Anteckningar från seminariet

Anteckningar från seminariet 10.15 Välkommen! Dagen börjar med att Agneta Granström, landstingsråd vid Norrbottens läns landsting, hälsar alla deltagare välkomna. Hon går igenom dagens planering och berättar mer om grönboken och patientrörlighetsdirektivet som skall diskuteras under konferensen. Slutligen presenterar hon dagens föreläsare. Innan dagens första föreläsare tar ordet visas det en kort film som tar upp olika skäl till vård i annat land än hemlandet, patientrörlighetsdirektivet och vägen till överenskommelse. Tanken med direktivet är att underlätta vården utomlands och klarlägga vilka regler som gäller. Länders olika e-hälsosystem ska kunna kommunicera och förstå varandra vilket gynnar många. Informationen ska kunna färdas långa vägar och specialister ges möjlighet att kommunicera med varandra och söka råd och hjälp tack vara den nya tekniken. Efter filmens slut tar moderator Caj Skoglund, projektledare Närsjukvård Norrbottens läns landsting, ordet. Caj betonar hur intressant patientrörlighet är och att rätten till vård i andra länder innefattas i EU:s bestämmelser angående fri rörlighet. Det fanns en oro om att denna möjlighet till rörlighet skulle ge upphov till någon form av hälsoturism men så har inte varit fallet. Tvärtemot tycks det finnas en patientorörlighet. Vidare berättar Caj om dagens innehåll och vilka regler som gäller vid frågor. 10.25 Patienrörlighetsdirektivet historik kring och syftet med direktivet Pierre Schellekens, chef för EU-kommissionen i Sverige. Direktivet bygger på den tolkning som görs av fördraget som innebär rätt till att söka vård över gränserna. Tolkningen bygger på domstolsbeslut som gett enskilda medborgare rätt att söka vård i andra medlemsländer. Det är EU-domstolen som tolkar EU-rätten vilket blivit godtaget. Det nya patientrörlighetsdirektivets syfte är att skapa ett enhetligt system för vård i andra länder eftersom tolkningar och prejudikat inte enbart bör styra. Rätten till vård utomlands väcker starka känslor bland både medborgare, myndigheter och politiker. Det finns ett stort behov av tydligare regler vilket är vad direktivet är tänkt att ge. Direktivet är dock bredare och tar upp fler saker än just patientrörlighet, bland annat bättre samarbete, mer information och bättre kvalitet inom den europeiska vården, speciellt för ovanliga sjukdomar. Genom informationsutbyte och specialisering inom EU skall vården för dessa ovanliga sjukdomar

förbättras. Specialiseringen leder också till ekonomiska fördelar men det finna skilda meningar angående detta vilket föreläsaren påpekar. Vidare talas det om uppgifterna för den nationella kontaktpunkten. Tanken är att de nationella hälsosystemen inte skall behöva betala mer för vården än vad den skulle ha kostat att genomföra i det egna landet. I vissa fall kan det behövas förhandsbesked för att vara garanterad ersättning. Det gäller exempelvis i planerad vård när det krävs vistelse på sjukhus i mer än en natt. I fall där det krävs förhandsbesked kan länderna neka ersättning för vård utomlands om man anser att det exempelvis föreligger en stor risk med vården hos den tilltänkte vårdgivaren. Hur man gör en sådan bedömning är inte helt problemfritt men med direktivet hoppas man skapa bättre informationsflöden som förenklar den bedömningen. Tanken är att den svenska nationella kontaktpunkten ska kunna kontakta andra länders kontaktpunkter för information om vårdgivare i andra länder. Någon total garanti kan dock aldrig ges. Avslag för ersättning kan också ges om samma vård inom rimlig tid kan ske inom hemlandet. Definitionen av vad rimlig tid kan anses vara är dock oklar. Ersättningen för vård är tänkt att ges för den vård som ingår i den nationella vårdförteckningen. Ett problem är dock att vad som ingår i en sådan