Sekunda r binjurebarksinsufficiens efter kortisonbehandling Ga r det att fo rutsa ga? Ga r det att förhindra? Hur ska det behandlas?
Binjurebarken Zona glomerulosa aldosteron Zona fasciculata Kortisol Zona reticularis Androgen http://www.majordifferences.com/2014/04/difference-between-adrenal-cortex-and.html#.vtgax8ye3xm
CRH
http://imueos.blogspot.se/2010/04/adrenal-steroid-hormones.html
Meyer et al 2013, European journal of psychotraumatology
Klinisk kemi Skåne
Normala kortisolnivåer Normalvärde 200 700 nmol/l (133-537) > 400 nmol/l osannolikt att brist (292) < 100 nmol/l stor misstanke att brist (78) ACTH 1,5 14 pmol/l Tester: ITT, Synachtentest 1 ug eller 250 ug 1,4 x nya metodens kortisolvärde -10 = gamla mätmetodsvärdet
Stress Vid akut svår sjukdom flerfaldigt ökade nivåer Intensvvårdspatient kortison >900 (650) nmol/l osannolik brist < 400 (292) sannolik brist Om otillräckligt lågt blodtryck hypoglykemi hyponatremi död
Synachtentest Kortisonläkemedel sätts ut 12 h (hydrokortison) 24 h (prednisolon) före 250 ug Synachten iv ACTH och kortisol före och kortisol efter 30 minuter Normalt om stiger med 200 nmol/l eller till > 550 nmol/l (400 nmol/l? Internationellet samma gräns oavsett metod) Vid sekundär insufficiens kan man se trögare svar stiger efter 60 eller 90 minuter lång synachtentest Lab kan utföra testen (1076:-)
Orsaker till insufficiens Primär Autoimmun Tbc Metastaser Sekundär Hypofysinsufficiens Iatrogen/kortisonmedicinering Tertiär hypothalamusinsufficiens
Kortisonbehandling Sedan 1948 > 2 % av befolkningen behandlas med orala medel Dessutom inhalationssteroider, dermala applikationer och ögondroppar, injektioner Långvarig behandling: dosberoende nedreglering av hypofys/binjureaxeln Första fallen av iatrogent kortisolsvikt som orsakade död på 50- taletfraser et al JAMA 1952, Slanley et al LANCET 1957 2005 vårdades 101 patienter med diagnosen läkemedelsutlöst kortisolsvikt på sjukhussocialistyrelsens slutenvårdsregister
Ekvivalenta doser Endogen produktion 8 15 mg hydrokortison/dagesteban et al JCEM 1991 Steroid Ekvivalent dos Duration Mineralkortikoid effekt Hydrokortison 20 mg 8-12 h Ja, dosberoende 1 Prednisolon 5 mg 12-36 h Nej 3 Betametason 0,6 mg 36-72 h Nej 25 Dexametason 0,75 mg 36-72 Nej 25 Metylprednisolo n 4 mg 36-72 Nej 5 Antiinflammatorisk effekt
Iatrogen binjurebarksinsufficiens I Studie patienter Resultat Slutsats Jamilloux et al 2013 Bonfils et al 2009 Holme et al 2008 150 pt med jättecellsartrit, 0,7 mg Prednisolon/kg/dag till CRP < 5, synachtentest 1ug när < 5 mg Prednisolon 46 pt med nasal polypos, > 21 dgr/år 1 mg/kg Prednisolon 250 ug synachten Bronkiektasier 30 pt,17 ktr 1 mg flutikason > 1 år Synachten 250 ug 49 % binjurebarksinsuff 85% ok efter 36 mån 5 % inte återfått funktion efter 4 år 48,8% binjurebarksinsuff, 48,9%/25,5% patol och sämre mående Värre ju högre dos och längre behandling >15 mg/dag 6 mån Beh >19 mån Överväg synachtentest på patienter med kortisonbehandling Tillägg 5-10 mg hydrokortison öka till 30 mg vid infektion
