Reseberättelse från en ST-utbildningsresa till London ST-läkare inom slutenvården i Kärnsjukhuset i Skövde (KSS) och Sjukhuset i Lidköping (SiL) fick hösten 2000 möjligheten att åka på en utbildningsresa till London. Syftet var bland annat att studera det engelska ST-utbildningssystemet och jämföra det med det svenska. Tanken var att vi kunde få inspiration för att utveckla vårt eget system samtidigt som våra engelska kollegor var mycket intresserade av hur vårt system fungerade. Flygresan, hotell, tunnelbanakort och den dyra Simulation Centre som grupp B övade på (se nedan) betalades med utbildningsmedel från SkaS (Skaraborgs Sjukhus) där KSS och SiL ingår. För de många och givande studiebesök (ibland inkluderande lunch) tog våra engelska kollegor inte betalt. Två middagar kvällstid sponsrades av ett läkemedelsföretag. Så bar det iväg! 38 ST-läkare från blandade specialiteter, våra två studierektorer, en representant för sjukhusledningen (bitr chefsläkare) och en representant från SPUR - Läkarförbundets specialistutbildningsråd, landade på Gatwick airport den 25 oktober. Första dagen gick åt till inkvartering och rekognoscering. Följande två dagarna ägnades åt studiebesök inom respektive specialitetsområde. Vi delades in i tre grupper med olika program, A (kirurgi, ortopedi, urologi och gynekologi), B (medicin och anestesi) samt C (barnmedicin, hud, rehabilitering, öron och radiologi). GRUPP A (kirurgi, ortopedi, urologi och gynekologi) Första dagen besökte vi St Mary s Hospital, Department of Surgery. Vi blev ledsagade in i den nya MR-ledda kirurgins värld. Operationssalen är försedd med en specialdesignad MR kamera som ständigt är i funktion. MR apparaten är utformad så att man kan undersöka patienter i olika ställningar, bla stående. Syftet med detta är att kunna utföra MR-ledda biopsier, termisk destruktion av ffa levermetastaser, endoskopisk kirurgi, dynamiska MR undersökningar (ex knäled under belastning) samt vägledning under pågående öppen kirurgi, ex tumörkirurgi. Intressant var att man kunde studera anatomin i dynamiska situationer där vi med konventionella undersökningstekniker inte får tillräcklig information, ex diagnostik av oklara ljumsksmärtor och bäckenbottenproblematik vid inkontinens och prolaps. För att MR-ledd kirurgi skall fungera krävs bla special instrument, anestesi- och monitoreringsutrustning och speciella kirurgiska tekniker har behövt utvecklas som fungerar i magnetiska fält. Vi fick göra ett studiebesök på operationssalen där vi fick erfara att kirurger bör ej vara mer än 55 cm breda, bör ej ha bygel-bh, metallförsedda hårspännen eller nyckelkort till hotellrum i fickan. Kopparspiralen vågade vi inte ens fråga om. För mer information om MR- kameran, inklusive bilder, kan ni checka in deras hemsida www.bg.ic.ac.uk/imr. Sedan redogjorde man för oss för den praktiska kirurgiska utbildningen både på AT- och STnivå. En del uppmärksammade fall i England med oförväntat dåliga resultat, de sk Bristol cases där vissa barnhjärtkirurger uppvisade högre mortalitetsfrekvens än förväntat, har lett till att man försökt kvalitetssäkra utbildningen på samtliga kompetensnivåer. I England är det sedan 1800-talet förbjudet enligt lag att använda levande djur i utbildning. Man har därför utvecklat ett utbildningssystem där virtual reality är en del av basutbildningen. Två av fördelarna med detta system är dels att doktorn känner sig mer säker i sin situation och att
patienten känner sig väl omhändertagen av en till synes kompetent doktor. De olika utrustningarna som fanns tillgängliga var bl.a. basal laparoskopisk teknik, artroskopi med taktil feedback samt colo- och bronkoskopi. Man kunde även monitorera sin personliga utveckling. Vi hade förmånen att få prova denna virtual reality-teknik, vilket uppskattades mycket och man inser fördelarna med denna typ av träningsmetod. För kandidater och ATläkare fanns utbildningscenter för praktisk träning av bla suturteknik, KAD sättning, rektaloch bröstpalpation, ögon- och öronundersökning samt venprovstagning på attrapp och träning i anamnestagande på inhyrda skådespelare under videofeedback. De har även utvecklat en utbildningsbas på det universitetsanknutna