HJÄRT- KÄRLSJUKDOMAR Program för Landstinget i Uppsala län Antaget av landstingsfullmäktige den 22 april 2003
Missiv till program om hjärt-kärlsjukdomar Antaget av landstingsfullmäktige den 22 april 2003 Bakgrund Landstingsstyrelsen beslöt den 18 december 2000 att inleda ett arbete med att ta fram program för olika diagnosgrupper. Syftet är att programmen ska kunna tjäna som prioriteringsunderlag vid politiska beslut rörande olika patientgrupper. Prioriteringarna underlättas av den kunskapsuppbyggnad som programarbetena ger. Programmen ska dessutom bidra till att utveckla dialogen mellan politiker, medicinskt verksamhetsansvariga och allmänheten. Arbetet med att ta fram program kommer att pågå under flera år. Målet är att 75 procent av landstingets verksamhet ska vara täckt av program, vilket innebär cirka femton olika program. Tre program, Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar, Psykisk ohälsa hos vuxna och Stroke är klara och har godkänts av landstingsfullmäktige. Landstingsstyrelsen uppdrog åt en förtroendemannagrupp bestående av Agneta Kyller (s), ordförande, och ledamöterna Ewy Maria Anderson(kd), Erik Forss (fp), Pernilla Lingford Hultin(s), Ulla Löjdquist(m) och Torsten Sjöström(v) att ta fram ett program om hjärt-kärlsjukdomar. Bo Lindberg, tidigare chefläkare, har deltagit som medicinsk rådgivare. Deltagare från landstingets kansli har varit tf. beställarchef Cajse-Marie Lindquist samt utredare Kerstin Rollman, som tjänstgjort som gruppens sekreterare. Hjärt-kärlgruppens arbete Programgruppen inledde sitt arbete i februari 2002 med att inhämta kunskap inom området. Genom föreläsningar, möten och hearingar med företrädare för såväl professionerna som patientföreningar, har gruppens ledamöter kunnat bilda sig en uppfattning om hjärt-kärlsjukdom och dess följder. Genom att ta del av nationella riktlinjer, utrednings- och forskningsrapporter samt skriftlig information från Hjärt-lungsjukas förening, har gruppen inhämtat ytterligare kunskap. Med detta som grund lämnas förslag till program och åtgärder. Mål Det övergripande målet för programarbetet är att hela befolkningens registrerade sjukdom och självupplevda hälsa 1 ska mätbart förbättras varje år. Målet kan uppnås genom att följande delmål uppfylls. - Antalet förlorade levnadsår 2 jämfört med tidigare och med landet som helhet minskar. - Hälsoläget för grupper som i högre grad än andra insjuknar i hjärt- kärlsjukdom, ska förbättras så att de skillnader som finns idag utjämnas. 1 Enligt diagnosregister och befolkningsenkäter. 2 Det antal år en avliden hade kvar till medellivslängden. 1
- Vårdkvalitén i omhändertagande och behandling förbättras genom att kvinnors och mäns olikartade symtom och problem uppmärksammas. - Hälsoläget i de länsdelar där befolkningen är mest drabbad ska förbättras så att skillnader som finns idag jämfört med andra länsdelar utjämnas. - Antalet sjukskrivningar och förtidspensioneringar på grund av hjärt-kärlsjukdomar ska minska. - Patienterna ska få förbättrad livskvalitet trots hjärt-kärlsjukdom. - Patienternas tillfredställelse med hjärtkärlsjukvården i länet ska öka. Förslag till åtgärder Som ett led i att nå de långsiktiga målen föreslår programgruppen följande åtgärder utan inbördes prioritering. Folkhälsoarbete Landstinget ska arbeta för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. För att uppnå detta måste hälso- och sjukvården arbeta aktivt för att främja hälsa och minska sjukdom. Den proposition som regeringen lagt fram ålägger landstingen att omorientera hälso- och sjukvården så den blir mer hälsofrämjande. Det kräver att landstingen tar fram egna planer för hälsofrämjande och förebyggande arbete. Under år 2003 ska landstinget arbeta med en sådan plan, som bygger på den länsgemensamma folkhälsopolicyn. Planen ska tas fram i samarbete med representanter för landstingets olika verksamheter. Den ska sedan ligga till grund för konkreta åtgärder, där hälso- och