Socialdepartementet 103 33 Stockholm Remissvar betänkande Värdigt liv i äldreomsorgen (SoU 2008:51) Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum och Svenskt demenscentrum är remissinstanser för Värdighetsutredningens betänkande Värdigt liv i äldreomsorgen. Äldrecentrum och Svenskt demenscentrum har valt att lämna ett gemensamt remissvar. Äldrecentrums styrelse har godkänt remissvaret vid sitt sammanträde den 2 oktober. Sammanfattning Värdighetsutredningen lyfter på ett utmärkt sätt fram värdegrundsfrågorna och vikten av att ha fokus på varje individ i äldreomsorgen, hennes personlighet, hennes välbefinnande. Det blir dock problematiskt när utredningen utgår från att dess förslag innebär något nytt, ett perspektivskifte. Det är snarare så att utredningen på ett bra sätt summerar en etik och en människosyn som redan finns, men som kan vara svår att fullt ut leva upp till. Utredningens förslag om att komplettera socialtjänstlagen med en nationell värdegrund är inte lösningen på de problem utredningen pekar på. Däremot skulle en lagreglering kunna bli en symbolhandling, som tillsammans med olika konkreta åtgärder kan leda till att all äldreomsorg kan leva upp till den värdegrund utredningen lyfter fram. Bland önskvärda åtgärder är att analysera vilken bemanning som lägst krävs för att exempelvis kunna etablera en relation till en person med demenssjukdom så att hon får ett värdigt liv, eller hur mycket personal en enhetschef högst kan ha för att kunna vara en närvarande och handledande ledare. Viktigt är att stödja med kunskap, och att personalen ges tid till reflektion. Viktigt är också att vårdbiträdet och den äldre ges möjlighet att utforma insatserna utifrån den äldres aktuella behov och önskemål biståndsbedömarens roll förändras till att bli kurator och uppföljare att det verkligen är den äldre som får bestämma över vad som görs, av vem och när. Så kan en grund skapas för en äldreomsorg som sätter värdighet och välbefinnande i centrum. Bakgrund Värdighetsutredningen skulle enligt sina direktiv (dir 2007:25) bl.a. överväga förslag på service- och kvalitetsnivåer som inte får underskridas och analysera olika vägar att öka tryggheten och förvissningen om att alla får den vård de behöver, i rätt tid och att vården och omsorgen är av god kvalitet. Utredningen skulle ta särskild hänsyn till hur en värdig omsorg tillförsäkras de sköraste individerna. Utredningen skulle föreslå åtgärder som ger verksamheterna incitament att skapa en värdig äldreomsorg, och föreslå metoder som säkerställer att alla verksamheter präglas av ett etiskt förhållningssätt. Vidare 1 (6)
skulle utredningen ge förslag på hur den enskilde enkelt ska kunna framföra klagomål samt analysera behovet av ett gemensamt nationellt bedömningsinstrument. Utredningen valde att fokusera på införandet av en nationell värdegrund, nationellt instrument för behovsbedömning, äldres inflytande, möjligheter till värdegrundsmätning samt rutiner för att behandla synpunkter, klagomål och tvister och att ersätta den enskilde vid kvalitetsbrister. Utredningen har också lämnat förslag på vissa stimulansåtgärder för implementering av utredningens förslag. I det följande redovisas synpunkter utifrån rubrikerna i Värdighetsutredningens betänkande. Nationella service- och kvalitetsnivåer som inte får underskridas Utredningen bedömer att direktivet om miniminivåer inte är genomförbart. Ett argument är att den enskildes behov är så skiftande, att det inte låter sig göras att ha en meningsfull reglering som gäller alla. Ett annat att miniminivåer kan riskera att bli normerande. Utredningen pekar dock på att det finns möjlighet att ange vissa kriterier, t.ex. att brukaren ska kunna avgöra vem bland personalen som ska svara för de insatser som beviljats, och att det finns en nedre gräns för bemanning för att kunna upprätthålla kvalitén i verksamheten. Det är vår bedömning att utredningen