Programbeskrivning Slutenvårdsprogram Rehabiliteringskliniken, Växjö Postadress Besöksadress Telefon 0470-59 22 50 Box 1223 Rehabiliteringskliniken E-post rehabkliniken@ltkronoberg.se 351 12 Växjö J F Liedholms väg 14 Växjö Sida 1 av 8
Innehållsförteckning 1. Programmets syfte och mål... 3 2. Målgrupp... 3 a. Kriterier... 3 b. Beskrivning av patientgruppen i programmet... 3 3. Miljö... 4 4. Vårdnivåer... 4 5. Programmets längd och intensitet... 4 6. Inriktning och metoder... 4 a. Grund och ideologi... 4 b. Team och professioner... 5 c. Samordnare... 5 d. Behandling/träning... 5 7. Rehabiliteringsprocessen... 6 a. Remiss och kallelse... 6 b. Utredningsfas... 6 c. Rehabiliteringsfas... 6 d. Uppföljningsfas... 7 8. Sekretess, journaldokumentation, kommunikation... 7 9. Resultat, utvärdering och kvalitetssäkring... 7 10. Övrigt... 7 Högkostnadsskydd... 7 Resor... 7 Praktisk information inför slutenvård... 8 Praktisk information inför dagrehabilitering... 8 Programbeskrivningar har tagits fram i syfte att ge patienter, närstående och andra intresserade information om hur rehabiliteringen bedrivs i de olika programmen. I Guide för rehabiliterings-kliniken, Växjö ges en övergripande bild av klinikens verksamhet; vad specialiserad rehabilitering är, klinikens plats i vårdkedjan, ideologi och värdegrund, organisation m.m. Programbeskrivningar och guider som finns tillgängliga (finns även på engelska); Guide för rehabiliteringskliniken Växjö, Smärthanteringsprogrammet, Slutenvårdsprogrammet, Öppenvårdsprogrammet Ovanstående kan hämtas på klinikens hemsida: Region Kronoberg Rehabiliteringskliniken. Kontakta klinikens reception: 0470-59 22 50 om önskemål finns att få beskrivningar skickade. Utarbetad av: Programansvariga Datum: Mars 2016 Reviderad av: Programansvariga Datum: 2016-05-20 Granskad av: Klinikråd Datum: 2016-04-08 Fastställd av: Gunilla Lindstedt Verksamhetschef Datum: 2016-04-27 Sida 2 av 8
1. Programmets syfte och mål Programmet syftar till att patienten om möjligt ska kunna återgå till eget boende och vara självständig avseende personlig vård och lättare boendeaktiviteter (såsom att tillreda frukost) samt förflyttningar i samband med detta. För patienter med sådant tillstånd efter sjukdom eller skada att inte självständighet i någon omfattning kan förväntas uppnås, är målet att öka förutsättningar för god omvårdnad och delaktighet, i lämplig miljö. 2. Målgrupp Slutenvårdsprogram är aktuellt för patienter med nedsatt funktionsnivå som medför svårigheter att klara sina vardagliga aktiviteter. Det kan till exempel vara svårigheter vid förflyttningar eller gång, att tvätta sig och klä sig eller att kommunicera. Region Kronoberg har rehabriktlinjer för olika diagnoser, för att säkerställa god vårdkedja. Slutenvårdsprogram bedrivs inom neurorehab och hjärnskaderehab. Exempel på diagnoser inom hjärnskaderehab är stroke, traumatisk hjärnskada eller hjärnskada orsakad av infektion, tumör m.m. Neurorehab riktar sig till patienter med neurologisk sjukdom, ryggmärgsskada, benamputation eller multitrauma. a. Kriterier Inklusionskriterier (alla ska vara uppfyllda) - Vara 18 år eller äldre. Efter överenskommelse kan patient från 16 år tas emot - Tillståndet/diagnosen ryms inom klinikens uppdrag inkl. Regionens rehabriktlinjer - Specialiserad rehabilitering behövs för att öka patientens möjlighet till självständighet och delaktighet inom personlig vård och enklare boendeaktiviteter och/eller ge ökade förutsättningar för god omvårdnad och delaktighet i lämplig miljö Exklusionskriterier (ett eller flera medför avvisande av remiss/avbrytande av rehabilitering) - Cirkulatorisk och/eller respiratorisk instabilitet - Pågående medicinsk behandling och/eller utredning som äventyrar patientens möjlighet att nå rehabiliteringens mål; ökad självständighet och delaktighet inom personlig vård och enklare boendeaktiviteter och/eller förutsättningarna för god omvårdnad och delaktighet i lämplig miljö - Obehandlad allvarlig psykisk sjukdom, uttalad beteendestörning eller pågående missbruk av tabletter, narkotika eller alkohol som kan äventyra patientens egen eller övriga