sjukvården, tandvården, länets kommuner och frivilligorganisationer deltar. Alla verksamheter har ansvar att bedriva folkhälsoarbete. Arbetet ska genomföras såväl på ledningsnivå som i direkt kontakt med patienter och vårdtagare. För att systematisera folkhälsoarbetet ska det finnas tydliga och utvärderingsbara mål. Programgruppen understryker att de viktigaste riskfaktorerna som rökning och tobaksbruk, hög alkoholkonsumtion, ohälsosamma kostvanor, övervikt, stress och brist på fysisk aktivitet särskilt ska uppmärksammas. Utnyttjande av befintlig kunskap I nationella dataregister registreras kontinuerligt uppgifter om sjukdom, behandling och rehabilitering. Registren kan användas vid utvecklingsarbete med avsikt att höja kvaliteten i vården. Epidemiologiska register kan användas för att närmare studera riskfaktorer för insjuknande och förändringar i sjuklighet. Koppling mellan olika register, såsom epidemiologiska register och dödsorsaksregistret, möjliggör långtidsuppföljning. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) granskar medicinska nyheter, existerande rutiner och praxis inom hälso- och sjukvården och sammanställer resultaten. Alla som arbetar inom hälso- och sjukvården ansvarar därefter för att resultaten tillämpas. Programgruppen föreslår att resultaten från register och rapporter används som underlag vid prioriteringar, beställningar och uppföljning av hälso- och sjukvård. 2
Hjärtsviktmottagningars betydelse Patienter med hjärtsvikt har stort behov av kontinuitet i vården och de kan behöva täta kontakter med kompetent personal. Dessa patienter kan med fördel tas om hand på särskilda hjärtsviktsmottagningar med specialutbildade sjuksköterskor, som samarbetar mycket nära med patientens läkare. För att kunna erbjuda personer med hjärtsvikt likvärdig vård föreslår programgruppen att ytterligare vårdcentraler öppnar hjärtsviktsmottagningar. Dessa ska då även kunna erbjuda vård till patienter från andra vårdcentraler eftersom patientunderlaget är för litet för att motivera att varje vårdcentral har sin egen hjärtsviktsmottagning. Informationsspridning Patientföreningarna är positiva till att Internet används för hälsoinformation och information om sjukdomar. Interaktiv 3 databaserad utbildning har även visat sig vara användbar för att öka hjärtsjuka personers kunskap om hjärtsjukdom och därmed bidragit till förbättrad och förhöjd livskvalitet. Programgruppen föreslår därför att länets innevånare ska kunna erhålla hälsoinformation och information om sjukdomar på traditionellt sätt men dessutom upplysas om möjligheten till kvalitativ information och utbildning via Internet och med hjälp av datorbaserade metoder. Utbildning i hjärtlungräddning Landstingets anställda genomgår regelbunden utbildning/fortbildning i hjärt-lungräddning. Programgruppen anser att även kommunernas personal bör få sådan utbildning då det skulle medföra att personer som drabbas av hjärtstopp exempelvis inom vård och omsorg får förbättrade chanser till överlevnad. Brukar- och anhörigföreningar Brukar- och anhörigföreningar är viktiga resurser och samarbetspartners. För personer med hjärt-kärlsjukdom spelar föreningen för hjärtlungsjuka en viktig roll. Föreningen tar vid där sjukvården slutar eftersom den rehabilitering som sjukhusen erbjuder inte är tillräcklig. Det största bekymret för föreningen är att det är svårt och kostsamt att få tag på lämpliga lokaler för olika typer av gymnastik och bassängträning. Programgruppen föreslår att landstinget intensifierar sina kontakter med hjärt-lungsjukas förening liksom med andra berörda brukar- och anhörigföreningar. Samarbetet bör ske på olika nivåer, mellan olika föreningar och med öppenhet för nya samverkansformer. För att underlätta för föreningarnas verksamhet föreslås att landstinget ser över möjligheten för föreningar att kunna nyttja landstingets lokaler. Programgruppen understryker vikten av att det av landstingsfullmäktige godkända programmet kommer till användning då beslut ska fattas om framtida prioriteringar och inriktningar. 3 Samspel mellan människa och dator 3
