Trastuzumab som adjuvant behandling av bröstcancerpatienter med HER2-positivitet: hur effektivt är det?

Institutionen för naturvetenskap Trastuzumab som adjuvant behandling av bröstcancerpatienter med HER2-positivitet: hur effektivt är det? Lovisa Stigsohn Huvudområde: Farmaci Nivå: Grundnivå Nr: 2011:F6

Trastuzumab som adjuvant behandling hos bröstcancerpatiener med HER2-positivitet: hur effektivt är det? Lovisa Stigsohn Examensarbete i Farmaci 15 hp Examensarbetet ingår i Farmaceutprogrammet 180 hp, Linnéuniversitetet, Kalmar Handledare: Maria Mattsson, Universitetslektor Institutionen för naturvetenskap Linnéuniversitetet Kalmar SE- 391 82 Kalmar Examinator: Anki Koch-Smith, Universitetslektor Institutionen för naturvetenskap Linnéuniversitetet Kalmar SE- 392 82 Kalmar Sammanfattning Bröstcancer är den vanligaste tumörsjukdomen hos kvinnor i Sverige idag och cirka 7000 insjuknar varje år. 20-30 % av bröstcancertumörerna överuttrycker på cellytan proteinet HER2 (human epidermal growth factor receptor 2), som vid stimulering medför ökad cellproliferation. Trastuzumab (Herceptin ) är en humaniserad monoklonal antikropp som binder till HER2-proteinet och hämmar cellsignaleringen. Trastuzumab har tidigare använts mot metastaserad bröstcancer men godkändes år 2007 även som adjuvant behandling av tidig bröstcancer hos patienter som genomgått primär behandling i form av kirurgi och/eller strålning. Syftet med denna studie var att undersöka effekten av adjuvant behandling med trastuzumab hos bröstcancerpatienter med HER2-positivitet. Metoden som användes var en litteraturstudie där vetenskapliga artiklar identifierades med databasen PubMed. Arbetet baseras på två meta-analyser och tre kohortstudier. Artiklarna beskriver trastuzumabs nytta och effekter vid adjuvant behandling där sjukdomsfri överlevnad är det primära effektmåttet. Samtliga studier visar att den sjukdomsfria överlevnaden ökar vid behandling med trastuzumab. Dock kan en reducering av både den sjukdomsfria och totala överlevnaden ses vid en längre uppföljning på fyra år. Slutsatsen av studien är att trastuzumab som adjuvant behandling hos HER2-positiva bröstcancerpatienter är fördelaktig och borde övervägas som behandling då HER2 påvisats vara överuttryckt med hjälp av immunohistokemisk (IHC) analys och fluorescence in situ hybridisering (FISH). 2

ABSTRACT Breast cancer is the most common tumor disease among women in Sweden. About 7000 persons, having a median age of 65, are diagnosed each year with this disease. With mammography screening, breast cancer can be detected in an early stage which improves the overall survival (OS). 20-30 % of the breast cancer tumors are overexpressing human epidermal growth factor receptor 2 (HER2), which is a protein that stimulates cell proliferation. Trastuzumab (Herceptin ) is a humanised monoclonal antibody that targets the HER2-protein and prevent the signals for cell proliferation. Trastuzumab has earlier been used for treatment of metastatic breast cancer. In the year of 2007 trastuzumab was approved for adjuvant treatment of patients who has been medicated with surgery and/or radiation. The aim of this study was to investigate the effects of adjuvant treatment with trastuzumab in HER2-positive breast cancer patients. The method was a literature study based on scientific articles identified from the database PubMed. The articles that were choosen were two meta-analysis and three cohort studies. The benefits and effects of trastuzumab administration on patients with HER2-positive breast cancer were described in these articles. Primary endpoint was disease-free survival (DFS). All articles showed that the DFS increased in breast cancer patients treated with adjuvant trastuzumab but a longer follow-up of four years, showed a reduction of both DFS and OS. The conclusion of this study was that trastuzumab as adjuvant treatment is favorable and should be considered as treatment of breast cancer with HER2 overexpression that has been analyzed by immunohistochemistry (IHC) or fluorescence in situ hybridization (FISH). 3

