komplikationer i form av blödning, sepsis och hypotension vilket ytterligare predisponerar för akut tubulär nekros och njursvikt (10, 11). Sammantaget gäller att vi måste göra överväganden vid dosering av läkemedel till de äldsta patienterna. Behandlingsstudier bygger ofta på patienter med en medianålder betydligt lägre än vad som ses hos våra geriatriska patienter och det finns svårigheter att extrapolera det farmakologiska beslutsunderlaget. Tag även hänsyn till läkemedelsinteraktioner, njurfunktion, kognitiv nivå, ortostatism och allmäntillstånd. ACE-hämmare kan orsaka hypotension särskilt vid pågående diuretikabehandling, aorta/mitralisstenos samt njurartärstenos (12). Det finns också risk för njurpåverkan särskilt vid dehydrering, feber, kräkning och diarré. Starta med en låg dos, överväg vad som är måldos och vid svår multiorgansjukdom prioritera symtomatisk behandling med diuretika och välj ACE-hämmare när tillståndet tillåter. Liksom kroppens övriga organ genomgår njurarna fysiologiska åldersförändringar och det fungerande njurparenkymet minskar med ökande ålder. Åldrandet i sig resulterar i ett förtjockat glomerulärt basalmembran och det sker även en gradvis nedsättning i den tubulära funktionen på grund av atrofi och ökad fibrös omvandling. Basalmembranförtjockning 6 Pia Thylén Foto: Solveig Edlund Det fysiologiska åldrandet medför försämrad organfunktion, påverkad läkemedelsmetabolism, avtagande njurfunktion, minskad muskelmassa och en ökad mängd fettväv. Med stigande ålder förändras receptorsystemen och leverns storlek och blodflöde minskar samtidigt som njurarnas förmåga att eliminera läkemedel avtar. Äldre har ofta ett stort antal läkemedel och det gäller att anpassa medicineringen efter individens farmakokinetik och farmakodynamik. För läkemedelskinetiken är förändrad distributionsvolym, halveringstid samt nedsatt elimination av betydelse (3,4,5 ). En kartläggning av sjukhusvårdade geriatriska patienter på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge visade att 2/3 är kvinnor med en medelålder kring 85 år samt att patienterna har många olika diagnoser. Multisjuklighet i kombination med ett stort antal läkemedel medför risk för läkemedelsrelaterade problem. Det är välkänt att läkemedelsbiverkningar är vanliga hos äldre patienter och flertalet av dessa är dos- och koncentrationsberoende samt kan förebyggas (131 415)....... Illustrattion: Stefan Karlsson För fyra år sedan startades en ALF-finansierad studie som ett samarbetsprojekt mellan Geriatriska Kliniken, Klinisk Farmakologi och Klinisk Kemi vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. Det ursprungliga syftet med studien var att studera njurfunktionen hos sjukhusvårdade äldre patienter samt att kartlägga läkemedelsbehandlingen och läkemedlens inverkan på njurfunktionen. Patienternas läkemedel registrerades vid inkomsten, efter en vecka samt vid utskrivningen och läkemedlen registrerades enligt ATC-registrets gruppöversikt. En sammanställning av resultaten pågår nu och preliminära delresultat från studien har visat att C-gruppen, innefattande läkemedel avseende hjärta- och kretslopp dominerar följd av N-gruppen som omfattar läkemedel som berör nervsystemet. Patienterna hade cirka 10 läkemedel i snitt. Läkemedel som kräver anpassning till njurfunktionen, bör användas med försiktighet eller som helt bör undvikas hos äldre patienter med nedsatt njurfunktion identifierades som riskläkemedel. I resultat från delstudier fann vi att de vanligaste riskläkemedlen var diuretika, antibiotika, opioider och ACE-hämmare/Angiotensin II-receptorblockare (16). Den glomerulära filtrationen bestämdes med iohexolclearance, golden standard, plasmakreatinin bestämdes och njurfunktionen skattades också forts sidan 8 7

