Analysplan 2016
Citera gärna ur Vårdanalys publikationer, men ange alltid källa. Analysplanen finns även publicerad på www.vardanalys.se Beställning av Vårdanalys tryckta publikationer: registrator@vardanalys.se Box 6070, 102 31 Stockholm Myndigheten för vård- och omsorgsanalys Grafisk Design och produktion: Les Creatives Sthlm Tryck: TMG Sthlm, Stockholm 2016 ISBN 978-91-87213-52-6
Analysplan 2016 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys
Innehåll Förord... 5 Beslut... 7 Om analysplanen... 9 1. Om myndighetens verksamhet...11 1.1 Vi vill uppnå...11 1.2 Vårt bidrag...11 1.3 Vi gör...12 1.4 Våra utgångspunkter...13 1.5 Tre verksamhetsgrenar... 14 2. Omvärldsanalys... 19 2.1 Trender och utvecklingsområden inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten...19 2.2 Konsekvenser av trenderna... 25 2.3 Utvecklingsområden för att möta trenderna... 26 2.4 Vår initiala bild av socialtjänstens förutsättningar och särskilda utmaningar...31 3. Analysområden... 39 3.1 En mer jämlik hälso- och sjukvård...40 3.2 Framtidens omsorgsalternativ...41 3.3 Värdet av samordnad hälso- och sjukvård och socialtjänst... 42 3.4 Patienternas syn på personlig integritet i den digitaliserade vården... 43 3.5 En mer patientcentrerad vård... 45 3.6 Förutsättningar för en resultatorienterad socialtjänst... 46 4. Aktuell respons...51 5. Regeringsuppdrag... 55 Källor...61 Vårdanalys tidigare publikationer... 65 Analysplan 2016 3
Förord Analysplanen för 2016 anger den huvudsakliga inriktningen för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) verksamhet under det kommande året. Analysplanen har tagits fram i nära dialog med myndighetens patientoch brukarråd, vars viktigaste uppgift är att identifiera och lämna förslag till angelägna områden för analys och granskning. Den har beslutats av myndighetens styrelse. Det här är den första planen som tagits fram sedan regeringen beslutade att myndighetens uppdrag från den 1 juli 2015 utvidgas till att omfatta hela socialtjänsten. Enligt den ändrade förordningen med instruktion för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys är vår uppgift att ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom hälso- och sjukvård, tandvård och omsorg (2010:1385, ändr. 2015:169). Av regeringens motiv för det utvidgade uppdraget framgår att en breddning av myndighetens uppdrag till att omfatta hela socialtjänsten, det vill säga även individ- och familjeomsorg, inklusive den verksamhet som bedrivs med stöd av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, medför en nödvändig förstärkning av patientoch brukarperspektivet i den statliga kunskapsstyrningen (Prop. 2014/15:1 utgiftsområde 9, sid 75). Det nya uppdraget inbegriper en omfattande och komplex verksamhet som spänner över flera stora områden. Det innebär därmed en substantiell utvidgning av myndighetens uppdrag. Med det utvidgade uppdraget följer bland annat att myndigheten byter namn till Myndigheten för vård- och omsorgsanalys samt att vårt tidigare patientråd utvidgas till ett patient- och brukarråd. Som finansiering för det utvidgade uppdraget har myndighetens förvaltningsanslag tillförts fyra miljoner kronor för 2016. Analysplan 2016 5
Förord Arbetet med det utvidgade uppdraget inleddes under år 2015. I årets analysplan redovisas de initiala strategiska vägvalen för hur myndigheten avser att ta sig an det nya uppdraget under kommande år. Vi lägger dels fast en målsättning för hur vi på längre sikt vill bidra till socialtjänstens utveckling, dels vilka frågeställningar vi kommer att ägna särskild uppmärksamhet under 2016. Analysplanen handlar inte enbart om vårt utvidgade uppdrag utan omfattar den övergripande inriktningen för hela vår verksamhet under kommande år. Under 2016 fortsätter arbetet med fyra analysområden som vi tidigare arbetat med: jämlik vård, framtidens äldreomsorg, samordnad vård och omsorg samt patienternas syn på integritet. Däremot avslutas arbetet inom analysområdena effekter av vårdval och jämlik tandvård. På vårdvalsområdet har vi under de senaste fyra åren publicerat åtta rapporter som bidragit till en mer faktabaserad debatt om vårdvalets effekter och som har fungerat som beslutsunderlag för områdets utveckling. På tandvårdsområdet publicerade vi under 2015 rapporten Tandlösa tandvårdsstöd som belyste behovet av att utveckla tandvårdsstöden och tandvården för äldre. Självklart finns det mer att göra på såväl vårdvals- som tandvårdsområdet men vi lägger tills vidare det åt sidan för att skapa utrymme för vårt nya socialtjänstuppdrag. Årets analysplan lägger därmed grunden för vårt arbete med att följa upp och analysera hälso- och sjukvården, tandvården och socialtjänsten ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv. Fredrik Lennartsson Myndighetschef 6 Analysplan 2016
Beslut Myndigheten för vård- och omsorgsanalys överlämnar härmed 2016 års analysplan till regeringen. Analysplanen är framtagen i dialog med myndighetens patient- och brukarråd. Utvecklingsansvarig Jesper Olsson har varit föredragande. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys Stockholm den 21 januari 2016 Anders Anell Ordförande Karin Tengvald Vice ordförande Mef Nilbert Styrelseledamot Eva Fernvall Styrelseledamot Elisabeth Rynning Styrelseledamot Kerstin Wigzell Styrelseledamot Fredrik Lennartsson Myndighetschef Analysplan 2016 7
Om analysplanen Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) överlämnar varje år en analysplan till regeringen. Den beskriver inriktningen för den egeninitierade verksamheten och utgår från en omvärldsanalys som i år har fördjupats med anledning av myndighetens utvidgade uppdrag gällande socialt jänsten. Inom ramen för omvärldsanalysen har Vårdanalys tillsammans med patient- och brukarrådet identifierat ett antal utmaningar på socialtjänstens område och en långsiktig strategisk inriktning. Arbetet har skett i dialog med företrädare för patienter och brukare, kommuner och landsting, professioner, näringslivet, myndigheter och Regeringskansliet. Först beskriver vi hur och med vilka utgångspunkter vi tar oss an de uppgifter som regeringen har gett myndigheten i instruktionen. Därefter presenterar vi omvärldsanalysen, där vi även presenterar vår initiala bild av socialtjänstens specifika utmaningar, och vår strategiska inriktning för socialtjänstens långsiktiga utveckling. Härefter beskriver vi myndighetens egeninitierade verksamhet i form av de sex analysområden vi kommer att arbeta med under 2016 samt området aktuell respons. Analysplanen avslutas med en beskrivning av de regeringsuppdrag som myndigheten fått vid ingången av år 2016. Den slutgiltiga analysplanen har beslutats av Vårdanalys styrelse. Analysplan 2016 9