borde ha gjort en fördjupad analys av utredningens direktiv om service- och kvalitetsnivåer som inte får underskridas. Detta kan ses som en grund för utredningens övriga förslag. En värdig vård förutsätter att vissa miniminivåer uppfylls och att det finns en tillräcklig bemanning. Utan detta riskerar en nationell värdegrund att bli välmenande men tandlös. Utredningen kan ha rätt i att det är svårt, för att inte säga omöjligt, att i lag fastställa miniminivåer för olika insatser inom äldreomsorgen. Däremot bör staten kunna leda utvecklingen genom kunskapsstyrning. Det handlar exempelvis om att öka kunskapen om samband mellan en god och värdig vård och bemanning, äldreomsorgens struktur, utbildning och möjlighet till reflektion och handledning på arbetsplatsen. Kunskapsutvecklingen hos akademi, nationella kunskapscentra som Svenskt demenscentrum och landets FoU-miljöer och erfarenheterna från nationella satsningar (Kompetensstegen, nationella stimulansmedel mm) bör tas till vara. Allmänna råd och föreskrifter från Socialstyrelsen är ett instrument. Socialstyrelsen bör i Socialtjänstlagen ges ett tydligt mandat att ge föreskrifter kring frågor om service- och kvalitetsnivåer. Lokala värdighetsgarantier Utredningen föreslår att lokala värdighetsgarantier ska införas. Garantierna ska utgå från en nationell värdegrund. Socialnämnden ska offentliggöra sitt arbete med den nationella värdegrunden, och en frivillig värdegrundsmätning ska kunna ske. Utredningen har gjort bedömningen att det på nationell nivå är omöjligt att konkret och tydligt göra klart för de äldre och deras närstående vad de kan och inte kan förvänta sig från äldreomsorgen. Utredningen anser att detta ligger på den lokala huvudmannen, socialnämnden. Varför det som är omöjligt på nationell nivå skulle vara möjligt på kommunal nivå redovisar inte utredningen. Konkreta värdighetsgarantier torde vara lika svåra att ge för en kommun som för hela landet. Däremot är det angeläget att den enskilda utföraren såväl kan visa vilka garantier den ger i sin verksamhet generellt som att i de individuella genomförandeplanerna dokumentera den värdighetsgaranti som ges den enskilde äldre. 2 (6)
Utredningen pekar i ett par välskrivna avsnitt på de skillnader som historiskt finns mellan kommunerna, vikten av en rimlig bemanning och ledarskapets betydelse. Utredningen lägger dock inga förslag på dessa områden. Vår bedömning är att utredningen borde ha gjort en analys kring lämplig bemanning och möjligt antal personal per enhetschef mm, eftersom det är frågor som är avgörande för att kunna genomföra utredningens andra förslag. Att kunna leva utifrån sin identitet och personlighet Utredningen gör en genomgång av gällande lagstiftning, dess förarbeten, olika statliga utredningar och nationella mål för äldrepolitiken. Entydigt visar denna genomgång på inriktningen att insatserna ska utformas efter den enskildes önskemål, och hennes livssituation, identitet och personlighet är väl förankrad i den svenska socialtjänsten. Utredningen anger trots detta att det behövs ett nytt sätt att se på äldre människor. Utredningen vill bidra med ett perspektivskifte (sid 108). Utredningen kommer dock inte med något nytt, perspektivet att äldreomsorgen ska vara individualiserad och utgå från den äldres identitet och personlighet har funnits i decennier. Ett färskt exempel, som också utredningen nämner, är att en stor andel av de utbildningar som finansierats med Kompetensstegemedel handlat om just detta. Värdighet och ett socialt innehåll i vardagen är redan tydliga mål inom äldreomsorgen, och på många håll är detta också en realitet. Frågan är varför det inte är något som fungerar för alla omsorgstagare. Utredningen pekar på att de insatser som beviljas alltför ofta enbart utgår från kommunens befintliga utbud, inte den enskildes behov, och att vården på ett vård- och omsorgsboende kan bli