FÖRORD Det här examensarbetet omfattar 15 högskolepoäng och ingår i Farmaceutprogrammet, 180 hp vid Linnéuniversitetet i Kalmar. Arbetet omfattar 10 veckors arbete och genomförde under första delen av vårterminen 2011. Ett stort tack till min handledare Maria Mattsson som har tagit sig tid för att hjälpa mig under arbetets gång. Jag skulle även vilja tacka min familj och mina vänner som har stöttat mig och motiverat mig extra mycket under de här veckorna. Det har varit mycket intressant och lärorikt att skriva detta arbete. Klavreström, 110314 Lovisa Stigsohn 4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING...2 ABSTRACT...3 FÖRORD...4 INTRODUKTION...6 Bakgrund...6 Vad är cancer?...6 Bröstcancer...7 Diagnostik...7 Behandling av bröstcancer...8 Kirurgisk behandling...8 Strålbehandling...9 Läkemedelsbehandling...9 SYFTE...13 METOD OCH MATERIAL...13 RESULTAT...14 Studie 1...16 Studie 2...21 Studie 3...22 Studie 4...24 Studie 5...26 DISKUSSION...27 SLUTSATS...31 REFERENSER...32 5

INTRODUKTION Bakgrund Bröstcancer är idag den vanligaste tumörsjukdomen hos kvinnor i Sverige och ungefär var tionde kvinna utvecklar bröstcancer någon gång under sin livstid. Varje år får cirka 7000 kvinnor diagnosen bröstcancer, vilket innebär att det är mellan 15 och 20 kvinnor som insjuknar varje dag. Även män kan drabbas av bröstcancer och trots att det är ovanligt så insjuknar ungefär 40 män per år. Männen behandlas på samma sätt som kvinnor och de har samma förutsättningar gällande prognos [1]. Risken att drabbas av bröstcancer ökar med åldern och särskilt efter 40-års ålder. Mindre än fem procent insjuknar innan. Medianåldern för insjuknande i bröstcancer är cirka 65 år. Trots detta är cancer den vanligaste dödsorsaken före 65 år i Sverige. Tack vare mammografiundersökningar lyckas man idag upptäcka bröstcancer i ett tidigt stadium, vilket har lett till att man kunnat minska risken för återinsjuknande efter friskförklaring samt kunnat minska den totala dödligheten [2]. Vad är cancer? Cancer är ett samlingsnamn på cirka 200 olika sjukdomar där en grupp av celler växer ohämmat. Cancerceller har en förmåga att invadera omkringliggande vävnader och kan via blod och lymfa sprida sig till andra delar av kroppen, det vill säga metastasera. När celler tillväxer okontrollerat bildas en cellmassa, tumör. Tumörer som är godartade kallas benigna tumörer och de metastaserar inte till skillnad från de elakartade, maligna tumörerna som har förmåga att metastasera. Det är de maligna tumörerna som kallas cancer [3,4]. Människokroppen är uppbyggd av olika organ och vävnader som i sin tur byggs upp av miljarder enskilda celler som samarbetar med varandra. I varje cell finns arvsmassan som innehåller information och instruktioner för hur cellen och hela individen ska kunna fungera. Vid celldelningen måste arvsmassan kopieras för att informationen ska kunna överföras. Denna celldelning styrs av ett starkt reglerat kontrollsystem som antingen stimulerar eller inhiberar celltillväxt. De gener som är inblandade i celldelningen är proto-onkogener och tumörsuppressorgener, vilka kodar för proteiner som stimulerar respektive hämmar celltillväxt. Cancer uppstår då proto-onkogener muterar till onkogener eller då genetiska förändringar sker i tumörsuppressorgenerna [5,6,7]. Punktmutationer i proto-onkogener kan leda till att ett hyperaktivt protein, exempelvis RASproteinet som är ett GTP-bindande cytoplasmatiskt protein som vid en punktmutation ständigt är aktivt och stimulerar celldelning. En annan typ av mutation är genamplifiering där en eller flera gener dupliceras så att många genkopior uppstår. På grund av genamplifiering kan proteinet som genen