Cancersmärta mer komplext än bara värk i kroppen!

Cancersmärta mer komplext än bara värk i kroppen! Peter Strang Professor i palliativ medicin, Onkolog, överläkare, (Karolinska Institutet och Stockholms Sjukhem)

Föreläsningens innehåll Olika kliniska smärttyper och varför likadana smärtor kan behöva olika behandling! Varför kropp och själ hänger ihop när det gäller smärta? Vad dödsångesten betyder för upplevelsen av cancerrelaterad smärta Varför ofrivillig ensamhet kan öka upplevelsen av smärta! Professor Peter Strang 6 oktober 2016 2

Strang: Cancerrelaterad smärta, 2a uppl 2012 395 sid, 428 referenser. Cirka 40 fallbeskrivningar. Professor Peter Strang 6 oktober 2016 3

Smärta (enligt IASP- International Assoc. for the Study of Pain) En obehaglig sensorisk (=fysisk) och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Smärtan är alltid subjektiv

Den fysiska smärtbanan (Tr.Spinothalamicus) Hjärnbarken Thalamus Ryggmärgen Peter Strang Skadad vävnad väldefinierad smärta snabb fortledning

Den psykiska smärtbanan (Tr.Spinoreticularis) Limbiska Mediala Hjärnstammen systemet thalamus Formatio reticularis (+ frontalloben) Ryggmärgen Känslor Dödsångest mm Puls, blodtryck mm. Man ser och kan Skadad vävnad mäta smärtan Peter Strang

Smärta föder smärta Smärta Oro/dödsångest -man börjar känna efter - smärtan känns starkare Peter Strang

CANCERUTLÖST SMÄRTA - Förekomst - 50% av patienter med avancerad cancer upplever svår smärta ytterligare 20% har medelsvår smärta De sista veckorna har >90% smärtproblem >90% av smärtorna är behandlingsbara cirka 80% upplever två eller fler smärttyper samtidigt Peter Strang

MYT OM MORFINBEHANDLING Opioider tar bort all smärta, om dosen är tillräckligt hög Peter Strang

Mekanismbaserad smärtbehandling 1. Nociceptiv smärta av typen: a. Konstant somatisk molvärk (paracetamol + opioider) b. Rörelseutlöst (inflammatorisk) smärta (tillägg: NSAID, kortison, ev palliativ strålbehandling) c. Visceral konstant smärta (paracetamol + opioider) d. Visceral koliksmärta (tillägg av: spasmolytika, NSAID) 2. Neuropatisk smärta (tillägg av gabapentin/pregabalin, tricykliska, kortison, marcain spinalt osv) 3. Emotionell (känslomässig) komponent

Mekanismbaserad smärtbehandling 1. Nociceptiv smärta av typen: a. Konstant somatisk molvärk (paracetamol + opioider) b. Rörelseutlöst (inflammatorisk) smärta (tillägg: NSAID, kortison, ev palliativ strålbehandling) c. Visceral konstant smärta (paracetamol + opioider) d. Visceral koliksmärta (tillägg av: spasmolytika, NSAID) 2. Neurogen/neuropatisk smärta (tillägg av gabapentin/pregabalin, tricykliska, kortison, marcain spinalt osv) 3. Emotionell komponent

Konstant nociceptiv molvärk Vid lätt smärta Paracetamol (Panodil, Alvedon osv) Fulldos 1gx4 (ev långverkande paracetamol Alvedon 665 mg 2x3) Funkar ofta vid levermetastasering Funkar ofta även vid hög ålder ev reducerad dos Vid svårare smärtor: Paracetamol + stark opioid (morfin, oxykodon, fentanyl, hydromorfon, ketobemidon, metadon). Alltid laxermedel (Laxoberal, Movicol) + medel mot illamående (Postafen, Primperan) vid opioidinsättning.

Fallbeskrivning 70 årig kvinna med spridd gyn cancer i buken Har länge stått på Dolcontin 60 mg x 2 Får allt mer ont. Under knappt 1 vecka ökas Dolcontinet upp till 100 mg x2 Maken ringer: patienten är bättre smärtlindrad, men förvirrad, mkt svag. Åtgärd: minska Dolcontin till 80 mg x2 + insätta Panodil 1 gx4 Patienten blir bra smärtlindrad och klar i huvudet

Var noga med detaljer! Behovet av medicin mot illamående 79 årig man med prostatacancer. Spridning till bäcken + ryggrad Har ont. Får Dolcontin utskrivet från sjukhuset + Primperan vid behov Provar men det funkar inte Har ont, men vill inte ta Dolcontin jag tål inte morfin, jag spyr!! Vad göra? Fick ett schema där han tog Primperan 40-60 minuter före Dolcontin tabletten. Då var problemet med illamåendet löst!! Professor Peter Strang 6 oktober 2016 14

Rörelseutlöst nociceptiv, inflammatorisk smärta Vanligt lite senare i sjukdomsförloppet Vanlig smärta vid snabb metastasering Typiskt: stor skillnad mellan vila och rörelse Frisättning av prostaglandiner, interleukiner, tillväxtfaktorer osv NSAID (= diklofenak, Naproxen osv) +/- kortison I svåra fall: NSAID +/- kortison + morfinprep Palliativ strålbehandling har ofta god verkan