Förslag till beslut Programgruppen föreslår att landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige att att att att anta programmet om hjärt-kärlsjukdomar uppdra åt hälso- och sjukvårdsstyrelsen att i samband med tecknande av vårdöverenskommelser och avtal med privata vårdgivare beakta programmet uppdra åt hälso- och sjukvårdsstyrelsen att i samråd med länets kommuner ta initiativ till konkreta åtgärder inom programområdet uppdra till hälso- och sjukvårdsstyrelsen att ett år efter antagandet av programmet genomföra en uppföljning samt lämna en redovisning av densamma till landstingsfullmäktige Agneta Kyller (s) Ordförande programgruppen hjärt-kärlsjukdomar 4
Förord Landstinget i Uppsala län fattade år 2000 beslut om att ta fram ett antal medicinska program inom viktiga vårdområden. Genom framtagande av medicinska program skapas bl.a. förutsättningar för mer likvärdig vård i länet, ett stärkande av medborgarnas medverkan, ett bättre underlag för prioritering och fördelning av resurser liksom ökad samverkan med andra inom vårdområdet. De medicinska programmen ger underlag för landstingsfullmäktiges beslut om övergripande riktlinjer i landstingsplanen och om uppdrag till beställare och utförare. Programgruppen ska ansvara för att inom det specifika programområdet lyfta fram patienters och anhörigas/närståendes perspektiv på ohälsa och vård. Hjärtkärlsjukdomar är en av de sjukdomsgrupper för vilket ett program ska utarbetas. Förtroendevalda som arbetat med programarbetet har varit Agneta Kyller (s) ordförande, Ewy Maria Anderson(kd), Erik Forss (fp), Pernilla Lingford Hultin(s), Ulla Löjdquist(m) och Torsten Sjöström(v). Vidare har Cajse-Marie Lindquist, tf. beställarchef, Bo Lindberg, tidigare chefläkare och Kerstin Rollman, utredare på beställarenheten och gruppens sekreterare, deltagit i gruppen. Gruppen inledde sitt arbete i februari 2002 med att inhämta kunskap inom området. Genom föreläsningar, möten och hearingar med företrädare för såväl professionerna som patientföreningar, har gruppens ledamöter kunnat bilda sig en uppfattning om hjärt-kärlsjukdom och dess följder. Genom att ta del av nationella riktlinjer, utrednings- och forskningsrapporter samt skriftlig information från Hjärt-lungsjukas förening, har gruppen inhämtat ytterligare kunskap. Gruppen kommer att i ett särskilt missiv lämna ett antal förslag till åtgärder. Agneta Kyller (s) Ordförande programgruppen Hjärt-kärlsjukdomar 1
Innehåll 1. Sammanfattning 5 2. Inledning 7 2.1 Syftet med programarbetet 7 2.2 Mål 8 2.3 Etiska principer 8 2.4 Information och kunskap 9 3. Hjärt-kärlsjukdom - en introduktion 10 3.1 Förekomst i landet och länet 12 3.2 Ålder och könsfördelning 14 3.3 Behandling av hjärt-kärlsjukdom 15 Thoraxkirurgisk behandling 16 Behandling med ballongvidgning 17 Behandling av rytmrubbningar 20 Behandling av sjukdomar i perifera kärl 20 Behandling med läkemedel 22 3.4 Hjärt-kärlsjukvård i länet 23 3.5 Kostnader för hjärt-kärlsjukvård 24 3.6 Läkemedelskostnader 24 3.7 Kvalitetssystem för hjärt-kärlsjukvård 26 Evidensbaserad sjukvård och kostnadseffektivitet. 26 2
4 Folkhälsoarbete 28 4.1 Övergripande landstingsinsatser 28 4.2 Hälsofrämjande sjukhus 29 4.3 Förebyggande av sjukdom genom befolkningsinriktade program 29 4.4 Rökning och tobaksbruk 30 4.5 Kost och övervikt 31 4.6 Alkohol 33 4.7 Brist på fysisk aktivitet 34 4.8 Stress 34 Depression 35 5. Hälso- och sjukvårdsinsatser vid hjärt-kärlsjukdom 36 5.1 Omhändertagande före sjukhusvård 36 5.2 Omhändertagande på sjukhus 38 Prioriteringar inom hjärt-kärlsjukvården 39 5.3 Vård efter utskrivning från sjukhus 40 5.4 Förebyggande åtgärder inom primärvården 41 5.5 Försäkringskassans insatser 42 6. Kunskap och kompetens 43 6.1 Personal 43 6.2 Patienter och anhöriga/närstående 43 Information 43 Patientföreningar 44 Tre hjärtan - utmärkelse från Hjärt- och lungsjukas riksförbund 45 7. Forskning och utveckling 46 Ordlista 47 Litteraturförslag och webbadresser för den som vill veta mer 52 3
