Vätskebalans i praktiken Erik Lindgren, Anestesi- och intensivvårdskliniken, UAS 2014-09-04 Målsättning Vilka vätskor har vi och hur skiljer de sig åt? Och när ska man använda vilken? Men hur mycket ska man ge och hur fort? Typexempel olika infusionsvätskor Glukoslösningar Lågt natriuminnehåll. Basal energikälla. Kristalloider Högt natriuminnehåll. Kolloider Stora molekyler. Kvarstannande effekt? Ger också volym Natriuminnehåll / molekylstorlek styr var det hamnar! 1
Vanligt förekommande infusionslösningar GLUKOSLÖSNINGAR: Glukos 50 mg/ml och 100 mg/ml Glukos 50 mg/ml med elektrolyter Glukos med el 40 mmol Natrium/20 mmol Kalium Buffrad glukos: Na+ 70 mmol, Cl 45 mmol, Acetat 25 mmol Rehydrex (25mg/ml glukos) Elektrolytinnehåll: Na+ 70 mmol, Cl 45 mmol, Acetat 25 mmol KRISTALLOIDER: Natrium Klorid 9 mg/ml Elektrolytinnehåll: Na+ 154 mmol, Cl 154 mmol Ringer Acetat Elektrolytinnehåll: Na+ 130 mmol, K+ 4 mmol, Ca2+ 2 mmol, Mg2+ 1 mmol, Ac ca 30 mmol, Cl 110 mmol KOLLOIDER: Ger ökad intravasal volym i flera timmar Albumin Syntetiska: t ex Macrodex, Tetraspan / Voluven, (Gelofusin ) Basalt om energi Basalbehov Energi normalt 20 25 kcal/kg/dygn dvs ca 70x25=1750 kcal/dygn (om 70kg) Basalbehov Energi CNS + blodbildande organ ca 5 g glukos/tim Basalt om energi Glukos 5% = 50 mg/ml dvs 1000 ml innehåller 50g glukos 1g glukos = 4 kcal Sålunda: 2 liter 5% glukos/dygn ger tot 400 kcal Dvs rel ok för CNS och blodbildande organ, räcker ett par dagar, men sedan tänk enteral eller parenteral nutrition (vg hör annan föreläsning) 2
Kroppsvattnets indelning - Exempel för 70kg person Kapillär endothelium Cell membran ECV Plasma 0,05xVikt (3 l) vatten ECV Interstitiell 0,15xVikt (11 l) vatten ICV= 0,4xVikt = (28 l) Na + 140 K + 4 Cl - 115 K + 140 Na + 10 Vattnets transport vätskors fördelning i olika vätskerum Osmotiskt tryck: Proportionellt mot antalet partiklar i lösningen oberoende av partiklarnas valens Kolloidosmotiskt tryck: Den del av osmotiska trycket som utgörs av kolloider i lösningen En vätskas fördelning över vätskerummen styrs av dess elektrolytinnehåll Vattnets transport vätskors fördelning i olika vätskerum Plasma Na + Interstitium Na + ICV Glukos lösningar cell membran Na + - kristalloider Kolloider kapillär endotelium 3
En typisk avdelnings /akutensituation hur göra? Tre saker att ta hänsyn till: 1. Tidigare förluster (dvs aktuellt vätskestatus) samt anamnes 2. Basalbehov 3. Pågående förluster 1. Aktuellt vätskestatus? (dvs tidigare förluster?) Anamnes Klinik medvetandegrad? Puls? Blodtryck? Varm perifert? Törstig? Slemhinnor? Hudturgor? Kissar? KAD?Vätskelista? Avföring? Respiratoriskt? Osv Dehydrering? Lätt måttlig allvarlig Hyperhydrering? Perifera ödem, viktuppgång, andningspåverkan, hjärtsvikt, lungödem osv. Lab: ABG, blodstatus, elektrolyter i plasma och urin, osmolaritet i plasma och urin, urea, kreatinin Rtg pulm? ultraljud hjärta? CVP? 1. Aktuellt vätskestatus? (forts) bedömning av vätskestatus (70kg person) Lätt dehydrering: förlust motsvarande 5% kroppsvikt (ca 3,5 kg): minskad turgor, torra slemhinnor / törst Måttligt dehydrering: förlust av 5 10% kroppsvikt (ca 3,5 7 kg): oliguri, ortostatisk hypotoni, ev takykardi, tomma halskärl, lågt CVP. Allvarlig dehydrering: förlust av >10% kroppsvikt (>7 kg): medvetandesänkning koma, stigande Crea, stigande Hb, anuri, takykardi och hypotoni, prechock. OBS! Överväg IVA / intermediärvård 4
