Remissrunda 1 Nationellt vårdprogram för matstrups- och magsäckscancer Den nationella vårdprogramgruppen för Esofagus- och ventrikelcancer har arbetat fram ny version av nationellt vårdprogram för Esofagus- och ventrikelcancer. Vi emotser nu tacksamt synpunkter på innehåll och rekommendationer från professionen. Remissvar skickas senast 2016-10-01 Skicka svaret till Katja Vuollet Carlsson, katja.vuollet@vll.se Syftet med denna första remissrunda är att ge profession och patienter tillfälle att kommentera och ge synpunkter på det medicinska innehållet i vårdprogrammet. Vi vill gärna ha konkreta förslag på ändringar och tillägg, t.ex. om det saknas relevanta behandlingsalternativ, om en rekommendation är svårtolkad eller om vi har värderat den vetenskapliga bakgrunden felaktigt. Vi ställer inga formella krav på remissvaren utan tar tacksamt emot även mycket kortfattade kommentarer. Även inga synpunkter är ett värdefullt remissvar. Nästan samtliga texter har reviderats och skrivits om med syftet att läsaren lättare ska hitta relevant information. Innehållsmässigt har inga större ändringar gjorts när det gäller utredning, behandling eller uppföljning. Undantaget är att PET-CT rekommenderas ingå som en obligatorisk del i utredning av esofaguscancer i enlighet med vad som redan står i standardiserat vårdförlopp. Rubriksättningen har ändrats för att harmonisera med standardiserat vårdförlopp för esofagusventrikel cancer. Följande rubriker är nya i denna version: Ärftlig ventrikelcancer Enhanced recovery pathway Omvårdnad, rehabilitering och understödjande vård Målsättningen med vårdprogrammet är att belysa den diagnostik, behandling, omvårdnad och uppföljning som är specifik och central för cancerformen, vilket innebär att vi inte belyser mer generella åtgärder, t.ex. rehabiliteringsåtgärder som tas upp i vårdprogrammet för rehabilitering. Efter sammanställningen av de medicinska synpunkterna och en eventuell revidering som följd av dem kommer vårdprogrammet att skickas på ytterligare en remissrunda till landstingens linjeorganisationer för kommentarer kring organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av vårdprogrammet. Efter den andra remissrundan kommer vårdprogrammet att fastställas och publiceras.
Det återstår ett visst arbete med layout och referenshantering. Vi ber er därför att ha överseende med dokumentets utseende. Referenserna kommer i slutversionen att ligga samlade sist i dokumentet. På vårdprogramgruppens vägnar, Michael Hermansson Ordförande, vårdprogramgruppen för Esofagus- ventrikelcancer
Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården Matstrups- och magsäckscancer Nationellt vårdprogram Augusti 2016
Versionshantering Datum 2016-08-24 Beskrivning av förändring Remissrunda 1 - Nationellt vårdprogram Esofagus- och ventrikelcancer Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av Regionala cancercentrum i samverkan ÅÅÅÅ-MM-DD. Beslut om implementering tas i respektive region/landsting i enlighet med överenskomna rutiner. Ansvarigt Regionalt cancercentrum: Regionalt cancercentrum norr. Vårdprogrammet publiceras enbart som pdf-dokument och finns att ladda ner på www.cancercentrum.se. Nationellt vårdprogram Esofagus- och ventrikelcancer ISBN: 978-91-87587-46-7 Augusti 2016 2
Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 8 2. Inledning... 9 2.1 Vårdprogrammets giltighetsområde... 9 2.2 Förändringar jämfört med tidigare version... 9 2.3 Standardiserat vårdförlopp... 9 2.4 Vårdprogrammets förankring... 9 2.5 Evidensgradering... 10 3. Mål med vårdprogrammet... 11 4. Bakgrund och orsaker... 12 4.1 Incidens och geografisk distribution... 12 4.2 Naturalhistoria, etiologi och prognos... 14 4.2.1 Etiologi... 15 4.2.2 Prognos... 15 5. Primär prevention... 19 5.1 Livsstilsfaktorer... 19 6. Ärftlig ventrikelcancer... 20 6.1 Bakgrund... 20 6.2 Kriterier för en individ att ingå i begreppet ärftlig diffus ventrikelcancer och testas för CDH1-mutation... 21 6.3 Genetisk konsultation... 21 6.4 Årlig gastroskopi... 22 6.4.1 För vem?... 22 6.4.2 Av vem och hur?... 22 6.5 Profylaktisk gastrektomiför vem?... 22 6.5.1 Av vem och hur?... 23 6.5.2 Uppföljning efter gastrektomi... 23 6.5.3 Patologi... 23 6.6 Ytterligare åtgärder för CDH1-positiva patienter... 24 7. Symtom och klassiska fynd vid cancer i esofagus och ventrikel... 25 7.1 Ärftlighet... 25 7.2 Symtom och kliniska fynd... 25 7.2.1 Esofagus- och kardiacancer... 25 7.2.2 Ventrikelcancer... 25 7.2.3 Kliniska fynd... 26 3
7.3 Ingång till standardiserat vårdförlopp... 26 8. Utredning och beslut om behandling... 27 8.1 Utredningsförlopp... 28 8.2 Endoskopi... 29 8.2.1 Endoskopi vid Barretts esofagus... 29 8.2.2 Viktiga endoskopiska landmärken... 29 8.2.3 Diagnostisk endoskopisk mukosaresektion... 30 8.3 Anmnes och klinisk bedömning... 30 8.4 Radiologi... 31 8.4.1 Bakgrund och evidens... 31 8.4.2 Konventionell radiologi... 31 8.4.3 Datortomografi... 32 8.4.4 Magnetisk resonanstomografi... 33 8.4.5 Kontrastförstärkt ultraljud... 34 8.4.6 Positronemissionstomografi (PET)... 34 8.5 Endoskopiskt ultraljud (EUS)... 40 9. Kategorisering av tumören... 43 9.1 Patologins roll i den diagnostiska processen... 43 9.2 Anvisningar för provtagarens hantering av provet... 43 9.3 Anamnestisk remissinformation... 44 9.4 Information i remissens svarsdel... 45 9.5 Klassificering... 45 10. Multidisciplinär konferens... 46 11. Kurativt syftande behandling... 48 11.1 Cervikala esofagus... 48 11.1.1 Bakgrund... 48 11.1.2 Speciella utredningsbehov... 49 11.1.3 Val av behandling... 49 11.1.4 Kirurgisk behandling... 50 11.1.5 Kemoradioterapi... 52 11.2 Esofaguscancer inklusive kardiacancer Sievert typ 1 2... 56 11.2.1 Kirurgisk behandling... 56 11.2.2 Onkologisk tilläggsbehandling... 62 11.3 Ventrikelcancer... 64 11.3.1 Kirurgisk behandling... 64 4
