Ansökan om inackorderingstillägg/resetillägg

Transkript

1 - för elever bosatta i Östra Göinge kommun Personuppgifter Efternamn och förnamn Personnummer Bostadsadress (gata, nr box, fack) Telefon Postnummer och ort Ansökan avser Inackorderingstillägg Resetillägg Studier Skolans namn Skolort Utbildning (linje, program, kurs) Årskurs Klass Studietid den första terminen som ansökan avser (ange år, månad, dag) Fr.o.m. T.o.m. Studietid den andra terminen som ansökan avser (ange år, månad, dag) Fr.o.m. T.o.m. Bildnings noteringar Belopp 1256: Antagen: Ja Nej Besked: Registrerat: Ansökan skickas till: Göinge Utbildningscenter Källgatan Sibbhult För mer information: Telefonnummer: Telefon- och besökstid: Mån - Fre kl Sid 1/5

2 Inackorderingstillägg Ansökan om inackorderingstillägg/resetillägg Tid för vilken inackorderingstillägg söks Avser läsåret: Hela höstterminen Hela vårterminen Del av höstterminen, fr.o.m. t.o.m. Del av vårterminen, fr.o.m. t.o.m. Elevens inackorderingsadress C/o Telefon Bostadsadress (gata, nr box, fack) Postnummer och ort Orsak till inackordering Den utbildning jag sökt finns inte på hemorten Jag är elev vid godkänt idrottsgymnasium. Idrottsgren: Annat skäl Reseavstånd m.m. Uppge reseavstånd (inklusive gångavstånd), färdväg och färdsätt mellan hemmet och skolan. Uppgift ska lämnas för varje kommunikationsmedel för sig. Lämna även uppgift om färdsträcka som saknar allmänna kommunikationsmedel. Färdväg från - till Färdsätt (buss, tåg, gång etc) Busslinje Antal km Skulle du behöva resa denna väg minst fyra dagar under en tvåveckorsperiod om du inte var inackorderad? Ja Nej Restid Till skolan Jag lämnar hemmet kl. Ordinarie skoldag börjar kl. Från skolan Ordinarie skoldag slutar kl. Jag anländer hem kl. Restid med allmänna kommunikationer Gångtid (för färdsträcka som saknar allmänna kommunikationer) Väntetid Restid med allmänna kommunikationer Gångtid (för färdsträcka som saknar allmänna kommunikationer) Väntetid Summa restid per dag Tim o min Tim o min Sid 2/5

3 Resetillägg Ansökan om inackorderingstillägg/resetillägg Tid för vilken resetillägg söks Avser läsåret: Hela höstterminen Hela vårterminen Både höst- och vårterminen Har busskort: Ja Nej Uppgifter för kontant resetillägg Avstånd bostaden närmaste hållplats är mer än 4 km: Restiden är mer än 3 timmar/dag (räknat på normal skoldag) km Närmaste väg bostaden skolan i km: km Utbetalning Utbetalning av resetillägg och inackorderingstillägg sker månadsvis under perioden september - maj. För utbetalning, ange bank och bankkonto inklusive clearingnummer (är du osäker, kontakta din bank). Bank Ort Clearingnummer Kontonummer Särskilda skäl och övriga upplysningar Underskrift Härmed försäkrar jag att de uppgifter som lämnats i denna ansökan är fullständiga och sanningsenliga. Jag har även tagit del av den information som medföljer blanketten om utbetalningsrutiner och anmälningsplikt vid ändrade förhållanden. För mer information, se bilaga. Datum Underskrift av myndig elev eller vårdnadshavare Namnförtydligande Lämnade personuppgifter kommer att registreras i kommunens dataregister. Du har, enligt personuppgiftslagen, SFS 1998:204, rätt att 1 gång/år ta del av de uppgifter som finns i våra register och berör dig samt även begära rättelse av dessa. Begäran ska vara skriftlig. Personuppgiftsansvarig är Kommunstyrelsen i Östra Göinge kommun, Storgatan 4, Broby. Sid 3/5

4 Information Läs detta innan du fyller i din ansökan! Inackorderingstillägg för elever bosatta i Östra Göinge kommun Inackorderingstillägg avser elever i gymnasieskola och kommunal vuxenutbildning fram t.o.m. det första kalenderhalvåret det år ungdomarna fyller 20 år. För studerande vid folkhögskolor och fristående gymnasieskolor utgår inga inackorderingstillägg. OBS! Är du förstaårselev ska kopia på antagningsbesked bifogas ansökan. Inackorderingstillägg och resetillägg kan inte kombineras. Erhåller man terminsbiljett och/eller resetillägg kan man inte samtidigt erhålla inackorderingstillägg. Bidraget för inackordering innehåller bidrag för hemresor. Inackorderingstillägg Inackorderingstillägg kan beviljas den som p.g.a. lång alt. besvärlig resväg eller av personliga skäl måste inackordera sig. Inackorderingstillägget beviljas genom ett schablonbelopp som bestäms av avståndet mellan hemmet och skolan. Stödet avser boende, fördyrat uppehälle och resor till och från hemmet. Inackorderingstillägg beviljas ett normalt läsår för 4 månader på höstterminen och 5 månader på vårterminen. Ersättningen utbetalas i kontant form varje kalendermånad genom insättning på bankkonto. Beroende på avståndet mellan hemmet och skolan beviljas inackorderingstillägg med följande belopp: Avstånd km Kr/månad (högsta belopp vid praktik) Lång resväg Om reseavståndet mellan hemmet och skolan är minst 60 km kan man erhålla inackorderingstillägg. Kravet på minst 60 km reseavstånd måste vara uppfyllt minst fyra dagar under en tvåveckorsperiod. Besvärlig resväg Om avståndet mellan hemmet och skolan är mindre än 60 km kan inackordering beviljas om den totala restiden är minst tre timmar per dag, eller orimligt lång väntetid (mer än 3 tim/dag utgående från skolans normala tid.) Tillägget beviljas då med 1452 kronor per månad. Sid 4/5

5 Inackorderingstillägg p.g.a. särskilda skäl Detta gäller exempelvis - Om utbildningsanordnaren förordar att eleverna skall var inackorderade. - Om du är elev vid idrottsgymnasium som godkänts av skolverket eller annan utbildning där regeringen beslutat att hela landet skall vara elevområde. - Om dina föräldrar har flyttat till annan ort och om du bor kvar för att fullfölja en tidigare påbörjad gymnasial utbildning. - Personliga skäl som styrks av skolkurator eller social myndighet. Om Du av någon anledning avbryter dina studier skall du meddela detta omgående till Östra Göinge kommun. Adress och telefonnummer finner du på ansökningsblankettens första sida. Resetillägg Kontant resetillägg utbetalas om någon av följande punkter uppfylls: 1. Om eleven har minst 4 km till närmaste busshållplats/järnvägsstation. Resetillägget baseras på den sträcka eleven färdas till skolan. Vill eleven ändå ha en terminsbiljett drar Östra Göinge kommun av kostnaden för biljetten från det resetillägg eleven är berättigad till och betalar resterande del till eleven. 2. Om eleven har orimliga restider genom att åka kollektivt. Restiden skall vara minst 3 timmar per dag räknat på den normala skoldagen. En normal skoldag räknas från till Kontant resetillägg utbetalas enligt följande taxa: Färdväg till skola, km kr/mån kr/mån kr/mån kr/mån kr/mån kr/mån (Vid avstånd längre än 37 km utgår ersättning enligt denna klass) Utbetalning av resetillägg sker en gång i månaden, september - maj. Sid 5/5