patienters rehabilitering Överflyttningskriterier eller avbrytande av pågående rehabilitering på teamets begäran - Exklusionskriterier uppstår eller uppmärksammas under rehabiliteringsperioden - Tillstånd som kräver annan sjukhusvård eller högspecialiserad rehabilitering - Fortsatta åtgärder inte förväntas leda till måluppfyllelse/målet uppnått tidigare än förväntat - Behovet av specialiserad rehabilitering upphör och/eller målet kan/bör uppnås på annat sätt Om rehabiliteringen avbryts på teamets eller patientens begäran är det viktigt att utreda och informera om orsaken så att eventuella missförstånd eller missförhållanden kan rättas till. Patienten erbjuds hjälp och stöd i att planera för perioden efter utskrivningen. b. Beskrivning av patientgruppen i programmet Drygt 100 patienter tas emot i programmet under ett år. Största diagnosgruppen är stroke som utgör 65 % av patienterna. Cirka en tredjedel av patienterna är kvinnor. Medelåldern är 67 år. Relativt stor andel av patienterna har vid inskrivning negativt påverkande faktorer såsom nedstämdhet/depression, Sida 3 av 8
nedsatt minne, afasi, huvudvärk, smärta eller sväljningssvårigheter. Nästan alla patienter behöver hjälp av annan person eller använder hjälpmedel för att klara hygien, påklädning och/eller toalettbesök. 3. Miljö Rehabiliteringskliniken är belägen på Sigfridsområdet i Växjö. Kliniken finns i två plan. Tillgängligheten och miljön är anpassad för funktionshindrade. På kliniken finns vilrum, gemensamma dagrum med pentry samt matsal och samvarorum för patient och närstående. Det finns tillgång till WiFi trådlöst nätverk. Rehabiliteringskliniken har två slutenvårdsavdelningar med 21 sängplatser varav 13 i enkelrum. Rummen är ändamålsenligt anpassade och de hjälpmedel som behövs under vårdtiden tillhandahålls av kliniken. Träningslokalerna är välutrustade, liksom grupprum och rum för individuella behandlingar. Det finns bassäng, träningsträdgård, träningskök, datarum, snickeri m.m. Utrustning finns för att bedriva idrottsverksamhet i träningshall samt utomhus. Omgivningen runt kliniken med parkliknande grönytor erbjuder rika möjligheter till promenader och friluftsliv. Det finns även en asfalterad slinga med start intill kliniken. Tennis, boule, minigolfbana och fiskemöjligheter finns på området. 4. Vårdnivåer Valet av vårdnivå styrs av patientens behov och kan justeras under rehabiliteringsperioden. Vården inom programmet bedrivs huvudsakligen som 7- eller 5-dygnsvård. Dagrehabilitering kan vara aktuellt i slutet av perioden. Permissioner uppmuntras och genomförs så snart som möjligt. Inför detta kan hembesök göras ofta tillsammans med kommunens hemsjukvård i syfte att bedöma om det finns behov av hjälpmedel eller hjälpinsatser. 5. Programmets längd och intensitet Innehåll och längd på rehabiliteringsperioden är individuell. Det vanligaste är en period kring 30 dagar men det kan variera betydligt. Behandling/träning med hjälp av paramedicinare (sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped, psykolog och kurator) är förlagd till vardagar mellan cirka kl. 09 och kl. 16. Träning på helger och kvällar kan ske med hjälp av undersköterska eller som självträning. Intensiteten är individuellt anpassad och varierar över tid. Det vanligaste är ca 3 timmar per dag för behandling av paramedicinare, individuellt eller i grupp. Dessutom tillkommer behandlingar av läkare och sjuksköterska samt självträning. 6. Inriktning och metoder a. Grund och ideologi Rehabiliteringen vilar på en biopsykosocial grund och tar sin utgångspunkt från WHO:s Klassifikation av funktionstillstånd och funktionshinder (WHO International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF). Rehabiliteringen innefattar därmed såväl medicinska, som sociala och psykologiska insatser. Vi arbetar med en individcentrerad filosofi med värdegrunden Respekt för människan : - alla människor har rätt att bli behandlade med värdighet och respekt - alla människor ska ha tillgång till den rehabilitering som behövs för att uppnå bästa möjliga resultat - alla människor ska ha rätt och möjlighet till välgrundade val Sida 4 av 8