förteckning kan ligga i gråzoner. Det svenska vårdsystemet är förhållandevis restriktivt angående alternativ vård som andra länder kan vara mer öppna för. Genom kontaktpunkterna ska informationen om vård för ovanliga sjukdomar bli bättre. Samarbete mellan referensgrupper skall också höja kvalitén. Direktivet både klarlägger och slår fast att ett utskrivet recept skall gälla inom hela EU. Vid vård utomlands skall även patientjournalerna kunna skickas till vårdgivaren via e-hälsosystemen. EU:s officiella tidning publicerade det 4 april 2011 patientrörlighetsdirektivet och genom publiceringen stod det klart att implementeringen i nationell lagstiftning skulle vara genomförd senast den 25 oktober 2013. Det är i implementeringsprocessen som Sverige befinner sig idag. Med tiden kommer även EU-domstolen att pröva hur medlemsländerna tagit till sig direktivet. Det är en liten del av befolkningen som söker vård utomlands. Vård utomlands står för mindre än 1 % av Sveriges hälsovårdsutgifter. Till den siffran inräknas även akut vård utomlands. Det finns många skäl till att siffran är så pass liten, majoriteten av allmänheten föredrar vård i hemlandet. Några av skälen till det är exempelvis språket och familjestöd. För en liten grupp patienter, exempelvis patienter med sällsynta sjukdomar, spelar dock direktivet och möjligheten att söka vård utomlands en stor roll. I och med direktivet införs ett mer enhetligt system och beskeden blir mer harmoniserade vilket förhoppningsvis leder till en förenkling för medborgarna och gör dem mer nöjda. Direktivet innehåller ingenting revolutionerande men genom att skapa ett mer enhetligt system är det ändock ett steg framåt. Redan i nuläget går det att se vissa indikatorer på vart flödet för vård i andra länder kan bli som störst. Spanien är ett exempel på ett land som kan råka ut för större kostnader än andra länder. Det finns många EU-medborgare som bor i Spanien och är man registrerad där är det Spanien som skall stå för vården. De ser en risk med att många EU-medborgare väljer att åka tillbaka till sitt hemland för att motta vård vilket Spanien sedan får betala för. Större flöden förväntas även i Tyskland, Holland och Belgien.

Under föreläsningens slut reflekterar några deltagare över möjligheten till primärvård över gränsen mellan Norrbottens län och Finland. I Tornedalen finns det förväntningar om möjligheten att åka till närmaste vårdcentral som ligger på andra sidan älven, och därigenom i annat land, istället för att behöva åka 5 mil till närmaste vårdcentral inom landet. Direktivet förenklar dock inte för en sådan möjlighet. För att vara garanterad ersättning för ett sådant besök skulle det behövas förhandstillstånd vilket kan tyckas byråkratiskt och krångligt. Ersättning kan nekas om det anses att vården inom rimlig tid kan ges inom landet, exakt vilka parametrar som kommer att användas för att bedöma vad som är rimlig tid är inte fastställt. Många av dagens deltagare anser att proceduren måste förenklas och bli tydligare eftersom många medborgare annars kommer att hamna i kläm. Kommissionen förväntar sig inte att direktivet skapar någon dramatisk ökning av antalet patienter som söker sig till vård utomlands. En viss ökning kan komma att ske i och med att reglerna blir tydligare, men man tror att antalet patienter som söker sig utomlands alltid kommer att utgöra en betydligt mindre del av det totala antalet patienter. 