7 DECEMBER 2009 Minnesanteckningar från temaseminarium Kunskapsunderlag och prioriteringar Dag och plats 4 december kl 09.00-15.00, Sveriges Kommuner och Landsting. Bakgrund och inledning Årets sista temaseminarium hade fokus på möjligheter och svårigheter med att använda nationella kunskapsunderlag vid politiska prioriteringar i hälsooch sjukvården. Hur kan vi få ut så mycket hälsa som möjligt för de medel vi har till förfogande? Med utgångspunkt i olika behovs- och sjukdomsgrupper, hur kan t ex nationella riktlinjer användas som underlag för att prioritera? Hur kan vi utnyttja riktlinjernas samlade förslag till rangordning när kostsamma metoder och läkemedel rekommenderas i en redan ansträngd ekonomi? Hur skulle riktlinjerna konkreta kunna utformas för att ge bättre beslutsstöd för politiska prioriteringar? Nationella riktlinjer Torbjörn Malm, projektledare på Socialstyrelsen berättade kort om hur riktlinjearbetet bedrivs, vilka som finns framtagna och vad som är på väg att tas fram. Riktlinjerna ska leda till en god vård och omsorg, en evidensbaserad praktik, stödja öppna och systematiska beslut om resursfördelning, ge underlag för beslut om vårdens organisation och ge underlag för regionala och lokala vårdprogram samt stödja ett ordnat införande av nya metoder och insatser och utmönstring av ineffektiva och skadliga metoder. Torbjörns OH-bilder om riktlinjearbetet bifogas. Prioriteringar Per Carlsson, centrumchef för Prioriteringscentrum visade hur många olika begrepp vi använder och bringade lite ordning genom att visa en bild: Prioritering = Rangordning Fördelning = Inprioritering Ransonering = Bortval, utglesning mm Om nationella riktlinjer handlar om vertikala prioriteringar, är de då användbara för förtroendevalda? På vilken nivå ska politiker prioritera och vilken nivå måste verksamheterna ta ansvar för? 1
Per sorterade även bland olika kunskapsunderlag som finns på nationell nivå: Socialstyrelsens nationella riktlinjer, SBU:s Gula, Alert och upplysningstjänst samt TLV:s enskilda beslut, genomgångar. Pers OH-bilder bifogas. Gruppdiskussion Efter dessa korta inledningar hölls dagens första gruppdiskussion: Vilka är era erfarenheter av att själva använda nationella kunskapsunderlag i prioriteringsarbete? Vad har varit bra, och mindre bra? Kort sammanfattning: Det är olyckligt att diskussionen alltid handlar om pengarna, inte varför vi prioriterar och ransonerar. Prioriteringarna kolliderar även med patientintressen, vilket gör det svårare för oss förtroendevalda att förklara och förankra. Etiska frågeställningar väcks, påtryckningar påverkar vad är vårt ansvar som politiker? Hur mycket privat verksamhet ska vi ha? Om vi måste betala landstingen, varför ska vi betala på sidan om? Vi kan tillhandahålla icke högprioriterade åtgärder, men ta betalt i stället. I Göteborg har man startat en prioriteringsprocess. Åtgärder ska mönstras ut eller föras till annan vårdnivå. Politikerna godkänner inte åtgärderna i detalj, men har medverkat till en öppen process, mött frågorna och ställt sig bakom besluten. Senare kommer man att utvärdera styrkor och svagheter i processen. Från teori till praktik är svårt! Vi använder nationella riktlinjer i stor utsträckning som underlag i prioriteringar. Där de saknas så har vi sektorråd som kan bidra med kunskap. Processerna har medfört ett stort antal positiva spinoffeffekter i verksamheterna och mellan verksamheterna. Vi prioriterar alltid, t ex vid fördelning av resurser. Men våra prioriteringar är mer eller mindre synliga. Det är positivt med kunskapsunderlag som kan vara ett verktyg för att utvärdera om vården ges jämlikt. Å andra sidan om man inte har bra lokala processer så kan nationella riktlinjer ställa ytterligare krav på resurser och det blir svårt att hålla mot. Andra grupper kan få stå tillbaka, t ex äldre med komplexa behov. Frågan ställs aldrig om något läggs till bara om något väljs bort någonstans. I vilken omfattning försvarar/underlättar riktlinjerna det politiska arbetet då de utvecklas allt mer? Vad händer när politiken ska fatta beslut och ta in värderingsaspekter? Vill behålla struktur eller åtgärder som går helt emot faktaunderlag? Stroke, ett processarbete i grundar sig på nationella riktlinjer och där uppdragen till sjukhuset är hur man följer kunskapsunderlagen. Om kvaliteten inte hålls, får man inte fortsätta med strokesjukvård. Val av driftsorganisationen påverkar också möjligheterna att ensa praxis och minska olikheterna. Viktigt att fortsätta utveckla dialogen med medborgarna, som kanske inte har några egna erfarenheter av t ex vård för kroniker. Patienterna kan ha större förståelse för t ex strukturförändringar, eftersom de ser att vården för dem kan utvecklas och bli bättre. 2