kodar för överproduceras. Detta sker vid amplifiering av erbb2, som kodar för HER2 (human epidermal growth factor receptor 2), vilket överuttrycks och medför okontrollerad tillväxt. Ytterligare exempel på genförändring är translokation, som innebär ett utbyte av gensegment som kan leda till två olika resultat. Det ena är att en hybridgen bildas som kodar för ett fusionsprotein. Ett exempel är Philadelphia-kromosomen som bildas genom en translokation mellan kromosom 9 och 22. Det bildade fusionsproteinet, Bcr-Abl, är ett ständigt aktivt tyrosinkinas som stimulerar celldelning. Det andra är att ett normalt protein överproduceras som resultat av en translokation. En proto-onkogen förflyttas då till en aktiv promotorregion, vilket kan leda till ett överuttryck av proto-onkogenen. Detta stimulerar 6

celldelning. Ett exempel på en tumörsuppressorgen är p53 som kodar för proteinet TP53. Under normala förhållanden aktiveras TP53 då det har uppstått fel i arvsmassan. Det verkar som transkriptionsfaktor och stimulerar gener som kodar för proteiner som hämmar cellcykeln, stimulerar reparationsmekanismer eller stimulerar apoptosen. Mutationer i p53 medför ett inaktivt TP53-protein, vilket kan leda till att cellen förlorar sin förmåga att kontrollera cellproliferationen [7,8]. Cancerutvecklingen sker inte efter endast en mutation i en gen utan involverar mutationer i flera gener och är en långsam process som kan ta flera år. Cellerna blir mer och mer aggressiva genom att till exempel invadera normala vävnader eller spridas och metastasera så att dottertumörer uppstår i andra organ och vävnader långt bort ifrån den så kallade primärtumören. De kan även stimulera tillväxt av blodkärl för sin egna närings- och syreförsörjning [5,9]. När cancertumörerna växer kan de påverka funktionen hos omkringliggande vävnader och organ. Därför man behöver avlägsna tumören oavsett om den är malign eller benign. Ofta påverkas nerver i området så att svår smärta uppstår. Smärtlindring är därför en viktig del i cancerbehandlingen [9]. Bröstcancer Kvinnans bröst består av bindväv, fettväv, mjölkkörtlar och mjölkgångar som mynnar i bröstvårtan. Det finns olika sorters bröstcancer eftersom cancern kan uppstå i de olika delarna. Den vanligaste cancerformen uppstår i mjölkgångarnas epitelceller och kallas duktal bröstcancer. Mer sällsynt är den cancer som uppstår i mjölkkörtlarna, så kallad lobulär bröstcancer. Cancer i bindväven mellan mjölkkörtlarna är mycket ovanligt och kallas sarkom. Så länge cancern inte spridit sig till andra delar av kroppen kallas den cancer in situ som betyder på platsen. Däremot den cancer som har spridit sig kallas invasiv cancer. Den vanligaste formen av bröstcancer är duktal bröstcancer som förekommer i 75-85% i fallen medan lobulär cancer förekommer i endast 10-15% av fallen [10, 11]. Ju tidigare bröstcancern upptäcks, desto bättre behandlingsmöjligheter finns. Cancerceller har en och samma urspungscell och anses därför vara monoklonala. Det betyder att de från början är homogena med avseende på bland annat tillväxthastighet och känslighet för läkemedel. På grund av att cellerna genomgått flera mutationer då cancern upptäcks uppvisar de en cellulär heterogenitet. Detta är problematiskt då vissa resistenta undergrupper av celler inte svarar på behandling med cytostatika eller hormonreceptorblockerare. Cancern blir lättare att behandla framgångsrikt om den befinner sig i ett tidigt stadium med färre mutationer [3, 12]. Diagnostik Tack vare mammografiscreening upptäcks idag majoriteten av bröstcancerfallen i Sverige. Ofta är dessa patienter symtomlösa. De patienter vars bröstcancer inte upptäcks med mammografi upptäcks ofta av patienten själv. Det vanligaste tecknet är en knöl i bröstet eller i armhålan, indragningar eller utbuktningar i huden, missfärgningar, indragning av bröstvårtan, blodig sekretion ur bröstvårtan eller inflammation i brösthuden. Alla förändringar i bröstet utreds med så kallad trippeldiagnostik, vilket innebär att läkaren undersöker patienten i tre steg. Först undersöks bröstet och lymfkörtlarna med händerna (palpation) och bröstets färg och form studeras. I det andra steget utförs en mammografiscreening och eventuellt en ultraljudsundersökning. I sista steget tas en biopsi, ett vävnadsprov där celler sugs ut genom en 7

