Tilläggsinformation om fosterövervakning med ultraljud svenska

1Tillägg Tilläggsinformation om fosterövervakning med ultraljud svenska Detta tillägg innehåller tilläggsinformation till bruksanvisningarna till alla Avalon FM20/FM30/ FM40/FM50 CTG-apparater avseende fosterövervakning med ultraljud. Artefakter vid mätning av fosterhjärtfrekvens så här upptäcker du artefakter och minskar förekomsten av dem vid användning av Avalon CTG-apparaten Ultraljudshärledd mätteknik för fosterhjärtfrekvens i Avalon CTG-apparater har liksom andra CTGapparaters mättekniker för fosterhjärtfrekvens med ultraljud begränsningar som kan leda till feltolkning av mönstret för fosterhjärtfrekvensen och risk för feltolkning av fostrets tillstånd. I Bilaga A finns en förklaring av fosterövervakningsteknik med ultraljud och dess begränsningar. En felaktig tolkning av kurvan kan leda till antingen onödiga ingrepp eller att det inte upptäcks att fostret mår dåligt och att ett ingrepp behövs. Därför krävs vid den fortgående bedömningen av den registrerade kurvan regelbunden bekräftelse av att kurvan återger det verkliga FHF-värdet. Situationer där sådan bekräftelse krävs är bl.a.: Efter start av en mätning eller byte av givare Efter ändring av moderns läge, t.ex. vid krystning med sammandragningar När kurvan visar abrupta ändringar i baslinjefrekvensen, -variabiliteten eller -mönstret (decelerationer till accelerationer), särskilt i det andra stadiet av förlossningsarbetet När mammans baslinjehjärtfrekvens ligger inom cirka 15 slag/min av FHF När användaren inte kan fastställa en baslinjefrekvens och variabilitet uppstår mellan på varandra följande kontraktioner Det finns flera sätt att verifiera källan och/eller noggrannheten för det registrerade mönstret för fosterhjärtfrekvensen. Dessa är bland annat: Verifikation av FHF med: ett obstetriskt stetoskop ultraljudsavbildning en fosterskalpelektrod Verifikation av moderns hjärtfrekvens: med hjälp av pulsoximetri för ett hjärtfrekvensmönster för modern som visas samtidigt som FHF (funktionen korsvis kanalkontroll, CCV) med hjälp av moderns EKG för ett hjärtfrekvensmönster för modern som visas samtidigt som FHF (funktionen CCV) med manuell bestämning av moderns puls Tryckt i Tyskland 11/2009 Artikelnummer 4535 641 91281 *453564191281*