11.10 Patient mobility in the Nordic Countries the report Birgitte Kalseth, forskare på SINTEF, Technology and Society Health i Norge. SINTEF har 2100 anställda och är uppdelade i åtta stycken koncernområden: Building and Infrastructure, Energy Research, Fisheries and Aquaculture, SINTEF ICT, Marintek, Materials and Chemistry, Petroleum Research och Technology and Society. Birgitte har tillsammans med Karl-Gerhard Hem och Andrew Wilson tagit fram en rapport om patientrörlighet i de fyra största nordiska länderna (Sverige, Danmark, Norge och Finland). Rapporten, som Nordic Innovation Center ligger bakom, fokuserade särskilt på planerad vård inom specialiserade hälsovårdstjänster. Två regioner, Öresund och Nordkalotten, undersöktes särskilt. De nordiska länderna har både många likheter och skillnader. Forskarna identifierade två huvudgrupper av patienter; personer som befinner sig i andra länder och plötsligt behöver vård (ex. turister, studenter och arbetstagare) samt patienter som reser till andra länder med syfte att motta vård. Forskarna fann att det inte fanns någon samordnad översikt på patientflödet för elektiv utredning eller behandling. Det fanns tunga behov av att bättre data publicerades i ämnet. Under forskningsprocessen visade det sig att antalet patienter som reser över gränserna för att få planerad vård, finansierad av den offentliga sektorn, är väldigt litet i de nordiska länderna. Det patientflöde som finns skapas till största delen av bristen på högt specialiserade tjänster (medicinsk expertis och teknologi) i patientens hemland. För att minska väntetiderna hade de flesta länderna infört någon form av fritt val av sjukhus-system för att nyttja all kapacitet inom det egna landet. Det fanns också exempel där patienter kunde resa till andra länder när väntetiden till särskilda behandlingar blev för lång. Det låga antalet patienter, ca 250 per år, som korsar gränserna i den nordiska regionen verkar motsäga tidigare studier som visar en hög hypotetisk nivå av villighet att korsa nationsgränser för hälsovårdstjänster. Det begränsade antalet patienter som korsar nationsgränser för planerad vård ansåg forskarna kunde förklaras av följande:

Brist på behov; de nordiska länderna är till stor del självförsörjande gällande vårdtjänster Brist på legal tillgång, offentligt finansierad, vård utomlands Brist på stöd för gränskorsande vård från vårdpersonal i patientens hemland Avstånd och restid Patientmedfinansiering Individuella skäl villkor och funktionalitetsnivå, kunskap och koppling till och om landet, samt språkliga och kulturella skäl etc. Forskarna gör antagandet att villigheten till att resa utomlands för våd är högre hos patienter med allvarliga och sällsynta sjukdomar när behandlingen i det egna landet är begränsad eller då expertisen och/eller utrustningen är bristfällig. I rapporten ställer man frågan om nordiska medborgare är villiga att åka utomlands för vård. Det visade sig att finska medborgare var minst villiga (26 % svarade ja) att resa utomlands för vård medan danskarna var mest villiga (78,1 % svarade ja). I Nordkalottens fall är ett delat språk och kulturell samhörighet viktiga faktorer som påverkar villigheten till vård över gränserna. Samarbete angående primärvård har fått mer betydelse i och med att sjukhusvården allt mer centraliserats. För att läsa den fullständiga rapporten klicka här. Lunch 13. 00 Sverige implementeringen av direktivet Maria Nilsson, departementssekreterare på Socialdepartementet. Maria Nilsson och hennes medarbetare har som en av sina huvuduppgifter att genomföra patientrörlighetsdirektivet. Utifrån ett regeringsperspektiv handlar föreläsningen om varför det är viktigt att genomföra patientrörlighetsdirektivet. Som även tidigare föreläsare nämnt handlar direktivet egentligen inte om några nya rättigheter. Redan för flera år sedan klargjorde EU-domstolen att den fria rörligheten även skulle gälla sjukvård. Under sitt ordförandeskap prioriterade regeringen den fria rörligheten eftersom man ansåg att den behövde bli tydligare för patienternas skull. Den tidigare förordningen 883:2004 gör skillnad på olika former av utlandsvård vilket inte patientrörlighetsdirektivet