11.3.2 Onkologisk tilläggsbehandling... 69 11.3.3 Övriga adjuvanta behandlingsförsök... 72 11.4 Ytlig cancer... 74 11.4.1 Höggradig dysplasi (HGD) eller intramukosal cancer (IMC) i esofagus... 75 11.4.2 Ventrikel... 76 11.5 Enhanced Recovery Pathway (ERP) för esofagektomi samt gastrektomi... 80 11.5.1 ERP efter esofagektomi... 80 11.5.2 ERP efter gastrektomi... 81 11.6 Anestesiologiska aspekter vid resektionskirurgi... 89 11.6.1 Preoperativ bedömning... 89 11.6.2 Torakal epiduralanestesi... 90 11.6.3 Mekanisk ventilation... 90 11.6.4 Vätskebehandling... 90 11.6.5 Inotropa läkemedel... 90 11.6.6 Lungkomplikationer... 91 11.6.7 Arytmier... 91 11.7 Omvårdnad... 91 11.7.1 Nutrition... 91 11.7.2 Psykologiskt stöd... 92 12. Palliativ behandling... 93 12.1 Inledning... 93 12.2 Val av behandling... 94 12.3 Cytostatikabehandling och antikroppsbehandling... 95 12.3.1 Esofagus... 95 12.3.2 Ventrikeln och gastro-esofageala övergången... 98 12.4 Palliativ strålbehandling... 103 12.5 Endoskopisk stentbehandling... 105 12.5.1 Vid dysfagi... 105 12.5.2 Vid esofagorespiratorisk fistel... 107 12.5.3 Vid utfödesproblematik i ventrikeln... 107 12.5.4 Övrig stentbehandling... 108 12.6 Palliativ kirurgi... 109 12.6.1 Esofaguscancer... 109 12.6.2 Ventrikelcancer... 109 5
12.7 Omvårdnad... 112 12.7.1 Cancerutlöst kakexi... 112 12.7.2 Behandling av anemi... 116 13. Omvårdnad, rehabilitering och understödjande vård... 118 13.1 Evidensläge... 119 13.2 Kontaktsjuksköterska... 119 13.3 Fysisk aktivitet och rehabilitering... 120 13.3.1 Inför kirurgi... 120 13.3.2 Postoperativt... 121 13.3.3 Under pågående radio- och kemoterapi... 121 13.4 Nutrition... 121 13.4.1 Bakgrund... 121 13.4.2 Diagnostik... 122 13.4.3 Preoperativ nutrition... 122 13.4.4 Interventionell behandling av nutritionsproblematik... 123 13.5 Rökning och alkohol inför operation... 124 13.6 Postoperativ omvårdnad och mobilisering... 125 13.6.1 Postoperativ omvårdnad... 125 13.6.2 Planering inför utskrivning och uppföljning... 125 13.6.3 Postoperativ andningsträning... 126 14. Uppföljning... 128 14.1 Kontroll... 128 14.2 Behandling av sena komplikationer... 129 14.3 Efter kurativt syftande definitiv kemoradioterapi... 130 14.4 Efter endoskopisk behandling av ventrikeln... 130 14.5 Återfall... 130 14.6 Kommunikation och delaktighet... 130 15. Underlag för nivåstrukturering... 133 16. Kvalitetsregister... 135 16.1 Bakgrund... 135 16.2 Syfte... 135 16.3 Mål... 136 16.4 Innehåll blanketter i NREV... 136 16.5 Inklusionskriterier... 136 16.6 Exklusionskriterier... 137 6
16.7 Datavalidering... 137 16.8 Vårdprogram... 137 16.9 Ekonomi... 137 16.10 Datauttag... 137 16.11 Uppdatering... 137 16.12 Hemsida... 138 17. Kvalitetsindikatorer och målnivåer... 139 18. Vårdprogramgruppen... 141 18.1 Vårdprogramgruppens sammansättning... 141 18.2 Vårdprogramgruppens medlemmar... 141 18.3 Adjungerade författare... 143 18.4 Jäv och andra bindningar... 143 19. Referenser... 144 7
1. SAMMANFATTNING 8
2. INLEDNING 2.1 Vårdprogrammets giltighetsområde 2.2 Förändringar jämfört med tidigare version 2.3 Standardiserat vårdförlopp För esofagus- och ventrikelcancer finns ett standardiserat vårdförlopp framtaget, gällande från och med år 2016. Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet. Vårdförloppet beskriver vad som ska göras medan vårdprogrammet utvecklar hur, samt vilken evidensgrund som finns för åtgärderna i det standardiserade vårdförloppet. Det standardiserade vårdförloppet finns delvis integrerat med texten i vårdprogrammet men kan också laddas ned i sin helhet från RCC:s webbplats [http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/matstrupe-ochmagsack/vardforlopp/]. 2.4 Vårdprogrammets förankring Vårdprogrammet har utarbetats på uppdrag av RCC:s samverkansgrupp, vilken utsett [namn] till vårdprogramgruppens ordförande. I en första remissrunda har nedanstående organisationer lämnat synpunkter på vårdprogrammets innehåll: [organisation] [organisation] Efter sammanställning av de inkomna synpunkterna och revidering som följd av den första remissrundan, har vårdprogrammet skickats på ytterligare en remissrunda. Denna har gått till landstingens linjeorganisationer för kommentarer kring organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av vårdprogrammet. Efter den andra remissrundan har vårdprogrammet bearbetats och godkänts av vårdprogramgruppen samt fastställts av RCC:s samverkansnämnd. 9
2.5 Evidensgradering Vårdprogrammet använder evidensgraderingssystemet GRADE. För en komplett gradering ska alla ingående studier tabelleras och värderas. Detta har endast gjorts för ett urval av rekommendationerna, men principerna för GRADE-gradering har tillämpats i hela vårdprogrammet. GRADE innebär att styrkan i rekommendationerna graderas enligt följande: Starkt vetenskapligt underlag (++++) Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Måttligt starkt vetenskapligt underlag (+++) Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Begränsat vetenskapligt underlag (++) Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Otillräckligt vetenskapligt underlag (+) När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studie har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt. Läs mer om systemet här: http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel10.pdf 10
3. MÅL MED VÅRDPROGRAMMET 11
4. BAKGRUND OCH ORSAKER Faktaruta Esofaguscancer drabbar framför allt män, och i Sverige är adenokarcinom vanligare än skivepitelcancer. Även ventrikelcancer drabbar oftare män, och adenokarcinom är den vanligaste formen. Under de senaste decennierna har incidensen för adenokarcinom i esofagus/övre magmun ökat medan den för adenokarcinom i distala ventrikeln har sjunkit. (+++) Den stadiespecifika långtidsprognosen för esofagus- och ventrikelcancer har stadigt förbättrats under de senaste decennierna. (++) Rökning och hög alkoholkonsumtion, särskilt i kombination, ökar risken för skivepitelcancer i esofagus. (+++) Gastroesofageal reflux och övervikt ökar risken för adenokarcinom i esofagus. (+++) Högt intag av frukt och grönsaker skyddar mot insjunkande i esofagus- och ventrikelcancer. (++) Helicobacter pylori-infektion ökar risken för adenokarcinom i ventrikeln (++++), medan risken för adenokarcinom i esofagus tycks minska. (++) Esofagusresektion för cancer som utförs vid högvolymscentrum ger lägre postoperativ morbiditet och mortalitet jämfört med om operationen sker vid lågvolymscentrum. (+++) 4.1 Incidens och geografisk distribution Esofaguscancer är den åttonde vanligaste cancerformen, knappt en halv miljon patienter drabbades i världen år 2008 [1]. Den geografiska variationen i incidens är slående med hög-incidensområden i delar av Central- och Sydostasien, östra Afrika och Sydamerika [1, 2]. Globalt sett dominerar skivepitelcancer, omfattande över 90 % av all esofaguscancer [3]. I flera västländer har rapporterats en stabil eller sjunkande incidens för skivepitelcancer i esofagus under de senaste decennierna medan en dramatiskt ökande incidens för adenokarcinom i esofagus skett under samma tidsperiod [4, 5]. Cancer i övre magmun (kardia) liknar på flera sätt mer adenokarcinom i esofagus än annan ventrikelcancer vad gäller epidemiologi. Därför 12
