Projektrapport Genombrottsprogram IV, Bättre vård Mindre tvång Team 59 Avdelning 366, Affektiva 1, psykiatriska kliniken Östra sjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Västra Götalandsregionen Deltagande team Mia Claesson, skötare Monica Ahlgren,skötare Lilian Andersson, specialistsjuksköterska Viktor Johansson, specialistsjuksköterska Anette Eriksson, vårdenhetschef Mehri Mehrabadi, vårdenhetsöverläkare Håkan Ganelind, coach Projektets övergripande målområden 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Bakgrund Avdelning 366 vårdar i första hand patienter diagnostiserade med bipolär sjukdom och ätstörningar av olika slag. Avdelningen startade för sex år sedan i samband med flytten från Lillhagens sjukhus och sedan dess har förbättringsarbeten skett kontinuerligt. Exempel på förbättringar som genomförts är: Avdelningen bildade en familjegrupp efter det att delar av personalen utbildat sig i Beardslee familjeintervention. Denna grupp involverar patienternas familj och anhöriga i vården utifrån ett holistiskt förhållningssätt. Parsamtal och samtal för barn som anhöriga erbjuds även vid behov. Patienter är delaktiga, och formulerar sin vård- och behandlingsplan på team. Detta arbete har pågått ungefär ett år med goda resultat. Avdelningen har formulerat generella rutiner för vård av maniska patienter och ätstörningspatienter. För ätstörningspatienterna handlar dessa rutiner bl.a. om pedagogiska måltider. För patienten som befinner sig i maniskt skov handlar rutinerna om olika stimulireducerande åtgärder. 1
I perioder vårdas en betydande del av patienterna under lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Tvångsåtgärder blir ibland nödvändiga och dessa innefattar bland annat bältesläggning, tvångsinjektion och tvångsmatning med sond. Avdelningen använder sig även av generella rutiner för våra patientkategorier som ibland innefattar informellt tvång. Detta kan t.ex. handla om begränsningsvård av patienter i maniskt skov, matvak vid måltider och tillsyn vid toalettbesök för ätstörningspatienter. Problem som arbetsgruppen identifierat var: Brist på samsyn gällande delar av befintliga rutiner men även brist på nya rutiner och tydliga redskap som i slutändan kunde bidra till ett minskat användande av tvångsåtgärder. Avsaknad av skriftliga enhetliga rutiner för identifiering av riskpatienter (hot- och våldsbenägna patienter) med givna åtgärder om riskpatient identifieras. Bristande följsamhet gällande våra generella rutiner för vård av patienter i manisk fas. Bristande rutiner för uppföljande samtal med patienter som utsatts för tvångsåtgärder (bältning, tvångsinjektion och begränsning). Skiftande kunskapsbas hos personal kring bemötande av hotfulla patienter. Avdelningen ville genom sin medverkan i projektet uppnå följande: I möjligaste mån undvika direkta tvångsåtgärder genom förbättrad kunskap och ökad trygghet på avdelningen. Medvetandegöra våra arbetssätt och rutiner som används före, under och efter en tvångsåtgärd. Förbättra patientens upplevelser av tvångsåtgärder. Skapa kunskapsbaserade rutiner som ger ett bättre omhändertagande av patienter som utsätts för tvångsåtgärder. Förbättra kvaliteten och säkerheten vid användandet av tvångsåtgärder. Ge god, säker och jämlik vård. Att ge personalen ytterligare kunskap och förståelse för sitt eget agerande och sin upplevelse i situationer där tvångsåtgärder är eller kan bli aktuella. 2
Syfte De problemområden som formulerats ovan önskar team 59 skapa nya rutiner och arbetssätt kring. Förhoppningen är att genomförda förändringar skall leda till en bättre vård, med mindre tvång och bli till gagn för både patienter, anhöriga och personalgruppen. Våra mål, mätningar och resultat Övergripande Målområde 1 Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Mål: Mål 1. All personal skall delta vid utbildningstillfälle som hålls av avdelningens psykolog. Utbildningen handlar om bemötande av patienter i olika sjukdomstillstånd. Mål 2. All personal skall vid minst ett tillfälle per månad delta på självskyddsutbildning. En stor del av självskyddsutbildningen handlar om bemötande av patienter i hotfulla situationer. Syftet med denna del av träningen är att undvika att tvångssituationer uppstår. Mål 3. Alla patienter skall tillfrågas att delta på team och där formulera sin vård- och behandlingsplan. Mål 4. Alla patienter skall skattas enligt Bröset violence checklist vid ankomst till avdelningen och sedan kontinuerligt under vårdtiden. Mål 5. Samtliga i personalgruppen inleder sitt kvällspass med en hälsnings- och säkerhetsrond. Mål 6. Alla