gör. Direktivet gör ingen särskiljning på akutvård och turistvård. Något krav på förhandstillstånd finns inte heller och patienten måste ligga ute med pengar till dess att eventuell ersättning kommer. Inga nya patienträttigheter skapas men man hoppas på en mer enhetlig och effektiv tillämpning. Två regelverk kommer efter den 25 oktober 2013 att styra rörligheten; förordning 883:2004 samt patientrörlighetsdirektivet. Genom patientrörlighetsdirektivet skapas en rättslig grund för e-hälsoarbete. I nuläget, när patienten själv söker vård utomlands, är det Försäkringskassan som står för samordningen. Antalet fall planerade vårdärenden utomlands är mycket få. De flesta fallen är EU-domstolsärenden och väldigt få förhandstillstånd. Patienterna som står för vårdflödet utomlands i Sverige bor främst i gränsområden eller i Stockholm. I dagsläget är situationen

oreglerad vilket gör att Socialstyrelsen idag försöker göra en helhetsöversyn för att skapa en översiktsbild. De har identifierat fyra stycken punkter som de största utmaningarna: Besluts och kostnadsansvar ännu har det inte tagits något konkret beslut men man ser fördelar med att landstinget får ett tydligare ansvar. Eftersom det rör sig om få fall kommer troligtvis Försäkringskassans uppdrag att decentraliseras till ett kontor. Nationell kontaktpunkt den svenska kontaktpunkten kommer att ha ett tvådelat uppdrag. En del av uppdraget handlar om att sörja för svenskars vård utomlands och den andra delen sörja för EU-medborgares vård i Sverige. För tillfället laborerar man med en ansvarsfördelning mellan försäkringskassan och socialstyrelsen. Kontaktpunkten är tänkt att fungera som ett centralt beläget kontor med övergripande information. Förhandstillstånd/förhandsanmälan inom ramen av förordning 883:2004 krävs det idag förhandstillstånd. Socialstyrelsen har gjort bedömningen att man inte behöver något extra förhandstillståndssystem utöver det som redan finns via 883:2004 eftersom det handlar om så få fall. Man har en tanke om att införa förhandsanmälan som är frivilligt och mindre restriktivt. En förhandsanmälan skulle fungera som en slags betalningsgaranti som garanterar att patienten får ersättning för de pengar som denne måste ligga ute med. Bedömning och ersättning arbetet med denna punkt pågår än. Enligt direktivet skall ersättning ges för det som skulle ha ingått hemmavid. Som tidigare nämnts finns dock gråzoner angående detta. Direktivet säger att ersättningen inte behöver ersätta mer än vad behandlingen skulle ha kostat i Sverige. Den modellen tänker man gå efter vilket är en justering mot för dagens läge då hela beloppet ersätts. Om vården är billigare i Sverige får alltså patienten själv stå för mellanskillnaden. Tanken är också att patienter skall kunna få ersättning för läkemedel. Patientrörlighetsdirektivet kommer att införlivas i svensk lagstiftning samtidigt som förordning 883:2004 finns kvar. Det ses inte som optimalt men man försöker göra allting så tydligt som möjligt. I framtiden tror man att dessa två ben kommer att göras om till ett. För landstingen kommer det finnas utrymme för att sluta egna avtal över gränserna till grannländerna. Ifall någonting skulle gå fel under vården utomlands, trotts bedömningen att vården kunde genomföras, skall patienten och deras anhöriga ifall de vill utkräva ansvar, göra det i det land där vården skedde. Det kommer inte att finnas någon myndighet som aktivt driver frågor för den enskilde individen i andra länder. Det ansvaret ligger på den enskilde och Socialstyrelsen tycker det är viktigt att man lyfter fram ansvarsfrågan eftersom det kan handla om dödsfall, stora komplikationer och stora summor pengar. 13. 45 Utmaningar och möjligheter hur implementera? Hasse Knutsson, handläggare på avdelningen för vård och omsorg på Sveriges kommuner och landsting. Föreläsningen har som syfte att sjunka ned djupare i landstingets ansvar gällande patientrörlighetsdirektivet. Varje år hanterar Sveriges samlade landstingsvärld 64 miljoner patientbesök hos öppenvården, läkare och annan hälso- och sjukvårdpersonal. Vårdtillfällena inom slutenvården uppgår till omkring 1,6 miljoner. Landstingets totala nettokostnad ligger årligen på cirka 197 miljarder kronor. Som landsting har man möjlighet, inte skyldighet, att remittera patienter till vård utomlands. Remitteringarna går till både EU-länder och USA. Då är det