b. Team och professioner Rehabiliteringen bedrivs av team som arbetar interdisciplinärt och ger samordnade, målinriktade och tidsbestämda insatser. Teamets sammansättning avgörs av patientens behov och kan förändras över tid. Förutom patient och om lämpligt närstående samt läkare kan följande professioner ingå; sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast, rehabassistent, arbetsterapeut, arbetsterapibiträde, logoped, kurator, neuropsykolog/psykolog. Teamet har tillgång till dietist och uroterapeut. Läkaren är medicinskt ansvarig för patient inom 7-dygnsvård: 24 timmar/dygn alla dagar; 5-dygnsvård: 24 timmar/dygn men ej helgdagar; dagrehabiliteringen: under patientens schemalagda tid på kliniken. Övriga tider har patientens ordinarie läkare (oftast primärvårdsläkare) det medicinska ansvaret. Läkare finns tillgänglig dagtid, vardagar. Övrig tid gäller beredskap med 30 minuters inställelsetid. Sjuksköterska och undersköterska finns tillgängliga dygnet runt, alla dagar. Övriga professioner är tillgängliga dagtid, vardagar. Kliniken använder kliniskt kemiska laboratoriet, specialistverksamhet m.m. som finns på lasaretten i Växjö och Ljungby. Klinikens läkare lämnar besked om resultat till patienten. Kliniken har dagliga apoteksleveranser. Kliniken samverkar med t.ex.: - Hjälpmedelscentralen, Ortopedingenjör från Team Olmed - Skånes universitetssjukhus, primärvård, kommun - Försäkringskassa, arbetsgivare, arbetsförmedling - Brukarföreningar som NHR (Neurologiskt Handikappades Riksförbund). DHR (Delaktighet Handlingskraft Rörelsefrihet), Strokeförbundet, Hjärnkraft, Afasiföreningen, Personskadeförbundet RTP c. Samordnare En teammedlem är samordnare för patientens rehabilitering. Samordnaren koordinerar rehabiliteringsprocessen och ansvarar för att underlätta patientens och närståendes delaktighet i rehabiliteringen. Patienten och samordnaren träffas regelbundet för att gå igenom olika aspekter av rehabiliteringen. d. Behandling/träning Förutom behandlingar som syftar till att förbättra funktioner och förmågor kan åtgärder även innebära att till viss del kompensera för aktivitetshinder och genomföra olika anpassningar. En viktig princip för rehabiliteringen är att träna i uppgiftsorienterade aktiviteter. Att lära in ett nytt sätt att utföra en aktivitet kan förbättra patients möjlighet till aktivitet och delaktighet. Behandlingarna omfattar även pedagogiska insatser samt råd och stöd för att hjälpa patient och närstående att hantera sin livssituation. Behandlingar planeras i ett individuellt anpassat dagsprogram. På kvällar samt om patienten är kvar på kliniken över helgen, bedrivs självträning och träning med hjälp av omvårdnadspersonal. Exempel på åtgärder: - medicinsk information och rådgivning till patient och närstående - specifika omvårdnadsåtgärder inom exempelvis urinerings-/tarmfunktion, födointag, hud, sömn samt läkemedelshantering - förebygga hälsorisker, motivera till förändrade levnadsvanor - sekundärprevention (förebygga komplikationer och nyinsjuknande) - behandling av rörelseförmåga, språkliga förmågor samt aktivitetsutförande inom områdena personlig vård och lättare boendeaktiviteter samt förflyttningar - behandling för sväljning, födointag, urinering/tarmfunktion och hudproblem Sida 5 av 8
- träna förändrad teknik vid utförande, interna eller externa kompensationsstrategier hjälpmedelsutprovning, anpassning av aktiviteter och/eller miljö - insiktsorienterad psykologisk behandling samt kognitiv träning - i samråd med patient och närstående, hitta och utveckla kompletterande kommunikationssätt - kris- och stödsamtal med patient och/eller närstående - information kring samhällets resurser vid sjukdom och funktionshinder 7. Rehabiliteringsprocessen Remiss och kallelse Remiss Väntelista Avslag Utredning Utrednings-fas Rehabiliterings-fas Uppföljnings-fas Rehabplan; Rehabmål Längd Delmål Åtgärder Behandling Rehabplan; Fortlöpande revidering nya delmål och åtgärder Planering inför avslut Behovsutredning Uppföljning Rehabplan; Följs planeringen? Justering? a. Remiss och kallelse De flesta patienter som tas emot i