institutionsliknande, med samma rutiner och innehåll för alla de boende. Detta beror enligt vår bestämda uppfattning inte på att personalen inom äldreomsorgen har fel perspektiv, och att äldreomsorgen skulle bli mer individualiserad och värdig genom att de skulle tänka på ett nytt sätt. Det beror inte heller på fantasilösa biståndsbedömare i brist på inlevelseförmåga. Tvärtom är det vår erfarenhet att det absoluta flertalet av personalen inom äldreomsorgen präglas av ett gott bemötande och stor vilja att se till varje äldres behov. Däremot begränsar brister i kommunernas ekonomi vilket utbud som finns, och brist på tid innebär att omsorgspersonalen sällan hinner reflektera över sitt arbete vilket bäddar för rutinmässiga insatser. Ett värdigt liv och respekt för den enskildes integritet kan vara särskilt svårt att upprätthålla inom demensvården. En förutsättning är att omsorgspersonalen både har tid att upprätta en relation till omsorgstagaren och har en god kunskap om hur man bemöter en person med demenssjukdom. Tid och kunskap är nyckelbegrepp, handledning och reflektion två medel för en god demensvård. Det är här fokus bör ligga, inte på att arbeta fram värdighetsgarantier, hur vällovliga de än är. En värdighetsgaranti i en verksamhet där bemanningen är så låg att det inte finns tid varken för att bygga relationer med den demenssjuke eller att reflektera över sitt arbete och ta in ny kunskap, den värdighetsgarantin är meningslös. Nationell värdegrund Utredningen föreslår att en särskild bestämmelse införs i socialtjänstlagen att äldre människor ska, så långt det är möjligt, kunna leva utifrån sin identitet och personlighet. Den äldre ska få leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Till ett värdigt liv hör integritet, självbestämmande, individanpassning, insatser av god kvalitet och ett gott bemötande. Till välbefinnande hör att den äldre känner trygghet och meningsfullhet. Det är lätt att instämma i utredningens syn på vad som ska prägla en god äldreomsorg. Det är svårare att tro på medlet. Den värdegrund utredningen förespråkar finns redan, 3 (6)
mer eller mindre uttalad. Den följer också av dagens socialtjänstlag. Det är tveksamt om socialtjänstlagen blir skarpare genom att den tillförs mer av allmänna och goda begrepp. En hypotes som utredningen har är att det skulle underlätta för den statliga tillsynen. I utredningen ges dock inga övertygande argument för att så skulle bli fallet. Samtidigt är det förstås så att ett förtydligande i socialtjänstlagen inte kan vara till skada. Kan den gagna tillsynen, och sätta fokus på det viktiga arbetet lokalt med värdegrunden så kan ett sådant tillägg vara av värde för verksamheten. Vår bedömning är att en ändring i socialtjänstlagen riskerar att bli ett slag i luften. Utredningens påstående att en lagfäst värdegrund stimulerar en positiv utveckling av dagens och morgondagens äldreomsorg är sannolik endast under förutsättning att en rad åtgärder vidtas åtgärder som också kan vidtas utan lagstiftning. En lagändring måste kombineras med kunskap om och en ständigt pågående dialog kring dessa frågor, såväl nationellt, lokalt inom en region eller kommun och i varje verksamhet. På nationell nivå kan Socialstyrelsen liksom nationella kunskapscentra som Svenskt demenscentrum vara bärare av en sådan dialog. Regionalt är FoU-miljöerna naturliga fora. Varje utförare måste avsätta tid för reflektion, där implementeringen av verksamhetens värdegrund är ett naturligt tema. Den nationella styrningen inom detta område sker bäst i form av styrning med kunskap. Svenskt demenscentrum ser det som en av sina uppgifter att bistå genom att ta fram och sprida kunskap om god demensvård. Utredningen beskriver på ett bra sätt viktiga delar i vad som kan möjliggöra att den enskilde upplever välbefinnande. Avgörande för att förverkliga detta är att personalen har erforderlig tid. Tid så att man kan ge hjälp när