Om analysplanen 10 Analysplan 2016
1 Om myndighetens verksamhet 1.1 VI VILL UPPNÅ Vårdanalys vill öka hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens värde för patienter, brukare och medborgare samt stärka patienternas och brukarnas ställning. Ökat värde handlar om att bidra till utvecklingen av centrala aspekter såsom hälsan i befolkningen, kvaliteten i tjänsterna, effektiviteten i systemet, jämställdheten och jämlikheten mellan befolkningsgrupper och geografiska regioner, liksom förtroendet hos befolkningen. Att stärka patienternas och brukarnas ställning innebär att hälso- och sjukvården och socialtjänsten utgår från patienters och brukares behov och förutsättningar när tjänster tillhandahålls, utvecklas och utvärderas. Vi vill på detta sätt bidra till ett långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem som är attraktivt att arbeta inom, som patienter, brukare och medborgare har förtroende för och där aktuell kunskap och innovativa lösningar kommer patienter och brukare till del. 1.2 VÅRT BIDRAG Vi bidrar till utvecklingen genom att ta fram faktabaserade beslutsunderlag i frågor av nationell betydelse. Underlagen riktar sig främst till regeringen, statliga myndigheter och huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Vi deltar också i diskussioner och bidrar till att den offentliga debatten vitaliseras. Vårdanalys strävar efter att vara en konstruktiv myndighet som påskyndar utvecklingen ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv. För att stärka genomslaget av våra analyser strävar vi efter att systematiskt följa upp effekterna av våra rapporter. Analysplan 2016 11
Om myndighetens verksamhet 1.3 VI GÖR Vårdanalys arbete bygger på tre kompletterande ansatser: utvärderingar av reformer och satsningar, problembaserade analyser och granskningar samt strukturerade jämförelser. 1.3.1 Utvärdering av reformer och satsningar Vi utvärderar genomförandet och effekterna av nationella reformer och satsningar för dem de ytterst är till för: patienter, brukare och medborgare. Många gånger rör det sig om statliga reformer och insatser för att förbättra situationen för en viss målgrupp eller en viss kvalitetsdimension i vården och omsorgen. Men det kan även handla om att utvärdera andra större initiativ som drivs av kommuner och landsting. Vi strävar efter att ge rekommendationer som bidrar till att vidareutveckla reformer och satsningar så att de i ökad utsträckning är värdeskapande för patienter, brukare och medborgare. Vi vill uppnå: Ökat värde för patienter, brukare och medborgare i ett långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem VÅRA UTGÅNGSPUNKTER VI GÖR VÅRT BIDRAG Beslutsunderlag i nationellt angelägna frågor Utvärderingar av reformer och satsningar Problembaserad analys och granskning Strukturerade jämförelser Patient-, brukar- och medborgarperspektiv Oberoende och sektorskompetens 12 Analysplan 2016
Om myndighetens verksamhet 1.3.2 Problembaserad analys och granskning Problembaserade analyser och granskningar tar sin utgångspunkt i vårdens vardag där patienter, brukare, närstående, professioner och stödsystem möts. Vi identifierar och utgår från områden där det finns en förbättringspotential. Områden kan till exempel uppmärksammas genom förslag från myndighetens patient- och brukarråd eller allmänheten, genom analyser av statistik eller till följd av samhällshändelser och debatter. 1.3.3 Strukturerade jämförelser Möjligheterna till strukturerade jämförelser av kvaliteten och effektiviteten inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten förbättras kontinuerligt. Genom att jämföra exempelvis resultaten för olika grupper i befolkningen, kommuner, landsting och länder kan vi identifiera omotiverade skillnader liksom förbättringsområden och framgångsfaktorer. Utifrån analyserna tar vi fram beslutsunderlag som pekar på vad som bör förbättras men också vad vi kan lära från dem som presterar bäst resultat. 1.4 VÅRA UTGÅNGSPUNKTER 1.4.1 Patient-, brukar- och medborgarperspektiv Vi strävar efter att patient- brukar- och medborgarperspektivet ska genomsyra alla våra analyser och granskningar. Det innebär att vi betraktar hälso- och sjukvården och socialtjänsten ur dessa perspektiv snarare än ur statens, huvudmännens, verksamheternas eller professionernas. Det innebär också att vi i valet av analyser huvudsakligen utgår från värden och frågeställningar som är viktiga för patienter, brukare och medborgare. Det kan till exempel handla om trygghet, jämlikhet, jämställdhet mellan män och kvinnor eller resultat kopplat till insatser, behandlingar, prevention och bemötande. Genom detta synsätt vill vi förmedla nya insikter om hur hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan utvecklas. Vi har ett nära samarbete med patienter, brukare och deras företrädare. Av särskild betydelse är myndighetens patient- och brukarråd, som består av företrädare för patient- och brukarorganisationer, enskilda patienter och brukare samt representanter för patientnämnder. Patient- och brukarrådet är rådgivande till myndighetens styrelse och har till främsta uppgift att identifiera och lämna förslag på angelägna områden och frågor för analys och granskning. De bidrar även med synpunkter på pågående projekt och med att sprida resultatet av genomförda analyser. Analysplan 2016 13