4
1. Sammanfattning Landstinget i Uppsala län fattade år 2000 beslut om att ta fram medicinska program inom viktiga områden, bland annat för hjärt-kärlsjukdom. Programmen ska utgöra underlag för landstingsfullmäktiges beslut om riktlinjer i landstingsplanen och om uppdrag till beställare och utförare. Hjärtkärlssjukdomarna är en av de sjukdomsgrupper som svarar för störst andel av sjukvårdskostnaderna. Trots att dödligheten har minskat på senare år är dessa sjukdomar fortfarande vår vanligaste dödsorsak. De vanligaste hjärt-kärlsjukdomarna är högt blodtryck, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, rytmrubbningar, kallbrand i benen och stroke. De beror oftast på åderförkalkning som ger förträngningar i hjärtats kranskärl och i pulsådrorna till ben, hjärna och njurar. Symptomen skiljer sig mellan kvinnor och män. Kvinnor får besvär omkring tio år senare än män. Bland hjärt-kärlsjukdomarna är akut hjärtinfarkt den vanligaste dödsorsaken hos män, medan kvinnor oftare avlider beroende på annan hjärtsjukdom eller kärlsjukdom i hjärnan. Andelen kvinnor med perifer kärlsjukdom har ökat de senaste tio åren, sannolikt beroende på ändrade rökvanor. I en befolkningsenkät år 2000 uppgav fyra procent av befolkningen i Uppsala län att de hade hjärt-kärlsjukdom. Landstinget ska stödja en jämlik hälsoutveckling. Det pågår en mängd hälsofrämjande och förebyggande insatser på individ-, grupp- och befolkningsnivå men folkhälsoarbetet behöver tydligare integreras och utvecklas i nära samarbete med hälso- och sjukvården och med kommunerna. Risken att utveckla hjärt-kärlsjukdom ökar hos personer som röker, har hög alkoholkon- 5
sumtion, högt blodtryck, höga blodfetter, ohälsosamma kostvanor och som är för lite fysiskt aktiva. Bland vuxna svenskar lider idag ungefär tio procent av fetma, som av WHO klassificeras som en sjukdom med epidemiska proportioner i världen. Skälet till den snabba ökningen av fetma torde vara såväl minskande fysisk aktivitet som olämpliga kostvanor. För att motverka utveckling av fetma, diabetes och hjärtkärlsjukdom måste det förebyggande arbetet skärpas och börja i tidig ålder. Barnavårds-, mödravårds- och familjecentraler likväl som förskola, skola och frivilligorganisationer bör användas i det arbetet. Kompetensen hos den personal som arbetar med hjärt-kärlsjukvård hävdar sig väl även internationellt. Programgruppen vill betona vikten av en fungerande kommunikation och ett ömsesidigt förtroende mellan sluten och öppen vård. Gruppen anser också att patienter med hjärtsvikt med fördel kan följs upp på särskilda hjärtsviktmottagningar. För att uppnå det målet bör flera husläkarmottagningar samarbeta om en hjärtsviktsmottagning. Patientföreningar har en viktig funktion att fylla och utgör ett bra komplement till hälso- och sjukvården. De är positiva till att Internet används för hälsoinformation och information om sjukdomar. Hjärt- och lungsjukas riksförbund har genomfört en granskning av hjärt-kärlsjukvården i landet vilket bidragit till en kvalitetshöjning. Forskning och utveckling inom vården är intensiv. Nya, effektiva men ibland dyra metoder introduceras ständigt. För att vården ska bli kostnadseffektiv bör SBU:s 1 utvärderingar och evidensbaserade metoder systematiskt användas i vården och resultaten från nationella kvalitetsregister beaktas vid prioriteringar och framtagande av vårdprogram. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för omhändertagande av hjärtpatienter följs väl i hela länet. Under senare delen av 2003 kommer Socialstyrelsen att presentera en särskild rapport om prioriteringar inom hjärtsjukvården. 1) Statens beredning för medicinsk utvärdering 6