nål från det misstänka området för att därefter studeras i mikroskop [5, 13]. Trippeldiagnostiken är en effektiv metod då den upptäcker de flesta bröstcancerfallen. Det är även viktigt att utföra trippeldiagnostik för att förhindra att onödiga operationer vid godartade bröstförändringar utförs [5]. Bröstcancern delas in i olika stadier beroende på utvecklingsgrad, se tabell I [1, 13]. Tabell I. Sammanfattning av de olika stadier som bröstcancern delas in i beroende på utvecklingsgrad. Stadium 0 eller Cancer in situ Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV En mycket tidig cancerform som innebär att den endast växer i det cellager som den uppstått i. Tumören är 20 millimeter eller mindre och har inte hunnit sprida sig till armhålans lymfkörtlar. Tumören är större än 20 millimeter eller har spridit sig till armhålans lymfkörtlar. Avser tumörer som är större än fem centimeter eller har större spridning till lymfkörtlarna. Avser tumör som spridit sig till huden utanför bröstet eller bildat dottertumörer, metastaserat. Behandling av bröstcancer Det finns tre olika behandlingsalternativ vid bröstcancer: kirurgi, strålning och läkemedel. Nedan ges en översiktlig presentation om varje behandlingstyp. Kirurgisk behandling Bröstcancer behandlas primärt med kirurgi med eller utan efterföljande strålbehandling. Därefter följer vanligtvis systemisk behandling med läkemedel enskilt eller i kombination. Idag är kirurgi standardbehandlingen för cirka 90 procent av bröstcancerpatienterna. På 1970-talet visade man att bröstcancer i ett visst stadium och inom en viss tidsram kunde botas med kirurgi. Man visade också att mikrometastaser kan uppstå relativt tidigt i sjukdomen. Mikrometastaser är små cellöar av cancerceller som finns kvar i kroppen efter kirurgisk behandling och som kan börja växa och ge lokala återfall eller metastaser. Det finns idag inget bra sätt att påvisa mikrometastatisk sjukdom. Därför brukar man lägga till en systemisk behandling med läkemedel efter den kirurgiska behandlingen. Den systemiska behandlingen ger ofta god effekt men på grund av att det inte går att påvisa mikrometastatisk sjukdom, så finns risk för överbehandling. För de patienter som redan har metastaserad cancer vid diagnos, förbättras inte prognosen av kirurgisk behandling. Istället kan systemisk behandling i vissa fall leda till bot [5, 13]. Det finns olika typer av ingrepp vid bröstcancerkirurgi. Det vanligaste är bröstbevarande kirurgi, som innebär att endast tumören med marginal avlägsnas för att så mycket som möjligt av bröstet ska bevaras. Tumörer större än 3-4 centimeter, i diameter, eller vid flera tumörer i bröstet, tillämpas istället så kallad mastektomi, då hela bröstet avlägsnas. En del kvinnor som löper stor risk att få bröstcancer genomgår mastektomi profylaktiskt [5]. 8

Det är viktigt att undersöka om cancern spridit sig till armhålans lymfkörtlar. Vid kirurgisk behandling mot bröstcancer ingår även en operation av lymfkörtlarna i armhålan där 10 av 30 lymfkörtlar avlägsnas för att man ska uppnå diagnostisk säkerhet. Genom att fastställa tumörens storlek och eventuella spridning kan man erbjuda en lämplig förebyggande behandling och genom avlägsnandet av lymfkörtlar minskar man risken för återfall. Tyvärr får uppåt 50 procent av kvinnorna som genomgår kirurgi i armhålan besvär från armen såsom stickningar, smärta och domningar på grund av att lymfa ansamlas och inte dräneras bort [5]. Efter