Tillägg Tilläggsinformation om fosterövervakning med ultraljud svenska Vi rekommenderar starkt att moderns pulsoximeter eller EKG används med CTG-apparatens funktion för korsvis kanalkontroll (CCV), särskilt under det andra stadiet av förlossningen eller när moderns puls överstiger 100 slag/min. Philips Avalon CTG-apparat tillhandahåller moderns pulsoximetri (SpO 2 ) och moderns EKG för detektering av moderns puls och skapande av ett mönster för moderns hjärtfrekvens som plottas på samma skrivare som FHF-mönstret. När någon av dessa parametrar används genomför monitorn automatiskt och kontinuerligt en korsvis kanalkontroll av moderns hjärtfrekvens mot FHF-mönstret som visas på monitorn. Om mönstren och frekvenserna liknar varandra avger den korsvisa kanalkontrollen ett larm om att båda frekvenserna sannolikt kommer från samma källa (dvs. båda visar moderns frekvensmönster och fostret övervakas inte). Detta korrigeras vanligtvis genom ompositionering av ultraljudsgivaren, men det kan bli nödvändigt att applicera en fosterskalpelektrod. Att be modern att temporärt upphöra med krystningarna under sammandragningarna kan hjälpa till för att snabbare lösa eventuell ovisshet i detta läge. Följande specifika artefakter är vanliga i CTG-apparater (se Bilaga B, Exempel på artefakter ): Fördubbling: Autokorreleringsalgoritmen kan visa en dubbel hjärtfrekvens för fostret eller modern om varaktigheten på diastole och systole liknar varandra och om hjärtfrekvensen är under 120 slag/min. Fördubbling, vanligen kortvarigt, åtföljs av en abrupt växling av kurvan till dubbla baslinjevärdet. Halvering: Vid fostertakykardi (över 180 slag/min) och viss störning från andning eller moderns artärer känner autokorreleringsalgoritmen eventuellt bara av vartannat slag, vilket resulterar i en halverad frekvens under en begränsad tid. Även när faktisk FHF ligger ovanför den maximala gränsen för monitorn (240 slag/min) beräknar algoritmen bara halva värdet. Halvering åtföljs av en plötslig växling av kurvan till exakt hälften av det tidigare baslinjevärdet. Denna växling kan se ut som en FHF-deceleration och kan av läkare kallas falsk deceleration. Växling till moderns hjärtfrekvens (kallas även modersinskott): Fostrets hjärta kan röra sig helt eller delvis utanför ultraljudsstrålen och autokorreleringsalgoritmen tar då eventuellt upp och visar moderns hjärtfrekvens. Beroende på signalblandningen i ultraljudssignalen kan övergång till moderns hjärtfrekvens likna flera tillstånd med risk för felaktig tolkning och respons enligt följande: Växling till moderns hjärtfrekvens kan se ut som en FHF-deceleration (dvs. en deceleration av fostrets hjärtfrekvens och kan av läkare kallas falsk deceleration ). Moderns hjärtfrekvens kan se ut som ett normalt mönster för fosterhjärtfrekvens (dvs. den kan maskera en FHF-deceleration eller fosterdöd). Särskilt under krystning med sammandragningar i förlossningens andra stadium kan moderns hjärtfrekvens öka så att den blir lika med eller högre än fosterfrekvensen. Här kan moderns kurva härma en normal fosterkurva medan fostret kan ha decelerationer eller fosterdöd kan ha inträffat. Denna ändring från fostrets till moderns hjärtfrekvensmönster är kanske inte alls uppenbar om inte CCV används, och den representerar den farligaste av alla artefakter eftersom det kanske inte upptäcks att fostret mår dåligt. Moderns hjärtfrekvens kan se ut som en FHF-acceleration, d.v.s. en ökning av fostrets hjärtfrekvens. Under krystningarna stiger normalt moderns hjärtfrekvens och kan ligga inom eller över det normala FHF-intervallet. FHF kan visa gradvis uppträdande decelerationer. I allmänhet inträffar de falska decelerationerna som beskrivs ovan plötsligt. I sällsynta fall medför kombinationen av brusig/felaktig signal och ändringar av moderns och/eller fostrets frekvens eller rörelse mer gradvis uppträdande falska decelerationer men dessa är vanligen kortvariga med en plötslig återgång till en uppenbarligen stabil FHF-baslinje. 2

Tilläggsinformation om fosterövervakning med ultraljud svenska Tillägg Flera foster Brusiga/felaktiga signaler: med blandade eller svaga signaler kan registreringen uppvisa mycket korta episoder av felaktigt registrerade kurvor. Dessa återger autokorreleringsalgoritmens fynd av korta sekvenser av skenbara varaktiga hjärtslag mitt i en blandad eller svag signal. Dessa felaktigt registrerade kurvor är vanliga, särskilt i samband med att fostret eller modern rör på sig. Under längre perioder av sådana brusiga/felaktiga signaler övervakas inte fostret korrekt. Bortfall: Med blandade eller svaga signaler kan det hända att det inte blir någon registrering av hjärtfrekvensen alls. Dessa episoder återspeglar att om algoritmen inte hittar ett tydligt eller varaktigt hjärtslag i en blandad eller svag signal skrivs inte hjärtfrekvensen ut på kurvan. Korta episoder av bortfall är vanliga, speciellt i samband med att fostret eller modern rör sig. Under längre perioder med bortfall övervakas inte fostret korrekt. Vid flera foster ökas risken för att dessa artefakter uppträder. Positioneringen av givaren är ännu viktigare. Ultraljudsundersökning ska användas som hjälp vid positionering av de enskilda givarna. Erhålla en bra fosterhjärtsignal med Avalon CTG-apparaten Placera ultraljudsgivaren korrekt genom att först bestämma fostrets läge genom palpation. Positionera givaren över det starkaste fosterhjärtljudet från monitorns högtalare och vänta minst sex sekunder efter varje justering av givaren för att kontrollera att en god signalkvalitet visas på signalkvalitetsindikatorn och att ett konsekvent FHF-värde visas. När du fastställt den position som ger en stark fostersignal fixerar du givaren mot buken med fästbandet. Om signalkvaliteten eller visningen av hjärtfrekvenskurvan från ultraljudsgivaren är tvivelaktig ska givaren positioneras om enligt beskrivningen ovan. Alternativt kan en ultraljudsskanner användas, vilket gör det betydligt lättare att fastställa den optimala placeringen av ultraljudsgivaren för hjärtfrekvens. Faktorer under det andra stadiet av förlossningen som kan påverka kvaliteten för FHFkurvan som erhålls med ultraljud är: Livmodersammandragningar Ändrad kontur av moderns buk Moderns kroppsrörelser/-positioner Moderns krystningar Takykardi/accelerationer hos modern vid sammandragningar Fosterdecelerationer, fostertakykardi Fördröjd återgång av fosterhjärtfrekvensen efter en deceleration Nedgång av fostret i förlossningskanalen Rotation av fostret i förlossningskanalen I vissa fall under det andra stadiet av förlossningen är det kanske inte möjligt att erhålla en god och tillförlitlig FHF-signal och användning av fosterskalpelektrod kan övervägas (foster-ekg). 3