2. Inledning Medicinsk forskning och teknisk utveckling har gjort att man idag kan behandla sjukdomar mycket effektivare än för bara några år sedan. De möjligheter som öppnats, då det gäller att förebygga, bota eller lindra, begränsas dock av de ekonomiska resurserna. Det är därför ytterst viktigt att landsting och kommuner utnyttjar dessa effektivt. De medel som vården förfogar över räcker inte för att tillfredsställa alla önskemål. För att de förtroendevalda ska kunna prioritera, krävs att de har kunskap om såväl behoven som om vilka insatser som är möjliga för olika patientgrupper. De medicinska programmen ska dels kunna tjäna som underlag vid politiska beslut, dels kunna användas som riktlinjer i verksamheten. Landstingets förtroendevalda har som uppgift att fördela resurserna mellan olika sjukdomsgrupper och verksamhetsområden. 2.1 Syftet med programarbetet Det övergripande syftet med programarbetet är att ta fram ett underlag som ska underlätta prioriteringar och vara styrande och vägledande vid tilldelning av resurser. utveckla dialogen mellan politiker och medicinskt verksamhetsansvariga. öka samverkan utifrån en gemensam syn på behoven över organisatoriska gränser, såväl internt i landstinget som externt. 7
2.2 Mål Det övergripande målet för programarbetet är att hela befolkningens registrerade sjukdom och självupplevda hälsa 1 ska mätbart förbättras varje år. Målet kan uppnås genom att följande delmål uppfylls. - Antalet förlorade levnadsår 2 jämfört med tidigare och med landet som helhet minskar. - Hälsoläget för grupper som i högre grad än andra insjuknar i hjärt-kärlsjukdom, ska förbättras så att de skillnader som finns idag utjämnas. - Vårdkvalitén i omhändertagande och behandling förbättras genom att kvinnors och mäns olikartade symtom och problem uppmärksammas. - Hälsoläget i de länsdelar där befolkningen är mest drabbad ska förbättras så att skillnader som finns idag jämfört med andra länsdelar utjämnas. - Antalet sjukskrivningar och förtidspensioneringar på grund av hjärtkärlsjukdomar ska minska. - Patienterna ska få förbättrad livskvalitet trots hjärt-kärlsjukdom. - Patienternas tillfredställelse med hjärt-kärlsjukvården i länet ska öka. 2.3 Etiska principer Sveriges riksdag fattade 1997 beslut om vilka etiska principer som ska vara vägledande vid prioriteringar inom hälsooch sjukvården mot bakgrund av en utredning med namnet Vårdens svåra val. Tre etiska principer lyftes fram i propositionen 1996/97:60 som grund för prioriteringar i vården. Människovärdesprincipen - Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen - Resurserna bör fördelas efter behov. Kostnadseffektivitetsprincipen - Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. 1) Enligt diagnosregister och befolkningsenkäter. 2) Det antal år en avliden hade kvar till medellivslängden. 8
Riksdagen beslutade om en indelning i fyra prioriteringsgrupper. I. Vård av livshotande sjukdomar, vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död, vård av svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård och vård i livets slutskede samt vård av människor med nedsatt autonomi. II. Prevention samt habilitering/rehabilitering. III. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar IV. Vård av andra skäl än sjukdom och skada. Hjärt-kärlsjukdomarna hör huvudsakligen hemma i grupperna I och II. Kronologisk ålder får ej utgöra grund för prioriteringar men biologisk ålder kan påverka möjligheterna till behandlingsalternativ. 2.4 Information och kunskap Att ha kunskap om vad hjärt-kärlsjukdom är och vad sjukdomen innebär för såväl den enskilde patienten som anhöriga/närstående och samhälle är av stor vikt. Genom att öka kunskapen om hjärt-kärlsjukdom skapas både förståelse och bättre förutsättningar för hjärtkärlsjuka att känna trygghet och delaktighet. Patientens inställning och inte minst anhörigas/närståendes roll är betydelsefull då det gäller rehabilitering och återgång till det dagliga livet. Hur och när information och kunskapsöverföring sker är viktigt inte minst för att personer med hjärt-kärlsjukdom ska kunna återgå till vardagliga aktiviteter. För samhällets del är det av betydelse att medborgarna har kunskap om hjärtkärlsjukdom för att kunna förebygga sjukdomen och för att akut sjuka ska få ett snabbt omhändertagande. 9