forts från sidan 7 Huvudlöss ett folkproblem! med formler enligt Cockcroft Gault och MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) samt baserad på plasma Cystatin C (17,18,). Utvärdering av en pilotstudie visade att vi fick divergerande resultat av estimerat clearance jämfört med golden standard och att det är svårt att mäta njurfunktionen hos denna patientgrupp. Vi såg också att majoriteten av patienterna hade sänkt njurfunktion motsvarande stadium 3-5 vid kronisk njursvikt (19) och att avsaknad av korrelation mellan ålder och njurfunktion talat för att multisjuklighet spelar större roll än ålder hos denna patientgrupp. Det är av stor vikt att bevara njurfunktionen och att identifiera riskläkemedel som ska dosanpassas eller sättas ut. Generella råd avseende läkemedel och multisjuka äldre är att eftersträva lägsta möjliga verksamma dos och att beakta att äldre kan vara extra känsliga för läkemedel som påverkar nervsystemet. Se också över och ompröva läkemedelsbehandlingen regelbundet. Evidensbaserad läkemedelsförskrivning förutsätter att effekten utvärderas och att doserna modifieras och det är av stor vikt med utbildning i läkemedelsförskrivning samt att det utförs kontrollerade studier på äldre multisjuka patienter för att minska läkemedelsrelaterade problem. Referenser 1. Kang DH, Anderson S, Kim YG et al. Impaired angiogenesis in the aging kidney: Vascular endothelial and trombospodin -1 in renal disease. Am J Kidney Dis 2001; 37:601-611. 2. Blacher J, Guerin AP, Panner B, Marchias SJ et al. Arterial calcifications, arterial stiffness and cardiovascular end-stage renal disease. Hypertension 2001; 38:938-942. 3. Muhlberg W, Platt D. Age dependent changes of the Kidneys. Gerontology 1999;45:243-253. 4. Massry&Glossock s Textbook of Nephrology: Kidney and aging 5. Turheim K. Pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly. Exp. Gerontol. 2003;38:8:843-853. 6. Lindeman RD. Renal physiology and patophysiology of aging. Am J Kidney Dis 1990;16:275-282. 7. Luft FC, Fineberg NS, Weinberger MH: The influence of age on renal function and renin and aldosteron responses to sodium-volume expansion and concentration in normotensive and mildly hypertensive humans. Am J Hypertens 1992;5(8):520-8. 8. Hasslacher C, Ritz E, Wahl P. Similar risks of nephropathy in patients with type I or Type II diabetes mellitus. Nephrol Dial and Transplant 1989;4(10):859-863. 9. Perazella MA, Mahnensmith RL. Hyperkalemia in the elderly: drugs exacerbate impaired potassium homeostasis. J Gen Intern Med 1997;12(10) 646-656. 10. Berg K J. Nephrotoxicity related to contrast media. Scand J Urol Nephrol 2000;34:317-322. 11. Konen E, Konen O, Matz M. Are referring clinicians aware of patients at risk from intravenous injection of iodinated contrast media? Clinical Radiology 2002; 57:132-135. 12. Alexander K P, Newby LK. Circulation 2007;115:2549-2569. 13. Stewart RB, Cooper JW. Drugs Aging 1994;4(6):449-461 14. Pirmohamed M et al. BMJ 1998;316;1295-8 15. Odar-Cederlöf I, Tesfa Y, Oskarsson P et al. Läkemedelsbiverkan som orsak till inläggning på sjukhus. Läkartidningen 2008;105(12-13):890-893. 16. Thylén P, Klarin I, Bergman U et al. Geriatric patients are often treated with renal risk drugs and have renal function impairment. Advances in Gerontology 2007.Vol.20,No3, VI European Congress abstract book, p.191, Sankt Petersburg, Russia. 17. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16:31-41. 18. Levey AS, Adler S, Caggiula et al. A more accurate method to estimate GFR. Ann Intern Med. 1999; 130:461-470 19. K/DOQI clinical practice guidelines för chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(Suppl 1):S1-S266. Av: Berit Magnusson, informationssjuksköterska, Norra Stockholms läkemedelskommitté Huvudlöss har under senare år återuppträtt som en sjukdom som orsakar mycket oro, skam och uppståndelse. Medvetenhet om att alla kan drabbas liksom öppenhet att tala om lusproblem underlättar en effektiv bekämpning. Kunskap om löss och deras spridningssätt är bästa förebyggande