Fallbeskrivning: rörelser i nacken gör ont! 50 årig man med spridning av cancern till två nackkotor Ganska smärtfri om han sitter helt stilla, men minsta rörelse av huvudet gör ont, trots morfin!! Lämpligt fall för strålbehandling (god chans att få bort smärtan) Får i väntan på strålbehandlingen prova Diklofenak 50 mg x3 Blir helt smärtfri!! (obs: enbart morfin gjorde honom inte smärtfri, det behövdes också NSAID) Professor Peter Strang 6 oktober 2016 17

Visceral konstant molvärk Ofta initialt växt på bukhinnan och fria ytor Molvärk vanlig vid tidig metastasering Vid lätt smärta Paracetamol Fulldos 1gx4 (ev långverkande Alvedon 665 mg 2x3), ev reduktion vid hög ålder Vid svårare smärtor: Paracetamol + stark opioid (morfin, oxykodon, fentanyl, hydromorfon, ketobemidon, metadon). Alltid laxermedel (Laxoberal, Movicol) + antiemetika (Postafen, Primperan) vid opioidinsättning.

Nyupptäckt äggstockscancer stadium IV 67 årig kvinna som sökte p.g.a. andnöd och oklara smärtor i buken Utredning visade äggstockscancer (ovarialcancer) i stadium IV, dvs spridning både i bukhålan och i båda lungor/ pleura Hon skattade smärtorna till VAS 5-6, de var av molande karaktär Insättning av paracetamol (Panodil ) 1 gram x 4 gjorde pat helt smärtfri och denna behandling fungerade i nästan 1 år! Professor Peter Strang 6 oktober 2016 20

Visceral koliksmärta Vid mer långtgången metastasering: Påverkan på urinvägar, gallvägar eller tarmens lumen Risk för spasm (kolik) Ofta svårbedömd bild!! Allt som är bra vid njurstensanfall kan prövas: Ex: NSAID tex ketorolak (Toradol) Buscopan (Obs försiktighet vid glaukom, prostataförstoring osv)

Fallbeskrivning: gyn cancer, buksmärtor 70 årig kvinna med gyn cancer och spridning i buken Har värk i buken men har fullgod effekt av morfin (Dolcontin) Har svarat bra på extra morfin när hon får mer ont Nu har hon haft ont en vecka, ibland VAS 8. Försök har gjorts med tillägg av Metadon, utan effekt Vad kan göra? Fick prova Buscopan som tillägg. Smärtan gick ner från VAS 8 till VAS 2 på ett par timmar! Professor Peter Strang 6 oktober 2016 23

Neuropatisk (neurogen) smärta På grund av nervinklämning (t ex kotfraktur) Pga nervpåverkan (t ex inflammation nerven blir inflammerad) Pga cancersår (där nervändar skadats och inflammerats) Inslag redan vid tidig skelettmetastasering!! Behandling (utöver opioidbeh): Ev prova Metadon (bästa opioiden vid nervsmärta) Kortison (Betapred högdos + nedtrappn) gabapentin (starta lågt, trappa upp successivt) Lyrica: starta med låga doser (25 mgx2)!! Trappa upp successivt Tricykliska (amitriptylin/saroten, starta med 10-20 mg tn. Trappa upp) Palexia (tapentadol) nytt preparat, effekt på nociceptiv + neuropatisk smärta Om cancersår ev antibiotikabehandling för att minska smärtan Spinal kateter med lokalbedövningsmedel (Marcain) vid vulvacancer Ortopedisk kirurgi vid kotfrakturer

Ofrivillig ensamhet och smärta Forskningsfrågeställning: Har ofrivillig ensamhet samband med smärta? Ny hjärnforskning med magnetröntgen((f)mri) visar: Vid ofrivillig ensamhet (=social smärta) aktiveras hjärnans smärtcentrum!! därför är det troligt att man känner mer smärta om man känner sig ensam! (originalpublikation: Eisenberger N. et al. Does rejection hurt? SCIENCE ) (Vidareläsning: Strang P: Att höra till om ensamhet och gemenskap NoK 2014)

Känsla av gemenskap minskar smärta? Forskningsfråga: Kan känsla av samhörighet minska smärtupplevelsen? Aktiviteten i hjärnans smärtcentrum studerades med röntgen (fmri) hos personer med smärta Om försökspersonen fick titta på bilder av sin älskade då minskade aktiviteten i smärtcentrum! Om någon man litade på fick hålla handen då minskade också smärtan! ( Review: Eisenberger N.: The neural basis of social pain 2012)

Hur skapas en känsla av gemenskap? Genom orden småprat Genom blicken ögonkontakten Genom beröringen. Mjukmassage? Lägga handen på någon annans hand? Professor Peter Strang 6 oktober 2016 27

www.peterstrang.se

Kropp och själ Exempel: Smärta ( fysiskt) smärta ( fysiskt) dödsångest (existentiellt) ofrivillig ensamhet (socialt/existentiellt)

Helhetssyn Fysiskt T.ex. kroppslig smärta Psykiskt Smärta skapar oro, ångest, nedstämdhet Socialt Smärta oroar familjen Existentiellt Smärta skapar dödsångest

Helhetssyn: smärta ökar av oro, ofrivillig ensamhet, dödsångest Fysiskt T.ex. kroppslig smärta Psykiskt Oro, ångest, nedstämdhet Socialt Ofrivillig ensamhet ökar smärtan Existentiellt Dödsångest ökar smärtan i kroppen

Min hemsida www.peterstrang.se PKC:s hemsida (Palliativ Kunskapscentrum i Sthlms län): http://pkc.sll.se (där finns bl.a. gratis web-program, videoinspelningar, PKC:s nyhetsbrev/kunskapsbrev ) Professor Peter Strang 6 oktober 2016 32