Tillägg Tilläggsinformation om fosterövervakning med ultraljud svenska Ljudutsignal Ljudutsignalen från enheten är en ljudåtergivning av rörelse som i de flesta fall möjliggör exakt auskultation av den FHF som motsvarar den FHF som visas på monitorn och det frekvensmönster som återges i kurvregistreringen. Ibland kan användaren höra en FHF i ljudutsignalen som skiljer sig från FHF-visningen och den registrerade kurvan. Detta kan inträffa i situationer där fostrets hjärta delvis rör sig utanför givarens ultraljudsstråle. I dessa fall kan användaren fortfarande höra FHF i ljudutsignalen i monitorns högtalare, även om en annan periodisk signal (vanligen moderns hjärtfrekvens) har blivit starkare. Autokorreleringsalgoritmen visar moderns starkare hjärtfrekvens, trots att en svagare fostersignal är kvar. Dessa händelser är vanligen mycket kortvariga och om de kvarstår kan det åtgärdas genom att givaren placeras om. Arkitektur: Avalon FM jämfört med sin föregångare, Series 50 Autokorreleringsalgoritmen för Avalon CTG-apparater utformades för att egenskaperna för datahantering skulle likna dem för Series 50. Jämfört med Series 50 (konstruerad på 1990-talet) har tekniken förändrats. Därför har arkitekturen för ultraljudsparametern i Avalon CTG-apparaterna några skillnader som är synliga för användaren. Användargränssnittet har uppdaterats med några ändringar av signalkvalitetsindikatorn och skärmbilderna för korsvis kanalkontroll (se detaljerad beskrivning nedan). Normalt tar det några sekunder längre innan signalkvalitetsindikatorn och siffrorna för fosterhjärtfrekvensen visas på Avalon CTG-apparaten efter placeringen av givaren. Se avsnittet Erhålla en bra fosterhjärtsignal ovan. När dopplersignalen blir svag eller tvetydig (blandad foster-/modersignal) kanske den registrerade kurvan från Avalon-monitorn inte är identisk med hur den registrerade kurvan såg ut i Series 50. Figur 1 visar ett exempel på hur båda monitorerna kan visa fördubbling på ett något annorlunda sätt. Figur 1: Exempel på fördubbling, vilket visar hur registrerade kurvor i Avalon och Series 50 kanske inte ser identiskt lika ut för samma FHF-insignal. 4