rapporteras den här tillsammans med adenokarcinom i esofagus. Figur 1 och 2 visar incidensen för skivepitelcancer och adenokarcinom i esofagus eller övre magmun i Sverige mellan åren 1970 och 2013 (mätt som antal fall per 100 000 personår, åldersstandardiserat för befolkningen i Sverige år 2000). Sedan mitten på 1980-talet drabbas fler män av adenokarcinom i esofagus eller övre magmun än av skivepitelcancer i Sverige, se figur 1, medan motsvarande skifte för kvinnor skedde först kring millennieskiftet, se figur 2. Om man räknar antalet fall insjuknade 494 personer år 2013 (398 män och 96 kvinnor) med adenokarcinom i esofagus/övre magmun och 174 personer (106 män och 68 kvinnor) med skivepitelcancer i esofagus [6]. Figur 1. Incidens för män med skivepitelcancer och adenokarcinom i esofagus/övre magmun i Sverige 1970 2013, åldersstandardiserad för befolkningen år 2000. Data hämtat från Socialstyrelsens hemsida (http://192.137.163.49/sdb/can/val.aspx) Figur 2. Incidens för kvinnor med skivepitelcancer och adenokarcinom i esofagus/övre magmun i Sverige 1970 2013, åldersstandardiserad för befolkningen år 2000. Data hämtat från Socialstyrelsens hemsida (http://192.137.163.49/sdb/can/val.aspx) 13
Figur 3. Incidens för adenokarcinom i ventrikeln (borträknat kardia) i Sverige 1970 2013, åldersstandardiserad för befolkningen år 2000. Data hämtat från Socialstyrelsens hemsida (http://192.137.163.49/sdb/can/val.aspx) Ventrikelcancer, som till över 95 % domineras av den histologiska subtypen adenokarcinom, var länge den vanligaste cancerformen i världen. Under de senaste decennierna har en stadigt minskande incidens globalt lett till att ventrikelcancer nu är den fjärde vanligast cancerformen med knappt en miljon nya personer som drabbas årligen [1]. Ventrikelcancer är vanligast i delar av östra Asien, framför allt i Japan och Sydkorea, men är också relativt vanligt i östra Europa och delar av Sydamerika [1]. Om man räknar bort kardiacancer drabbades i Sverige 514 personer år 2013 av mer distal ventrikelcancer varav 308 var män och 206 kvinnor [6]. Figur 3 visar en tydligt sjunkande incidens (mätt som antal fall per 100 000 personår, åldersstandardiserat för befolkningen i Sverige år 2000) för ventrikelcancer (borträknat kardia) i Sverige mellan 1970 och 2013. 4.2 Naturalhistoria, etiologi och prognos Utvecklingen av cancer har föreslagits bero på ackumulering av en serie förändringar i oncogener, tumörsuppressorgener och DNA mismatchreparationsgener. Processen anses uppstå under interaktion mellan medfödd predisposition, slump och externa riskfaktorer och tar sannolikt lång tid då tidiga premaligna stadium kan finnas i 20 år eller längre [7]. Den normala esofagus är täckt med skivepitel. Liksom flera andra tumörer i gastrointestinalkanalen anses skivepitelcancer i esofagus uppstå genom ordningsföljden basalcellshyperplasi dysplasi cancer emedan adenokarcinom i esofagus troligen uppstår genom sekvensen metaplasi låggradig dysplasi höggradig dysplasi cancer [7, 8]. Adenokarcinom i ventrikeln delas ofta upp i två histologiska subtyper enligt Lauréns klassifikation: intestinal och diffus typ [9]. Den intestinala typen, som är vanligare bland män och äldre, har föreslagits följa ordningen superficiell 14
gastrit atrofisk gastrit intestinal metaplasi dysplasi cancer [10], men sekvensen för den diffusa typen har ännu inte beskrivits [11]. 4.2.1 Etiologi Liksom vid de flesta andra cancerformer är orsaken till esofagus- eller ventrikelcancer multifaktoriell, och risken ökar generellt med ålder. Miljöfaktorer som rökning, låg socioekonomisk status och lågt intag av frukt och grönsaker har större betydelse än genetiska faktorer och bidrar alla till utveckling av dessa tumörformer. Det finns robusta data för att rökning och alkohol är starkt bidragande till att utveckla skivepitelcancer i esofagus, särskilt i kombination [12, 13]. Andra mer ovanliga riskfaktorer för skivepitelcancer är akalasi, heta drycker, lutskada och familjära kluster. De flesta adenokarcinom i esofagus uppstår i ett metaplastiskt omvandlat skivepitel i nedre delen av esofagus benämnt Barretts esofagus. Gastroesofageal reflux har etablerats som den dominerande riskfaktorn, inte bara för Barretts esofagus men också för adenokarcinom i esofagus [14 16]. Andra riskfaktorer för adenokarcinom i esofagus är övervikt [12], särskilt abdominell, och rökning [17, 18], medan ett skyddande samband har noterats för Helicobacter pylori-infektion (H. pylori) [19, 20] och intag av frukt och grönsaker. En av de viktigaste riskfaktorerna för att utveckla ventrikelcancer är H. pylori-infektion, som genererar en mer än dubblerad risk och som 1994 klassificerades som klass 1-carcinogen av International Agency for Research on Cancer (IARC) [21]. Rökning och lågt intag av frukt och grönsaker är andra etablerade men måttliga riskfaktorer för ventrikelcancer. Familjär förekomst av ventrikelcancer ses i cirka10 % av fallen. Genetiken är ofullständigt känd, men mutationer i E-cadheringenen finns beskrivna och det förekommer ökad risk i familjer med ärftlig non-polypös cancer coli (HNPCC) samt Peutz-Jeghers syndrom. Cancer i kardia klassificeras vanligen som ventrikelcancer, men efterliknar adenokarcinom i esofagus vad gäller etiologiska faktorer [12, 15 17]. Samtliga av tumörerna i esofagus och ventrikel bär en manlig dominans som för skivepitelcancer kan förklaras av skillnader i exponering för kända riskfaktorer, men för adenokarcinom i esofagus och ventrikel är könsskillnaden till stora delar oförklarad. 4.2.2 Prognos Långtidsprognosen vid esofagus- och ventrikelcancer är starkt beroende av patientens ålder, övriga sjukdomar, tumörstadium, tumörlokalisation och typ av behandling. Generellt sett är prognosen dålig. Esofagus- och ventrikelcancer är den sjunde respektive näst vanligaste orsaken till cancerdöd i världen [22]. 15