åtgärd. Barn upp till tio år som går på förskola eller skola är de som är mest utsatta för huvudlöss men löss förekommer även hos äldre barn, främst inom skolan. Flickor drabbas oftare än pojkar, men pojkar kan precis som flickor vara symtomfria bärare, så undersök barnen noga oavsett kön och ålder och även er själva. En huvudlus är 2 4 mm lång, smutsgul, nästan genomskinlig och ganska platt. Den har tre par kloliknande ben som den klättrar på hårstråna med. Den biter hål på huden och suger blod någon gång per dag. En lus lever ungefär i en månad. Varje hona lägger under denna tid 200 till 300 millimeterstora ägg, så kallade gnetter, som klistras fast vid hårstråna, nära hårbotten. Efter cirka en vecka kläcks de till nya löss. Huvudlusen kan varken hoppa eller flyga. Den sprids från person till person nästan bara genom direkt kontakt hår mot hår. Vuxna fungerar ofta som reservoarer för löss. Så länge vi tror att huvudlöss är ett barnproblem, när det i själva verket är ett folkproblem, kan vi aldrig bekämpa lössen på ett riktigt sätt! Klåda i hårbotten är vanligt men många får förrädiskt nog inga symtom alls och sådana personer är alltså ofta ovetande om sin infektion, vilket innebär en ökad smittrisk. Det är därför man noga måste granska hårbotten på alla medlemmar av ett hushåll där någon drabbats. Diagnos kan ibland ställas av patienten själv eller närstående, annars av till exempel distriktssköterska, skolsköterska, distriktsläkare. Berit Magnusson Flera medel för behandling av löss förekommer på marknaden. Läkemedelsverket har i många år rekommenderat Prioderm kutan lösning som förstahandsval vid huvudlöss. Smittskyddsinstitutet har i en studie visat att huvudlössen i Sverige nu börjar bli resistenta, motståndskraftiga, mot malation som ingår i läkemedlet Prioderm. Smittskyddsinstitutets studie ger inte svar på hur utbredd resistensen är i Sverige, men de bedömer inte att det gäller majoriteten av löss. Innan Läkemedelsverket vet mer om förekomsten av resistens har man inte tagit ställning till om Prioderm också fortsättningsvis ska vara förstahandsval. För läkemedlet Nix har man sett stark resistensutveckling i många länder och det rekommenderas därför endast till vissa patientgrupper, till exempel spädbarn. Om behandlingen med Prioderm inte fungerar rekommenderas i stället läkemedlet Tenutex. Det är viktigt att i samband med behandlingen byta sängkläder och tvätta annat som kommit i kontakt med håret. Om någon i en familj eller barngrupp har huvudlöss måste även övriga noggrant kammas helst under 14 dygn. Alla som har angripits bör behandlas samtidigt för att undvika återinfektion. Vill man aktivt döda eventuella löss och gnetter på ett föremål kan det antingen uppvärmas till minst +50 C under 1/2 timme eller förvaras i kyla vid -10 C under 24 timmar. Löss är mycket temperaturkänsliga och klarar sig inte länge ute i det fria. Vill du läsa mera kan du gå in på http://www.smittskyddsinstitutet.se/sjukdomar/ loppor-loss-och-vaggloss/ http://www.smittskyddsinstitutet.se/ nyhetsarkiv/2008/rad-for-behandling-av-loss-/ Foto: Alberg Llea/Scanpix 8 9

LÄSARFRÅGA Några statiner förlorar subventionen Om jag som förskrivare bedömer att en patient bör byta från en angiotensinblockerare (ARB) till en ACE-hämmare, hur ska jag göra? Vad är ekvipotenta doser?? Av: Ulrika Nörby, leg.apotekare, Janusredaktionen Generiskt simvastatin är alltid det billigaste och mest kostnadseffektiva behandlingsvalet jämfört med andra statiner. Det fastslår Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) efter sin genomgång av läkemedel vid blodfettrubbningar. Atorvastatin (Lipitor) i styrkan 10 mg och rosuvastatin (Crestor), 5 mg, utgår ur förmånssystemet. TLV anser att de är för dyra i dessa låga styrkor. Myndigheten tycker att det är anmärkningsvärt att hälften av de 90 000 patienter i Sverige som medicinerar med Lipitor använder styrkan 10 mg, när