landstingen som beslutar och betalar, patienten själv står enbart för den vanliga patientavgiften. Landstinget har även möjlighet, inte skyldighet, att erbjuda planerad vård till patienter som reser till Sverige enbart för den planerade vårdens skull. Dock får denna möjlighet inte inkräkta på landstingets kapacitet att ge en god vård till den inhemska befolkningen. Enligt lagen om vissa kommunala befogenheter, 2009:47, är det tillåtet att gå med vinst. Försäkringskassan ansvarar för förhandstillstånd för planerad vård enligt 883:2004. Inför beslut om planerad vård enligt 883:2004 skall Försäkringskassan samråda med landstinget innan beslut fattas. Om Försäkringskassan anser att förhandstillstånd kan beviljas utfärdas ett intyg. Patienten betalar då samma vårdavgift som bosatta i vårdlandet. Försäkringskassan ansvarar därmed för vårdkostnaden. Mellan år 2004-2010 behandlades 1657 stycken ärende om förhandstillstånd och 635 stycken bifölls, ca 38 %. Ungefär 60 % av förhandstillstånden finansieras av landstinget medan Försäkringskassan fungerar som betalningsförmedlare. Ungefär hälften av patienterna reste till Tyskland, Finland eller Frankrike för vård. Det finns även fall där patienter i efterhand söker ersättning från Försäkringskassa för planerad vård med stöd av EG-fördraget. Mellan 2004-2010 ansökte 9578 stycken ärende om ersättning för fördragsvård och 7786 bifölls, det vill säga cirka 80 %. Flertalet av dem åkte till Finland från Norrbotten. Andra vanliga länder var Polen, Tyskland, Estland och Spanien. En särskild grupp för implementeringen har tillsatts av Sveriges kommuner och landsting. Arbetsgruppen har försökt att utgå från sceneriet att man skall ta över ansvar över allting gällande direktivet. När det gäller den medicinske kompetensen tror SKL att landstingen har den största. Gruppen har försökt fokusera på vad landstinget skall göra, hur man skall göra det och hur man skall samverka med Försäkringskassan. 14.15 Skåne en gränsregion Rita Jedlert, biträdande medicinsk direktör vid Region Skåne, och Maria Antonsson- Anderberg, också vid Region Skåne. Väldigt mycket av den patientrörlighet som sker mellan Danmark och Regions Skåne sker på landstingets initiativ. Köpenhamn är en storstad och man har delvis annan lagstiftning som påverkar även Region Skåne. Den mer liberala synen på exempelvis narkotika spiller över till Region Skåne vilket skapar utmaningar. I Skåne bor det totalt 1,2 miljoner människor och i öresundsregionen totalt 3,2 miljoner. Regionen har 33 kommuner och ett snitt på 112 invånare per km 2. Större delen av befolkningen bor vid kusten och framförallt vid Malmödistriktet. Regionen bildades som en försöksregion 1999 och är sedan 2011 permanent. Sedan Öresundsbron byggdes har rörligheten över gränsen ökat dramatiskt. Bostadspriserna har delvis påverkat riktningen på flyttningsrörligheten då det tidigare var betydligt billigare i Sverige. Idag har priserna jämnat ut sig en aning och inflyttningen från Danmark avtagit. Löneläget på den danska sidan av bron har varit attraktivt vilket inneburit att många har bott i Skåne men arbetat i Danmark. Men eftersom Danmark har sin valuta knuten till euron har utvecklingen där under den senaste tiden varit negativ.

