1 (5) Vård- och omsorgskontoret Medicinskt ansvarig sjuksköterska Ingela Mindemark Telefon 0155-38470, 076-773 55 80 ingela.mindemark@oxelosund.se Patientsäkerhetsberättelse 2010 Den 1 januari 2011 trädde en ny lag, patientsäkerhetslagen, i kraft. Syftet med den nya lagen är att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården genom att minska antalet vårdskador och tydliggöra vårdgivarens ansvar. Vårdgivaren är skyldig att senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå: 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår 2. vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och 3. vilka resultat som har uppnåtts Detta är den första patientsäkerhetsberättelsen och omfattar äldre- och handikappomsorgen i Oxelösunds kommun. Ny sjuksköterskeorganisation Åtgärd: Under 2010 förändrades sjuksköterskeorganisationen på särskilt boende för äldre så att det finns en omvårdnadsansvarig sjuksköterska på varje avdelning. På omsorgens gruppboenden är det numera hemsjukvårdens sjuksköterskor som är patientansvariga. Resultat: Vårdpersonalen får handledning och arbetsledning i omvårdnad och vårdtagarna får en mer individualiserad vård med individuella vårdplaner. Hemsjukvård skatteväxling Åtgärd: 2010-01-01 tog kommunen över ansvaret för hemsjukvården för personer över 18 år från landstinget via en skatteväxling. Resultat: Hemtjänstpersonal, arbetsterapeut, sjukgymnast och distriktssköterska bildar ett team runt vårdtagaren. Bättre tillgänglighet till distriktssköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast har lett till kvalitetsförbättringar i hemsjukvården, vårdtagarna får snabbare omhändertagande och bättre tillgång till hälso- och sjukvård. OXL100 v 1.0 2006-11-13 Läkarmedverkan Åtgärd: Sedan många år finns ett avtal med landstinget om läkarmedverkan på särskilt boende. Inför 2010 ingicks ett tilläggsavtal med om läkarmedverkan i ordinärt boende. I åtagandet ingår: Samordnad vårdplanering och informationsöverföring, individuell vårdplanering, läkemedelsöversyn/läkemedelsgenomgång, vård- och behandlingsåtgärder på läkarnivå, brytpunktssamtal, handledning av kommunens personal utifrån den individuella vårdplanen, dokumentation, efterlevandesamtal.
2 (5) Resultat: I genomsitt 14 timmar/vecka finns läkare på plats i särskilt boende och hemsjukvård. Hygien Mål: Hygienarbetet är kvalitetssäkrat. Åtgärd: Avtal finns med Smittskydd/Vårdhygien. I avtalet ingår utbildning, hygienrond, infektionsregistrering och rådgivning. Utbildning i hygien för hygienombud har erbjudits vid två tillfällen. En avdelning har haft hygienrond. Hygiensjuksköterska har kontaktats vid smitta av vinterkräksjuka och multiresistenta bakterier. Registrering av vårdrelaterade infektioner sker på särskilt boende. Reviderade riktlinjer för basal hygien enligt Socialstyrelsens föreskrifter Resultat: Hygienriktlinjerna kan inte följas fullt ut, arbetskläder kan inte bytas dagligen. Antalet vårdrelaterade infektioner (117 urinvägsinfektioner, 52 andra infektioner såsom lunginflammation, sår och mjukdelsinfektioner) har minskat sedan 2009 då antalet var 142 respektive 43. Virusorskad magsjuka (vinterkräksjuka) har förekommit vid 5 utbrott; 65 vårdtagare och 35 personal har varit sjuka. Detta är en ökning sedan 2009 då 38 vårdtagare och 28 personal insjuknade vid 2 utbrott. Munvård Åtgärd: Avtal med Folktandvården i Sörmland om munhälsobedömning och utbildning om munvård för personal. Alla vårdtagare på särskilt boende och vårdtagare med omfattande vårdbehov eller långvarig psykisk sjukdom i ordinärt boende har rätt till intyg om nödvändig tandvård och kostnadsfri munvårdsbedömning. Resultat: Under 2010 var 210 personer berättigade till att få intyg om nödvändig tandvård och erbjudande om munvårdsbedömning, 88 personer har tackat nej, 120 personer har fått en munvårdsbedömning. 