slutenvårdsprogrammet kommer efter akutvård på lasarett eller regionvård. Remiss kan skrivas av legitimerad vårdpersonal. Patienten har möjlighet att skriva så kallad egenremiss. Den finns att hämta från rehabiliterings-klinikens hemsida eller kan fås via receptionen 0470-59 22 50. Remissen bedöms utifrån klinikens kriterier. Vid accepterande av remiss beslutas vilken vårdnivå som är lämplig och patienten placeras på väntelista. Väntetiden kan variera från en eller ett par dagar till några veckor (ibland längre) beroende på prioritet och beläggning. Vid avslag informeras patient och remittent skriftligt om orsaken och om möjligt lämnas rekommendationer. b. Utredningsfas Programmet inleds med en utredningsfas om cirka 1-2 veckor i syfte att få ett bra underlag för planeringen av den fortsatta rehabiliteringen. Under denna period gör teamet inklusive patient, bedömning av funktionsnedsättningar, begränsningar inom aktivitet och delaktighet samt hinder och resurser. Parallellt inleds även behandlingar/träning. Rehabiliteringsplan upprättas av teamet tillsammans med patient och om lämpligt närstående. Planen innehåller mål med rehabiliteringen, periodens längd, delmål och åtgärder. Detta formuleras skriftligt och lämnas till patienten. c. Rehabiliteringsfas Delmål och åtgärder revideras gemensamt av teamet och patient med cirka två veckors mellanrum. Planering inför avslut påbörjas i god tid. Om hjälpinsatser eller korttidsboende kommer att behövas, görs en samordnad vårdplanering med kommunen. Inför utskrivning görs en skriftlig planering av fortsättningen. Det kan till exempel vara återbesök, medicinsk uppföljning och träning. Det vanligaste är att hela rehabiliteringsperioden (inklusive utredning och avslut) omfattar cirka 30 dagar. Sida 6 av 8
d. Uppföljningsfas Uppföljning sker vanligtvis ungefär tre månader efter utskrivning vid ett återbesök eller via telefon. Anpassning av uppföljning görs utifrån individuella behov. För uppföljning av ryggmärgsskador och benamputationer har rehabiliteringskliniken ett annat uppdrag. 8. Sekretess, journaldokumentation, kommunikation Inom Hälso- och sjukvården råder tystnadsplikt och sekretess. Vid inskrivning tillfrågas patienten om uppgifter får lämnas ut samt om information får lämnas om att patienten finns på kliniken. Journaldokumentation sker i Cambio Cosmic som används av Regionen, kommuner och flera privata vårdgivare i länet. Patienter kan logga in och ta del av journalen via 1177 med hjälp av e-legitimation. Flera tider varje vecka är avsatta för personalens rapporter, teamkonferenser och medicinsk rond. Konferens med teamet, patient och eventuellt närstående sker vid rehabsamtal samt enskilt vid behov. Kommunikation med andra intressenter såsom kommunen och primärvård sker vid behov. 9. Resultat, utvärdering och kvalitetssäkring Programmet arbetar kontinuerligt med att förbättra kvalité och resultat. Indikatorer för rehabiliteringsresultat, kostnadseffektivitet, tillgänglighet, patientnöjdhet samt nöjdhet andra intressenter mäts regelbundet. Tid för utvecklingsarbete och kompetenshöjning är avsatt för alla professioner och för teamen i programmet. Kliniken är ansluten till kvalitetsregistren WebRehab Sweden och Senior Alert. Kliniken har valt att ackrediteras av CARF International - en oberoende och icke vinstdrivande internationell ackreditör av service och tjänster inom hälso- och sjukvård. Programmets resultat kan fås via klinikens reception tel: 0470-59 22 50. Det redovisas även på klinikens hemsida. 