Tilläggsinformation om fosterövervakning med ultraljud svenska Tillägg Figur 2 visar samma kurvor med fördubbling undertryckt. När fördubbling inte längre är synligt finns det tydliga perioder med bortfall under dessa skeden. Vare sig artefakten ingår eller ej ändras inte den kliniska tolkningen av kurvorna när kurvan kommer från Avalon eller Series 50. Figur 2: Exempel som visar undertryckt fördubbling från samma FHF-insignal. Användargränssnitt: Avalon jämfört med sin föregångare, Series 50 Indikator för signalkvalitet på Avalon CTG-apparater I stället för trafikljusdesignen (röd-gul-grön) som används på Series 50 anges signalkvaliteten på Avalon med en triangel på pekskärmen som visas på något av följande tre sätt (se Figur 3): 1 Helt fylld triangel, anger god signalkvalitet. 2 Halvfylld triangel, anger begränsad signalkvalitet. Detta tillstånd kan ange en svag eller tvetydig signal. Om denna status kvarstår placerar du om givaren. 3 Tom triangel, anger otillräcklig signalkvalitet. Ingen FHF visas på monitorns numeriska display eller den registrerade kurvan. Om denna status kvarstår placerar du om givaren. 1 God/fullständig 2 Acceptabel/medel 3 Dålig/ingen signal Figur 3: Visning av indikatorn för signalkvalitet på Avalon CTG-apparaten. 5

Tillägg Tilläggsinformation om fosterövervakning med ultraljud svenska Indikation för Korsvis kanalkontroll (CCV) på Avalon CTG-apparater Om den korsvisa kanalkontrollen detekterar en sannolik dubblering av informationen från både MHFkanalingången (moderns EKG eller pulsoximetern) och fostergivaren märks motsvarande registrerade kurva med frågetecken i den övre kanten av hjärtfrekvensrutnätet. Detta gäller både för Avalon CTGapparaten och Series 50. Dessutom visar Avalon CTG-apparaten en kommentar i den registrerade kurvan som anger vilka hjärtfrekvenser som sammanfaller. Avalon CTG-apparaten identifierar också sammanfallande hjärtfrekvenser med ett frågetecken för den numeriska visningen av FHF, vilket anger att den FHF som visas faktiskt kan vara moderns hjärtfrekvens (se Figur 4). När flera foster övervakas identifierar och etiketterar Avalon uppenbar CCV mellan antingen de båda fostren eller ett foster och modern. 1 FHF1 2 Puls 3 FHF1 puls Figur 4: Avalons numeriska visning för CCV och den registrerade kurvan som visar larm om sammanfallande frekvenser. Vid övervakning av moderns EKG skrivs moderns hjärtfrekvens ut slag för slag längs den registrerade FHF-kurvan. Vid övervakning av pulsfrekvens som härletts från moderns SpO 2 skrivs en filtrerad och medelvärdesberäknad frekvenskurva ut. 6