Prognosen har överlag förbättrats något över tid för gruppen som drabbas av esofaguscancer. Trots detta lever bara cirka 10 % mer än 5 år efter diagnos [23]. Av de som genomgår kurativt syftande resektion av esofagus överlever 30 35 %, en siffra som förbättrats avsevärt de senaste decennierna, och den stadiespecifika 5-årsöverlevnaden under senare år har rapporterats vara 71 %, 32 % och 11 % för stadium 0 I, II respektive III [24]. På senare år har flera studier rapporterat att sjukhus med hög årlig volym av esofagusresektion för cancer har en lägre postoperativ mortalitet än sjukhus med lägre årlig volym (referens 25 29) [25 27]. Kombination av neoadjuvant kemoradioterapi följt av kirurgisk resektion har visat ge 5-årsöverlevnad upp emot 50 % (referens CROSS studien [28]) Överlevnaden för patienter med ventrikelcancer varierar starkt mellan exempelvis Japan och Europa, men också mellan olika europeiska länder. Det beror sannolikt på skillnader i patientpopulation, tumörspecifika faktorer som stadium och lokalisation samt typ av behandling. Över lag lever 20 25 % av patienterna i Sverige mer än 5 år efter diagnos [29]. I populationsbaserade material opereras mindre än 50 % med kurativt syfte i Europa, varav 28 42 % lever efter 5 år [30]. Prognostiskt viktigt för långtidsöverlevnad är lymfkörtelstatus, eventuell radikal resektion samt frånvaro av postoperativa komplikationer. Referenser 1.Metzger, R., et al., High volume centers for esophagectomy: what is the number needed to achieve low postoperative mortality? Dis Esophagus, 2004. 17(4): p. 310 4. 2.Viklund, P., et al., Risk factors for complications after esophageal cancer resection: a prospective population-based study in Sweden. Ann Surg, 2006. 243(2): p. 204 11. 3.Begg, C.B., et al., Impact of hospital volume on operative mortality for major cancer surgery. JAMA, 1998. 280(20): p. 1747 51. 4.Bonenkamp, J.J., Surgery for upper gastrointestinal malignancies. Semin Oncol, 2004. 31(4): p. 542 53. 5.Gordon, T.A., et al., Complex gastrointestinal surgery: impact of provider experience on clinical and economic outcomes. J Am Coll Surg, 1999. 189(1): p. 46 56. 6.Learn, P.A. and P.B. Bach, A decade of mortality reductions in major oncologic surgery: the impact of centralization and quality improvement. Med Care, 2010. 48(12): p. 1041 9. 7.Macdonald, J.S., Gastric cancer: Nagoya is not New York. J Clin Oncol, 2011. 29(33): p. 4348 50. 8.Nomura, E., et al., Population-based study of relationship between hospital surgical volume and 5-year survival of stomach cancer patients in Osaka, Japan. Cancer Sci, 2003. 94(11): p. 998 1002. 16
9.Sasako, M., et al., Surgical treatment of advanced gastric cancer: Japanese perspective. Dig Surg, 2007. 24(2): p. 101 7. 10.Songun, I. and C.J. van de Velde, Optimal surgery for advanced gastric cancer. Expert Rev Anticancer Ther, 2009. 9(12): p. 1849 58. 11.Birkmeyer, J.D., et al., Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med, 2002. 346(15): p. 1128 37. 12.Courrech Staal, E.F., et al., Quality-of-care indicators for oesophageal cancer surgery: A review. Eur J Surg Oncol, 2010. 36(11): p. 1035 43. 13.Finks, J.F., N.H. Osborne, and J.D. Birkmeyer, Trends in hospital volume and operative mortality for high-risk surgery. N Engl J Med, 2011. 364(22): p. 2128 37. 14.Finlayson, E.V. and J.D. Birkmeyer, Effects of hospital volume on life expectancy after selected cancer operations in older adults: a decision analysis. J Am Coll Surg, 2003. 196(3): p. 410 7. 15.Gillison, E.W., et al., Surgical workload and outcome after resection for carcinoma of the oesophagus and cardia. Br J Surg, 2002. 89(3): p. 344 8. 16.Hundahl, S.A., Surgery for gastric cancer: what the trials indicate. Surg Oncol Clin N Am, 2012. 21(1): p. 79 97. 17.Kuo, E.Y., Y. Chang, and C.D. Wright, Impact of hospital volume on clinical and economic outcomes for esophagectomy. Ann Thorac Surg, 2001. 72(4): p. 1118 24. 18.Urbach, D.R., C.M. Bell, and P.C. Austin, Differences in operative mortality between high- and low-volume hospitals in Ontario for 5 major surgical procedures: estimating the number of lives potentially saved through regionalization. CMAJ, 2003. 168(11): p. 1409 14. 19.van de Poll-Franse, L.V., et al., Impact of concentration of oesophageal and gastric cardia cancer surgery on long-term population-based survival. Br J Surg, 2011. 98(7): p. 956 63. 20.van Lanschot, J.J., et al., Hospital volume and hospital mortality for esophagectomy. Cancer, 2001. 91(8): p. 1574 8. 21.Wenner, J., et al., The influence of surgical volume on hospital mortality and 5-year survival for carcinoma of the oesophagus and gastric cardia. Anticancer Res, 2005. 25(1B): p. 419 24. 22.Wouters, M.W., et al., Centralization of esophageal cancer surgery: does it improve clinical outcome? Ann Surg Oncol, 2009. 16(7): p. 1789 98. 23.Dikken, J.L., et al., Differences in outcomes of oesophageal and gastric cancer surgery across Europe. Br J Surg, 2013. 100(1): p. 83 94. 17
24.Walker, K., et al., Public reporting of surgeon outcomes: low numbers of procedures lead to false complacency. Lancet, 2013. 382(9905): p. 1674 7. 25.Derogar, M., et al., Hospital and surgeon volume in relation to survival after esophageal cancer surgery in a population-based study. J Clin Oncol, 2013. 31(5): p. 551 7. 26.Markar, S.R., et al., Volume-outcome relationship in surgery for esophageal malignancy: systematic review and meta-analysis 2000 2011. J Gastrointest Surg, 2012. 16(5): p. 1055 63. 27.Wouters, M.W., et al., The volume-outcome relation in the surgical treatment of esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Cancer, 2012. 118(7): p. 1754 63. 28.Brusselaers, N., F. Mattsson, and J. Lagergren, Hospital and surgeon volume in relation to long-term survival after oesophagectomy: systematic review and meta-analysis. Gut, 2014. 63(9): p. 1393 400. 18
5. PRIMÄR PREVENTION 5.1 Livsstilsfaktorer Faktaruta Rökning och hög alkoholkonsumtion, särskilt i kombination, ökar risken för skivepitelcancer i esofagus. (+++) Högt intag av frukt och grönsaker skyddar mot insjunkande i esofagus- och ventrikelcancer. (++) Miljöfaktorer som rökning, låg socioekonomisk status och lågt intag av frukt och grönsaker har större betydelse än genetiska faktorer och bidrar alla till utveckling av dessa tumörformer. Det finns robusta data för att rökning och alkohol är starkt bidragande till att utveckla skivepitelcancer i esofagus, särskilt i kombination [12, 13]. Andra mer ovanliga riskfaktorer för skivepitelcancer är akalasi, heta drycker, lutskada och familjära kluster. De flesta adenokarcinom i esofagus uppstår i ett metaplastiskt omvandlat skivepitel i nedre delen av esofagus benämnt Barretts esofagus. Andra riskfaktorer för adenokarcinom i esofagus är övervikt [12], särskilt abdominell, och rökning [17, 18], medan ett skyddande samband har noterats för Helicobacter pylori-infektion [19, 20] och intag av frukt och grönsaker. Rökning och lågt intag av frukt och grönsaker är etablerade men måttliga riskfaktorer för ventrikelcancer. 19