Om myndighetens verksamhet 1.4.2 Oberoende och sektorkompetens Vårdanalys är oberoende på det sättet att vi enbart har i uppgift att följa upp och analysera verksamheter och förhållanden i hälso- och sjukvården, tandvården och socialtjänsten. Vi arbetar därmed inte med att direkt genomföra regeringens och riksdagens politik, ta fram riktlinjer, genomföra tillsyn eller andra aspekter av vårdens och omsorgens drift. Det gör det möjligt för oss att självständigt och sakligt analysera och granska alla delar av hälso- och sjukvården och socialtjänsten, det vill säga från regeringsbeslut, lagstiftning, myndigheters och huvudmäns agerande till resultat för patienter, brukare och medborgare. Utöver de särskilda uppdrag som regeringen ger myndigheten avgör myndigheten själv vilka analyser och granskningar som ska genomföras. Genom analysplanen delger vi regeringen vilken inriktning den egeninitierade verksamheten kommer att ha. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten är komplexa och mångfacetterade verksamheter. Därför är en djup sektorkompetens en förutsättning för att kunna genomföra analyser och granskningar som är policyrelevanta och av god kvalitet. Myndigheten har en bred kompetensprofil med bland annat sjuksköterskor, socionomer, jurister, statsvetare och ekonomer. En hög andel av våra utredare är dessutom forskarutbildade inom vitt skilda ämnen som medicinsk ledning, organisation och förbättringskunskap, hälsoekonomi, moralfilosofi, epidemiologi och farmakologi. Vi har även ett brett nationellt och internationellt nätverk med experter och forskare som bidrar till myndighetens arbete. 1.5 TRE VERKSAMHETSGRENAR Myndighetens analysverksamhet är indelad i tre verksamhetsgrenar: analysområden, aktuell respons och regeringsuppdrag. Den egeninitierade verksamheten omfattar verksamhetsgrenarna analysområden och aktuell respons. De finansieras genom anslag och beslutas av myndighetens styrelse. Härutöver ger regeringen Vårdanalys specifika uppdrag, som hanteras inom verksamhetsgrenen regeringsuppdrag. Inom respektive verksamhetsgren drivs arbetet utifrån de tre ansatserna problembaserad analys och granskning, reformutvärderingar och strukturerade jämförelser (se figur nedan). 14 Analysplan 2016
Om myndighetens verksamhet Problembaserad analys och granskning Reformutvärderingar Strukturerade jämförelser Egeninitierad verksamhet Analysområden Aktuell respons Regeringsuppdrag 1.5.1 Analysområden På basis av vår omvärldsanalys och dialog med vårt patient- och brukarråd väljer myndigheten ett antal övergripande analysområden där vi vill bidra långsiktigt. Arbetet inom ett analysområde pågår i 2 4 år. Ett analysområde kan prioriteras om det: uppfattas som relevant av patienter, brukare och medborgare bedöms vara betydelsefullt för beslutsfattare på 1 5 års sikt är särskilt angeläget genom att det exempelvis rör tillstånd med hög allvarlighetsgrad, utsatta grupper, omfattar stora omotiverade skillnader, berör ett stort antal individer eller är av stor ekonomisk betydelse. Analysområdena anger inriktningen för Vårdanalys arbete. De specifika projekten som ska drivas inom respektive analysområde preciseras i myndighetens verksamhetsplan. 1.5.2 Aktuell respons Inom verksamhetsgrenen aktuell respons kan vi med kort varsel initiera och genomföra avgränsade analyser av angelägna frågeställningar med hög aktualitet. Relevanta frågor identifieras genom en kontinuerlig omvärldsbevakning, genom patient- och brukarrådet eller genom tips från allmänheten. Projekten är av kortare karaktär och resultat presenteras normalt inom tre till sex månader. Analysplan 2016 15
Om myndighetens verksamhet 1.5.3 Regeringsuppdrag Utöver den egeninitierade verksamheten får Vårdanalys särskilda uppdrag av regeringen. De ges i myndighetens regleringsbrev men också löpande under året. I normalfallet åtföljs regeringsuppdragen av särskild finansiering för att värna styrelsens mandat att styra inriktningen på den egeninitierade verksamheten. 16 Analysplan 2016
Om myndighetens verksamhet Analysplan 2016 17
2 Omvärldsanalys Såväl hälso- och sjukvården som socialtjänsten utmanas ständigt av olika trender som har betydelse för hur arbetet genomförs och organiseras. I kapitel 2.1 inleder vi vår omvärldsanalys med att beskriva några betydande trender som påverkar hälso- och sjukvården och socialtjänsten, och resonerar om möjliga konsekvenser av dessa. Vi ger också några exempel på viktiga utvecklingsområden för att möta trenderna. Som en följd av att Vårdanalys har fått ett breddat uppdrag som omfattar hela socialtjänsten presenterar vi i kapitel 2.4 vår initiala syn på socialtjänstens förutsättningar och särskilda utmaningar. Avslutningsvis presenterar vi hur Vårdanalys långsiktigt vill bidra för att lösa de identifierade utmaningarna inom socialtjänstens område. 2.1 TRENDER OCH UTVECKLINGSOMRÅDEN INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH SOCIALTJÄNSTEN 2.1.1 Trender som påverkar hälso- och sjukvården och socialtjänsten Hälso- och sjukvården och socialtjänsten står ständigt inför olika trender som har betydelse för hur verksamheterna fungerar och organiseras. Vi presenterar här allmänna trender som vi bedömer är av stor vikt för vården och socialtjänsten och resonerar om möjliga konsekvenser av dem. De trender som berörs är: demografisk utveckling kunskapsutveckling ny teknik ändrade förväntningar. Analysplan 2016 19
Omvärldsanalys 2.1.2 Demografisk utveckling ökar behoven och breddar patienters och brukares krav Den demografiska utvecklingen omfattar bland annat förändringar i ålderssammansättning mot en allt äldre befolkning, omflyttningar inom landet och en förändrad befolkningssammansättning till följd av migration. Allt fler människor lever allt längre. Det är en positiv utveckling med flera förklaringar. Det handlar exempelvis om bättre levnadsförhållanden, insatser för att förebygga olyckor och ohälsosamma levnadsvanor samt förbättrade möjligheter att tidigt identifiera och behandla sjukdomar. Den positiva utvecklingen medför även nya utmaningar i hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Andelen personer över 65 år beräknas öka med 41 procent från 2009 till 2035, vilket bland annat bidrar till en försämrad försörjningskvot, se figur 1. Det innebär att allt färre kommer att betala för de välfärdstjänster som kommuner och landsting tillhandahåller (SCB 2015b). Den demografiska utvecklingen innebär även en utmaning för vårdens och socialtjänstens kompetensförsörjning. Kompetensnivån riskerar att sjunka vid stora pensionsavgångar då erfaren personal ersätts med nyutbildade. Det finns färre personer i arbetsför ålder, vilket ökar konkurrensen om tillgänglig arbetskraft mellan olika sektorer. Utvecklingen riskerar att leda till en brist på vissa nyckelprofessioner, till exempel geriatriker, specialiserade sjuksköterskor och patologer (Socialstyrelsen 2013). Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1960 1980 2000 2020 2040 2060 Totalt Från barn och unga Från äldre Figur 1. Idag har Sverige en försörjningskvot på drygt 73. Det innebär att 100 förvärvsarbetande ska försörja 73 personer som är yngre än 20 år eller äldre än 64 år. Denna nivå antas öka till nästan 93 personer per 100 i yrkesaktiv ålder år 2060 (SCB 2015). 20 Analysplan 2016