behov uppstår akut. Tid att ge den enskilde möjlighet att göra sådant han eller hon är van vid och trivs med. Tid för samtal, tid att lyssna. Utredningen hävdar att värdegrunden handlar om ett annat förhållningssätt, som inte behöver kosta mer (t.ex. sid 129f). Utredningen redovisar dock ingen grund för detta påstående. Om det är så att förhållningssättet redan finns, vilket vi menar, och att hindret är brist på tid och nära ledarskap, då är det med all sannolikhet också en resursfråga. Detta framgår också av en del citat utredningen gör från bl.a. Socialstyrelsens tillsynsrapport 2005 (sid 130). Att leda ett värdegrundsarbete Utredningen föreslår att ett statligt stimulansbidrag om 200 Mkr, att användas för ledarskapsutbildning för att implementera värdegrunden. Det är enligt vår mening viktigt att en sådan kompetenssatsning kombineras med en rad andra förbättringar av äldreomsorgens förutsättningar att leva upp till sin värdegrund. Hit hör att det finns tillräckligt med arbetsledare, och att bemanningen är sådan att personalen har reella förutsättningar att arbeta relationsskapande och individualiserat. Hit hör också att det finns strukturer för handledning och reflektion på arbetsplatsen. Äldrecentrum har erfarenhet av att detta är ett mångårigt arbete. Stimulansbidraget bör inordnas i en planerad satsning på kompetensutvecklingen inom äldreomsorgen, lämpligen inom ramen för den struktur som föreslås i betänkandet av utredningen för en kunskapsbaserad socialtjänst (SOU 2008:18). Värdegrund handledning och information Utredningen föreslår att lämplig myndighet eller organisation ges i uppdrag att ta fram ett handledningsmaterial, samt att 2 Mkr avsätts för att ta fram ett informationsmaterial. Om ett tillägg görs i socialtjänstlagen är det främst att se som en symbolhandling. Ska den få genomslag krävs att lagändringen görs känd och får bli en inspirationskälla till 4 (6)
etiska samtal och reflektion kring den egna enhetens värdegrund. Det är då värdefullt med bra handledningsmaterial. De regionala FoU-miljöerna bör här kunna vara en värdefull resurs i genomförandet. Information till medborgarna Utredningen föreslår att en bestämmelse införs i socialtjänstlagen att socialnämnden årligen ska offentliggöra hur nämnden utvecklat och säkrat kvaliteten i äldreomsorgen utifrån värdegrunden. Målen för värdighetsutredningen värdighet och välbefinnande är mjuka begrepp som inte låter sig mätas enkelt. Mycket talar för att den uppföljning som kan ge rättvisande information är den när en professionell granskare ges god tid att följa verksamheten, såväl genom deltagande observation som genom intervjuer och aktgranskning. Bedömningskriterier för tillsyn Utredningen föreslår att Socialstyrelsen och länsstyrelserna får i uppdrag att utveckla nationella bedömningskriterier utifrån värdegrunden. Vi delar sakkunnige Mats Thorslunds bedömning, när han skriver att detta blir inget enkelt uppdrag. Utredningen har haft svårt att precisera och konkretisera vad som avses med de olika delarna i värdegrunden, och det blir inte enklare för Socialstyrelsen och länsstyrelserna utredningen borde ha tagit på sig ett större ansvar för detta svåra definitionsarbete. Ökat inflytande för äldre Utredningen föreslår att en bestämmelse införs i socialtjänstlagen om att den äldre ska, så långt möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. En viktig del i värdighet i äldreomsorgen är att så långt möjligt kunna bestämma över sitt liv även när man har nedsatt autonomi. Hit hör att kunna välja, och välja bort, hemtjänstutförare och vård- och omsorgsboende. Hit hör att kunna påverka vem som är ens kontaktman och vilka som utför insatserna. Viktigast av allt är att kunna bestämma vad som ska göras. Denna sista del är dock det utredningen betonar minst. Som vi ser det bör biståndsbedömningen inriktas på att bedöma omfattning av behoven och beviljas i tid, inte