intranätet där man bla kunde hämta hem föreläsningsanteckningar och få teoretisk handledning i olika praktiska moment. Imponerande! Sist på dagen fick vi lyssna till en mer forskningsinriktad föreläsning av en av deras ST läkare, Dr Paraskeva. Han föreläste om onkologiska aspekter på minimalinvasiv kirurgi. Det finns en del studier som talar för att cancerceller som utsätts för CO2 (hypoxi vid laparoskopi) ökar sin tillväxt, invasionsförmåga samt minskar vidhäftningsförmåga på cellnivå. Vilken är då den optimala laparoskopigasen? Troligtvis bör den innehålla en viss mängd syre (3-4%?), samt vara uppvärmd, fuktig och steril. Dag 2 gjörde vi ett studiebesök till The Royal College of Surgeons of England. Först på programmet ingick ett besök på the Hunterian Museum. John Hunter (1728-1793) var en stor kirurg och anatom som under sin levnad bedrev forskning kring vävnader och deras förmåga att anpassa sig och kompensera för skada till följd av trauma, sjukdom och förändringar i omgivningen. Under detta arbete samlade och bevarade han tusentals vävnadsbitar av djur och människor. Av dessa finns nu 3500 utställda i museet. Den guidade turen i museet var mycket fascinerande. Efter besöket i museet fick vi en föreläsning om den engelska läkarutbildningen och ST utbildningen med inriktning mot kirurgi. Intagningen till läkarutbildningen baseras på betyg och konkurrensen är hård. Utbildningen inleds med två års preklinisk utbildning som följs av klinisk patientbaserad utbildning på tre år. Efter examen kallas man för Dr och påbörjar Pre-Registration House Officer (PRHO) year som varar i ett år och motsvarar vår AT. Sedan söker man en Senior House Officer (SHO) post som antingen är sjukhus- eller vårdcentralsbaserad. Denna tjänst löper över två till fyra år. Beroende på inriktning är den upplagd på olika sätt. Inom kirurgin får man en basal kirurgisk utbildning (BST, Basic Surgical Training) samt grundutbildning inom övriga kirurgiska specialiteter som urologi och ortopedi. Detta kan man tänka sig motsvarar vår randning. Kraven för att fortsätta utbildningen är två år, men ofta blir det fyra pga brist på tjänster. Efter två år skriver man en tentamen som måste bli godkänd för att man skall få fortsätta på nästa nivå. Därefter söker man en specialitetsinriktad utbildningstjänst (HST, Higher Surgical Training), som löper över minst 6 år, ofta ett år utomlands. De sista tre åren ägnas oftast åt subspecialisering. Forskning stimuleras och många ägnar ett år till detta under utbildningen. Efter fyra år följer en praktisk tentamen. Sir Raven Hill blev opererad i England i sin barndom och som rik vuxen man donerade han en stor summa pengar till the Royal College of Surgeons. De använde dessa pengar som en grundplåt för att starta Raven Department of Education som idag utvecklar och tillhandahåller kurser för kirurger på alla nivåer i karriären. Kurserna bedrivs på 120 olika centra i England,
men är centralstyrda och standardiserade. Totalt hölls över 500 kurser under 99 för sammanlagt 11000 deltagare, varav 20% kom från utlandet! Bara på det utbildningscenter där vi var hölls det per år ungefär 40 kurser om vardera ca 3 dagar. Det finns kurser för alla tre utbildningsnivåer; BST (www.rcseng.ac.uk), HST (www.jchst.org.uk) och specialister (consultants). I BST ingår bl.a. ATLS. Grupp B (medicin och anestesi), besökte på torsdag förmiddag The Royal Society of Medicine med bla ett bibliotek vilket besitter en imponerande samling äldre medicinsk litteratur förutom ett stort antal tidskrifter samt nyare litteratur. Däremot, för en svensk med bredband i jacket, var inte deras dator- och IT-verksamhet särskilt imponerande. Efter besöket bjöds vi på lunch hämtad från den egna restaurangen. RSMs logo mötte oss på servis, vatten, vinflaskor och chockladpraliner. Gott, trevligt och tillfälle till diskussion med höjdarna inom RSM rörande skillnader och likheter mellan engelsk och svensk sjukvård. Mellan påfyllningarna även en del trevligt småprat. Vi kände oss väl bemötta och med genuint intresse. Torsdag eftermiddag besökte vi Chelsea & Westminster Hospital, byggt 1994 och med bla Englands tredje största samling av modern konst (inte