3. Hjärt-kärlsjukdom - en introduktion Den vanligaste orsaken till hjärt-kärlsjukdomar är åderförkalkning, vilket är en kronisk sjukdom. Åderförkalkning förekommer i alla pulsådror, vilket kan ge patienten symtom från flera organ. Var femte person som söker vård vid akutmottagning har någon form av hjärt-kärlsjukdom. De vanligaste hjärtkärlsjukdomarna är högt blodtryck, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, rytmrubbningar, stroke 1 och åderförkalkning. Åderförkalkning i hjärtats kranskärl ger upphov till kärlkramp eller hjärtinfarkt men kan även medföra förträngningar i pulsådror till framför allt benen, hjärnan och njurarna. Högt blodtryck är en viktig riskfaktor för stroke, kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, njursjukdom och perifer kärlsjukdom. Tillstånd som kan påverka utveckling av högt blodtryck är stress, övervikt, för lite fysisk aktivitet och hög alkoholkonsumtion. Rökning påverkar blodtrycksnivån i mindre grad men utgör en betydelsefull riskfaktor för utveckling av annan hjärt-kärlsjukdom. Hos cirka fem procent av personer med förhöjt blodtryck kan hormonella tillstånd i exempelvis binjurar, vissa njursjukdomar och förträngning av njurpulsådror vara orsaker till blodtrycksstegringen. Hos resterande 95% kan ingen särskild orsak påvisas utan blodtrycksförhöjningen orsakas av flera, delvis samverkande faktorer som inte kan särskiljas hos den enskilde personen. Ärftlighet för högt blodtryck påvisas ofta i denna grupp. Högt blodtryck hos dessa personer är ofta förknippat med andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom såsom övervikt och störningar i sockeromsättning, höga blodfetter och störda 1) Personer som drabbats av så kallat slaganfall beroende på blödning eller blodpropp, läs vidare i landstingets program om Stroke. 10
1) Ämnesomsättningssjukdom 2) Bröstsmärta orsakad av förträngning i ett eller flera av hjärtats kranskärl med nedsatt blodflöde som följd och som utlöses av syrebrist. koagulationsmekanismer vilket sammantaget benämns metabolt syndrom 1. Det är viktigt att detta upptäcks och behandlas tidigt. För personer med högt blodtryck är det särskilt viktigt att blodtrycket sänks och att de slutar röka. Personer som redan drabbats av åderförkalkningskomplikationer såsom hjärtinfarkt, stroke, kallbrand eller hjärtsvikt tillhör en särskilt behandlingskrävande riskgrupp. Rökare med högt blodtryck bör motiveras och få stöd att sluta röka men de kan också behöva medikamentell behandling. Hjärtsvikt beror på en nedsatt pumpfunktion i hjärtat (systolisk hjärtsvikt) och/eller en störd fyllnadsfunktion av hjärtat (diastolisk hjärtsvikt). De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är högt blodtryck, kranskärlssjukdom och genomgången hjärtinfarkt, som medför att hjärtmuskeln inte orkar med sitt pumparbete och därmed inte klarar av att försörja övriga kroppen med tillräcklig mängd syresatt blod. Rytmrubbningar eller funktionsstörningar i hjärtats retledningssystem orsakas vanligtvis av åldersförändringar, försämrad blodförsörjning eller inflammationer i hjärtat. Detta kan medföra oregelbunden, alltför långsam eller för snabb hjärtrytm. Rytmrubbningar är ganska vanliga och oftast ofarliga, men ibland är de allvarliga. Symtomen är ofta inte dramatiska utan yttrar sig som hjärtklappning, som en bultande känsla i bröstet eller som att hjärtat vänder sig. Andfåddhet, yrsel, svindel eller svimningsattacker kan dock också förekomma. Symptomen skiljer sig ganska litet mellan godartade rytmrubbningar och de eventuellt livshotande. Dödligheten i de svåraste formerna är hög. Åderförkalkning angriper arteriella kärl tidigt i livet och förekommer ofta i flera organ samtidigt. Arteriella kärl (pulsådror) drabbas av pulsåderbråck, blodproppar, förträngningar med nedsatt blodförsörjning till olika organ eller inflammation. Det venösa kärlsystemet kan drabbas av åderbråck och blodpropp. Åderförkalkning i hjärtats kranskärl leder ofta till kärlkramp (angina pectoris 2 ) och hjärtinfarkt. Den förträngning som då uppstår ger minskat blodflöde till själva hjärtat och symptom i form av bröstsmärtor, kärlkramp eller i värsta fall hjärtinfarkt. 11