Tilläggsinformation om fosterövervakning med ultraljud svenska Tillägg Bilaga A Fosterövervakning med ultraljud Teknisk beskrivning CTG-apparater använder metoden ultraljudsdoppler för att externt övervaka fostrets hjärtfrekvens. Med användning av dopplermetoden sänder givaren (i sändarläge) ljudvågor in i kroppen som då reflekteras av olika vävnader. Dessa reflexer (dopplerekon) tas emot av givaren (i avlyssningsläge). Dessa dopplerekon förstärks och skickas till monitorns högtalare genom vilka fostrets hjärtsignal kan höras. Parallellt bearbetas dopplerekona med en autokorreleringsalgoritm för att fastställa fosterhjärtfrekvensen (FHF). FHF visas på monitorns numeriska display eller den registrerade kurvan. Korrekt återgivning av fosterhjärtfrekvensen med hjälp av en enhet som härleder hjärtslag från rörelse är en omfattande uppgift och begränsningarna med tekniken tas upp nedan. Grundläggande fysiologi hos fostrets hjärta kan bidra till svårigheter när det gäller att få en tillförlitlig ultraljudssignal. Ett hjärtfrekvensmönster för ett foster kan ha en ovanlig variation, från ett tyst stabilt mönster med minimal variation medan fostret sover, till kraftiga accelerationer på 40 60 slag/minut över utgångsfrekvensen under några sekunder eller extrema variationer när fostret är aktivt. Decelerationer av frekvensen 60 80 slag/minut nedanför baslinjen kan uppträda t.o.m. mer plötsligt än accelerationerna. Slag-förslag-arytmier kan ytterligare öka variabiliteten och syns nederst i varierande decelerationer eller när fosterandningsrörelser förekommer, vilket också tenderar att sänka fostrets hjärtfrekvens. Igenkänning av dessa normala variationer av fostrets hjärtfrekvens hjälper till stor del till för att urskilja äkta fosterinformation från de artefakter som diskuterats tidigare. Teknikens begränsningar All vävnad som rör sig mot eller bort från givaren genererar dopplerekon. Därför kan den resulterande signalen som sänds till monitorns högtalare och för ytterligare bearbetning av fosterhjärtsignalen innehålla komponenter av den slående fosterhjärtväggen eller klaffarna, fosterrörelser, fosterandning eller hicka, moderns rörelser, som t.ex. andning eller positionsändringar samt moderns pulserande artärer. Vid bearbetningen av fostrets hjärtsignal används en autokorreleringsalgoritm för att fånga periodiska händelser såsom hjärtslag. Om signalen är felaktig, t.ex. från en fosterarytmi, kan ultraljudsenheten få svårigheter med att registrera de plötsliga ändringarna och kan återge det verkliga FHF-mönstret felaktigt. Sådana signaler som kommer från rörelser av fostrets extremiteter är vanligen mycket starka, vilket gör att de maskerar fostrets hjärtsignal. Under utdragna rörelser där fostrets hjärtsignal maskeras visas inte något FHF i den numeriska visningen och det blir ett gap i den registrerade kurvan. Vid ändringar av fosterpositionen, ändringar av moderns läge eller livmodersammandragningar kan fosterhjärtat flyttas helt eller delvis ut ur ultraljudsstrålfältet, vilket resulterar i signalförlust eller till och med kan medföra att dopplerekon tas upp från moderns pulserande artärer. I dessa fall kan en hjärtfrekvens från modern eller ibland även en frekvens som är resultatet av en blandning mellan signaler från fostret och modern visas i monitorns numeriska visning och på den registrerade kurvan. I motsats till den tidsmässigt väldefinierade R-toppen i en EKG-signal från en fosterskalpelektrod består dopplerultraljudssignalen från ett fosterhjärta av flera komponenter från förmaken (diastole), kamrarna (systole), klaffarna och pulserande artärer. Dessa komponenter varierar beroende på fostrets och givarens position och vinkel och moduleras ytterligare av faktorer som fostrets eller moderns andning. Dessa effekter kan producera det som kallas artefakt. Optimal givarpositionering är därför nyckeln till att minimera dessa effekter och därigenom minimera artefakter. 7

Tillägg Tilläggsinformation om fosterövervakning med ultraljud svenska Bilaga B Exempel på artefakter Nedan återfinns exempel på klagomål som mottagits gällande registrerade kurvor med felaktigt resultat från Avalon-apparater. Skalningen är 3 cm/min och 30 slag/cm. Fördubbling Baslinjefrekvens 120 Baslinjevariabilitet Måttlig Accelerationer Föreligger Decelerationer Ej uppenbara Sammandragningar Omfattande, två på varandra följande värkar utan uppehåll, hypertonus Artefakt Fördubbling Kommentar Tillfredsställande kurvor. På grund av den omfattande aktiviteten i livmodern bör eventuell administration av oxytocin avbrytas. Åtgärd Den sanna fosterfrekvensen kan bekräftas med auskultation eller genom fosterskalpelektrod. 8

Tilläggsinformation om fosterövervakning med ultraljud svenska Tillägg Halvering Baslinjefrekvens 120 Baslinjevariabilitet Måttlig Accelerationer Föreligger Decelerationer Ej uppenbara Sammandragningar Minimala Artefakt Halvering, brus, bortfall Kommentar Tillfredsställande kurvor. Halveringen vid 4 5 minuter in i kurvan kan se ut som en fosterdeceleration, men det plötsliga inträdandet och frånvaron av kompensatoriska ändringar när den normala frekvensen återkommer tyder på att detta är en halvering. Inskottet av moderns hjärtfrekvens (se nedan) kan ge ett liknande mönster. Lägg också märke till mycket korta episoder med halvering, modersinskott och bortfall av signalen. Åtgärd Auskultation eller användning av en direkt skalpelektrod, om så är möjligt, visar den verkliga hjärtfrekvensen. 9