1. Aktuellt vätskestatus? (forts) bedömning av vätskestatus (70kg person) Lätt dehydrering: förlust motsvarande 5% kroppsvikt (ca 3,5 kg): minskad turgor, torra slemhinnor / törst Måttligt dehydrering: förlust motsvarande 5 10% kroppsvikt (ca 3,5 7 kg): oliguri, ortostatisk hypotoni, ev takykardi, tomma halskärl, lågt CVP. TENDENS TILL HYPOVOLEMI Allvarlig dehydrering: förlust motsvarande >10% kroppsvikt (>7 kg): medvetandesänkning koma, stigande Crea, stigande Hb, anuri, takykardi och hypotoni, prechock. SVÅR HYPOVOLEMI! OBS! Överväg IVA / intermediärvård DEHYDRERING ÄR INTE SAMMA SAK SOM HYPOVOLEMI! Hypovolemi: Brist på effektiv cirkulerande volym i blodbanan. Dehydrering: En generell brist som drabbar samtliga vätskerum, utesluter dock inte hypovolemi! 1. Aktuellt vätskestatus? (Forts) Ett uppkommet vätskedeficit (dvs dehydrering) kan nästan alltid ersättas med Ringer Acetat (dvs kristalloider) Hur fort ersätta deficit? 2/3 på fyra timmar, resten på 20 timmar. Långsammare takt om äldre, hjärtsjuk osv. 5
2. Basalbehov Vuxen: 30 ml/kg/dygn Barn: 4 2 1 regeln 4 ml/kg/tim första 10 kg 2 ml/kg/tim 11 20 kg 1 ml/kg/tim resterande vikt 2. Basalbehov (forts) Täcks åtminstone med buffrad glukos (ofta(st?) gärna med lite mer Na och ofta(st?) med Kalium Icke osmotiska stimuli för ADH frisättning: Kirurgi, stress, morfin, illamående Ge (nästan aldrig) elektrolytfria vätskor! 3. Pågående förluster Uppskatta och ersätt. Följ kontinuerligt! Vätskelistan? Timurin? Vad kommer i dränen? Stora diarréer? Kräkningar? Ökad kroppstemp? OBS! Ökad kroppstemp ger ca 12% (ca 250 ml om 70 kg) extra förlust/dygn per grad över 37 grader (dvs ökar dygnsbehovet med 12%) Ersätt pågående förluster med Kristalloider dvs Ringer Acetat 6
Olika sorters dehydrering om man vill krångla till det eller svarar på tentamen. Ofta tillkrånglat i litteraturen Isoton dehydrering Oförändrad P osm = förlust båda vätska och elektrolyter GI förluster (brukar nämnas i litt. Om blivit substituerade, så iaf med korrekt mängd elektrolyter, dvs har ej blivit spädda ) peritonit (sekvestrering vätska det sk tredje rummet) >>>ersätt med Ringer Acetat = någorlunda isotona lösningar Olika sorters dehydrering om man vill krångla till det eller svarar på tentamen. hypoton (hyponatrem) dehydrering Låg P osm. Elektrolytförluster större än vätskeförluster iatrogen = tillförda natriumfattiga lösningar Kräkningar (som ej kompenserats med elektrolytlösningar) Njurinsuff OBS! hyponatremier vb kontakta IVA / narkos >>>ersätt med NaCl ev hyperton lösning Olika sorters dehydrering om man vill krångla till det eller svarar på tentamen. hyperton (hypernatrem) dehydrering Hög P osm. Vattenförluster större än elektrolytförluster. Vid feber, dvs svettning och hög perspiratio fasta sondmat m högt natriuminnehåll polyuri (t ex osmotisk diures, ) nedsatt vätskeintag äldre >>>ersätt med vatten per os alt 5 % glukos utan el. / med lågt elektrolytinnehåll 7
SAMMANFATTNINGSVIS: Ett ännu mer praktiskt sätt att se det: Ersätt förlorad volym* 1:1 med Ringer Acetat (el NaCl) samtidigt som elektrolyter korrigeras (mha glukosinfusionen för basalbehov vätska och elektrolyter) efter vad proverna visar. Kalium när patienten kissar! Undantaget är hyperton dehydrering (dvs en patient med högt S Na) som ersätts med hypotona vätskor / lösningar. OBS! Stabilisera alltid patienten först med kristalloider, dvs ABC, oavsett vilken ev dehydrering som föreligger! Ungefär 2 liter 5% glukos / dygn tillräckligt för CNS och blodbildande organ, men inte mer. *förlorad volym = summan av tidigare förluster och pågående Och det var det. Tack för uppmärksamheten Syns på kliniken! 8