3.1 Förekomst i landet och länet Uppskattningsvis lider en procent av befolkningen av kärlkramp och drygt två procent av hjärtsvikt. Andelen som nyinsjuknar i kärlkramp eller hjärtinfarkt minskar medan antalet hjärtsviktspatienter ökar beroende på förbättrad överlevnad efter hjärtinfarkt och det ökande antalet äldre i befolkningen 1. Av dem som dog i Uppsala län år 2000 dog 46% av kvinnorna och 42% av männen av sjukdomar i cirkulationsorganen. Motsvarande siffror för landet var 47% för såväl kvinnor som män. Dödsfall i hjärtsjukdom är mindre vanlig i Uppsala län än i övriga Sverige. Under åren 1997 till 2001 har dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar sjunkit mera för länsinnevånarna än för befolkningen som helhet. Av figur 1 framgår att akut hjärtinfarkt är den vanligaste dödsorsaken inom cirkulationssjukdomarna hos män, medan kvinnor oftare avlider beroende på annan hjärtsjukdom eller kärlsjukdom i hjärnan. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Akut hjärtinfarkt män Akut hjärtinfarkt kvinnor Annan ischemisk sjukdom män Uppsala län Riket Annan ischemisk sjukdom kvinnor Annan hjärtsjukdom män Annan hjärtsjukdom kvinnor Cerebrovaskulär sjukdom män Cerebrovaskulär sjukdom kvinnor Figur 1, olika cirkulationssjukdomars andel (%) av alla dödsfall i Uppsala län och Sverige 2000 2. Ischemisk sjukdom = sjukdom som beror på brist på blod i en del av kroppen. Cerebrovaskulär sjukdom = sjukdom som har att göra med hjärnans blodkärl. 1) Socialstyrelsens rapport, Nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård 2001, version för beslutsfattare. 2) Socialstyrelsens databas, Hur mår Sverige - Epidemiologiskt centrum. 12
1) Uppgifterna avser Uppsala kommun, inklusive Knivsta, före kommundelning 2003. 2) Befolkningsenkät år 2000, åldrarna 18-79 år, Landstinget i Uppsala län. Omkring fyra procent av befolkningen i Uppsala län uppgav i en befolkningsenkät år 2000, att de hade hjärtkärlsjukdom. De högsta andelarna fanns bland de äldsta i undersökningen där 14% av kvinnorna och 19% av männen angav att de hade en hjärtkärlsjukdom. Motsvarande tal för åldersgruppen 50-64 år var åtta respektive fem procent (figur 2). Älvkarleby kommun hade den högsta andelen hjärt-kärlsjuka personer i länet. Drygt sju procent av männen och sex procent av kvinnorna uppgav att de hade hjärt-kärlsjukdom. I Tierps kommun var andelen hjärt-kärlsjuka kvinnor knappt tre procent och därmed lägst i länet. Drygt fem procent av männen i Tierps kommun uppgav sig ha hjärt-kärlsjukdom. Uppsala kommun 1 är den av länets kommuner som hade lägst andel hjärt-kärlsjukdom hos män (figur 3). Uppgifterna är ej korrigerade för åldersskillnader mellan kommunerna i länet. Håbo och Uppsala kommun hade den yngsta befolkning i länet 2. Det är vanligare att äldre personer dör i hjärt-kärlsjukdom än i cancersjukdomar. Av figur 4 framgår antalet i relation till dödsorsak och ålder. Ålder kvinnor män 18-34 år 0,3 0,0 35-49 år 1,2 1,1 50-64 år 4,7 7,9 65-80 år 13,9 18,7 Totalt i länet 3,5 4,5 Figur 2, procentandelen kvinnor och män som år 2000 uppgav att de hade hjärt-kärlsjukdom - per ålder. Kommun kvinnor män Håbo 3,2 5,3 Älvkarleby 6,2 7,4 Tierp 2,8 5,3 Uppsala 3,3 3,6 Enköping 4,2 6,8 Östhammar 3,9 6,4 Totalt i länet 3,5 4,5 Figur 3, procentandelen kvinnor och män som år 2000 uppgav att de hade hjärt-kärlsjukdom - per kommun. 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Hjärt- kärlsjukdom hos män Hjärt- kärlsjukdom hos kvinnor Cancer hos män Cancer hos kvinnor 0 1-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 >85 Figur 4, antal döda i hjärt-kärlssjukdom och cancer hos män och kvinnor i Sverige år 2000. 13