87 personer ur vårdpersonalen deltog i utbildning om munhälsa och munvård. Läkemedelshantering Åtgärd: Avtal med Apoteket Farmaci om kvalitetsgranskning av läkemedelshantering i särskilt boende och utbildning för sjuksköterskor om nyheter inom läkemedel. Resultat: Alla enheter har granskats. Inga allvarliga anmärkningar noterades. Åtgärdsplaner finns för förbättringsåtgärder på samtliga enheter. Brister har åtgärdats. En utbildning för sjuksköterskor har genomförts med fortbildning inom området diabetes, 6 deltagare. Kvalitetsregister Vård och omsorg registrerar sedan 2006 i Svenska palliativregistret. Åtgärder: Beslut i ledningsgruppen för Vård och omsorg att registrera i Senior alert. Resultat: Oxelösunds kommun, Vård och omsorg, kommer att erhålla ca 430 000 kr i prestationsbaserade stimulansmedel från Sveriges kommuner och landsting för registrering i Svenska palliativregistret och Senior alert.
3 (5) Vård i livets slut Mål: Vården i livets slut är kvalitetssäkrad. Åtgärd: Registrering i Svenska palliativregistret. Resultat: 100 % av dödsfallen i särskilt boende för äldre har registrerats i Svenska palliativregistret. Resultaten kommer att presenteras i Årsrapport Svenska palliativregistret 2010 Oxelösunds kommun. Andelen vårdtagare som var informerade om sin nära förestående död har minskat från 65% (2009) till 54% (2010). Närstående som fått information ligger kvar på samma nivå som 2009, 93%. Andelen som inte var ensamma i dödsögonblicket har minskat från 93% (2009) till 81% (2010). Andelen närstående som erbjudits efterlevandesamtal har minskat från 93% (2009) till 77% (2010). Kost och nutrition Mål: Kost- och nutritionsarbetet ska vara kvalitetssäkrat. Kosten är anpassad efter varje vårdtagares behov och hanteringen är kvalitetessäkrad. Åtgärd: Koster enligt Livsmedelsverkets rekommendationer är införda på särskilt boende för äldre. Registrering i Senior alert. Resultat: Från september 2010 har 117 riskbedömningar för fall, undernäring och trycksår registrerats i Senior alert 2010. 37 personer hade risk för trycksår, 3 hade trycksår, 21 hade åtgärder planerade. 59 personer hade risk för undernäring, 32 hade åtgärder planerade, (39 hade åtgärder planerade sedan tidigare). 92 personer hade fallrisk, 6 hade fallit och skadat sig, 48 hade åtgärder planerade (80 hade åtgärder planerade sedan tidigare). Under hela 2010 hade 285 fall dokumenterats varav 13 fallskadefrakturer (3 höftfrakturer). IT-säkerhet Åtgärd: Införande av SITHS-kort (säker inloggning i hälso- och sjukvård). Beslut om anställning av IT-strateg inom Vård och omsorg. Resultat: Samtliga legitimerade personal har fått SITHS-kort. Korten har inte börjat användas annat än som legitimation, säkert nätverk saknas. Rehabilitering Mål: Vardagsrehabilitering ska öka Åtgärd: Utbildning i vardagsrehabilitering för vårdpersonal. Workshop om kognitiva hjälpmedel för personal. Fortsatt arbete med SVORP (samordnad vårdomsorgs- och rehabiliteringsplanering) där olika yrkeskategorier samverkar. Resultat: 116 personer har påbörjat/gått