detaljerat fastställa vilka insatser som ska utföras. De insatser som behövs kan variera över tid, och måste få utformas av den äldre tillsammans med sin hemtjänstpersonal. Biståndsbedömarens viktiga arbetsuppgifter blir då att vara den äldres rådgivare samt att följa upp att den äldres behov och önskemål tillgodoses. Goda erfarenheter av ett sådant arbetssätt finns exempelvis från Linköping. Utredningen pekar på möjligheten till att kunna påverka hur ens vård och omsorg ska utformas om man får en demenssjukdom genom att göra ett vårdtestamente efter den modell Alzheimer Europe utarbetat. Vi ser det som ett bra förslag, och ser det som naturligt att Svenskt demenscentrum sprider kunskap om denna möjlighet. Fokus på resultat av insatserna Utredningen föreslår att Socialstyrelsens allmänna råd om genomförandeplan uppgraderas genom att den blir en bestämmelse i socialtjänstlagen, som kan följas upp med föreskrifter från Socialstyrelsen. 5 (6)
Genomförandeplaner är ett värdefullt instrument som används redan idag. De äldre som enligt direktiven till värdighetsutredningen ska uppmärksammas mest, de sköraste individerna, har insatser från många olika vård- och omsorgsgivare från båda huvudmännen. Om den tydlighet värdighetsutredningen önskar ska bli verklighet krävs att det kan åläggas alla berörda aktörer att utarbeta en gemensam vård- och omsorgsplan. Denna fråga behöver utredas i särskild ordning. Nationellt instrument för behovsbedömning Utredningen föreslår att ett nationellt instrument för behovsbedömning ska tas fram för att användas vid utredningar som underlag för biståndsbeslut. Vi ser det som önskvärt att ett sådant bedömningsinstrument blir klart och kan valideras. Det kan bli en del i en utveckling av biståndsbedömarrollen från att vara myndighetsutövare som fattar detaljerade beslut om insatser till att vara kurator och uppföljare av att den äldre får de insatser hon önskar och behöver. Äldrecentrums forskningsledare Mårten Lagergren har i bland annat en rapport till Socialstyrelsen pekat på att det med relativt få uppgifter kan gå att få en på utförarnivå rättvisande tidsram, inom vilken den enskilde äldre själv bör få utforma sina insatser. Biståndsbesluten kan då bli mer enhetliga vad gäller insatsernas omfattning, men utförandet mer olika genom att den enskilde själv bestämmer vad som ska utföras. Utredningens förslag är inte riktigt så långtgående, men med de kompletterande förslag vi här pekar på ges goda förutsättningar för en individualisering av äldreomsorgen som stärker den enskildes värdighet. I enlighet med utredningens förslag bör denna förändring kombineras med en kunskapsoch kompetensutveckling för biståndsbedömarna. Värdegrundsmärkning Utredningen föreslår att ett statligt stimulansbidrag om 10 Mkr införs för att utveckla ett system för värdegrundsmärkning. En värdegrundsmärkning kan under rätt förutsättningar uppfylla utredningens förhoppningar om att den ska ge en ökad tydlighet för den enskilde om en verksamhets kvalitet, och vara en sporre till lokalt förbättringsarbete. Det är dock viktigt att den granskning och bedömning som görs inför en värdegrundsmärkning sker på ett kvalificerat sätt. Det räcker inte med att utföraren uppfyller vissa enkla kriterier, eller att svar på brukarenkäter är positiva. Det krävs, som vi påpekat ovan, en kvalificerad bedömning av oberoende granskare, som ges tid till intervjuer med personal, omsorgstagare och anhöriga och till deltagande observation. Värdegrundsmärkningen måste utformas som ett diskuterande dokument, där verksamhetens styrkor och svagheter lyfts fram. Arbetet med värdegrundsmärkning bör samordnas med arbetet med att utveckla den statliga tillsynen, liksom den tillsyn som varje kommun har. Stockholm 2008-10-02 Svenskt Demens Centrum Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum Wilhelmina Hoffman Föreståndare Sven Erik Wånell Direktör 6 (6)