Omvärldsanalys Den ökade medellivslängden innebär även att en större del av befolkningen utvecklar de kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar som följer av livsstil och ett normalt åldrande (figur 2). Detta leder till ökade behov av hälsooch sjukvård och socialtjänst. Redan i dag står kroniskt sjuka personer för 80 85 procent av sjukvårdskostnaderna, 75 procent av läkemedelskostnaderna, 40 procent av ersättning vid sjukfrånvaro samt drygt 85 procent av sjuk- och aktivitetsersättning. Äldre personer med kroniska sjukdomar har även i hög grad hjälp från kommunernas äldreomsorg som i dag omfattar cirka 20 procent av kommunernas totala budget. Vidare har cirka 12 procent av befolkningen ett omfattande behov av insatser från både kommunen och landstinget. Dessa brukare står för ungefär 60 procent av kommunernas omsorgskostnader och 30 procent av hälso- och sjukvårdskostnaderna (Vårdanalys 2015a). Även den psykiska hälsan hos befolkningen blir allt sämre (Vårdanalys 2014), vilket riskerar att ytterligare höja patienters och brukares behov av insatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Ingen vårdkontakt Ingen kronisk diagnos 1 kronisk diagnos 2 kroniska diagnoser 3 kroniska diagnoser 4 kroniska diagnoser 5 kroniska diagnoser >5 kroniska diagnoser Total 26 29 19 10 7 4 2 2 100 25 % av befolkningen procent (%) Figur 2. Befolkningens fördelning i ett landsting efter antal kroniska diagnoser (Vårdanalys 2014d). Urbaniseringen leder till att en allt större andel av befolkningen bor i tätorter medan glesbygden successivt avfolkas. Det är ofta personer i arbetsför ålder som väljer att flytta från landsbygden. Färre invånare i arbetsför ålder i glesbygdsområden innebär minskade skatteunderlag. Likaså är problemen med kompetensförsörjningen till hälso- och sjukvården och socialtjänsten särskilt stora i kommuner och landsting med en krympande befolkning (Socialstyrelsen 2013). Urbaniseringen innebär även att kommuner och landsting med små befolkningsunderlag får det allt svårare att upprätthålla en hög konkurrenskraft inom verksamhetsutveckling, forskning och ny teknik. Hur många flyktingar som kommer till Sverige varierar över tid och beror på hur oroligt det är i omvärlden. Under 2015 sökte över 160 000 flyktingar asyl i Sverige varav över 35 000 var ensamkommande barn. Även om antalet Analysplan 2016 21
Omvärldsanalys asylsökande minskat något under inledningen av 2016 ligger nivåerna fortsättningsvis på historiskt höga nivåer (Migrationsverket 2016). Utvecklingen innebär stora utmaningar för kommunerna, bland annat genom ansvaret för barnens mottagande, omsorg och boende. Även inom landstingen innebär det ökade antalet flyktingar utmaningar. Till exempel bedöms att 30 60 procent av de nyanlända har eller kommer att utveckla psykisk ohälsa på grund av stress och trauma (Socialstyrelsen 2015). Ett allt större antal flyktingar kommer även att behöva integreras på den svenska arbetsmarknaden. I dagsläget är sysselsättningsgraden lägre bland utrikes födda än inrikes födda. Det indikerar att socialtjänsten i fortsättningen inte bara kommer att utgöra samhällets yttersta skyddsnät utan även i högre grad behöver bidra till att utrikes födda kommer i egen försörjning. Ett stort antal flyktingar innebär på kort sikt betydande utmaningar för kommuner och landsting men erbjuder även nya möjligheter i form av exempelvis av förbättrad försörjningskvot och arbetskraft som krävs för att möta den demografiska utvecklingen. 2.1.3 Kunskapsutveckling, komplexitet och implementering Utvecklingstakten för ny kunskap är hög. Till exempel publiceras över en miljon nya artiklar i databasen Medline varje år (Läkartidningen 2013). En ökad tillgång på kunskap är i grunden positivt eftersom det bidrar till allt bättre förutsättningar för att utveckla hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Men den snabba kunskapsutvecklingen och utrangeringen av gammal kunskap medför även utmaningar. Till exempel driver den fram en ökad specialisering för att professioner ska ha möjlighet att hålla sig uppdaterade inom sina respektive kunskapsområden. Det leder till att antalet aktörer som patienter och brukare behöver träffa för att få vård och omsorg ökar. Av detta följer i sin tur en ökad komplexitet och ett ökat behov av samordning för att patienter och brukare ska uppleva sina insatser som en sammanhängande helhet. Detta innebär att risken för fragmentering ökar för personer med parallella behov av stöd från socialtjänsten, hälso- och sjukvården och andra myndigheter, till exempel Försäkringskassan. Dåligt samordnade insatser kan leda till ineffektivitet och försämrade resultat för brukare och patienter (Vårdanalys 2014d). Även om tillgången på kunskap ökar inom alla områden finns det starka indikationer på att kunskapsutvecklingen kring effektiva insatser inom socialtjänsten fortfarande är eftersatt. Det är också tydligt att professioner och ledningar inom socialtjänsten är sämre rustade och har ett svagt stöd att 22 Analysplan 2016
Omvärldsanalys tillämpa aktuell kunskap i verksamheterna. Till exempel pekar Socialstyrelsen på skillnader i resultat mellan kommunerna och konstaterar att brukarna inte får tillgång till kunskapsbaserad omsorg i den omfattning som behövs (Socialstyrelsen 2013b). Mer kunskap behövs om socialtjänstens generella förmåga och behov av stöd för att utveckla och omsätta kunskap i handling. Redan nu kan vi dra slutsatsen att förutsättningarna för en dynamisk, lärande och kunskapsbaserad socialtjänst behöver stärkas. 