6. ÄRFTLIG VENTRIKELCANCER 6.1 Bakgrund Det har uppskattats att 1 3 % av all ventrikelcancer är familjär, men denna proportion kan potentiellt skilja sig mycket mellan olika populationer. Den familjära formen är vanligen av histologisk diffus typ och mer sällan av intestinal typ. Mutationer i tumörsuppressorgenen CDH1 som kodar för genen E-cadherin orsakar ärftlig (hereditär) diffus ventrikelcancer och identifieras hos cirka 25 % av de familjer som uppfyller de kliniska kriterierna för familjär ventrikelcancer (se nedan). Livstidsrisken för att utveckla diffus ventrikelcancer, dvs. penetransen, hos anlagsbärare av defekt CDH1 är hög, cirka 80 %. Risken är densamma oavsett kön men kvinnor med CDH1- mutation har även en hög livstidsrisk på cirka 60 % för lobulär bröstcancer. 20
6.2 Kriterier för en individ att ingå i begreppet ärftlig diffus ventrikelcancer och testas för CDH1-mutation Ett av följande: Ett eller fler fall av ventrikelcancer hos grad 1- eller 2-släktingar varav minst ett dokumenterat fall av diffus ventrikelcancer före 50 års ålder. Tre eller fler fall av ventrikelcancer hos grad 1- eller 2-släktingar, oavsett ålder vid diagnos, varav minst ett dokumenterat fall av diffus ventrikelcancer. Individ diagnostiserad med diffus ventrikelcancer före 40 års ålder. Individer eller familjer med diagnos av både diffus ventrikelcancer (varav minst en före 50 års ålder) och lobulär bröstcancer. En familjemedlem diagnostiserad med diffus ventrikelcancer och en annan grad 1- eller 2-släkting med koloncancer av signetringcellstyp. I följande fall betraktas sjukdomen som ärftlig: När patienten insjuknar före 45 års ålder När patienten som insjuknar har första, andra eller tredje gards släkting som också 3478insjuknat med intestinal ventrikelcancer. 6.3 Genetisk konsultation Utgå från den i familjen som först identifieras (probanden) som tillhörande en familj med ärftlig (hereditär) diffus ventrikelcancer Penetrera familjehistorien avseende ventrikelcancer och lobulär bröstcancer och upprätta ett släktträd (pedigree). Kontrollera om det finns histopatologisk bekräftelse av diffus ventrikelcancer eller förstadier hos proband och/eller andra i familjen. Informera om diagnostiska kriterier, risk för ventrikelcancer och lobulär bröstcancer (inklusive penetransbegrepp/risk), uppföljning och behandling inklusive profylaktisk gastrektomi. Informera om risker med profylaktisk gastrektomi (perioperativ mortalitet cirka 1 %, komplikation cirka 10 % samt påverkan av livskvalitet (som går ned initialt, hur det ser ut på längre sikt är inte visat)). Testa för muterat CDH1. Ålder för testning kan diskuteras individuellt, men ett riktvärde kan vara 16 års ålder. 21
6.4 Årlig gastroskopi 6.4.1 För vem? CDH1-negativa individer som uppfyller kriterierna för ärftlig ventrikelcancer oavsett histologisk typ bör erbjudas årlig endoskopi. CDH1-mutationsbärare bör i stället rekommenderas profylaktisk gastrektomi oavsett endoskopiska fynd, se nedan, men CDH1- mutationsbärare som av olika skäl inte genomgår profylaktisk gastrektomi bör erbjudas årlig gastroskopi. 6.4.2 Av vem och hur? Undersökningen bör ske på centrum med särskilt intresse och erfarenhet av tidig detektion av ventrikelcancer. Undersökningen bör ske med white light high definition -endoskop. Minst 30 minuter bör avsättas för noggrann inspektion av slemhinnan under in- och exsufflation samt för biopsitagning. Helicobakter pylori-diagnostik bör utföras på alla, lämpligen i samband med indexendoskopin (de saknas dock bekräftat samband med familjär cancer). Vid Hp-infektion bör eradikationsbehandling utföras, samt behandlingskontroll med urea-utandningstest efter avslutad behandling. Riktade biopsier bör tas av lesioner Multipla biopsier bör tas då mikrofoci med signetringcellscancer är vanligt i denna patientgrupp. Minst 6 slumpvisa biopsier bör tas från antrum, övergångszonen mellan corpus och antrum, corpus, fundus och kardia, dvs. > 30 biopsier totalt. 6.5 Profylaktisk gastrektomiför vem? Med hänsyn till den höga penetransen av CDH1-mutation samt att dessa individer nästan alltid har mikrofoci av cancer redan i tonåren bör CDH1- mutationsbärare rekommenderas profylaktisk gastrektomi. Lämplig tidpunkt kan diskuteras. Då naturalförloppet för mikrofoci är okänt bör ett sådant fynd vid gastroskopi leda till att patienten rekommenderas gastrektomi oavsett ålder, även om gastrektomi sällan rekommenderas före 16 års ålder (p.g.a. tillväxt och avslut av pubertet). CDH1-mutationsbärare bör rekommenderas gastrektomi så fort det genetiska testet är bekräftat och patienten är över 20 år. 22
En multidisciplinär approach är nödvändig, med preoperativ bedömning/konsultation av experter inom ventrikelcancer i disciplinerna klinisk genetik, gastroenterologi, kirurgi och endoskopi samt dietist och specialistsjuksköterska. Slutlig behandlingsrekommendation bör fattas vid multidisciplinär terapikonferens. 6.5.1 Av vem och hur? Operationen bör ske vid högvolymscentrum med låg perioperativ mortalitet (< 1 % för patienter i gott skick). En preoperativ datortomografi över torax och buk bör göras främst för kartläggning av kärl- och gastrointestinal anatomi. Grunden för ingreppet är total gastrektomi med Roux-en-Y-rekonstruktion med entero-enteroanastomos minst 50 cm nedom esofago-jejunostomin. Någon radikal utrymning av lymfkörtelstationer är inte nödvändig varför vagussparande ingrepp bör övervägas. Om man är van vid att rekonstruera med pouch finns det i mindre studier beskrivet funktionella fördelar. Likaså kan laparoskopisk kirurgi övervägas om den är en etablerad och säker metod. Poängteras bör att denna patientgrupp inte är lämplig för att utvärdera nya operationsmetoder. 6.5.2 Uppföljning efter gastrektomi Sedvanlig uppföljning som efter gastrektomi: klinisk kontroll, dietistkontakt, livslång B12-substitution, kontroll av utveckling av järnbrist och osteoporosprofylax till yngre kvinnor. 6.5.3 Patologi Histopatologisk undersökning bör ske hos en på området erfaren patolog, och alla patologiska fynd bör konfirmeras av annan expert. Minimum för undersökning av makroskopiskt normal ventrikel: Kontroll av proximal och distal resektionsrand för att säkerställa att all ventrikelslemhinna avlägsnats Undersökning av alla lymfkörtlar Fotografi Kartlagd provtagning från alla zoner: antrum, övergångszonen (angulus), corpus, fundus och kardia. Om inga cancerfoci identifierats upprepas provtagningen från preparatet (antal upprepningar styrs av tid och resurser). 23