10. Övrigt Nedanstående uppgifter kring avgifter mm gäller januari 2016 Högkostnadsskydd Sjukvård: max 1 100 kronor för sjukvård under en tolvmånadersperiod Läkemedel: max 2 200 kronor under en tolvmånadersperiod Sjukresor: egenavgifter på max 1800 kronor Resor Läs mer på 1177: Sjukresor Ersättning för resor: ersättningen motsvarar det billigaste färdsättet; buss, tåg och privatbil. Vårdgivarkvittot måste vara ifyllt och stämplat av behandlande vårdpersonal (klinikens reception) för det färdsätt det gäller. För närvarande är egenavgiften 100 kronor. Bil: För resa med egen bil utgår ersättning med 12 kr för varje mil som överstiger egenavgiften på 100 kr. Flera avgiftsfria parkerings- och handikapplatser finns i nära anslutning till kliniken. Buss/tåg: Kallelse eller ifyllt och stämplat vårdgivarkvitto (fås i klinikens reception) visas för chauffören för att åka gratis. Annars kan biljett skickas in tillsammans med ifyllt vårdgivarkvitto till Serviceresor. Busshållplats finns vid badhuset och det finns asfalterad gångväg därifrån till kliniken. Länstrafikens Servicetur mellan Växjö lasarett och Sigfridsområdet via Resecentrum och Pensionärernas hus. Turen är till för den som har svårt att ta sig mellan Sigfridsområdet och den ordinarie kollektivtrafiken på Teleborgsvägen. Turerna har fasta avgångstider, men måste bokas senast en timme innan på telefon 0775-77 77 00. Sjukresa: egenavgift 100 kr/resa. Vårdgivarkvittot sparas, och sänds till serviceresor när högkostnadsskyddet är uppnått). Sjukresa beställs senast kl. 15:00 vardag före resa; tel 0775-777700. Patienthotell: kan erbjudas om patienten har lång resväg. Sida 7 av 8
Valet av vårdnivå styrs av patientens behov och kan justeras under rehabiliteringsperioden. Vården inom programmet bedrivs huvudsakligen som 7- eller 5-dygnsvård. Om möjlighet finns (t.ex. i slutet av programmet) kan dagrehabilitering vara aktuellt. Praktisk information inför slutenvård 7-dygnsvård är aktuellt när rehabiliteringsprocessen underlättas av vårdnivå slutenvård alternativt att patienten av medicinska eller andra skäl behöver det. 5-dygnsvård blir aktuell när patienten kontinuerligt kan vara hemma fredag eftermiddag (kl 16.00) till första vardagen efter helg (efter kl. 07.00.) Ta med: Patienten bör om möjligt ta med hygienartiklar, träningskläder, gymnastikskor eller liknande, ytterkläder och bekväma, stadiga skor samt eventuella gånghjälpmedel. Avgifter: 100 kr per vårddygn. Högkostnadsskyddet från 1100 kr. Behandlingshjälpmedel och läkemedel är kostnadsfria. Kostnader för intyg, fritidsverksamhet m.m. kan tillkomma. Permissioner: uppmuntras och genomförs så snart som möjligt. Inför detta kan hembesök göras i syfte att bedöma om behov av hjälpmedel eller hjälpinsatser behövs. Vid första permissionsresan står kliniken för resekostnaderna. Besök: Kliniken tillämpar inte besökstider. Besöken anpassas till patientens behov och förutsättningar samt till rehabiliteringsprocessen. Programmet ser gärna att närstående är med vid olika träningar kontakta gärna aktuell behandlare för överenskommelse. Resor: In och utskrivningsdagen gäller sjukreseersättning. Vid 5-dygnsvård bekostar kliniken resor i samband med helger. Praktisk information inför dagrehabilitering Dagrehabilitering är aktuellt när det inte finns behov av vårdnivå slutenvård alternativt att patientens rehabiliteringsprocess underlättas av dagrehabilitering. Vilrum och omklädningsrum finns Ta med: träningskläder, gymnastikskor eller liknande samt läkemedel och om möjligt de hjälpmedel som behövs under dagen (t ex för gång, påklädning och i matsituation). Avgifter: 300 kr per dag. Högkostnadsskydd från 1100 kr. Måltider ingår inte. Behandlingshjälpmedel är kostnadsfria. Kostnader för intyg, fritidsverksamhet m.m. kan tillkomma. Resor: Buss/tåg, full ersättning utgår från Region Kronoberg, kallelse ska kunna uppvisas. Sjukresa/taxi, egenavgift 100 kr/resa, högkostnadsskydd från 1800 kr. Remiss som utfärdas på kliniken behövs för sjukresa. Resa beställs senast kl.15:00 vardag före resan; tel. 0775-777700 Måltider/fika: Det finns enkel fika på för- och eftermiddagar. Lunch kan ätas på restaurang Helgonet, cirka 200 meter inomhus från kliniken. Undersköterska kan vid behov följa med. Lunchkupong kan köpas i receptionen för 70 kr. Kylskåp och mikrovågsugn för medtagen lunch finns i klinikens lokaler. Anmälan och betalning: görs i receptionen varje dag. Ta med legitimation! Vid förhinder: ring 0470-592250 (avgift utgår om inte återbud lämnas). Nytt veckoschema: hämtas efter onsdag lunch hos sekreteraren. Kan vid behov skickas hem. Schemat tas med till träning/behandling. Kontakta klinikens reception vid behov av ytterligare information; 0470-59 22 50 Sida 8 av 8