2.1.4 Ny teknik Nya behandlingar, hjälpmedel och annan teknologi utvecklas i snabb takt. Dessa innovationer har potential att öka hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens kvalitet och effektivitet genom att introducera nya arbetssätt och mönstra ut gamla. Utvecklingen av vardagshjälpmedel kan bidra till ökad autonomi, trygghet och höjd kvalitet för brukaren men även till minskade kostnader för samhället. Ny teknologi medför behov av investeringar vilket skärper kraven på att få mesta möjliga värde av varje satsad krona. Kommunikation och samordning behövs för ett effektivt tillfrisknande, rehabilitering, habilitering, bemötande, delaktighet, trygghet och hälsoutveckling. Utvecklingen av informations- och kommunikationsteknik skapar nya möjligheter till interaktion mellan hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens aktörer liksom kommunikationen med och mellan patienter och brukare. Elektroniska beslutsstöd kan hjälpa professionella att snabbt bedöma, analysera, planera, genomföra och utvärdera åtgärder utifrån aktuell kunskap. Genom en ökad tillgång på allt billigare patient- och brukarnära e-tjänster, smarta sensorer och mobilapplikationer uppstår nya möjligheter för egenvård och för patienter att hjälpa varandra. Billiga och användbara tekniska lösningar som riktar sig direkt till kunder kan utgöra en extern drivkraft som ytterligare ökar trycket på innovation och vitalisering inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Möjligheterna att fånga data skapar nya förutsättningar för utvecklingen av insatser och behandling, forskning, lärandestyrt förbättringsarbete, strategiska beslut, jämförelser, ökad transparens och patienter och brukares delaktighet i sin egen vård. Sammantaget skapar ny teknik möjligheter för paradigmbrytande innovationer som kan transformera de tjänster som patienter och brukare kan få liksom hur dessa tjänster kan tillhandahållas. Trots dessa möjligheter har hälso- och sjukvården svårigheter med att dra nytta av redan befintlig teknik. Till exempel var Sverige tidigt ute med att digitalisera journalerna. Ändå, eller kanske just därför, förefaller läkare i Analysplan 2016 23
Omvärldsanalys primärvården relativt missnöjda med journalsystemen, se figur 3. Flera viktiga funktioner saknas och systemen brister i användavänlighet. Drygt 60 procent av allmänläkarna anger att patientjournaler inte varit tillgängliga vid planerade besök och 35 procent att de upprepat tester eftersom resultaten från tidigare tester inte var tillgängliga vid patientmötet (Vårdanalys 2015b). Sammantaget innebär detta merarbete, frustration, merkostnader och onödigt lidande för både patienter och brukare och för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Hur nöjd är du med följande aspekter av ditt arbete: det elektroniska journalsystem du använder på din vårdcentral eller motsvarande? Andel som svarat mycket nöjd eller nöjd Storbritannien 86 Australien 79 Tyskland 76 Nederländerna 76 Nya Zeeland Norge 64 69 Schweiz Kanada 54 54 USA 46 Sverige 37 0 20 40 60 80 100 % Mycket nöjd Nöjd Figur 3. Andelen allmänläkare som är nöjda med sitt journalsystem i förhållande till primärvårdsläkare i andra länder. Källa Vårdanalys 2015b Det finns flera hinder för utvecklingen (Vårdanalys 2013a). Exempelvis är dagens IT-system inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten inte anpassade efter användarnas behov. Det saknas också en sammanhållen IT-infrastruktur vilket gör delning, synkronisering och användning av data komplicerat. I debatten framför vissa att lagstiftningen som finns för att värna den personliga integriteten utgör ett hinder för en förbättrad informationshantering. Andra betonar å sin sida att hälso- och sjukvården och socialtjänsten måste utveckla system och arbetssätt för att leva upp till lagstiftningens krav kring personlig integritet och för att säkerställa befolkningens fortsatta tillit. 2.1.5 Ändrade förväntningar Inom flertalet branscher erbjuds kunderna en allt högre servicegrad och allt mer individualiserade tjänster och produkter. Det gör att invånarnas 24 Analysplan 2016
Omvärldsanalys förväntningar på kvalitet, snabbhet, enkelhet och individualisering ökar även inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (Vårdanalys 2013a). En sådan utveckling har redan påbörjats genom medborgarnas stärkta möjligheter att välja vård inom hela EU och öppenvård inom hela Sverige. Delar av socialtjänsten, hälso- och sjukvården och apoteksmarknaden har öppnats upp för ökad konkurrens, mångfald och valfrihet. Utvecklingen stärks av en ökad tillgång på information och nya forum för interaktion mellan patienter, brukare och närstående. Vi ser en ny grupp av pålästa patienter och brukare som har allt högre och mer specifika krav på bemötande, individualisering, kvalitet och tillgång till hälso- och sjukvård och socialtjänst. Förväntningarna på hälso- och sjukvården blir inte bara högre, de blir även allt mer åtskilda. Det beror både på ökade multikulturella inslag och på en allt mer utpräglad strävan efter en individualiserad livsstil snarare än på en kollektiv identitet (Vårdanalys 2015i). Enligt World Values Survey (Institutet för framtidsstudier 2015) är viljan att vara unik och att söka självförverkligande, tillsammans med att lägga fokus på yttre värden såsom miljöfrågor, tolerans, jämlikhet och krav på deltagande i demokratiska processer, utmärkande drag för Sverige. Dessa särdrag, kan vara en delförklaring till att såväl individualisering som jämlikhet ses som viktiga värden för hälso- och sjukvården och socialtjänsten i Sverige. 2.2 KONSEKVENSER AV TRENDERNA De betydelsefulla trender som beskrivits ovan har alla det gemensamt att de förstärker varandra, att de innebär både möjligheter och utmaningar och att de är svåra att påverka. En konsekvens av att de är svårpåverkade är att hälso- och sjukvården och socialtjänsten måste förhålla sig till trenderna, anpassa sig efter dem och dra nytta av dem. En dålig anpassning riskerar att medföra allvarliga konsekvenser såsom ett ökat gap mellan vad som görs och förväntningarna på vad som borde göras samt ökade omotiverade skillnader mellan kvinnor och män och socioekonomiska grupper. Variationen i tillgången på arbetskraft och i skatteunderlag ger i sin tur varierande förutsättningar att tillhandahålla hälso- och sjukvård och socialtjänst på lika villkor i landet. Ett välfungerande utjämningssystem kommer därför bli allt mer betydelsefullt framöver. Samtidigt kommer kommuner och landsting, för att kunna finansiera, utveckla och bedriva effektiva verksamheter, att ställas inför ökade krav på att utveckla strukturer och former för samverkan. Även om hälsan och medellivslängden i dagsläget ökar i hela befolkningen finns det risk för växande socioekonomiska skillnader (Socialstyrelsen 2014). Analysplan 2016 25