Iatrogen binjurebarksinsufficiens II Studie patienter Resultat Slutsats Sobngwi et al 2003 Denne et al 2012 Habib et al 2015 46-årig kvinna med HIV, Betametasonkräm 0,05%, 2 mån för att bleka huden 17-årig pojke med cystisk fibros, 500 1000ug flutikasone senaste året cyklade in akut intorkad dagen efter 20 pt intraartikulär injektion Diprospan 1 ml (= 7 mg betametason) Inlagd pga diabetes och kortisolsvikt, hämtade sig efter ett par månader Hypotoni, hyponatremi, kortisol 30 nmol/l, ACTH < 5 30 % binjurebarksinsuff efter 3 veckor, 1 efter 6 veckor Fråga efter om pat använt kortisonkräm vid kortisolbrist Underdiagnostiseras Försiktighet om pat skall genomgå planerad operation efter knäinjektion tex
Risk för insufficiens Upp till 50 % som fått måttlig dos får påverkandorin et al Ann Intern Med 2003 T. Prednisolon 15 mg eller mer i 3 veckoraxelrod 2001, Streck & Lockwood AM J Med 1979 T. Prednisolon 25 mg x 2 i 5 dgr eller mer Kane et al Q J Med 1995 T. Prednisolon 5 mg x 1Dixon & Christy Am J Med 1980 Inhalationer, krämer, Budesonid depotkapslar etc Individuell variation Kan kvarstå upp till 6-9 månader eller aldrig normaliseras
Symtom på kortisolbrist Stelhet i muskler och leder Hjärtklappning Värk, särskilt i armar och ben Kräkningar Trötthet Buksmärtor Svaghet Diarré Aptitlöshet Hypoglykemi Huvudvärk Hyponatremi Illamående Feber Lågt blodtryck/orotstatsim Cirkulationskollaps
Sekunda r binjurebarksinsufficiens efter kortisonbehandling Ga r det att fo rutsa ga? Ga r det att förhindra? Hur ska det behandlas?
Ga r det att fo rutsa ga? Inte alltid Var observant på risken/symtom
Ga r det att förhindra? Inte alltid, försiktig nedtrappning och ev tillägg med hydrokortison på slutet
Nedtrappningsschema 10 mg/dag varje/varannan vecka vid dos 60 mg prednisolon/dag* 5 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 60 20 mg/dag* 2,5 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 19 10 mg/dag 1,25 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 9 5 mg/dag 0,625 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 5 mg/dag
ASTMA/KOL exacerbation T. Prednisolon 20-40 mg/dag i 5-10 dagar
Subakut thyroidit T. Prednisolon 20-30 mg/dag Nedtrappning med 5 mg/ vecka till 10 mg sedan med 2,5 mg/vecka
Hur ska man behandla? Vid akut sjukdom öka dosen i 5-7 dagar Till 10 mg om behandlas med 5 mg Prednisolon Till 40 mg om behandlas med 30 mg Prednisolon Om tidigare kortisonmedicinering < 6 månder sedan och misstanke om kortisolbrist kontrollera s-kortisol/synachtentest, behandla med 10-20 mg hydrokortison som dubblas vid feber eller akut sjukdom och trappas ned tills endogen produktion kommer tillbaka Om orsakat av inhalationer som pat ej kan vara utan, lägg till hydrokortison 10 mg, öka vid stress/feber
Hydrokortison Tablett 20 mg, 10 mg, 2,5 mg Vid total brist dosering tex 15+5 eller 10+5+5 eller 10+5+2,5 Vid partiell insufficiens tex 10 mg x 1 Öka till 30 mg vid stresstillstånd
Kortisonkort http://endokrinologforeningen.se/index.php/2013-07-01-12-07-35/kortisonkort
SLUTORD Den som sätter in kortison ansvarar för medicineringen Tänk på risk för sekundär binjurebarksinsufficiens