Det finns en politisk retorik som gärna talar om möjligheten till att sälja vård till exempelvis Hamburg och Köpenhamn, verkligheten ser dock lite annorlunda ut. Det har gjorts försök och tester till samarbeten på olika områden och även existerat avtal mellan danska och svenska sjukhus. Alla har däremot inte fungerat. Det finns en del kulturella faktorer som gjort att inte särskilt många människor frivilligt söker sig över gränsen för vård. Några samarbeten som pågår just nu handlar om katastrofsamverkan och inköp av specialinsatser. Under 2011 var det enbart fem stycken danska patienter som mottog planerad vård i Skåne. Norrbotten har en större volym på sitt utbyte med Finland. 15.00 Norrbotten en gränsregion Anna-Greta Brodin, länschef primärvården norr. I Tornedalen bor det totalt 60 000 människor, 40 000 på den finska sidan av älven och 20 000 på den svenska. Samhörigheten är väldigt stark både kulturellt och språkligt. Språken som förekommer i området är svenska, meänkieli, finska och samiska. Det finns ett naturligt flöde över gränserna i området i form av arbetskraft. Många bor på en sida av älven och arbetar på den andra. Idag finns det en samverkan kring diagnostik, ambulanssjukvård och joursamverkan. Det finns dock en efterfrågan av mer samverkan och en utökning av gränsöverskridande vård hos befolkningen. Det finns också ett behov av att kvalitetssäkra vården vilken är en del i bakgrunden till projektet en Gränslös Vård i Tornedalen. Projektets huvudmål är att skapa förutsättningar för mer rörlighet för områdets invånare genom att säkerställa bra sjukvård oavsett bostadsort eller arbetsplats i regionen. Genom att förstärka samarbetsrelationerna mellan vårdgivare på olika sidor av gränsen vill man åstadkomma detta. Sjukvårdresurserna som redan existerar ska kunna nyttjas mer effektivt, och en kartläggning av rutiner och möjligheter till överförning av information mellan ländernas sjukvård behöver genomföras så att invånarna får rätt vård oavsett vilket land vården utförs i. Enligt en undersökning med 1246 svaranden skulle 67 % vilja ha möjlighet att välja mellan vårdgivare på bägge sidor av gränsen. Ett av de stora områdena som projektet har jobbar med har varit att spegla hinder och möjligheter avseende lagrum, försäkringar och ersättning. Ett annat viktigt område man jobbat med har varit logistiken för akutsjukvård. Ett avtal angående prehospital akutsjukvård finns idag. Larmplaner för ambulanssamverkan finns och man har genomfört en gemensam katastrofövning. I dagsläget har man sökt medel för att ta itu med de frågor och problem som man har kommit fram till. Ett problem handlar om regelverken som inte har hunnit med utvecklingen gällande personal och ambulansförsäkringar samt legitimationer. Ifall man skall jobba tillsammans med patientutryckningar behöver personalen vara legitimerade på bägge sidorna av gränsen. Det rör sig om en formalitet där det behöver hittas en smidigare lösning på processen. Egentligen finns det inte heller någon laglig grund för ambulanserna att åka över gränsen med det material som finns i ambulansen. En lösning på långsiktig samverkan som projektet arbetar med är en teknik kallas epsos. Systemet gör det exempelvis möjligt att skicka digitala röntgenbilder från ena änden av landet

till det andra. Fokus för epsos ligger på service nära patienten och man tittar på möjligheten att komma åt och överföra viktiga delar av patientens sjukvårdhistorik till andra vårdgivare. I Sverige har man hunnit lösa de flesta problemen, men ännu finns det problem angående personer som lider av demens där det inte finns någon laglig grund för att gode män skall kunna besluta angående informationen. Än mer problem kvarstår i Finland där det krävs bland annat en finsk legitimation för att få tillgång till patientinformation. Projektet har presenterats vid ett flertal nationella och internationella konferenser och nätverk. Idag finns det en klar projektrapport på svenska och från och med måndag den 28/11 även på finska och engelska. Utifrån den lagstiftning som idag finns anser man att regelverket behöver bli mycket tydligare då Försäkringskassa gör olika tolkningar. Agneta Granström, landstingsråd. Erfarenheten av gränsarbete i Norrbotten är att det är en vinnande modell för bägge sidorna. Presentationerna som gjorts idag visar på att det är den här vägen man skall gå. Det finns mycket att fundera över, kanske skulle det vara praktiskt om patienten fick tillgång till sin journal och mer makt över att visa den själva? IT-standarden måste också förbättras ytterligare så att tilltro och tillit till tekniken förstärks, inte bara bland personalen utan även hos medborgarna. Det är viktigt att gränsregionerna fortsätter att ta initiativ till samarbete och påverka den möjligheten. Man skall fortsätta att utveckla de samarbeten och projekt som finns och hitta gemensamma lösningar på gränsöverskridande problem. Ett problem som idag finns är att journalanteckningar som görs under vården i ett land inte följer med till eftervården som sker i ett annat. Förutom möjligheten för att ha tillgång till information måste även informationen kunna återkopplas. epsos är ett projekt som är viktigt för Norrbotten och som skulle kunna gynna andra gränsregioner. 16.00 Avslutning Moderator Caj Skoglund tackar alla föreläsare och deltagare för en intressant och givande dag.