Omvärldsanalys Till exempel ökar medellivslängden snabbare för personer med eftergymnasial utbildning än för dem med enbart grundskoleutbildning. Även riskfaktorer som rökning och övervikt är relaterade till socioekonomisk status. Kraven på en välfungerande integrationspolitik kommer att öka och förutsättningarna för samtliga grupper att delta i samhället och vara självförsörjande måste stärkas. I slutänden riskerar växande skillnader i insatser och resultat mellan kvinnor och män, socioekonomiska grupper och geografiska områden att underminera medborgarnas förtroende och tillit till den solidariskt finansierade hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Hur utmaningarna som utvecklingen medför ska lösas kan sammanfattas i fyra strategier: ökat värde genom innovation ökat värde genom systematiskt, förbättrings- och effektiviseringsarbete skärpt prioritering och begränsning av det offentliga åtagandet ökad finansiering. Att möta utmaningarna kommer även fortsättningsvis att kräva ett system a tiskt arbete på bred front: eget lärande, stegvis förbättring, innovation, spridning och systematisk anpassning och tillämpning av kunskap och andras framgångar. Vårdanalys huvudsakliga inriktning för det egeninitierade arbetet handlar om hur hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens värde kan öka genom systematisk kvalitetsökning och effektiviseringar av olika slag. Allt utvecklingsarbete påverkar i olika grad tillgången till en god, jämlik och effektiv hälso- och sjukvård och socialtjänst. Vanligen anses lösningar som innebär höjda trösklar för utsatta grupper medföra störst risk för ökade klyftor. Jämlikhet är ett kärnvärde i hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Därför är det av stor vikt att Vårdanalys kontinuerligt följer utvecklingen och strävar efter att rapportera vilka effekter olika initiativ har för utvecklingen av omotiverade ojämlikheter i insatser och resultat för patienter och brukare. 2.3 UTVECKLINGSOMRÅDEN FÖR ATT MÖTA TRENDERNA Hälso- och sjukvården och socialtjänsten behöver möta trenderna och samtidigt minimera riskerna för ökade omotiverad skillnader mellan män och kvinnor, grupper i befolkningen och mellan olika delar av landet. Det kommer att krävas parallella insatser. Nedan lyfter Vårdanalys några exempel på generella utvecklingsområden av stor vikt. 26 Analysplan 2016
Omvärldsanalys 2.3.1 Behov av att förebygga försämrad hälsa och ökad utsatthet Många behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst kan förebyggas eller förskjutas i tiden. Exempelvis kan hjärtkärlsjukdomar, som är den vanligaste dödsorsaken i Sverige, i stor utsträckning förebyggas och undvikas genom hälsofrämjande levnadsvanor. På liknande sätt visar Vårdanalys (2015c) att om vi lyckas behålla den gradvisa förbättring av äldres fysiska funktionsförmåga som pågått sedan mitten 1990-talet, stärks möjligheterna att klara den framtida demografiska utmaningen att tillgodose de äldres behov av äldreomsorg. Att vidmakthålla en god hälsa och undvika sjukdom, både genom förebyggande, habiliterande och rehabiliterande insatser, ger stora värden i hälsa och livskvalitet för enskilda medborgare och deras anhöriga. Mycket oro, lidande och ohälsa kan undvikas. Det kan bespara hälso- och sjukvården och socialtjänsten resurser som i stället kan omfördelas till exempelvis personer med komplexa tillstånd som kräver samordning. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten har själva en viktig roll att spela i det förebyggande, rehabiliterande och habiliterande arbetet för en mer hälsosam, trygg och delaktig befolkning. Samtidigt behöver arbete göras på bredare front där också andra sektorer, utöver hälso- och sjukvården och socialtjänsten, är aktiva. 2.3.2 Behov av ökad patient- och brukarcentrering En stärkt patient- och brukarcentrering är viktig för att möta den demografiska utvecklingen med en ökad förekomst av kronisk sjukdom liksom en befolkning med vitt skilda behov. Det har både ett egenvärde och en potential att bidra till att möta de utmaningar som hälso- och sjukvården och socialtjänsten står inför. Det handlar om att respektera, bemöta och utgå från varje persons behov, förutsättningar och preferenser samt att främja patientens och brukarens delaktighet i att skapa bästa möjliga resultat. I en patient och brukarcentrerad hälso- och sjukvård och socialtjänst avvägs personens perspektiv mot det professionella perspektivet och aktuell kunskap. Några avgörande aspekter i patient- och brukarcentreringen är: Stärka patienter och brukare att vara medaktörer genom information och utbildning. Respektera individuella behov, preferenser och värderingar. Se till att hälso- och sjukvård och socialtjänst präglas av samordning och kontinuitet. Analysplan 2016 27
Omvärldsanalys Ha en helhetssyn på patienter och brukare. Involvera patienters och brukares närstående i den mån patienten och brukaren så önskar och de närstående kan och vill (Vårdanalys 2013). Flera internationella undersökningar visar att Sverige har sämre resultat jämfört med andra länder vad gäller en patient- och brukarcentrerad hälsooch sjukvård (figur 4). Det finns betydande brister i hälso- och sjukvårdens förmåga att aktivt involvera patienten i sin egen vård. Till exempel saknas ofta tillräcklig information, utbildning och stöd för att patienter ska kunna vara medaktörer i sin egen vårdprocess. Patienter och brukare har traditionellt haft en passiv roll och troligen krävs det ett skifte i kultur och attityder inom professionerna för att möjliggöra en högre grad av involvering. En ökad delaktighet innebär stora möjligheter och fördelar för såväl hälso- och sjukvården och socialtjänsten som för patienter och brukare. Det ger ofta både bättre resultat och lägre kostnader (Vårdanalys 2012b). Starka och utbildade patient- och brukargrupper är en viktig drivkraft och informationskälla i ett innovativt utvecklingsarbete. Hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens förmåga att anpassa sig till de pågående förändringarna är avgörande för hur väl kraften hos brukare, patienter och närstående tillvaratas. Sverige 2014 37 79 Australien Kanada Frankrike Tyskland Nederländerna Nya Zeeland Norge Schweiz Storbritannien USA 36 50 0 20 40 60 80 100 Procent uppmuntra dig att ställa frågor? förklara saker på ett sätt som är lätt att förstå? 63 70 74 76 75 78 78 81 85 91 89 88 88 89 91 94 93 97 Figur 4. Andel som svarat alltid/ofta på frågan När du behöver vård eller behandling, hur ofta brukar din ordinarie läkare eller den medicinska personalen du träffar uppmuntra dig att ställa frågor? förklara saker på ett sätt som är lätt att förstå? i den internationella undersökningen International Health Policy 2014 (Vårdanalys 2014e). 28 Analysplan 2016