3.2 Ålder och könsfördelning Av de personer som vårdas på sjukhus för hjärtinfarkt eller annan kranskärlssjukdom är männen i majoritet. Antalet vårdtillfällen beroende på sjukdomar i hjärnans kärl (cerebrovaskulär sjukdom) är däremot mer lika mellan könen. När det gäller perifer kärlsjukdom är män fortfarande i majoritet men andelen kvinnor har ökat markant de senaste tio åren, sannolikt ett uttryck för ändrade rökvanor. Hjärt-kärlsjukdom blir vanligare med stigande ålder. Det kan därför förväntas att antalet hjärtkärlsjuka stiger eftersom antalet personer 65 år och äldre ökar med nästan 13% fram till år 2010 och 30% fram till 2020. Symptomen på hjärt-kärlsjukdom skiljer sig mellan kvinnor och män. Kvinnor får symptom på hjärt-kärlsjukdom omkring tio år senare än männen. Nästan 75% av kvinnor med hjärtsjukdom är över 65 år och lider ofta av andra medicinska åkommor. Kvinnor får oftare atypiska symtom på hjärtsjukdom som trötthet, andfåddhet, illamående eller obehag ifrån buken. De får också oftare smärtor i halsen eller käkarna och ryggen, vilket kan misstolkas som beroende på annat än hjärtsjukdom. Det kan vara en förklaring till att kvinnor ofta söker vård senare och att rätt diagnos sätts senare. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Akut hjärtinfarkt män Akut hjärtinfarkt kvinnor Annan ischemisk sjukdom män Uppsala län Riket Annan ischemisk sjukdom kvinnor Annan hjärtsjukdom män Annan hjärtsjukdom kvinnor Cerbrovaskulär sjukdom män Cerbrovaskulär sjukdom kvinnor Figur 5, andelen patienter med sjukdomar i cirkulationsorganen i procent av totala antalet i Uppsala län och i landet. 14
1 ) 85-90% av personer med diabetessjukdom har diabetes typ 2. Sjukdomen debuterar oftast hos överviktiga efter 40 års ålder. 2) De studier som genomförts ger inget stöd för att kvinnor i den gruppen har fördel av kranskärlsingrepp. Låga nivåer av det goda kolesterolet är en större riskfaktor för kvinnor än för män och höga triglycerider (ett annat slags blodfett) är en större riskfaktor för kvinnor över 50 år än för män. Diabetes typ 2 1 innebär också en större risk för hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor än hos män. Den enskilt största risken är emellertid rökning, som drar ihop de små blodkärlen och skadar hjärtats blodförsörjning i ännu högre grad än hos männen. 3.3 Behandling av hjärtkärlsjukdom Målsättningen vid behandling av akut hjärtinfarkt är att rädda liv, lindra symtom, förlänga liv, minska skada, undvika komplikationer och förhindra återinsjuknande. Graden av belastning då smärtan uppstår, antal sjuka kranskärl, förträngningarnas placering och graden av nedsättning av den vänstra kammarens funktion ligger till grund för riskgruppering av patienter med kranskärlssjukdom. Riskgrupperingen har betydelse för om och när hjärtkirurgi eller ballongvidgning ska utföras. Behandlingsresultaten är bättre ju tidigare efter insjuknandet som behandlingen påbörjas. Enligt nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård 2001 bör följande patientgrupper bli föremål för kranskärlsingrepp. 1. Mycket hög prioritet Kvinnor och män med akut hjärtinfarkt med cirkulationschock på grund av hjärtinfarkt eller som har kontraindikationer mot propplösande behandling. Kvinnor och män med instabil kranskärlssjukdom som inte kan stabiliseras eller fås fria från episoder av smärtor i vila trots optimal läkemedelsbehandling. Kvinnor och män med stabil kärlkramp och invalidiserande smärta trots optimal läkemedelsbehandling. 2. Hög prioritet Kvinnor och män med stabiliserad instabil kranskärlssjukdom eller trombolysbehandlad hjärtinfarkt som vid arbetsprov visar måttlig - allvarlig ischemi (dålig blodcirkulation i hjärtmuskeln). Män med stabiliserad instabil kranskärlssjukdom och flera riskindikatorer för snabbt återinsjuknande 2. 15