Om inga cancerfoci identifieras bör det inte rapporteras som negativ för cancer utan som ingen cancer funnen i xx % av undersökt mukosa. 6.6 Ytterligare åtgärder för CDH1-positiva patienter Kvinnor > 35 år remitteras till bröstmottagning för screening av lobulär bröstcancer. Individer > 40 år i familjer där koloncancer förekommit remitteras till screening för koloncancer. Referens Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman D, Carneiro F, Guilford P, Blair V, et al. Hereditary diffuse gastric cancer: updated consensus guidelines for clinical management and directions for future research. J Med Genet;47(7):436 44. 24
7. SYMTOM OCH KLASSISKA FYND VID CANCER I ESOFAGUS OCH VENTRIKEL Rekommendationer Nytillkommen dysfagi är ett alarmsymtom som ska utredas skyndsamt med i första hand esofago-gastro-duodenoskopi. Även nytillkomna kräkningar sedan minst 3 veckor, kraftig oförklarad viktnedgång, tidig mättnadskänsla sedan minst 3 veckor, gastrointestinal blödning och järnbristanemi bör skyndsamt utredas med endoskopi. 7.1 Ärftlighet Se kap. 6 Screening vid ärftlig ventrikelcancer. 7.2 Symtom och kliniska fynd 7.2.1 Esofagus- och kardiacancer Det vanligaste debutsymtomet vid esofagus- och kardiacancer är dysfagi. Detta innebär en känsla av att föda fastnar eller hakar upp sig på sin väg från munnen till ventrikeln. Symtomen kommer ofta smygande och börjar då med upphakningsfenomen och intermittent stopp för att senare utvecklas till en konstant oförmåga att få i sig fast och passerad kost. I extrema fall förekommer även svårigheter att få i sig flytande kost och att svälja saliv, och då ej sällan även regurgitationer med sekundär luftvägsproblematik såsom hosta och aspiration. Eftersom besvären till en början är lätta dröjer det ofta flera månader innan patienten söker. Nytillkommen dysfagi är alltid ett alarmsymtom och bör utan dröjsmål utredas med en övre gastrointestinal endoskopi. Dysfagin är ofta associerad med kraftig viktnedgång, men av och till kan viktnedgången i sig vara symtomet som för patienten till sjukvården. 7.2.2 Ventrikelcancer Patienter med ventrikelcancer är oftast helt asymtomatiska och när tumören väl börjar ge besvär är symtomen ofta diffusa. Buksmärta är ett vanligt symtom, från lätta obehag och dyspepsiliknande besvär till mer ihållande smärta. Det kan vara värt att påpeka att dessa symtom ofta överlappar dem man ser vid ulcussjukdom och att man initialt kan se en förbättring av symtomen om protonpumpshämmare insätts. 25
Tidig mättnadskänsla, anorexi och viktnedgång är ofta tecken på avancerad cancer som upptar betydande del av ventrikelns volym eller förhindrar ventrikelns normala relaxation i samband med måltid. Kräkningar beror ofta på tumör i distala delen av ventrikeln som obstruerar avflödet från ventrikeln. Detta går under benämningen Gastric Outlet Obstruction Syndrome (GOOS). Tumörer i proximala ventrikeln i anslutning till kardia kan ge upphov till dysfagi. Andra symtom på ventrikelcancer är järnbristanemi och akut gastrointestinal blödning. Akut insjuknande med peritonit på grund av tumör perforation kan förekomma [47]. Den diffusa symtomatologin gör att det ofta finns en fördröjning av diagnosen, både från patient och primärt omhändertagande doktor. Patienter med stor viktnedgång, oförklarade kräkningar, nytillkommen tidig mättnadskänsla eller järnbristanemi (med undantag av fertila kvinnor) har alarmsymtom och detta bör utredas skyndsamt med endoskopi [44, 45, 48]. 7.2.3 Kliniska fynd Även en noggrann fysikalisk undersökning av patienter med esofagus- eller ventrikelcancer visar ofta helt normalt fynd. Om man ser tecken på kakexi eller resistens i övre delen av buken på grund av förstorad lever med metastaser eller stor tumör i ventrikeln, talar det för avancerad tumörsjukdom. Även laboratoriefynd är ofta helt normala vid esofagus- och ventrikelcancer. Det finns idag inga tumörmarkörer som är användbara för diagnos. Anemi och/eller järnbrist samt faecesprov positivt för hemoglobin är ganska vanliga men helt ospecifika fynd. Vid kakexi och kraftig viktnedgång noteras låga serumhalter av protein och albumin. Påverkan på leverfunktionsprover talar för massiv levermetastasering eller avancerad tumörväxt med obstruktion av gallvägarna [44, 45, 48]. 7.3 Ingång till standardiserat vårdförlopp Vid misstanke om tumör ska patienten remitteras till gastroskopi i enlighet med standardiserat vårdförlopp där gastroskopi utgör filterfunktion. Om gastroskopin visar makroskopiskt misstänkt tumör ska endoskopisten ta px och därefter, utan att invänta PAD-svar, ansvara för att muntlig eller skriftlig remiss anländer till utredande specialistenhet inom 1 dygn. 26
8. UTREDNING OCH BESLUT OM BEHANDLING Rekommendationer Avancerade endoskopiska metoder ökar upptäckten av tidiga maligna förändringar i esofagus och ventrikel. (+++) Esofago-gastroduodenoskopi är referensmetod för diagnostik av cancer i esofagus och ventrikel. Minst 7 biopsier rekommenderas för tillräcklig sensitivitet, och fyrkvadrant-biopsier rekommenderas då de inte kan ersättas med enstaka riktade biopsier, trots modern endoskopiteknik. (+++) Endoskopiskt ultraljud har begränsat värde för att bedöma invasivitet vid tidiga maligna förändringar i esofagus och medför risk för overstaging av T2-tumörer i esofagus och kardia. (++) Tumörens nivå och utbredning i förhållande till närliggande anatomiska strukturer ska om möjligt anges i endoskopisvaret för att underlätta klinisk staging och terapibeslut. För esofagustumörer bör endoskopisten i remissvaret ange om tumören är cirkumferent växande,. Vid distal tumör som kan passeras ska det anges om tumören är synlig från ventrikelsidan. Patienter med esofagus- eller ventrikelcancer ska utredas radiologiskt med CT av torax och buk för morfologisk kartläggning av tumörväxt (resektabilitetsbedömning), lymfkörtelengagemang och fjärrmetastaser. (++) MR och kontrastförstärkt ultraljud används vid upparbetning av oklara förändringar. (++) PET-CT och CT-vägledd transtorakal biopsi ska erbjudas till personer med en rundhärd i lungorna som kan vara elakartad. I nuläget saknas evidens för värdet av PET-CT som rutinmetod för att utvärdera respons vid onkologisk behandling. FDG-PET/PET-CT rekommenderas för: diagnostik av fjärrmetastasering av esofagus- eller kardiacancer. Metoden rekommenderas dock inte för: primärdiagnostik av esofagus-/kardia- eller ventrikelcancer påvisande av regional lymfkörtelmetastasering. För fjärrmetastasering av ventrikelcancer visar olika studier mycket varierande känslighet för FDG-PET, men säkerheten är mycket hög. För recidivdiagnostik vid esofaguscancer har FDG-PET hög känslighet men ganska låg säkerhet. (+++) Vid recidiv av ventrikelcancer visar FDG-PET måttligt hög känslighet och säkerhet. 27