det går att sänka LDL-kolesterol lika effektivt med simvastatin. Om alla patienter som idag använder storsäljaren Lipitor i styrkan 10 mg istället använde det billigaste alternativet skulle läkemedelskostnaden vara nästan 120 miljoner kronor lägre om året, säger TLV:s nya generaldirektör Gunilla Hulth-Backlund. När det gäller Lipitor och Crestor i högre styrkor ska de vid nyinsättning subventioneras endast om generiskt simvastatin först har prövats och behandlingsmålet inte har uppnåtts. Detsamma gäller om patienten tidigare har använt Lipitor 10 mg eller Crestor 5 mg. Högre styrkor av preparaten får inte heller då förskrivas med rabatt om inte generiskt simvastatin först har prövats. De svårast sjuka patienterna som i dag behandlas med de högsta doserna Lipitor (40-80 mg) eller Crestor (20-40 mg) ska däremot inte behöva byta till simvastatin. Men TLV anser ändå att patienter som behandlas med framför allt Crestor 10 mg respektive Lipitor 20 mg bör byta till simvastatin 40 mg, om de inte har använt den substansen tidigare. Ett annat beslut efter genomgången är att kolesterolabsorptionshämmaren ezetimib (Ezetrol) endast ingår i läkemedelsförmånerna om patienten inte tål statiner eller när simvastatin först har prövats med otillräcklig effekt. Originalpreparaten fluvastatin (Lescol, Lescol Depot), pravastatin (Pravachol) och simvastatin (Zocord) blir av med subventionerna förutom en förpackning Zocord som ryms inom TLV:s pristolerans. Totalt räknar TLV med att besluten kan minska läkemedelskostnaderna med 170 miljoner kronor per år. De nya reglerna träder i kraft den 1 juni i år. Källa TLV. Höga blodfetter. Rapport 2009-02-12 Skulle det vara möjligt att göra en lathund för att underlätta för oss förskrivare? Till exempel, patienten står på xx mg av en viss sorts ARB (har aldrig provat ACE-hämmare) byt till xx mg enalapril eller ramipril. Jag efterlyser alltså en översättningslista från ARB till ACE-hämmare. Svar: Vi har inom expertgruppen diskuterat denna fråga och kommit fram till att någon lathund knappast behövs. Ett byte kan vanligen styras utefter var i dosområdet (startdos-intermediär dos- måldos) patienten befinner sig. Måldoser finns för de vanliga preparaten (till exempel 20 mg enalapril och 10 mg ramipril dagligen vid hjärtsvikt eller hypertoni). Hallå där! Blir du också trött när du inte vet hur du ska komma åt E-dos? Vill du få utbildning på din arbetsplats kontakta e-lmc@sll.se Står patienten till exempel på halv måldos av en ARB kan skifte vanligen ske till halv måldos ACE-hämmare. Analogt, för patienter med uppnådd måldos av ett preparat kan man oftast direkt byta till måldos av det nya preparatet. Att försöka titrera upp mot rekommenderad måldos är alltid klokt och gäller även när man byter klass. Läksaks expertgrupp för hjärt-kärlsjukdomar 10 11

Aktuellt onsdagsseminarium Hälsoråd och hälsorisker på resan Onsdag 1 april Föreläsare: Målgrupp: Per Hedman, med.dr., överläkare, informationsläkare, Infektionskliniken, Södersjukhuset Holger Behr, sjuksköterska, vo Kirurgi, Södersjukhuset Läkare, sjuksköterskor Lokal: Konferensvalvet/Praktikertjänst, Holländargatan 10 Anmälan till www.janusinfo.se/fortbildning Hallå där! Kalendarium våren 2009 Onsdag 6 maj Statinbehandling Onsdag 3 juni Hur hanterar vi nya, ofta extremt dyra läkemedel i vården? Behöver du och dina arbetskamrater veta mer om E-dos? Vill du få utbildning på din arbetsplats kontakta e-lmc@sll.se Redaktör/layout Anna-Lena Forssén Telefon: 08-524 889 22 Telefax: 08-737 29 26 Norra Stockholms läkemedelskommitté Läkemedelscentrum Box 17533 118 91 Stockholm E-post: norralakemedelskommitten@sll.se Ansvarig utgivare: Daniel Schmidt, ordförande, Norra Stockholms läkemedelskommitté Redaktionsråd: Daniel Schmidt, Kristina Aggefors, Ingrid Brinkmanis, Ingrid Jägre, Yvonne Gillback, Kristina Johansson, Birgitta Norstedt Wikner, Carolina Romanus, Berit Magnusson 12