patienter skall få två samtal á 15 minuter i veckan med kontaktperson eller patientansvarig sjuksköterska där vård- och behandlingsplanen ligger till grund för samtalet. Vad och hur vi har mätt/resultat Mål 1. Personalen har blivit tillfrågad genom en enkätundersökning om deltagande vid utbildningstillfälle. Resultat av enkätundersökningen visar att 85% av personalen har deltagit vid ett undervisningstillfälle. Mål 2. Personalen har blivit tillfrågad om deltagande på självskydd via en enkätundersökning. Resultatet visar att 50 % av personalen har deltagit vid självskyddsutbildning den senaste månaden. Mål 3. Denna punkt har införts på avdelningens checklista som används vid ankomstsamtalet. Checklistorna har under två veckor sparats och resultatet visar att 90 % av patienterna har tillfrågats om att delta på team. Antalet som faktiskt deltog på team var ca 30 %. 3
Mål 4. Denna förändring har ännu inte blivit rutin på avdelningen eftersom vi inte hunnit formulera vilka åtgärder som skall sättas in i förhållande till resultatet av skattningen. Mål 5. Genom enkätundersökning har vi tillfrågat personal om de inleder sina kvällspass med hälsnings- och säkerhetsrond. 75 % av arbetsgruppen genomför sina hälsnings- och säkerhetsronder vid tillfället då de blev tillfrågade. Mål 6. Genom enkätundersökning har personalen tillfrågats om genomförda patientsamtal. Resultat: Vecka 1: 80% av patienterna fick två samtal med vård- och behandlingsplanen som grund. Vecka 2: 45% av patienterna fick två samtal med vård- och behandlingsplanen som grund. Vecka 3: 0% av patienterna fick två samtal med vård- och behandlingsplanen som grund. Vecka 4: 0% av patienterna fick två samtal med vård- och behandlingsplanen som grund. Vecka 5: 58% av patienterna fick två samtal med vård- och behandlingsplanen som grund. Vecka 6: 62% av patienterna fick två samtal med vård- och behandlingsplanen som grund. Vecka 7: 55% av patienterna fick två samtal med vård- och behandlingsplanen som grund. Vecka 8: 40% av patienterna fick två samtal med vård- och behandlingsplanen som grund. Mätningar: Avdelningen flyttade v 9-10 till nya lokaler. påminnelse till all personal v 11. 4
Övergripande Målområde 2 Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder Mål: Mål 2. All personal skall vid minst ett tillfälle per månad delta på självskyddsutbildning. Mål 7. Alla patienter som utsatts för tvångsåtgärd skall erbjudas efterföljande samtal med upplevelseformulär som grund. Vad och hur vi har vi mätt: Mål 2. Se föregående målområde. Mål 7. Alla tvångsåtgärder har registrerats och 100 % av patienterna som utsatts för tvångsåtgärder har tillfrågats om uppföljande samtal. Långt ifrån alla har dock tackat ja till uppföljande samtal. Mätningar: Kommentar: Samtliga patienter 100 % som blivit utsatta för tvångsåtgärder har tillfrågats om att delta på uppföljande samtal med ett upplevelseformulär som grund. En del valt att avstå och en del patienter har flyttats till andra 5
Övergripande Målområde 3 Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Mål: Mål 1. All personal skall delta vid utbildningstillfälle som hålls av avdelningens psykolog. Utbildningen handlar om bemötande av patienter i olika sjukdomstillstånd. Mål 2. All personal skall vid minst ett tillfälle per månad delta på självskyddsutbildning. Vad och hur vi har mätt: Se föregående målområde. Mätningar: Se bifogad bilaga. Resultat: Se föregående målområde. Våra genomförda tester/aktiviteter Till en början koncentrerades mätningarna till avdelningspersonalen uppfattning om de generella rutiner vi använder oss av vid behandling av patienter i maniskt skov. Detta eftersom vi upptäckt att det råder bristande samsyn kring dessa rutiner. Det har förekommit att patienter fått olika bud från personalen beroende på hur de tolkat de generella rutinerna. En arbetsgrupp kan under ett pass hålla hårt på de generella rutinerna medan nästa arbetsgrupp inte följer dem lika strikt. Detta har i sin tur skapat osäkerhet hos patienten och irritation i arbetslagen. I en enkätundersökning som utformades visade det sig att varje enskild personal ansåg sig följa de generella rutinerna men uppfattningen var också att andra i personalgruppen inte följde dem. Genom enkätundersökningen fick vi ytterligare kunskap kring personalens uppfattning om de generella rutinerna. Utifrån denna kunskap skall rutinerna framöver revideras så att bedömningen blir mer individuell och mindre utrymme ges för egentolkningar. Detta tror vi kommer att bidra till en tryggare och mer konsekvent vård för patienten och en bättre stämning i