8.1 Utredningsförlopp Behandling av tumörer i esofagus och ventrikel kan vara mycket påfrestande varför man noggrant ska utreda patienten fysiska förutsättningar. Utredningsgången ska följa riktlinjerna i det standardiserade vårdförloppet. Stadieindelning är viktig för att anpassa behandlingen till den enskilde individens behov. Tabell 1. Utredningen enligt standardiserat vårdförlopp när gastroskopi ger en välgrundad misstanke omfattar tre block: Block A Block B Block C Blodprov (inkl. kreatinin) Anamnes och klinisk undersökning, inkl. värdering av allmäntillstånd och samsjuklighet Nutritionsbedömning CT av buk och torax enligt protokoll i vårdprogrammet ev. kompletterat med PET Värdering av fysisk prestationsförmåga (t.ex. med arbetsprov, UKG, spirometri) Ev. kompletterande gastroskopi PET-CT om detta inte utförts i block A (endast vid esofagus- /kardiacancer) Vävnadsprov från metastasmisstänkt förändring Kompletterande bilddiagnostik Vid ventrikelcancer ev. laparoskopi, lavage med cytologi Alla patienter som remitteras till ett standardiserat vårdförlopp ska genomgå block A, och vidare utredning beror på utfallet av dessa initiala undersökningar. Vid ventrikelcancer är ockult peritonealcarcinos vanligt, och om datortomografi (CT) inte påvisar spridd sjukdom bör en diagnostisk laparoskopi övervägas före behandlingsstarten. Särskilt yngre patienter och kvinnor har ökad risk för peritonealcarcinos. Hos patienter med proximal esofaguscancer ner till 25 cm från tandraden bör bronkoskopi övervägas. Vid proximal esofaguscancer finns speciella överväganden som beskrivs i kapitel 4.1.1.1. Patienten ska noggrant informeras om planerade undersökningar och erbjudas en individuell utrednings- och behandlingsplan. 28
8.2 Endoskopi Endoskopi är referensmetod för att diagnostisera malignitet i esofagus och ventrikel är med möjlighet till biopsitagning. För att uppnå en histologisk sensitivitet > 98 % rekommenderar en äldre studie minst 7 biopsier (1). Avancerade tumörer kan vanligtvis visualiseras med flexibel videoendoskopi, förutom tumörer vid övre esofagussfinktern för vilka utredning i narkos med stelt instrument kan vara nödvändigt. För diagnostisering av dysplasi och tidig (mukosal) malignitet inom skivepitelet i esofagus rekommenderas färgning av slemhinnan med Lugols lösning (2) eller virtuell kontrastförstärkning med NBI (3) för avgränsning till friskt skivepitel, framför allt i riskgrupper för skivepitelcancer. 8.2.1 Endoskopi vid Barretts esofagus Av särskilt intresse i esofagus är förekomsten av körtelmetaplasi (specialiserad intestinal metaplasi, SIM), så kallad Barretts esofagus (BE). Diagnosen BE ställs vid endoskopi med fynd av körtelslemhinna proximalt (oralt) om gastroesofageala övergången där SIM konfirmeras med biopsi. BE anses vara ett premalignt tillstånd som successivt kan utvecklas till olika grader av dysplasi (låggradig eller höggradig, LGD eller HGD) och även progrediera till cancer (adenokarcinom). Utbredningen av BE bör anges enligt Pragklassifikationen i cm från gränsen mot skivepitelet ner till gastroesofageal övergång med C för cirkumferentiell och M för maximal utbredning av körtelmetaplasin (4). Det finns ett flertal kontrastförstärkande endoskopiska metoder som har utvecklats för tidigare diagnostik och bättre karakterisering av dysplastiska och tidiga maligna förändringar. Olika färgningsmetoder (kromoendoskopi) har använts (indigokarmin, metylenblått, ättiksyra) men kan inte ersätta kvadrantbiopsier vid t.ex. BE surveillance (5) (6). Virtuella (elektroniska) kromoendoskopitekniker (NBI, MBI) framhäver kärlteckning och slemhinnestruktur (7). En metaanalys från 2013 samt nyare studier visar att både konventionell och elektronisk kromoendoskopi ökar påvisandet av dysplasi eller cancer med diagnostic yield för upptäckande med upp till 34 % (95 % KI, 20 56 %, P < 0,0001) (9) respektive signifikant förbättrad dysplasidiagnostik jämfört med enbart konventionell teknik (10). http://www.svenskgastroenterologi.se/sites/default/files/pagefiles/nationel la_riktlinjer_barrettsesofagus_2015.pdf 8.2.2 Viktiga endoskopiska landmärken Samtliga mått som anges vid endoskopi bör uppmätas under retraktion av instrumentet, när så är möjligt, för att undvika mekaniskt orsakad elongering. 29
Synliga tidiga neoplastiska förändringar inom esofagus och ventrikel bör beskrivas enligt Paris-klassifikationen (14) då detta har prognostiskt värde och är vägledande inför valet av behandlingsstrategi (15, 16). För att bedöma kliniskt tumörstadium och planera behandlingsstrategi är det av största vikt att beskriva tumörens utseende och utbredning. För esofaguscancer ska nivå från tandraden anges, och vid hög tumör även avstånd till cricioidbrosket samt longitudinell och eventuell cirkumferent utbredning. För cancer i gastroesofageala övergången ska endoskopisten även ange om tumören är synlig från ventrikeln vid evertering av endoskopet, förutsatt att tumören kan passeras med endoskopet. Även för ventrikelcancer ska tumörens lokalisation och utbredning anges så noggrant som möjligt, med proximal och distal tumörutbrednings avstånd från kardia och/eller till pylorus. Endoskopisten ska också ange om ventrikeln expanderar vid gasinsufflation. Om inte kan det röra sig om en skirröst växande tumör som inte nödvändigtvis manifesterar sig i slemhinnan. Det sistnämnda bör föranleda specifika biopsier. 