Tillägg Tilläggsinformation om fosterövervakning med ultraljud svenska Baslinjefrekvens Baslinjevariabilitet Accelerationer Decelerationer Sammandragningar Artefakt Kommentar Åtgärd Modersväxling (modersinskott) 170 takykardi Måttlig Går ej att fastställa Frånvarande Frånvarande Modersinskott, brus Fostret har förhöjd baslinjefrekvens på cirka 170 slag/min med minimal till måttlig variabilitet. Förmågan att bedöma fosterstatus är begränsad eftersom ungefär hälften av kurvorna visar moderns hjärtfrekvens. Om en givare appliceras på modern (EKG eller pulsoximeter) tydliggörs sannolikt en eventuell sammanblandning av kurvorna. Ompositionering av givaren kan ge mer tillförlitliga kurvor. Användande av en fosterskalpelektrod måste också övervägas. 10

Tilläggsinformation om fosterövervakning med ultraljud svenska Tillägg Brus/felaktig signal och bortfall Baslinjefrekvens 140 Baslinjevariabilitet Måttlig Accelerationer Föreligger Decelerationer Frånvarande Sammandragningar Minimala Artefakt Brusig signal, bortfall Kommentar Tillfredsställande kurvor. Lägg märke till att det föreligger ett regelbundet bortfall av signalen med avbrott i fosterkurvan. Åtgärd Mängden artefakter i kurvorna kan reduceras antingen genom att positionen för givaren förbättras eller genom att en fosterskalpelektrod appliceras. 11

Tillägg Tilläggsinformation om fosterövervakning med ultraljud svenska Bilaga C Utdrag ur bruksanvisningen Av praktiska skäl är tillämpliga delar av bruksanvisningen till Avalon CTG-apparat FM20/FM30/ FM40/FM50, version F.0 (artikelnummer M2703-9008D) återgivna här: Bekräfta att fostret är vid liv innan du använder CTG-apparaten Dagens fosterövervakningsteknik kan inte alltid skilja mellan en signal från fostrets hjärtfrekvens (FHF) och en signal från moderns hjärtfrekvens (MHF) i alla situationer. Därför måste du kontrollera att fostret är vid liv med andra metoder innan du börjar använda CTG-apparaten, t ex genom palpation av fosterrörelserna eller auskultation av fosterhjärtljuden med fetoskop, stetoskop eller tratt. Om du inte kan höra några fosterhjärtljud och du inte kan bekräfta några rörelser hos fostret med palpation måste du kontrollera att fostret är vid liv med en obstetrisk ultraljudsundersökning. Fortsätt att kontrollera att fostret är signalkälla för FHF under övervakningen. Tänk på följande: En MHF-kurva kan uppvisa egenskaper som är mycket lika en FHF-kurvas, till och med vad gäller accelerationer och decelerationer. Förlita dig inte enbart på egenskaper i kurvans mönster när du identifierar en fosterkälla. FMP-noteringar (fosterrörelseprofilsnoteringar) i en fosterkurva kan inte alltid ensamma indikera att fostret är vid liv. Det kan uppstå rörelser från ett dött foster, vilket kan leda till att CTG-apparaten noterar fosterrörelser. Nedan följer några exempel där MHF kan feltolkas som FHF. När en ultraljudsgivare används: Det är möjligt att signalkällor från modern registreras, såsom moderns hjärta, aorta eller andra stora blodkärl. Felaktig identifiering kan uppstå när MHF är högre än normalt (i synnerhet när den är över 100 slag/min). VARNING Om du genomför ultraljudsregistrering eller dopplerflödesmätningar i samband med fosterövervakning med ultraljud kan det orsaka falska FHF-mätvärden och kurvutskriftens kvalitet kan försämras. MHF feltolkas som FHF FHF-detektering med CTG-apparaten kanske inte alltid indikerar att fostret lever. Bekräfta att fostret lever innan övervakning påbörjas och fortsätt bekräfta att fostret är signalkällan för den registrerade hjärtfrekvensen (se Bekräfta att fostret är vid liv innan du använder CTG-apparaten på sidan 2). Nedan följer några exempel där MHF kan feltolkas som FHF. När en ultraljudsgivare används: Det är möjligt att signalkällor från modern registreras, såsom moderns hjärta, aorta eller andra stora blodkärl. Feltolkning kan förekomma när moderns hjärtfrekvens (MHF) är högre än normalt (särskilt när den är över 100 slag/minut). 12