operationen undersöks cancervävnaden mikroskopiskt. Detta görs för att studera graden av cellförändringar hos cancercellerna, om normala körtelstrukturer återfinns samt andelen bröstcancerceller i delning och därmed få en bild av hur snabbt tumören växer. Utifrån dessa fakta kan graden av bröstcancerns maligniteten bestämmas. Man undersöker även om tumören har receptorer för hormonerna östrogen och progesteron för att kunna besluta ifall antihormonell behandling ska sättas in. Vidare identifieras om HER2 överuttrycks på tumörcellens yta, vilket återfinns hos 20-30% av bröstcancerfallen [5]. Strålbehandling Strålbehandling brukar utföras postoperativt och innan den ges brukar datortomografi utföras för att läkaren ska kunna planera strålningsbehandlingen. Planeringen innebär att området som ska strålas får en hög dos strålning medan frisk vävnad och organ ska få så låg dos som möjligt för att inte ta skada. Efter planeringen utförs en väl kontrollerad strålbehandling. Normalt brukar strålningsbehandlingen ges fem dagar i veckan under fem veckor. För tumörer som opererats bort med så kallad bröstbevarande kirurgi, strålas den kvarvarande bröstvävnaden för att minska risken för att enstaka, återstående cancerceller ska börja växa. Detta minskar återfallsrisken med två tredjedelar [5, 13]. Målet med strålningen är att uppnå celldöd hos cancercellerna medan de friska cellerna ska överleva. Givetvis överlever inte alla friska celler men en fördel är att de kan reparera sina skador. Cancercellerna befinner sig ofta i tillväxtfasen vilket gör dem mer känsliga för strålningen. Det är arvsmassan som skadas av strålningen. Strålningsenergin medför att det bildas enkelsträngsbrott eller dubbelsträngsbrott i DNA-spiralen. Eftersom den skadade cellen börjar reparera skadorna direkt är dubbelsträngsbrott effektivare då den andra strängen inte kan användas som mall, vilket är fallet vid enkelsträngsbrott [14]. Långtidsuppföljningar visar att strålbehandling medför en ökad risk för sena komplikationer. Kvinnor som blivit behandlade med strålning löper en större risk att drabbas av lungcancer och hjärtinfarkt. Förmodligen beror det på att strålningen orsakar kärlskador som efter några år leder till förträngningar och hjärtproblem. Därför är det av stor vikt att man noga planerar strålningens utbredning. Förutom dessa sena komplikationer drabbas strålningspatienter av mer akuta biverkningar bestående av lokal rodnad och ömhet från det strålade området. Detta lindras med en steroidkräm och mjukgörande krämer [5, 13]. Läkemedelsbehandling Det finns fyra typer av läkemedelsbehandling vid bröstcancer. Den vanligaste gruppen av läkemedel som används är cytostatika, så kallade cellgifter. Minst lika stor är gruppen antihormoner för de patienter som har en hormonkänslig tumör. Ungefär 70% av bröstcancerfallen har hormonreceptorer känsliga för hormoner. Aromatashämmare utgör den 9

tredje läkemedelsgruppen och hämmar syntesen av östrogen. Den fjärde gruppen av läkemedel som används vid bröstcancerbehandling är antikroppar mot särskilda proteiner som bröstcancertumören uttrycker [2, 11]. Förr ansågs omfattande kirurgi och strålbehandling som viktiga behandlingsalternativ till kvinnor med bröstcancer. Det var först på 60-talet som forskare började studera betydelsen av läkemedel som adjuvant behandling. Det är en behandling som påbörjas efter avslutad primärbehandling för att förhindra återfall av sjukdomen. Denna medicinska behandling har visat sig vara den viktigaste orsaken till att bröstcancerbehandlingen de senaste 30-40 åren förbättrats [5]. Cytostatika Cytostatika är en grupp läkemedel som försätter den delande cellen i ett statiskt tillstånd, dvs stoppar dess bildning av nya dotterceller. De används både då tumörcellerna metastaserat eller om tumören är så stor att den inte går att operera. I vissa fall kan cytostatikabehandlingen