Omvärldsanalys 2.3.3 Behov av förbättrad samordning och kontinuitet En av de bärande utgångspunkterna för en patient- och brukarcentrerad hälso- och sjukvård och socialtjänst är samordning och kontinuitet (se ovan). Att åstadkomma detta i praktiken är en så stor utmaning för dagens system att vi beskriver det som ett eget utvecklingsområde. Vårdanalys konstaterar att mer sammansatta behov hos patienter och brukare leder till nya krav på samordning. Hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens organisation och styrning i stuprör är inte anpassade för en samordnad vård och omsorg. Personer med behov av insatser från flera organisationer upplever därför ofta att ingen tar ett helhetsansvar och att de själva måste samordna sina vårdkontakter (Vårdanalys 2014d). Bristande samordning i hälso- och sjukvården och socialtjänsten har under en längre tid varit ett centralt problem (figur 5) och flera utmaningar har identifierats. Det handlar exempelvis om ett svagt fokus på patienten och brukaren, att hälso- och sjukvården och socialtjänsten inte arbetar förebyggande och att informationshanteringen brister. Det kan leda till sämre resultat och ökat behov av insatser och därmed högre kostnader. Sverige 2013 Sverige 2014 56 35 9 45 41 14 Australien Kanada Frankrike Tyskland Nederländerna Nya Zeeland Norge Schweiz Storbritannien USA 78 19 3 77 21 2 68 32 58 37 5 55 41 4 77 21 2 55 37 8 79 17 4 80 19 1 78 20 1 0 20 40 60 80 100 Alltid/Ofta Ibland/Sällan/Aldrig Vet ej/vägrar svara Figur 5. Svar på frågan Hur ofta hjälper din ordinarie läkare eller någon på din läkares praktik till att koordinera eller planera den vård du får från andra läkare och ställen? i den internationella undersökningen International Health Policy 2014 (Vårdanalys 2014e). 2.3.4 Krav på högre förändringstakt För att socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska vara välfungerande system, ställs krav på kontinuerlig utveckling för att verksamheterna ska anpassa sig till förändringar i omvärlden och fullt ut svara upp mot patienters, brukares Analysplan 2016 29
Omvärldsanalys och allmänhetens behov, krav och förväntningar. Resultat skapas där patienter och brukare, närstående, professioner och stödsystem möts i vardagen. Vill vi ha bättre resultat måste därför vardagen och det system som styr vardagen förändras. Detta är en utgångspunkt för en långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård och socialtjänst, och en utgångspunkt för förbättringsarbete. Att utveckla vardagen är svårt. Forskning visar att endast 20 40 procent av alla förbättringsinitiativ är framgångsrika (Alemi, Safaie m.fl. 2001) och att de flesta initiativ, av olika anledningar, misslyckas (Beer, Eisenstat m.fl. 1990; Hackman och Wageman 1995; Blumenthal och Kilo 1998; Jarlier och CharvetProtat 2000). Vi kan bland annat konstatera att delar av kraven i patientlagen, som via annan lagstiftning gällt i cirka trettio år, ännu inte genomförts fullt ut (Vårdanalys 2015b), att mer kan göras för att öppna jämförelser ska bidra till förbättring (Vårdanalys 2012), och att det alltjämt finns stora möjligheter att korta väntetiderna genom bättre arbetssätt och effektivare användning av tillgängliga resurser (Vårdanalys 2015c). Vidare kommer potentialerna i nationella riktlinjer inte patienter till del (Vårdanalys 2015d), Sverige presterar sämre än andra jämförbara länder vad gäller patientcentrering (Vårdanalys 2014) och tillgången på information och funktionaliteten i journalsystem är sämre än i andra jämförbara länder (Vårdanalys 2015b). Det finns många hinder för att omsätta kunskap i praktisk handling. Det handlar till exempel om en konserverande kultur och att det är svårt att omprioritera tid från produktionen till att förbättra. Det handlar också om svårigheter att få tag på relevant resultatdata om verksamheterna och att det finns brister i tillgången på analys- och förbättringskompetens samt kompetens om hur man arbetar tillsammans med patienter och brukare för att utveckla hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Otillräckliga och förlegade IT-system och ersättningssystem motverkar också utvecklingen. Utöver brister i infrastrukturerna är efterfrågan på utvecklingsarbete oklar från högre ledning (Vårdanalys 2016). Verksamhetschefer och motsvarande har en nyckelroll i att driva utvecklingsarbete, men deras uppgift är inte enkel. Vårdanalys har analyserat hur chefer i vården axlar ansvaret för förbättringsarbete, vad de prioriterar för utvecklingsområden och om cheferna har de rätta förutsättningarna att driva förbättringsarbete. Resultaten pekar på fortsatta brister i tillgången på förbättringskompetens, oklara förutsättningar från högre ledning och risk för att kunskapsstyrningen inte fullt ut kommer patienter och brukare till nytta (Vårdanalys 2016). Sammantaget bidrar olika utmaningar i förändringsarbetet till att innovationer, nya behandlingar, nya arbetssätt, e-hälsolösningar, riktlinjer 30 Analysplan 2016
