41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen (ifylls av patienten) 1
LJUNO 04. PERSONNUMMER : Denna enkät vill vi att Du som deltar i ljumskbråkstudien fyller i elva (11) dagar efter operationen och skickar tillbaka i medföljande kuvert. Du kan skicka alla tre enkäter (2 dagar, 7 dagar, och 11 dagar) i samma kuvert efter att Du fyllt i enkäten för dag 11. Har Du varit sjukanmäld pga Din bråckoperation? 401. Ja 402. ange hur många HELA dagar (2 dagar med halv sjukskrivning = En heldags sjukskrivning) 403. Vilket datum gick Du tillbaka till arbetet? Vi vill veta hur mycket smärta och obehag Du hade under de senaste 24 timmarna som ett resultat av Din ljumskbråckoperation. Använd en penna för att markera ett x på linjerna nedan för att ange den smärta eller det obehang som Du hade i genomsnitt. Om Du t.ex. i dag inte hade mycket ont ska Du rita ett x nära på skalan och om Du hade mycket smärta i dag ska Du rita ett x närmare på skalan. 440. Hur stark var den genomsnittliga smärtan då Du vilade? 441. Hur mycket smärta hade Du under normala aktiviteter? (t.ex. gång, gå uppför trappor, köra bil, stiga upp från stol) 442. Hur mycket smärta hade Du under tung ansträngning? (t.ex. sexuell aktivitet, fysisk träning, ansträngande arbete eller lyft av föremål som Du tidigare klarade utan problem) 443. Jag har inte gjort något av detta i dag 444. Hur obehagligt eller störande var den värsta smärtan som Du upplevde i dag? INGET OBEHAG STARKAST TÄNKBARA OBEHAG ENKÄT : Dag 11 efter operationen Randomiseringsnr: 2
LJUNO (EQ-5D) Markera, genon att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så här ), vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. 463. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande 464. Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mg själv 465. Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssyslor, familie- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter Jag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter 466. Smärtor / besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär 467. Oro / nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd 3
LJUNO (EQ-5D) 468. Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd är, finns den termometer-liknade skalan till höger. På denna har Din bästa tänkbara hälsotillstånd markeras med 100 och Ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med 0. Vi vill att Du på denna skala markerar hur bra eller dåligt Ditt hälsotillstånd är, som Du själv bedömer det. Gör detta genom att dra en linje från nedanstående ruta till den punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt Ditt nuvarande hälsotillstånd är. Bästa tänkbara tillstånd 100 9 0 8 0 7 0 Ditt nuvarande hälsotillstånd 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 Sämsta tänkbara tillstånd 4
LJUNO Smärtmedicinering Har Du tagit något av följande preparat mot smärta under det senaste dygnet? paracetamol (Alvedon, Panodil mm) 482. Ja 483. antalet tabletter: diklofenak (Voltaren, Diklofenak) 484. Ja 485. antalet tabletter: paracetamol och kodein (Citodon, Panokod) 486. Ja 487. antalet tabletter: tramadol (Tradolan) 488. Ja 489. antalet tabletter: annat läkemedel mot smärta? 490. Ja 491. antalet tabletter: 492. vilket läkemedel 5