krympa tumören så att den sedan går att operera bort [1, 13]. Cytostatika ges i cykler med viloperioder mellan behandlingscyklerna för att de friska cellerna ska kunna återhämta sig och för att minska biverkningarna. En cykel pågår cirka 3-6 veckor och upprepas så att hela behandlingen tar ungefär 3-6 månader [15]. Olika cytostatika stoppar olika faser av cellcykeln. Oftast ges kombinationer av cytostatika för att minska risken för resistensutveckling hos cellerna. Man brukar då välja läkemedel med olika verkningsmekanismer för att kunna attackera tumören på olika sätt. På grund av den heterogenitet och individualitet som ofta kännetecknar bröstcancer används ofta kombinationer av cytostatika vid behandling [12]. Eftersom cytostatika är oselektiva och har som mål att hämma celldelningen påverkas även normala celler som delar sig ofta. Därför uppkommer biverkningar såsom håravfall, magtarmproblem och försämrad sårläkning. Svårt illamående och kräkningar är vanliga biverkningar men även ett sämre immunförsvar, sterilitet och teratogenicitet kan uppstå [16]. Anledningen till att adjuvant behandling med cytostatika minskar risken för återfall beror på att mikrometastaser slås ut. Trots att cytostatika har god effekt är det dock svårt att utrota alla cancerceller. Hos kvinnor som fortfarande menstruerar vid sin behandling av bröstcancer visar det sig att cytostatikabehandling slår ut äggstockarnas hormonproduktion. Detta gör att hormonkänsliga cancertumörerna krymper vilket innebär att även andra mekanismer påverkas av dessa cytostatika [5]. De vanligaste typerna av cytostatika delas in i grupper efter deras verkningsmekanismer. En sammanfattning av de olika typerna redovisas i tabell II [4, 16]. 10

Tabell II. Sammanfattning av de vanligaste grupperna av cytostatika och deras verkningsmekanismer. Grupp Verkningsmekanism Exempel Läkemedel Alkylerare Antimetaboliter Cytotoxiska antibiotika Mitoshämmare Bildar kovalenta bindningar med DNA och hindrar kopieringen. Blockerar eller bryter ned en eller flera metabolismer som involveras i DNAsyntesen. Binder till DNA och inhiberar enzymsystem som är viktiga för både DNA-replikation och DNA-transkription. Binder till och stabiliserar mikrotubuli i den mitotiska spolen så att celldelningen inte kan fullföljas. Cyklofosfamid (Sendoxan) Metotrexat (Methotrexate, Ebetrex) Doxorubicin (Caelyx) Paklitaxel (Taxol) Antihormoner och aromatashämmare De flesta bröstcancerceller uttrycker intracellulära receptorer för bland annat östrogen och progesteron, vilka främjar cellproliferation. Det är därför minst lika viktigt att behandla en cancerpatient efter kirurgi med så kallade antihormoner som med cytostatika. Antihormoner blockerar receptorerna så att östrogen och progesteron ej kan binda in. Tamoxifen är ett läkemedel, som i sin aktiva form hydroxytamoxifen konkurrerar med östrogen om bindningsstället på receptorn och förhindrar därmed östrogenets tillväxtstimulerande effekt [4, 5]. Efter klimakteriet produceras östrogen från andra vävnader än äggstockarna, framförallt från fettvävnad. En aromatashämmare är en substans som hämmar syntesen av östrogen i dessa vävnader. Framförallt är det kvinnor som nått menopausen och har högre risk för återfall av bröstcancer som behandlas med aromatashämmare. Exempel på aromatashämmare är letrozole (Femar ) [5, 16]. Biverkningar efter behandling med antihormoner är inte lika besvärliga som de vid cytostatikabehandling. Allvarliga biverkningar efter Tamoxifenbehandling kan vara ökad risk för blodproppsbildning. Vid behandling med aromatashämmare finns ökad risk för urkalkning av skelettet samt livmodercancer. Andra biverkningar av Tamoxifen är till exempel klimakteriesymtom såsom svettningar, blodvallningar, viktuppgång samt torra och sköra slemhinnor i underlivet. Av aromatashämmare upplevs även biverkningar i form av ledvärk och andra skelett/muskelsymtom [2]. Antikroppar Antikroppar är den fjärde gruppen av läkemedel som används vid behandling av bröstcancer. Denna behandling är relativt ny. Antikropparna binder till målproteiner som uttrycks på cancercellens yta. Exempelvis kan bindningen till en receptor förhindra intracellulära signaler som stimulerar celltillväxt. Antikroppens bindning till cancercellen aktiverar även immunförsvaret, vilket leder till lysis och fagocytos av cancercellerna (figur 1) [15, 16]. 11