Omvärldsanalys och annan kunskapsstyrning inte kommer patienter och brukare till del i sin fulla potential. Att kommuner och landsting är olika duktiga på att omsätta kunskap och innovativa idéer till praktik leder till ökade skillnader. Att identifiera och minimera de hinder som finns för hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens utveckling är avgörande för att hantera trycket från de trender som redovisats. 2.4 VÅR INITIALA BILD AV SOCIALTJÄNSTENS FÖRUTSÄTTNINGAR OCH SÄRSKILDA UTMANINGAR Mot bakgrund av Vårdanalys vidgade uppdrag presenteras nedan vår initiala bild av socialtjänstens specifika förutsättningar och några särskilda utmaningar. Syftet är att beskriva hur vi långsiktigt vill bidra till utvecklingen inom socialtjänstens område. Socialtjänsten är omfattande och dess ansvar inbegriper samtliga personer som befinner sig i Sverige. Socialtjänsten ska fungera som det yttersta skyddsnätet och ska främja människors ekonomiska och sociala trygghet jämlikhet i levnadsvillkor aktiva deltagande i samhällslivet (Socialtjänstlagen). 2.4.1 En grundläggande, komplex och omfattande verksamhet Socialtjänstens insatser berör årligen omkring 800 000 personer. Socialtjänsten är indelad i de tre verksamhetsgrenarna äldreomsorg, omsorg för personer med funktionsnedsättning samt individ- och familjeomsorg. Den verksamhet som berör flest personer är individ- och familjeomsorgen. Det beror på det ekonomiska biståndet som år 2013 beviljades 411 000 personer och sammantaget cirka 230 000 hushåll. Till individ- och familjeomsorgen räknas även missbruksvården. Under 2013 fick cirka 18 700 personer insatser inom missbruksvården genom individuellt behovsprövade insatser, frivillig institutionsvård eller bistånd avseende boende. Individuellt behovsprövade insatser till barn och unga ges enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL, eller lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (1990:52). År 2014 fick 28 700 barn och unga någon gång under året sådan vård eller insats. Den vanligast förekommande placeringsformen är familjehem. Vad gäller omsorg för personer med funktionsnedsättning så fick 21 300 personer hemtjänst och 3 900 beviljades insatsen särskilt boende utifrån Analysplan 2016 31
Omvärldsanalys socialtjänstlagen. Därtill fick 65 300 personer insatser beviljade enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387), LSS. Den vanligaste insatsen är daglig verksamhet som drygt 32 400 personer beviljades under år 2013. Äldreomsorgen omfattar hemtjänst, särskilt boende, korttidsboende och dagverksamhet. Nästan 219 700 personer som fyllt 65 år och som bodde i ordinärt boende hade hemtjänst den 1 oktober 2013. Nästan 89 000 personer bodde permanent i särskilda boendeformer vid samma tidpunkt och omkring 7 300 personer i åldersgruppen 65 år och äldre fick korttidsvård. Äldreomsorgen berör många och är den omsorg som sammantaget tar mest resurser i anspråk (Socialstyrelsen, 2014b). Socialtjänstens kostnader omfattar närmare 5 procent av BNP (Socialstyrelsens 2014) och står för närmare 40 procent av kommunernas samlade kostnader fördelat på äldreomsorg, 19,2 procent, stöd och service till personer med funktionsnedsättning, 11,4 procent, ekonomiskt bistånd, 2,4 procent, och övrig individ och familjeomsorg, 4,7 procent (SKL, 2014). 2.4.2 Skilda förutsättningar för det kommunala ansvaret Varje kommun svarar för socialtjänsten inom sitt område, och har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver (SoL, 1 kap. 2 ). Socialtjänstens utmaningar skiljer sig förstås åt mellan de 290 självstyrande kommunerna men det gör i hög grad också förutsättningarna. I landets befolkningsmässigt största kommun, Stockholms stad, bor det över 900 000 personer. Befolkningen i Bjurholm, landets befolkningsmässigt minsta kommun, uppgår till knappt 2 500 och i mediankommunen bor cirka 15 000 personer (SCB, 2014). Den öppna arbetslösheten i kommunerna varierar mellan 2,3 procent och 15,3 procent (Arbetsförmedlingen, 2014) och förvärvsfrekvensen varierar mellan 64 och 87 procent (SCB 2013). I närmare en tredjedel av kommunerna har befolkningen minskat medan ett tjugofemtal kommuner de senaste tre åren har haft en befolkningsökning på över 4 procent (SCB, befolkningsstatistik 2014). Förutsättningarna för exempelvis en ändamålsenlig kompetensförsörjning, tillgång till specialistkompetens och förmågan att ha egna utvecklingsresurser ser därmed olika ut i landet. 32 Analysplan 2016
Omvärldsanalys 2.4.3 Detaljerad lagstiftning, politiskt beslutsfattande och möjligheten att överklaga till domstol präglar socialtjänsten Socialtjänstens olika verksamheter styrs av en mängd olika lagar. Socialtjänst lagen (SoL 2001:620) utgör en ramlag för hela området och allt som inte regleras i särskild lagstiftning. Dagens socialtjänstlag består dock av dubbelt så många bestämmelser som den ursprungliga ramlagen från 1980, och är numera relativt svåröversiktlig och detaljerad. Det är tveksamt om socialtjänstlagen i sin nuvarande form fungerar som ramlag och regeringen har, bland annat mot denna bakgrund, diskuterat en översyn av den. Ett viktigt syfte med den ursprungliga ramlagskonstruktionen var att stärka möjligheterna för klienter och brukare att få mer individuellt anpassade insatser. Tankegången innebar samtidigt att socialförvaltningens personal gavs ett visst ökat handlingsutrymme beträffande val av åtgärd jämfört med tidigare lagstiftning. Bakgrunden till denna förändring i den nya Socialtjänstlagen kan spåras i 1970-talets livfulla debatt och kritik av socialvårdens inriktning och bristande kvalitet, där också behovet av att stärka kunskapsbasen för det sociala arbetet fokuserades både från fackligt håll och från företrädare för socionomutbildningen. Även politiskt, som i den parlamentariska Socialutredningens principbetänkande, framfördes behoven av en ökad kunskap om socialvårdens resultat för klienterna genom forskning, uppföljning och utvärdering (SOU 1974:39 s363-364). De politiska insikterna om kunskapsbehoven ledde redan i slutet av 1970-talet till att grundutbildningen till socionom blev universitetsbaserad och att ett nytt akademiskt ämne med rätt till, och resurser för, egen forskning och forskarutbildning skapades. Däremot gavs socialtjänstens personal ingen formell roll i 1980 års socialtjänstlag. Det innebär att beslut i enskilda ärenden är myndighetsbeslut som formellt fattas på politisk nivå, alltså av socialnämnden eller dess lokala motsvarighet. Personalen utför därmed formellt sitt myndighetsutövande på delegation, även om delegationerna ofta är omfattande. Beslut i enskilda ärenden är också möjliga att överklaga till förvaltningsrätten av den berörda. Politiken och juridiken har tydliga roller i arbetet med enskilda brukare. Exempelvis betonas den myndighetsutövande delen av processen i många sammanhang, från dess inledning med ansökan eller anmälan till beslut om bistånd. De delarna av arbetet som kräver välfärdstjänstekompetens är många gånger inte lika tydligt definierade och prioriterade. Det handlar exempelvis om den del av arbetsprocessen i enskilda ärenden som inleds med en bedömning av problemens karaktär och svårighet i syfte att fatta beslut om lämpliga åtgärder Analysplan 2016 33