enbart sjukhus utan inkluderande alla museer!). Dr. Alistair Scotland, studierektor på heltid, gav oss en kort men kärnfull genomgång av det engelska sjukvårdssystemet, National Health Service (NHS). Därefter stod Discussion with Tutors & Trainees i programmet, där bla en Senior House Officer i radiologi redogjorde för de många och ofattande teoretiska tentamina vilka ingick i hans specialisering. Fredag förmiddag tillbringade vi i samma sjukhusets Training Simulation Centre, bestående i ett fullt utrustat akutrum där på britsen ligger en träningsdocka som man kan defibrillera, intubera, ventilera, auskultera, ge dropp och blod, mäta BT och syrgassaturation, ja, den till och med pratade och svarade på våra frågor (genom mikrofonen av övningsledande narkosläkaren som satt bakom ett spegelfönster i rummet intill)! Vi fick gruppvis ta hand om fyra akuta fall (hjärtinfarkt, anafylaktisk chock, traumafall och iatrogen andningsdepression), för att, genom egna erfarenheter, träna på vad de kallar ACMR: Anaesthesia Crisis Resource Management, där man skall lära sig bla att -know your environment (i akutrummet alltså) -anticipate & plan -take a leadership role -communicate effectevily -call for help early enough -allocate attention wisely & use all available information -distribute the workload & utilise all avalable resources. Varje patientfall videoinspelades och efterföljdes direkt av en debriefing diskussion. Detta var för oss alla en fantastiskt lärorikt och spännande övning som vi vill varmt rekommendera. I väntan på att vi förhoppningsvis får en liknande Simulation Centre i Sverige (diskussioner har påbörjats i inom Västra Götaland) kan man vända sig till simcentre@chelwest.nhs.uk. eller besöka http://www.med.ic.ac.uk/divisions/68/simcentre.asp. Vi fick betala 1250 engelska pund för våra fyra övningar kl 09-13.
Grupp C (barnmedicin, hud, rehabilitering, öron och radiologi) Grupp C fick första dagen en inblick i den nya utbildningsplanen för ST-läkare (training program for registrars) som varit i bruk i ca 2-3 år. Vi besökte Hillingdon Hospital (ett medelstort icke universitetssjukhus) och visades runt bland civilklädda doktorer och fick träffa utbildningsansvariga för barnkliniken och röntgen, en ST-läkare på rehabkliniken samt en specialist inom dermatologi. Vad vi kunde förstå av deras redovisning så har STutbildningen strukturerats om till att de första åren vara mer teoretiskt inriktad och således bestå av endast 2-3 dagars arbete på kliniken per vecka och resterande tid av katedrala föreläsningar. Den enskilde ST-läkarens utbildning kontrolleras kontinuerligt av utomstående specialister för att se till att utbildningsplanen följs och kunskapsmässigt kontrolleras man flera gånger under de 5 åren med examina. Som ST-läkare arbetar man mindre självständigt jämfört med deras tidigare system och vårt nuvarande; exempelvis krävs 2-3 års utbildning innan man börjar gå jourer på röntgen. Det intryck vi fick var att det nya systemet upplevdes som mycket positivt av både ST-läkare och färdiga specialister men att det betyder en tyngre arbetsbörda för specialisterna. Olika specialiteter har kommit olika långt vad gäller att introducera det nya trainingprogrammet. Dag 2 besökte vi den 1 år gamla ACAD-enheten (Ambulatory Care and Diagnostic Unit) på Central Middlesex Hospital. Enheten var både arkitektur- och verksamhetsmässigt imponerande. Man arbetar med att effektivisera patientflödet och öka säkerheten för elektiv kirurgi, endoskopi, kirugia minor, ögonkirurgi och tandkirurgi. Hela vägen genom processen följs patienten av ett enda standardiserat protokoll (journal) som fokuserar på likheter mellan olika ingrepp alltifrån preop-bedömning, premedicinering, anestesi, postopvård till utskrivning. Större delen av protokollet fylls i av sköterskor som enligt checklistsystem går igenom sjukdomshistoria, ev mediciner, allergier, social situation och planering inför utskrivning (alltfrån hemtransport till exv. utmätning av ev. TED-strumpor). Målsättningen är att kunna koncentrera resurser på de pat som behöver utredas vidare innan planerat ingrepp medan de för övrigt friska patienterna endast behöver träffa specialisten en gång och då för att få bedömt om ingrepp är indicerat eller ej. Utbildningsseminarium grupp A, B och C Fredagseftermiddagen ägnades åt gemensam diskussion för alla tre grupper vid ett utbildningsseminarium tillsammans med Dr Elisabeth Paice, Dean Director, Dr Shelly Heard, Dean of Postgraduate Medicine och Mr Victor Orton, Head of Medical Personnel & Manpower, alla från Thames Postgraduate Medical Education, University of London. Under diskussionen jämfördes våra utbildningar. 