Trastuzumab och HER2 Trastuzumab (Herceptin ) är en humaniserad monoklonal antikropp som binder till målproteinet HER2. HER2 är en subenhet av tyrosinkinasreceptorn för epidermala tillväxtfaktorn och stimulering av receptorn leder till ökad cellproliferation. Genen som kodar för proteinet HER2 benämns HER2/neu och är en proto-onkogen. HER2/neu finns lokaliserad på kromosom 17q och tillhör familjen Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) eller HER. Receptorerna svarar på ligander, externa tillväxtfaktorer, som ökar cellproliferation, överlevnad, motilitet och vidhäftningsförmåga. Det krävs dock tre variabler för att receptorn ska aktiveras: ligand, receptor och en dimeriseringspartner. Efter att liganden bundit till en receptorsubenhet måste den, för att signaleringskaskaden ska utlösas, samverka med en likadan HER2-subenhet och bilda en homodimer, eller samverka med annan familjemedlem (HER1, HER3 eller HER4) för att bilda en heterodimer. Eftersom ingen känd ligand har definierats för HER2-homodimeren föredras dimerisering med andra familjemedlemmar. Heterodimerer med HER2 är mer stabila och medför en mer potent signalering än de dimerer utan HER2. Därför associeras heterodimererna inkluderande HER2 med malign tillväxt [17]. Figur 1. Förenklad bild av trastuzumabs effekt på cancercellen [26]. Ungefär 20-30% av patienter med bröstcancer har en tumör som överuttrycker HER2 vilket innebär en mer aggressiv form av bröstcancer. Idag görs rutinmässiga kontroller hos patienter med bröstcancer för att studera uttrycket av HER2. De patienter med tumörer som överuttrycker HER2 kallas HER2-positiva [13]. Behandling med trastuzumab har förbättrat prognosen för HER2-positiva patienter. Återfallsfrekvensen antas ha minskat med hälften då trastuzumab har kombinerats med cytostatika. Det är inte alla cytostatika som kan kombineras med trastuzumab på grund av biverkningar från hjärtat. Paklitaxel (Taxol) går utmärkt att kombinera med trastuzumab då hjärtbiverkningar är sällsynta [5, 13, 16]. Tidiga biverkningar vid behandling med Trastuzumab är hypotoni, frossa och feber. Förutom detta kan trastuzumab även förvärra hjärt- och kärlsjukdomar, speciellt om patienten tidigare 12

behandlats med antracykliner (exempelvis doxorubicin). Därför är det viktigt att kontrollera hjärtfunktionen före och under behandlingen med trastuzumab [11, 16]. Trastuzumab har ganska nyligen (2007) godkänts som adjuvant behandling för HER2-positiv bröstcancer. Detta innebär behandling med trastuzumab efter, eller tillsammans med cytostatikaterapi och används för att förebygga återfall [11, 18]. För att analysera om en tumör överuttrycker HER2 används immunohistokemiskt (IHC) baserad teknik på fixerad tumörvävnad. Genom färgning kan man utifrån fördelning och styrka på färgningen uppskatta graden av HER2-uttryck som finns på cellytan. Ju fler receptorer, desto starkare färgning. Färgningen graderas sedan som 0, 1+, 2+ eller 3+, se tabell III. Enligt Svenska Bröstcancergruppen ska fall som klassas som 2+, 3+ eller osäker bedömning även bedömas med ISH (in situ hybridization), FISH (fluorescence ISH) eller CISH (chromatogenic ISH) som mäter amplifieringen (antal genkopior) av HER2-genen. FISH bedöms vara positivt om förhållandet mellan antalet genkopior av HER2 per tumörcell och antalet kopior av kromosom 17 är större än eller lika med 2 eller om fler än 4 kopior av HER2-genen finns per tumörcell då ingen kromosom 17-kontroll används. CISH anses vara positivt då fler än 5 kopior av HER2-genen finns per cellkärna i mer än 50 % av tumörcellerna [4, 19]. Tabell III. Immunohistokemisk gradering av HER2-överuttryck. Gradering Färgningsmönster Värdering av HER2- överuttryck 0 Ingen färgning observeras eller observeras membranfärgning hos mindre än 10 % av tumörcellerna. 