Per och Torbjörn reflekterar Torbjörn visade på processen för att riktlinjerna ska vara väl förankrade. Han framhöll särskilt att de nationella aktörerna blivit bättre på att samverka i olika frågor bl a genom att utgå från gemensamma fakta, driva gemensamma arbeten och inte minst uppträda gemensamt. Eftersom riktlinjerna så starkt bygger på medicinsk evidens så kanske de inte alltid svarar upp mot politikers frågor och behov. I riktlinjearbetet anstränger man sig för att inte lämna de förtroendevalda i sticket med en lång rangordningslista, utan hellre välja ut frågeställningar utifrån några tydliga kriterier. Torbjörn lyfter några områden som han sett utvecklats över tiden: Hälsoekonomi har fått ökad tyngd. Från kliniska riktlinjer till sjukvårdspolitiska beslutsunderlag. Remiss ersatt med regionala konferenser för beslutsfattare. Mer fokus på frågor där behovet av vägledning är stort (praxisskillnader, kontroversiella frågor). Han ser också några strategiska vägval framöver: Framtida avvägning mellan produktion av nya riktlinjer samt uppdatering och uppföljning av befintliga riktlinjer. Vilken ambitionsnivå som ska prägla riktlinjearbetet framöver? Hur hantera områden med svag vetenskaplig grund. Nationella riktlinjer eller annan vägledning? Utveckling av riktlinjer inom Socialtjänstområdet. (Samverkan, utveckling av metod och kompetens.) Ökad tillgänglighet till riktlinjerna, koppling till IT-baserade beslutsstöd Torbjörns OH-bilder del två bifogas. Per konstaterar att kunskapsstyrning är intimt förknippat med prioriteringar och att öppna prioriteringar inte kan ske utan legitima procedurer. I arbetet har politiker en viktig roll för att utveckla och underhålla sådana procedurer. Det är också mycket viktigt att relevanskriteriet uppfylls, här är nationella kunskapsunderlag nödvändiga. Vidare anser Per att landstingen måste skapa sin egen dagordning och efterfråga underlag. Att kunna skapa möten och dialog kring komplicerade ämnen kommer att vara en framgångsfaktor. Politiker och professioner måste samverka med olika tyngdpunkt i rollfördelningen. Därför vore olyckligt med helt skilda underlag. Riktlinjerna och annat kunskapsunderlag kan dock skrivas på ett betydligt enklare och begripligare sätt och konsekvensanalyserna kan bli mycket bättre. Sådana borde göras regionalt/lokalt för att bli mer relevanta. 3
Gruppdiskussion Vilka förbättringstankar har ni fått? Vad är viktigast att utveckla på nationella nivån, på de förtroendevaldas arena eller tjänstemännens? Till Socialstyrelsen: Hur hanterar man det hälsoekonomiska perspektivet som landsting och kommun? Fördel om det finns för både ock, om tydligare hälsoperspektiv blir ansvaret tydligare på alla nivåer. Konsekvensanalyser av ickegöra-lista, svårighet att se konsekvenser kontra den stora massan. Ytterligare stöd i arbetet. Hur får man medborgarperspektivet tydligare? En version mer tydligt riktad till de förtroendevalda? Förslag på områden: psykiatri i olika delar, ADHD, Autism, funktionsnedsatta. God vård Vårdcentralens innehåll? Hälsoekonomi räknat på patientnytta, livskvalitet m m. Beskriv vårdkedjorna tydligare i riktlinjerna. Beskriv den negativa effekterna, om man gör detta vad händer på sikt. Belys bättre samverkan, former till samverkan kommuner och landsting. Hälsofrämjande och förebyggande insatser får inte det utrymme det behöver i nationella riktlinjer, t ex inte diabetes. Bra med en preliminär version, regionala förankringen är bättre idag. Kan kompletteras med målgruppsrelaterade diskussionsunderlag, OHbilder m m. Till landstingen: Administrativa system, hur kommunicera mellan vårdnivåer. Viktigt med implementering, styrande dokument. Politikers interna programarbetet. Bör kompletteras med brukarna, försöka skapa konsensus. Anpassa implementering genom ständigt förändrings-/förbättringsarbete, det händer så fort runt omkring att Socialstyrelsen inte hinner uppdatera hela tiden. Bra lokala processer. Huvudarbetet görs lokalt. Inget händer innan något görs i verksamheten. Vi tror det sker automatiskt. Nationella riktlinjer löser inte alla problem, inte prioriteringar heller. Vi måste jobba med effektiviseringar, kunskapsstyrning, prioriteringar m m samtidigt. Vårdval lägger ansvar på patienten. Politikerna följer upp att det blir rätt. 4
Det är mycket information. Vi måste bli mer ifrågasättande då preliminära versionerna diskuteras i dialogerna. Avslutning Anna-Lena Sörenson och Eva Stjernström tackade Per och Torbjörn för en mycket stimulerande och diskussionsfylld dag! För anteckningarna svarade Anne Bylund, Koordinator Namn Annika Mellquist Jeanette Andreasson-Sjödin Birgitta Sacredeus Gunilla Esbjörn Anders Tollmar Hannah-Karin Linck Patrik Birgersson Katarina Jonasson Anders Öberg Britt Westerlund Anders Heldebro Kjell-Åke Nilsson Ingvor Bjugård Berit Wirödal Birgitta Viklund Christina Ståhl Lars-Göran Thulin Ulla-Britt Andersson Kitty Kook Wennberg Lars Joakim Lundquist Olov Lindquist Eva Stjernström Yvonne Lennemyr Bo Enheim Ann-Sophie Hansson Kerstin Falkland Rigmor Åkesson Bertil Jonsson Gunbrith O Palo Jan Åke Simonsson Marianne Förars Ralph Harlid Ulrik Hammar Curt Hedström Anna-Lena Sörenson Martin Magnusson Anne Bylund Deltagare Organisation Blekinge Blekinge Dalarna Dalarna Gävleborg Gävleborg Halland Kronoberg Norrbotten Norrbotten Robertsfors Robertsfors SKL Värmland Värmland Västernorrland Västra Götland Östergötland Östergötland Nätverken 5