1992 startade Kenneth Calman en arbetsgrupp för att kvalitetssäkra det brittiska utbildningssystemet och få det jämförbart med europeisk standard. Den sk Calman reformen grundlade deras nuvarande utbildningssystem. En av de stora skillnaderna är att vi i Sverige är anställda som ST-läkare på en klinik, vilket gör att vi ända från första dagen är en i teamet och våra äldre kollegor känner ett utbildningsansvar. I England är ST läkarna inte klinikbundna utan följer ett visst utbildningsprogram och altenerar mellan olika sjukhus. Vi har troligtvis lättare att ställa krav på utbildning och arbetssituation samtidigt som vi har ett ansvar gentemot vår arbetsgivare. Det som vi i Sverige kan förbättra är våra SK kurser, som ofta är av väldigt varierande kvalitet. Grundläggande standardiserade kurser av hög kvalitet såsom vi sett i England vore önskvärt! Däremot avundas vi inte våra engelska kollegors arbetssituation där 60-80 timmars arbetsvecka är standard (kompveckor existerar inte och semestern är kort).
Medan seminariet pågick fick vi svara på samma enkät som användes för en undersökning publicerad i BMJ (1) där man studerade effekterna av det nya specialistutbildningssystemet. Med förbehåll för att våra 38 svarande jämförs med deras 551, kunde Elisabeth Paice (huvudförfattaren till artikeln i BMJ) dra följande E-mailade slutsatser: With such small numbers it is hard to draw many conclusions, but the figures suggest that the Swedish trainees are very happy with their training, but they have less time for research or formal teaching each week. In view of the shorter training in Sweden, I was surprised the mean age of the English was only a year more. The Swedes were getting feedback from their consultants, but were a little more likely to say it was not useful. They were more likely to have sat down to discuss educational objectives and sign a training agreement with their consultant. Induction was more likely to have happened. They were more likely to feel forced to cope beyond their competence. Their teams involved the patients less. Vi hade också en egen enkät där de vanligast förekommande svar till följande frågor var: Vad förvånade mig mest? -den långa vägen till att bli specialist och alla bedömningar på vägen -läkarbrist och ändå gör läkare mycket arbete som andra yrkeskategorier skulle kunna göra -deras många prov och betyg -att deras ST-läkare inte har någon fast tjänst Vad kan vi lära oss av dem? -det omfattande utbildningsprogram som finns med kurser samt teoretisk undervisning på kliniken -strukturerat utbildningsprogram för ST-läkare -systemet med centralstyrda obligatoriska kursprogram för motsvarande AT, ST och specialister verkade mycket bra -trots stor arbetsbörda, lägger de stor vikt vid utbildning Vad kan de lära sig av oss? -det går att utbilda och träna specialister utan att man måste arbeta 70 tim/vecka -bryta ned sin hierarki -fördelen med att ha en anställning under träningsperioden -jämnare standard på sjukvården generellt. Resans sista dag (lördagen) ägnades åt valfria sociala aktiviteter som shopping, London Aquarium och Tate Modern. Förväntningarna på denna studieresa var stora men resultatet överträffade allt och sjukhusledningen har därför beslutat att en ny ST-resa får anordnas 2001 och att en liknande resa med AT-läkare skall genomföras. Susanne Hagedorn, ST-läkare kirurgi; Tina Sjöskog, ST-läkare gynekologi, Alexandra Jakobsson, ST-läkare hud; XX, ST-läkare XX SiL; Hans Forsberg, studierektor SiL; Eric Bertholds, studierektor KSS. 1. Paice E, Aitken M, Cowan G, Heard S. Trainee satisfaction before and after the Calman reforms of specialist training: questionnaire survey. British Medical Journal 2000; 320: 832-36.