arbetsgruppen. I och med att patientens vård blir mer individanpassad tror vi också att risken för hot- och våldssituationer kan minska. De tester vi genomförde har till stor del handlat om mätning av deltagande och/eller genomförandet av de förändringar som avdelningen genomfört. Kvaliteten av de förändringar som genomförts har egentligen inte mätts men eftersom personalgruppen ställt sig positiva till föreslagna förändringar är förhoppningen att dessa snart skall bli en del av det dagliga arbetet. Framöver kan det komma att bli aktuellt att mäta patienters och anhörigas upplevelse av genomförda åtgärder. Då kan vi få en bredare förståelse för förändringarnas egentliga betydelse för patienter och anhöriga. 6
Så här involverar vi patienter och närstående i förbättringsarbetet Som nämnt i bakgrunden har avdelningen sedan tidigare arbetat hårt med att involvera både patienter och anhöriga. Bl.a. genom att patienten medverkar på team och att vi aktivt frågar om anhöriga skall vara delaktiga i vården. Vår familjegrupp arbetar också med att fånga upp barn som anhöriga och erbjuda informationssamtal vid behov. Vi har jobbat vidare på dessa förbättringar genom att vid inskrivningssamtalet rutinmässigt fråga patienten dels om de vill att anhöriga skall involveras i vården och om patienten vill deltagande på team. Denna förbättring har numera blivit rutinmässig på avdelning. Så här går vi vidare Vi har i och med projektet blivit bekväma med att mäta olika förändringar som genomförs. Detta kommer vi att fortsätta med kontinuerligt vid framtida förbättringsarbeten. Många av de förändringar som avdelningen prövat är ej ännu inte etablerade rutiner i det dagliga arbetet. Vår uppfattning är att vi som projektgrupp under en tid framöver måste påminna personalen och upprätthålla mätningar för att dessa förbättringar skall kunna bli rutinmässiga. Ett bra forum för att påminna om upprätthållandet av olika rutiner kan vara på arbetsplatsträffen (APT). Diskussion På grund av avdelningens flytt, ett stort antal vikarier och hög arbetsbelastning har tester och förändringar i perioder varit svåra att genomföra. Trots detta har utarbetat tydliga mål och förbättringar som förhoppningsvis kommer att bli rutiner i arbetet. Under projektets gång har projektgruppen identifierat vissa rutiner som i vissa fall visat sig vara bristfälliga. Vår uppfattning är nu att rutiner ständigt måste vidareutvecklas. Att personalgruppen saknar samsyn inom vissa områden ser vi idag som en resurs snarare än ett hinder eftersom det gör att vi belyser avdelningsrutiner som kanske är lite föråldrade och inte kommer patienten riktigt till gagn. Diskussionen kring bristfällig samsyn har lett till förslag till nya rutiner som vi i framtiden kommer att utarbeta och testa. Inledningsvis gjorde vi också mätningar på om personalen upplevde att de i olika situationer bemötte patienter olika p.g.a. kön och social tillhörighet. Att belysa detta område tror vi även kan vara bra eftersom medvetenheten kring bemötande gör att vi kan förstå varför vi bemöter patienter olika och om det i den specifika situationen är fördelaktigt eller inte. Vi tror oss alltså ha banat väg för en kontinuerlig diskussion kring bemötande av patienter ur ett genusoch socioekonomiskt perspektiv. De förändringar som presenterats i målområde ett, två och tre är idag är idag en viktig del av avdelningens arbetssätt. Trots att alla ännu inte är etablerade är har vi sett nyttan av dem och efter sommaren kommer fokus ligga på att upprätthålla dem. Framöver kommer vi också på olika sätt försöka utvärdera och utveckla de nya rutinerna. Vi har i och med vår medverkan i genombrottsprojektet också fått möjlighet att träffa andra arbetslag som gett oss idéer om förbättringar som vi kan komma att införa på avdelningen framöver. Detta tycker vi har varit väldigt givande. 7
En brist som vi ser i vårt arbete är att stort fokus har lagts på mätningar av personalens deltagande och utövande av olika aktiviteter och mindre fokus har lagts på patientens och anhörigas upplevelse. Vi har ännu inte utvärderat kvaliteten på genomförda förändringar. Det är vårt mål att vi framöver kommer att mäta patientens upplevelse av genomförda förändringar. För ytterligare information Lilian Andersson, specialistsjuksköterska lilian.e.andersson@vgregion.se Bilagor Bilaga 1. Att varje kvällspass går säkerhets/hälsningsrond 8
Andel (%) Att varje kvällspass går säkerhets/hälsningsrond Bilaga 1 v 12 v 13 Målvärde 100 100 Mätvärde 75 75 Verksamhet 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Målvärde Mätvärde Kommentar: