Kan ett triagesystem i primärvården ge snabbare patientflöden och fler tillgängliga läkartider?

Kan ett triagesystem i primärvården ge snabbare patientflöden och fler tillgängliga läkartider? Dr Malin Szurgot Dr Malin Szurgot, ST-läkare i allmänmedicin, Älvsjö Vårdcentral, Klinisk handledare: Dr Eva Ygge, specialist i allmänmedicin, Älvsjö Vårdcentral. Forskningshandledare: Dr Rune Lindqvist, specialist i allmänmedicin

Sammanfattning De senaste åren har många vårdcentraler (VC) upplevt att det blir allt svårare att erbjuda sina patienter god tillgänglighet, framför allt till läkarbesök. Syftet med detta arbete var att se om ett triagesystem (TS), som utarbetats och med framgång använts på Biskopsgårdens VC i Göteborg, skulle kunna effektivisera patientflödet och omfördela patienterna till andra yrkesgrupper för att på så sätt frigöra fler läkartider. En jämförelse har gjorts mellan hur 300 patientbesök togs om hand på Älvsjö VC och hur det retrospektivt skulle kunna ha sett ut om Biskopsgårdens triagehandbok (TH) hade använts. Denna TH hjälper sjuksköterskorna på VC att sortera patienterna till rätt vårdgivare, att ordinera förberedande provtagning och att ge rätt väntetid till läkarbesök. Studien visade att 14,7% av icke akuta patientbesök skulle ha hänvisats till andra personalkategorier, framför allt sjukgymnaster, vilket i sin tur skulle kunna frigöra läkartider. 10,6% av den totala mängden patientbesök skulle ha hänvisats till andra patientkategorier om TH hade använts. Studien visade dessutom att TS skulle förbättra flödet med 10,6%, d.v.s. minska antalet kontakter med vårdpersonal per telefon eller personligen före och under akuta läkarbesök, då patienten får träffa en läkare samma dag. Någon signifikant skillnad i andelen patienter som genomgår provtagning i samband med besöken ses inte. Möjligen framkommer en viss trend till minskad provtagning vid användande av TH. Trots vissa metodologiska problem i studien antyder resultatet att ett TS skulle kunna vara ett sätt att öka tillgängligheten till läkare, men att det samtidigt skulle innebära en omorganisation för andra personalkategorier samt att man framför allt måste kunna erbjuda akuta sjukgymnastbedömningar. 2

Innehållsförteckning Introduktion... 4 Syfte/frågeställning... 5 Metod... 5 Resultat... 7 Diskussion... 9 Referenslista... 13 3

Introduktion Sedan vårdval Stockholm infördes i Stockholms läns landsting har ersättningsreglerna för vårdcentralerna (VC) ändrats så att ersättningen allt mer baseras på antalet läkarbesök [1]. Eftersom ersättningen till stor del baseras på antalet läkarbesök och inte väger in hur tidskrävande besöket är kan man även tolka det som att många korta besök ger en bättre ersättning än få komplicerade sådana. I Regelboken beskrivs hur husläkarverksamhet inom Stockholms läns landsting ska bedrivas och hur ersättningsreglerna ser ut. Där kan man läsa att vårdgivaren ska prioritera äldre med stora och sammansatta vårdbehov samt kroniskt sjuka patienter till fasta och kontinuerliga vårdkontakter samt koordinera vården och läkemedelsbehandlingen för dessa patientgrupper [1]. Det kan då upplevas som att det har blivit svårare att inom primärvården kunna ge god kvalité på vården, och samtidigt få budgeten att gå ihop. Denna ersättningsmodell har för många även inneburit att läkarna måste ta fler besök, vilket i längden kan leda till mer övertidsarbete och en tröttare personal. På Älvsjö VC ökade t.ex. läkarbesöken mellan år 2006-2008 från 18180 besök till 22475 besök utan att någon ytterligare läkare anställdes. Kraven på ökad tillgänglighet för att tillgodose patienternas önskemål om snabba läkartider och snabb återuppringning kan även medföra att bokningssköterskornas arbete blir allt svårare att klara av. Biskopsgårdens VC utanför Göteborg har blivit uppmärksammad sedan man för 3 år sedan införde ett triagesystem(ts) [2]. Detta innebär att bokningssjuksköterskornas arbete har fått en tydlig struktur med hjälp av en triagehandbok(th), utefter vilken de arbetar när de bokar in patienter på ett besök på VC [3]. Denna handbok beskriver hur snabbt patienten ska få en besökstid, vilken personalkategori som initialt ska träffa patienten samt föreslår kontroller och provtagning som ska göras på en del av patienterna innan de träffar en läkare. VC har, efter införandet av TS, även uppnått sekundära effekter. Vid egna mätningar av antalet patientbesök före och efter införandet av TS, har de med hjälp av detta system ökat VC:s totala tillgänglighet med 27 %, läkarnas tillgänglighet med 31 % och kunnat förbättra arbetsmiljön för sin personal [4]. Detta har även gjort att de har gått från att inte ha några fast anställda läkare till att nu ha fullt besatta tjänster [5]. Mer än 90 % av patienterna var nöjda med VC 10 månader efter införandet av TS och nästan 100 % tyckte att tillgängligheten var mycket god [4]. 4

Om användningen av TS visar sig kunna frigöra läkartider i ett retrospektivt perspektiv, även på andra vårdcentraler, skulle införandet av systemet på sikt kunna ge positiva sekundära effekter på tillgängligheten till vård för patienterna och i slutändan även på personalens arbetssituation. Syfte/frågeställning Syftet med studien var att retrospektivt utvärdera hur det TS som används vid Biskopsgårdens VC skulle ha kunnat påverka vårdflödet vid Älvsjö VC, som saknar ett systematiserat bokningssystem. Vid studien har följande konkreta frågeställningar utvärderats: Hur många besök på Älvsjö VC skulle enligt TS ha omfördelats till en annan personalkategori än läkare och vilken personalkategori skulle detta vara? Skulle antalet kontaktpunkter, d.v.s. antalet gånger en patient träffar eller talar i telefon med någon personal innan han/hon har blivit undersökt, bedömd och lämnar vårdcentralen, vara annorlunda om TS hade används? Skulle utfallet avseende vald personalkategori och antalet kontaktpunkter/provtagningar vid användande av TS skilja sig åt mellan akuta och icke akuta besök? Skulle antalet besök med provtagningar, som enligt TH tas före akuta läkarbesök hos vissa patienter i det studerade patientmaterialet, varit annorlunda om vi använt oss av TS? Metod Arbetet är baserat på en kvantitativ retrospektiv studie av mina egna patienters journaler på Älvsjö VC för att se om, och i så fall hur, Biskopsgårdens VC:s TS skulle ändra patientflödet och tillgången till läkartider. För att kunna göra detta har jag använt mig av Primärvårdstriage - En sorteringsguide för sjuksköterskor, framtagen av C. Thanner och J. Thorn, Biskopsgårdens VC [3]. Målet var att 300 konsekutiva nybesök fr.o.m. 2010-03-01 skulle inkluderas, där de sedan 5

delas in i en akut och en icke akut grupp. Under denna period bedömde jag att det fanns en representativ blandning av akuta och icke akuta besök. För att uppnå denna patientmängd har en genomgång av 386 patientjournaler utförts. Vid akuta besök (N = 116) hade patienten fått en tid samma dag. Övriga besök räknades som icke akuta (N = 184). Besök som exkluderades var planerade återbesök (N = 61), besök där journalerna hade otillräcklig information (N = 18) och besök där patienterna uteblev (N = 7). Patientbesök där patienten under ett och samma besök tog upp olika symtom som var och en för sig skulle ge olika flöden och vårdkontakter enligt TH räknades som olika besök (N = 14). Alla dessa var icke akuta besök. Detta innebär att den studerade gruppen på 300 TS-patientbesök utgår från 286 reella patientbesök på Älvsjö VC. Uppgifter registrerades, för alla inkluderade, avseende om provtagning skulle ha skett före besöket, antal kontaktpunkter före och under besöket och fördelningen av patienter till andra yrkeskategorier enligt TH. Detta jämfördes sedan med hur det såg ut i realiteten på Älvsjö VC, uppdelat på akuta och icke akuta patienter. Den journalförda informationen som patienten lämnat under besöket utgjorde underlaget för insamlad data. Eftersom studien endast gjordes på mina egna patienters journaler och det rörde sig om att registrera och bedöma organisationsparametrar enligt ovan har inga ytterligare etiska ställningstaganden gjorts och patienterna har inte tillfrågats om de vill vara med i studien. Målet med arbetet var att i slutändan kunna ge patienterna på Älvsjö VC en bättre vård, både gällande kvalité och patientflöden, och personalen en bättre arbetsmiljö. Tabeller och diagram har utformats med hjälp av Windows Excel och statistiska beräkningar har gjorts via www.graphpad.com/quickcalcs/contingency2.cfm. Skillnader mellan de studerade grupperna värderades med Chi 2 -test och Fischers exakta test. Vald signifikansnivå var p = 0.05. 6

Resultat Omfördelning till andra yrkeskategorier När fördelningen enligt TH av patientbesök till andra yrkeskategorier än läkare undersöktes visade det sig att det framför allt var icke akuta besök som skulle ha hänvisats till en annan yrkeskategori (Tabell 1). Vid akuta besök fördelades 5 stycken (4,3 %) ut till andra personalkategorier (p = 0,060). Vid icke akuta besök omfördelades 27 stycken (14,7%, p = <0,0001). Sjukgymnaster var den yrkeskategorin som fick ta emot flest besök utöver läkarna. Totalt så skulle 10,6% av alla 300 patientbesök enligt TH ha blivit hänvisade till en annan yrkeskategori. Yrke Akut Icke Antal akut Läkare 111 157 268 Sjukgymnast 1 16 17 Kurator 0 5 5 Sjuksköterska 2 3 5 Barnsjuksköterska 2 3 5 Summa 116 184 300 Tabell 1: Fördelning av patientbesök till olika yrkeskategorier, redovisat vid akuta (N = 116) och icke akuta (N = 184) besök vid användning av ett triagesystem i jämförelse med normalt vårdflöde vid Älvsjö Vårdcentral. Flöde - antalet kontaktpunkter Antalet kontaktpunkter enligt TH jämfört med rutinen vid Älvsjö VC redovisas i diagram 1. Där framgår att TS vid akuta besök skulle ha medfört 47 färre kontaktpunkter, vilket motsvarar en minskning på 10,6% (p = 0,113). Vid icke akuta besök skulle TS ha inneburit 20 färre kontaktpunkter, vilket motsvarar en minskning på 3,4 % (p = 0,708). 7

700 600 586 Antal kontaktpunkter 566 500 400 300 200 100 445 398 0 Icke akut Älvsjö Icke akut Triage Akut Älvsjö Akut Triage Diagram 1: Antalet kontaktpunkter med vårdpersonal före och under ett enskilt besök på vårdcentralen, redovisat vid akuta och icke akuta besök. Kontaktpunkterna motsvarar antalet gånger en patient träffar eller talar i telefon med någon personal innan han/hon har blivit undersökt, bedömd och lämnar vårdcentralen. Provtagningsfrekvens Antal patientbesök där man ordinerat provtagning redovisas i diagram 2. Det visar skillnaden i provtagning mellan given vård och utfallet om TH hade använts. Diagrammet visar att man vid 7 stycken (14.9%) färre besök skulle ha ordinerat provtagning (40/116 jämfört med 47/116) inom TS vid akuta besök (p = 0,416). Provtagningsfrekvensen vid icke akuta besök är 2 stycken färre (7/184 jämfört med 9/184 (p = 0,798)). 200 Antal patienter som ordinerats provtagning 150 100 50 Provtagning Ingen provtagning 0 Akut Triage Akut Älvsjö Icke akut Triage Icke akut Älvsjö 8

Diagram 2: Antal patientbesök där provtagning ordinerats vid läkarbesök på Älvsjö vårdcentral jämfört med provtagning som rekommenderas enligt Biskopsgårdens vårdcentrals triagehandbok, uppdelat i akuta och icke akuta besök. Diskussion Omfördelning till andra yrkeskategorier Studien visar att 10,6 %, eller 32 av 300 patientbesök, skulle ha omfördelats till andra patientkategorier enligt TH, och då framför allt till sjukgymnaster. En skillnad mellan TH och Älvsjö VC var att distriktssköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer och kuratorer hade drop-in-tider på Biskopsgårdens VC. Patienter som under besök hos en annan personalkategori än läkare bedömdes behöva en läkarbedömning fick då träffa en läkare samma dag [4]. När TH användes på Biskopsgårdens VC såg man att 83 % av de patienter som hänvisades till en annan yrkeskategori aldrig behövde träffa en läkare. Det gav inte heller några medicinska bakslag. [4]. En intressant jämförelse kunde vara att se hur många av de patienter som bedömts av en läkare som skulle behöva en ny läkarbedömning efter en tid och om denna siffra skulle närma sig de 17 % som behövde träffa en läkare på Biskopsgårdens VC. Det kan kanske vara så att en initial bedömning och behandling av sjukgymnast sällan är fel, men att patienten oavsett vem som gör den första bedömningen inte blir bra och därför måste träffa en läkare för att t.ex. vidareremitteras till en ortoped. En mer långsiktig studie skulle kunna besvara den frågan. Eftersom många vårdcentraler har problem med långa väntetider till läkarna skulle denna omfördelning kunna öppna upp fler besökstider till de patienter som verkligen behöver en läkarbedömning samtidigt som vårdkvalitén och väntetiden på rätt behandling inte verkar påverkas i någon större utsträckning. Studien visar att det finns en potentiell grupp patienter där sjukvården kan omfördela resurserna. Ett hinder är dock att sjukgymnaster inom Stockholms läns landsting än så länge inte ingår i vårdvalet, vilket de gör i andra delar av Sverige [6]. Intressant är emellertid att man arbetade fram denna modell på Biskopsgårdens VC utan att sjukgymnasterna 9

ingick i vårdvalet. De har kunnat erbjuda patienterna en sjukgymnastbedömning samma dag de söker vård och har ökat sjukgymnastbesöken med 54 % [4]. På Biskopsgårdens VC har man löst det så att sjukgymnasterna organisatoriskt tillhör en annan enhet, men har vårdcentralen som arbetsplats [7]. Den grupp efter sjukgymnaster som enligt TH fick ta emot flest omfördelade patienter var kurator/psykolog. Då dessa ingår i vårdvalet borde denna omfördelning kunna ske, men samtidigt finns det en gräns på VC för hur många kurators-/psykologsamtal man får ha innan ersättningen går ned [1]. Om man arbetar på en vårdcentral där denna gräns redan är nådd finns det således inget ekonomiskt incitament att göra en sådan omfördelning, men samtidigt kan det vara så att det finns en större brist på läkartider och att förändringen därför ändå kan vara aktuell. Resultaten angående omfördelning mellan vårdgivare skulle kunna verifieras i en större utsträckning vid en prospektiv randomiserad studie. Samtidigt kan nog många läkare idag uppleva att allt som kan frigöra fler läkartider skulle vara en stor hjälp, och då framför allt om man arbetar på en VC som har en brist på läkare. En förutsättning för att omfördelningssystemet skulle kunna införas är dock att andra personalkategorier kan ta ett större antal patientbesök. Flöde - antalet kontaktpunkter Vid registrering av hur patientflödet skulle kunna se ut visar det sig att det framför allt är vid akuta patientbesök som triagegruppen och Älvsjö VC skiljer sig åt. TS gjorde att flödet blev 10,6% mer effektivt, avseende antal kontaktpunkter. En skillnad mellan TS och Älvsjö VC är att man enligt TH i stor grad använder sig av drop-in vid akuta besök (83 av 116, 71,6%). En skillnad i flödet när man använder sig av drop-in är att bokningssköterskorna använder mindre tid till att leta tider i läkarnas tidböcker och troligen även till att hänvisa patienter till andra vårdinstanser. Samtidigt måste man dock avsätta en sköterska, som annars kanske skulle ta emot telefonsamtal, till att bedöma patienterna när de kommer till vårdcentralen. Detta är således ytterligare en parameter VC måste ta ställning till om TH skulle införas. 10

Det är möjligt att ett drop-in system i sig, oavsett om man arbetar enligt TH eller inte, skulle kunna ge ett snabbare flöde, men troligtvis inte i samma utsträckning då en förberedande provtagning är en del av effektiviseringen. Provtagningsfrekvens En intressant observation var att det vid Älvsjö VC ordinerades fler provtagningar utöver vad TH rekommenderade. Detta kan bero på att patienten tog upp flera symtom än de han/hon ursprungligen sökt för men också att läkaren tar en större del onödig provtagning. Extra provtagning för att följa upp andra symtom skulle kunna tänkas minska flödet i patientmottagningen i ett kortare perspektiv men kan också i ett längre perspektiv tänkas spara in ytterligare läkarbesök och därför vara effektivt. Skillnaderna mellan de olika grupperna är trots allt liten (40/116 jämfört med 47/116). Detta talar för att införandet av TH inte skulle innebära någon större mängd extra provtagning, och således inte heller extra kostnader i detta avseende. Allmän diskussion En svaghet i arbetet är valet av studiemetod, där en prospektiv randomiserad studie skulle vara att föredra då man i den här studien jämför med ett tänkt vårdtillfälle istället för ett riktigt sådant. Det tänkta vårdtillfället blir även en subjektiv tolkning av TH, samtidigt som det är en styrka i studien är att samtliga bedömningar gjorts av en person. När TS används i rutinvård kommer tolkningen av råden i TH alltid att vara subjektiva av de olika sköterskor som handlägger besöksbokningarna. Således bör det erhållna resultatet i studien vara en realistisk bild av hur det skulle kunna se ut med ett TS. Ytterligare en svaghet kan vara att 28 TS-besök utgick från 14 reella patientbesök på Älvsjö VC. Detta var dock det enda sättet att kunna använda dessa reella patientbesök i studien och samtidigt kunna göra en jämförelse mellan de två systemen. Eftersom en systemjämförelse var det primära i studien gjordes detta val. 11

Det var svårt att i efterhand ta reda på vilka uppgifter bokningssköterskan fick vid telefonbokningen inför läkarbesöket på Älvsjö VC. Därför blev det den information patienten lämnat under läkarbesöket som styrde den tänkta handläggningen enligt TH, framförallt avseende underlaget för provtagning. Detta försvårar jämförelsen, då läkaren troligen hinner få mer information under besöket än en triage-sjuksköterska skulle få. När man undersökt hur TS fungerar på akutmottagningar har man sett att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra i vilken utsträckning som tolkningen av triageskalorna är reproducerbara, d.v.s. hur ofta olika bedömare kommer fram till samma resultat [8]. Således skulle det behövas ytterligare forskning inom detta område för att optimera TH så att de medicinska ställningstagandena liknar varandra oavsett beslutsfattare. Sammanfattningsvis kan man i studien se att en del av patienterna, framför allt vid icke akuta besök, kan omfördelas till andra personalkategorier enligt TH. Dessutom visar studien en icke signifikant trend till färre kontaktpunkter, vilket skulle kunna bidra till ett förbättrat patientflöde inom TS. Provtagningsfrekvensen verkar dock vara ungefär densamma med båda systemen. Detta ger en bild av att TS skulle kunna förbättra tillgången till läkartider och sekundärt förhoppningsvis leda till en bättre arbetsmiljö och en förbättrad sjukvård. För att kunna få en mer objektiv bild skulle dock en prospektiv randomiserad studie där ett större antal patienter som behandlas av flera olika läkare ge ett säkrare resultat. 12

Referenslista 1. Uppdragsguiden, Stockholms läns landsting. Regelbok för husläkarverksamhet och basal hemsjukvård 2010. 2009. Tillgänglig på: http://www.uppdragsguiden.sll.se/upload/slut3regelbok%20husläkarmottagning%2020 10_DTP_2_fix.pdf. Hämtad 2010-10-08. 2. Hindenfelt C./Metra Reportage. Nöjdare patienter med triage. Primärvårdens Nyheter. 2009; 11:6-8. 3. Thanner C., Thorn J. Primärvårdstriage En sorteringsguide för sjuksköterskor. Eget förlag 2009. 4. Thorn J. et al. Increased access rate to a primary health-care centre by introducing a structured patient sorting system developed to make the most efficient use of the personnel: a pilot study. Health services management research. 2010; 23:166-171. 5. Thorn J., verksamhetschef Biskopsgårdens vårdcentral. Personligt meddelande 6. Zollitsch Grill H., Krav på bedömningsmottagning: Sjukgymnaster tog plats i vårdval, Fysioterapi 2009;2:29. 7. Zollitsch Grill H., Triage styr patienten rätt från början, Fysioterapi 2009;12:30-31. 8. Asplund K. et al. Triage och flödesprocesser på akutmottagningen. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 197. 13