8.2.3 Diagnostisk endoskopisk mukosaresektion Vid endoskopisk resektion avlägsnas ett ytligt slemhinnestycke ned till submukosanivå genom s.k. endoskopisk mukosaresektion (EMR) eller endoskopisk submukosal dissektion (ESD), vilket även ger möjlighet att få ett PAD. Detta är mycket viktigt att beakta inför terapibeslutet eftersom man i studier har påvisat en mer avancerad neoplasi i 40 50 % av PAD från mukosarecesserade slemhinneförändringar jämfört med initial diagnos baserat enbart på PAD från tångbiopsier och endoskopiskt utseende (se Parisklassifikationen ovan) (15). (Se även kapitel 3.2.3 Endoskopisk behandling.) 8.3 Anmnes och klinisk bedömning Utredning av misstänkt cancersjukdom i ventrikel och esofagus bygger på en noggrann anamnesupptagning och klinisk undersökning. Vid anamnesupptagningen bör man fokusera på eventuella dysfagibesvär, viktnedgång, eventuell smärtupplevelse och förekomst av kräkningar/regurgitation samt på om det tidigare i anamnesen förekommit refluxbesvär som spontant försvunnit. 30
Patientens fysiska funktionsgrad kan begränsa vilken behandling som är lämplig Därför bör anamnesen och den kliniska undersökningen även riktas mot hjärt- och lungfunktion och annan samsjuklighet. 8.4 Radiologi 8.4.1 Bakgrund och evidens Behoven av en preoperativ stadieindelning (TNM) styrs av vilken klinisk behandlingsalgoritm som används. CT eller MR ger värdefull morfologisk information inför resektabilitetsbedömning. EUS med finnålsbiopsi anses vara referensmetod för N-stadium, men vissa körtelstationer i buken kan inte bedömas varför CT eller MR utgör komplementära metoder. FDG-PET har sannolikt högst sensitivitet för att detektera fjärrmetastasering [69]. Avseende levermetastaser kan dock MR visualisera fler små metastaser [79]. När det gäller peritoneala metastaser finns data som pekar på att CT har högre känslighet än FDG-PET [85], men även med modern CT-teknik finns rapporeter om såväl låg (28 %) [86] som hög sensitivitet (90 %) [74] för upptäckt av peritoneala metastaser. Såväl CT som MR och ultraljud kan visualisera små mängder ascites, vilket kan väcka misstanke om peritoneal metastasering. Tumöromvandling av supraklavikulära körtlar betraktas som fjärrmetastaser förutom vid cervikal esofaguscancer. Vissa data tyder på att ultraljud av halsen i tillägg till EUS och CT kan användas för att minimera antalet patienter med spridd esofaguscancer som accepteras för kirurgi [87]. En mindre prospektiv studie pekar dock på att ultraljud av halsen inte ökar metastasdetektionen när FDG-PET introduceras i utredningsalgoritmen [88]. CT av torax i full inandning är referensmetod för detektion av lungmetastaser, med en sensitivitet på 90 % [76]. Hjärnmetastaser är relativt ovanliga (3,6 %) och rutinmässig undersökning av hjärnan för stadieindelning har inte ansetts vara kostnadseffektivt hos patienter med esofaguscancer [89]. Den snabba teknikutvecklingen inom radiologi är ett generellt problem vad gäller evidens, då man alltid kan ifrågasätta om forskningsresultat som framkommit med äldre teknik är giltiga när tekniken vidareutvecklats. När forskningsresultat publiceras har man i kliniken inte så sällan bytt såväl utrustning som undersökningsprocedurer och uppnått bättre bildkvalitet, vilket empiriskt talar för bättre diagnostisk säkerhet, dock med begränsat vetenskapligt underlag. Det är ovanligt med stora prospektiva randomiserade undersökningar som jämför olika radiologiska tekniker för specifika patientgrupper, och därför når evidensgraden sällan den högsta nivån. 8.4.2 Konventionell radiologi Tumörer i esofagus och ventrikel kan mycket väl avbildas i genomlysning med bariumkontrastundersökning, men ett negativt undersökningsresultat utesluter inte säkert tumörförekomst och endoskopi med biopsier har sedan 31
många år ersatt dubbelkontrastundersökningar av esofagus och ventrikel för tumördiagnostik. Detektion av patologiska förändringar vid lungröntgen försvåras också av överlagrade anatomiska strukturer, vilket framgår i en prospektiv jämförande studie mellan lungröntgen och datortomogafi av torax på patienter med skivepitelcancer inom huvud- och halsområdet. I den fann man att under hälften av de förändringar som upptäckts på datortomografi hade detekteras på lungröntgen [67]. Endast 52 % av förändringarna som var större än 8 mm detekterades med lungröntgen [68]. Även om lungröntgen kan påvisa tumörer och metastaser har metoden tveksamt värde för stadieindelning av patienter p.g.a. sin låga sensitivitet. 8.4.3 Datortomografi Datortomografi (CT) har löst slätröntgens problem med överlagrade anatomiska strukturer och har en avsevärt bättre kontrastupplösning avseende vävnadernas attenuering av röntgenstrålarna. Detta ger en klart högre sensitivitet för att detektera patologi jämfört med konventionell projektionsradiografi, och metoden har sedan 1980-talet använts som ett led i stadieindelning av patienter med esofagus- och ventrikelcancer. Enligt en metaanalys av litteraturen som rör stadieindelning av esofaguscancer fram till januari 2006 beräknades den poolade sensitiviteten för detektion av fjärrmetastaser med CT till 0,52 (95 % KI 0,33 0,7) och specificiteten till 0,91 (0,86 0,96) [69]. Radiologisk kompetens och kvaliteten på CTundersökningar påverkar detektionen av fjärrmetastaser varför dessa undersökningar bör göras med modern utrustning och granskas av radiologer som är erfarna inom området [70]. 8.4.3.1 T-stadium CT kan inte särskilja de histologiska vägglagren på samma sätt som endoskopiskt ultraljud (EUS) och har därför ett begränsat värde för att kartlägga T-stadium för esofagus- och ventrikelcancer. Modern multidetektordatortomografi (MDDT) är en teknik som fortfarande befinner sig på FoU-stadiet [71 73] och kan inte rekommenderas i klinisk praxis för ändamålet i dag. Dedicerad CT-teknik kan ha ett värde för att bedöma resektabilitet hos patienter med ventrikelcancer [74]. Intressant nog ger MDCT-utrustningar med > 4 detektorrader bättre stadieindelning av primärtumören än de med 4 detektorrader liksom tillägg av multiplanara reformateringar i olika bildplan (MPR) utöver de ursprungliga transaxiella snitten. Dessa tekniska skillnader påverkar emellertid inte stadieindelningen av körtelmetastaser eller fjärrmetastaser (Sevartanam 2012). 8.4.3.2 N-stadium I klinisk rutin används ofta storleken på lymfkörtlarna som indikator på malign infiltration. Ett generellt problem vid utvärdering av N-stadium är 32