Tilläggsinformation om fosterövervakning med ultraljud svenska Tillägg Korsvis kanalkontroll Vad som behövs För att minska risken för att ta fel på MHF och FHF bör du övervaka både moderns och fostrets hjärtfrekvens (se kapitel 17, Övervakning av MHF/moderns pulsfrekvens ). CTG-apparatens funktion för korsvis kanalkontroll (CCV) kan vara till hjälp, genom att den automatiskt detekterar när samma hjärtfrekvens registreras av olika givare. När MHF och FHF övervakas utsänder CCV ett varningsmeddelande när värdena sammanfaller. Detta kan innebära att fostret har avlidit och att givaren registrerar en signal från modern. CCV kan jämföra alla övervakade hjärtfrekvenser och meddela när två kanaler registrerar samma signal. När CCV detekterar två hjärtfrekvenser som sammanfaller uppmanas du inom ungefär en minut att kontrollera kurvorna och eventuellt att flytta givarna. Ultraljudsgivare Ultraljudsgel Fästband för givare (och eventuellt klämma) Förbereda övervakning Förbered ultraljudsövervakning med hjälp av listan nedan. Åtgärderna ska utföras i den ordning som är standardförfarande på ditt sjukhus. Fastställ fostrets läge. Sätt fast fästbandet runt patienten. Starta CTG-apparaten och skrivaren. Anslut givaren till ett ledigt uttag. Signalkvalitetsindikatorn för hjärtfrekvens indikerar först att signalen är ogiltig. Applicera ett tunt lager ultraljudsgel på givarens undersida. VIKTIGT Om du använder ultraljudsgel som inte är godkänd av Philips kan signalkvaliteten minska och givaren kan skadas. Denna typ av skada omfattas inte av garantin. Placera givaren på patientens mage, om möjligt över fostrets rygg eller nedanför naveln vid en fullgången graviditet med hjässbjudning, eller ovanför naveln vid en fullgången graviditet med sätesbjudning. Gör cirkelrörelser med givaren så att ultraljudsgelen får god kontakt med huden. När givaren är korrekt ansluten och du får en god signal ska signalkvalitetsindikatorn visas fylld. Om en otillräcklig signal produceras indikerar signalkvalitetsindikatorn att signalen är dålig och inget mätvärde visas på skärmen. Justera ljudvolymen i CTG-apparatens högtalare till en tydligt hörbar nivå medan du flyttar givaren över magen. När du får en bra signal fäster du givaren på plats nedanför fästbandet. VARNING Jämför regelbundet moderns puls med signalen från CTG-apparatens högtalare för att försäkra dig om att du övervakar fostrets hjärtfrekvens. Förväxla inte en dubbel eller förhöjd MHF med en FHF. 13

Tillägg Tilläggsinformation om fosterövervakning med ultraljud svenska Felsökning Problem Möjliga orsaker Lösningar Felaktig kurva. Felaktig skärm. Signalkvalitetsindikatorn fortsätter att visa ett dåligt värde. Fosterarytmi. Mycket överviktig patient. Givarens placering är inte optimal. Fästbandet sitter löst. För mycket gel. Mycket aktivt foster. För lite gel. Givarens placering är inte optimal. FHF lägre än 50 slag/minut (och FHF är hörbart). Överväg att övervaka FHF med hjälp av DEKG efter det att fosterhinnan har brustit. Flytta givaren tills signalkvalitetsindikatorn visar en god signal (fylld till minst två tredjedelar). Dra åt fästbandet. Ta bort överskottet. Ingen. Använd tillräckligt mycket gel för att givaren ska få god kontakt med moderns hud. Flytta givaren tills signalkvalitetsindikatorn visar en god signal (fylld till minst två tredjedelar). Om fosterhinnorna har brustit kan du mäta FHF ned till 30 slag/minut med skalpelektrod (endast FM30 och FM50). Tveksamt FHF. MHF registrerades av misstag. Flytta givaren. Bekräfta att fostret lever. FHF skrivs inte ut. Regelbundna signaler registreras när givaren inte är applicerad på patienten. Registrerad FHF verkar vara högre eller lägre än verklig FHF. I mycket sällsynta fall kan halvering eller dubbel räkning av FHF inträffa. FHF är lägre än 50 slag/minut eller högre än 240 slag/minut. Koppla bort alla ultraljudsgivare som INTE ANVÄNDS, eftersom kontinuerlig, regelbunden mekanisk eller elektromagnetisk påverkan kan orsaka en artificiell kurva. Om du har anledning att ifrågasätta giltigheten hos en registrerad FHF ska du alltid verifiera FHF med andra metoder (t.ex. genom auskultation). Mät även moderns puls med andra metoder. Om fosterhinnorna har brustit kan du mäta FHF ned till 30 slag/minut med skalpelektrod (endast FM30 och FM50). Om FHF är utanför det angivna området kontrollerar du FHF med andra metoder. 14

