Kommunledningskontoret 2015-01-22 1 (5) Demokrati och välfärd Utbildningsinspektionen Följande frågor finns i den elektroniska ansökan Sökande verksamhet Ansökan gäller* Helt läsår Hösttermin Vårtermin Skriv läsår/år* Ny ansökan Förlängd ansökan Verksamhet Vilken typ av verksamhet gäller ansökan?* Fritidshem Grundskola Gymnasieskola Förskola eller annan pedagogisk verksamhet Verksamhetens namn* Gatuadress* Postnummer*
Eskilstuna kommun 2015-01-22 2 (5) Ort Telefonnummer* Chef/kontaktperson* E-postadress* * Obligatoriska fält Eleven Förnamn* Efternamn* Personnummer* Vistelsetid, antal timmar per vecka i skola/på fritidshem* Tidigare beslut om stöd, antal timmar per vecka* Uppgifter om tidigare fritidshem/skola Fritidshem/skola Rektor Telefonnummer Ansökan gäller * Elevassistent, antal timmar per vecka Elevassistent, beräknad lönekostnad per månad (kronor) Tekniska hjälpmedel, kostnad (kronor)
Eskilstuna kommun 2015-01-22 3 (5) (Beräkningar specificeras i bifogad bilaga) Annat, kostnad (kronor) (Beräkningar specificeras i bifogad bilaga) * Obligatoriska fält Förutom informationen ovan finns följande frågor: Kartläggning av stödbehov Motorik Hur stort är stödbehovet vid förflyttning? Grovmotorik Hur stort är stödbehovet när barnet utför en aktivitet själv? Beskriv, ge exempel. Finmotorik Hur stort är stödbehovet när barnet utför en aktivitet själv? Koncentration/uppmärksamhet Hur stort är stödbehovet för att starta och fullfölja en aktivitetet? Hur stort är stödbehovet för att upprätthålla koncentration?
Eskilstuna kommun 2015-01-22 4 (5) Hur stort är stödbehovet för kunna delta i verksamheten? Hur stort är stödbehovet för ta in och bearbeta information? Kommunikation Hur stort är stödbehovet vid kommunikation med omvärlden? ADL Vardagliga situationer Hur stort är stödbehovet vid matsituationen? Hur stort är stödbehovet vid toalettsituationen/hygien? Hur stort är stödbehovet vid av- och påklädning? Perception Hur stort är stödbehovet vid tolkning och att förstå omgivningen? Samspel/kamratrelationer Hur stort är stödbehovet i kamratrelationer?
Eskilstuna kommun 2015-01-22 5 (5) Hur stort är stödbehovet i friare aktiviteter/egna aktiviteter? Ge en kort beskrivning om det finns utredningar/diagnos Övriga upplysningar Vilka åtgärder har hittills gjorts och genomförts? Vad har uppnåtts med åtgärderna? Beskriv åtgärderna som ska genomföras med eventuellt tilläggsbelopp (vad blir skillnaden?).