utbildningen i vardagsrehabilitering. Vårdtagarna får säkrare förflyttningar när personalen får en bättre teknik. Skydds- och tvångsåtgärder Socialstyrelsens föreskrifter om tvångs- och begränsningsåtgärder upphävdes i juni 2010. Inget lagstöd finns för att använda tvångsåtgärder på personer som inte kan lämna medgivande. Åtgärd: Information till enhetschefer, legitimerad personal och vårdpersonal. Kartläggning av förekomsten av skydds- och tvångsåtgärder i särskilt boende för äldre. Översyn av ordinerade skydds- och tvångsåtgärder, kontroll av samtycke,
4 (5) indikation och behov efter kartläggningen. Resultat: 17 personer som inte kan lämna samtycke har sänggrind. 22 personer som inte kan lämna samtycke har rörelse/golvlarm. 16 personer som inte kan lämna samtycke har gren/positioneringsbälte. Kvalitetsgrupper Kvalitetsgrupper finns inom vård i livets slut, demens och stroke. Där deltar spetsar (vårdpersonal med intresse för ämnet) och en kvalitetsgruppsansvarig. Åtgärd: Regelbundna möten, studiebesök, kompetensutveckling. Resultat: Återförande av kunskap till den egna verksamheten ökar kvaliteten för vårdtagarna. Utbildning Mål: All personal inom äldreomsorgen har fått adekvat kompetensutveckling anpassad till verksamhetens behov. Åtgärd: En webbbaserad utbildning i Demens-ABC har erbjudits vårdpersonal på demensavdelningarna. Exempel på enheters egna utbildningar är personlig säkerhet, hot och våld, brandutbildning, psykiatri och handhavande av ny apparatur för mätning av blodsocker och blodvärde. Resultat: Personalen får bättre förutsättningar att förstå vårdtagarnas behov och ger en bättre omvårdnad. Tillsyn Socialstyrelsen har gjort en tillsyn på Björntorps korttidsenhet, Hällen. Fokus för tillsynen var på samverkan vad gäller samordnad vårdplanering och rättssäkerhet. Vårdkedjan från sjukhus till korttidsboende har följts upp. Socialstyrelsen uppmanar nämnden att, trots dålig respons från sjukhuset vad gäller avvikelsehantering, fortsätta att skriva avvikelser där brister uppmärksammats. Åtgärd och resultat: Rapporterade avvikelser till annan vårdgivare (främst Nyköpings lasarett) har varit 18 (2010), en ökning sedan 2009, då 9 avvikelser anmäldes. Avvikelser Åtgärd: Avvikelser inom läkemedelshantering, fallskador, medicintekniska produkter, rehabilitering, omvårdnad och informationsöverföring anmäls på blankett Avvikelser, Hälso- och sjukvård av vårdpersonal/leg personal. Avvikelserapporten hanteras av ansvarig sjuksköterska och enhetschef innan den skickas till Mas. Alla avvikelser ska tas upp på arbetsplatsträff och rutiner ska ändras vid behov. Resultat: Antalet avvikelser på särskilt boende har minskat från 180 (2009) till 140 (2010). Fel/risk/incident i läkemedelshanteringen utgör 76% av samtliga avvikelser. En enhet har minskat sina avvikelser gällande utebliven läkemedelsdos från 67 (2009) till 27 (2010). I ordinärt boende har antalet avvikelserapporter ökat från 38 (2009) till 81 (2010). Tidigare hade inte kommunen hälso- och sjukvårdsansvar i ordinärt boende och det är inte säkert att alla avvikelserapporter kom till Mas kännedom. Ingen avvikelse har rapporterats till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.
5 (5) Juridik Åtgärd: Medicinskt ansvarig sjusköterska har gått en juridikutbildning på 15 högskolepoäng. Resultat: Mas kan ge råd till verksamheten om vad som gäller i juridiska frågor. Bättre rättssäkerhet för vårdtagarna. Ingela Mindemark Mas