Tilläggsinformation om fosterövervakning med ultraljud svenska Tillägg Viktiga hänsyn Alla tillvägagångssätt och eventuella kontraindikationer som gäller för tvillingövervakning gäller också för övervakning av trillingar. Vid övervakning av trillingar måste även följande beaktas: Det är svårare att övervaka tre fosterhjärtfrekvenser än en eller två. Själva naturen i denna tillämpning ökar sannolikheten för att ett fosters hjärtfrekvens övervakas av mer än en givare. Kontrollera att du registrerar tre olika hjärtfrekvenser. Var särskilt noga med eventuella sammanfallande hjärtfrekvenser som detekteras av CTG-apparatens funktion för korsvis kanalkontroll. Funktionen för korsvis kanalkontroll varnar dig (genom att visa ) om två eller fler hjärtfrekvenser sammanfaller (dvs. om två eller fler givare registrerar samma FHF, eller om en fostergivare registrerar MHF). Om detta inträffar, kontrollera kurvan och flytta vid behov ultraljudsgivaren så att alla hjärtfrekvenser detekteras korrekt. Identifiera fosterhjärtfrekvensen med andra metoder om så behövs, t.ex. med fetoskop, stetoskop eller tratt. 15

Tillägg Tilläggsinformation om fosterövervakning med ultraljud svenska Bilaga D Urval av litteraturreferenser om artefakter Fetal Monitoring, A Multidisciplinary Approach, Sixth edition Susan M. Tucker, Lisa A. Miller, David A. Miller Mosby Inc. 2009, ISBN 978-0-323-05670-0 Signal ambiguity resulting in unexpected outcome with external fetal heart rate monitoring By Duncan R. Neilson Jr, MD; Roger K. Freeman, MD; Shelora Mangan, RNC, MSN, CNS American Journal of Obstetrics & Gynecology, June 2008: Antepartal and Intrapartal Fetal Monitoring, 3rd Edition (2007) By Michelle L. Murray, PhD, RNC Springer Publishing Company, ISBN 0-8261-3262-6 Sidan 2, tabell 2: Limitations of Continuous EFM Nummer 15: The US may detect maternal aortic wall movement and the MHR will be printed. A failure to recognize the lack of a FHR may delay appropriate management. Sidan 38, Solving Equipment Problems, tabell 3: The Ultrasound Transducer JOGC (Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada) Volym 29, nummer 9, september 2007 Kapitel 2: Intrapartum Surveillance Sidan S35: Methods of Electronic Fetal Monitoring Among its disadvantages are the need for readjustment with maternal or fetal movements and the following: the transducer may record the maternal pulse, it may be difficult to obtain a clear tracing in obese women or those with polyhydramnios, artifact may be recorded, and there may be doubling or halving of the fetal heart rate when it is outside of the normal range. Maternal of Fetal Heart Rate? Avoiding Intrapartum Misidentification By Michelle L. Murray JOGNN Clinical Issues, April 2003, 33, 93-104; 2004. DOI: 10,1177/0884217503261161 Figur 9 The recording is of the MHR with occasional doubling. 16

Tilläggsinformation om fosterövervakning med ultraljud svenska Tillägg Maternal Heart Rate Pattern A Confounding Factor In Intrapartum Fetal Surveillance Schifrin BS, Harwell R, Hamilton-Rubinstein T, Visser G: Prenat Neonat Med 2001; 6:75-82. Fetal Monitoring in Practice, 2nd Edition 1998 By Donald Gibb, S. Arulkumaran Butterworth-Heinemann, ISBN 0-7506-3432-2 Sidan 65, False or erroneous baseline because of double counting of low baseline FHR Sidan 66, Bradycardia: fetal or maternal Role of Maternal Artifact in Fetal Heart Rate Pattern Interpretation Klapholz, Henry M, MD; Schifrin, Barry S. MD; Myrick, Richard RS Obstetrics & Gynecology, September 1974, Volume 44, Issue 3 17