1+ En svag membranfärgning kan upptäckas hos mer än 10 % av tumörcellerna. Cellerna är endast delvis färgade på membranen. 2+ En svag till måttlig membranfärgning ses hos mer än 10 % av tumörcellerna. 3+ Stark membranfärgning ses hos mer än 10 % av tumörcellerna. Negativt Negativt Tvetydigt Positivt De patienter som anses lämpliga för trastuzumabbehandling är de som visar ett starkt HER2- överuttryck klassificerat som 3+ med IHC eller har ett positivt FISH eller CISH-resultat [4]. SYFTE Syftet med uppsatsen är att studera effekten av trastuzumab som adjuvant behandling hos bröstcancerpatienter med HER2-positivitet med avseende på sjukdomsfri och total överlevnad. METOD OCH MATERIAL Denna litteraturstudie har främst baserats på fem vetenskapliga artiklar från databasen PubMed. Även sökningar i Cochrane gjordes men inga artiklar valdes ut därifrån. Vid artikelsökningen användes sökorden trastuzumab, breast cancer, herceptin och adjuvant. Därefter begränsades antalet träffar genom olika begränsningar. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska, vara baserade på människor och de fick inte vara äldre än fem år. Detta för att 13

begränsa urvalet till de mest aktuella artiklarna. En begränsning som först sattes var att artiklarna skulle vara randomiserade kontrollerade studier (RCT) eller metaanalyser men denna begränsning togs bort då antalet träffar blev för lågt. Urvalet av det antal träffar som erhölls efter den slutliga begränsningen grundades mycket på rubrikerna och sammanfattningarna. Det var viktigt att handlingen överensstämde med huvudsyftet för uppsatsen, det vill säga hur effektiv adjuvant behandling med trastuzumab är hos bröstcancerpatienter med HER2-positivitet. Till bakgrunden och informationen om bröstcancer användes vetenskapliga artiklar och facklitteratur samt medicinskt granskade sidor på Internet. RESULTAT Vid första sökningen erhölls 828 träffar vilket reducerades till 104 träffar efter begränsningarna. Genom att exkludera reviewartiklarna fanns 36 artiklar kvar. Av dessa artiklar valdes cirka tio stycken ut manuellt genom rubrikerna och abstrakten. Fem artiklar valdes sedan baserat på innehållet, tre kohortstudier och två meta-analyser. I tabell IV sammanfattas de fem studier som valdes ut till resultatdelen. 14

Tabell IV. Sammanfattning av de fem artiklar som analyserats i resultatdelen. Studie Studiedesign Syfte Resultat Adjuvant trastuzumab in the treatment of her-2-positive early breast cancer: a metaanalysis of published randomized trials. Viani G A et. al. 2007 Estimating the magnitude of trastuzumab effects within patient subgroups in the HERA trial. Meta-analys Kohortstudie Att undersöka om administreringen av trastuzumab var effektiv som adjuvant behandling hos patienter med HER2-positiv bröstcancer som genomgått primär behandling. Att uppskatta betydelsen av trastuzumabs behandlingseffekter hos undergrupper med HER2- positiv bröstcancer inom HERA-studien. Resultaten visar att minst ett år av trastuzumab som tilläggsbehandling till cytostatika minskar återfallsrisken för patienter med HER2-positiv bröstcancer och den totala överlevnaden ökar. Resultaten visar en minskning av den relativa risken för återfall vid behandling med trastuzumab. Untch M et. al. 2008 Trastuzumab in the adjuvant treatment of early-stage breast cancer: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials Dahabreh I J et. al. 2008 Disease-Free Survival According to Degree of HER2 Amplification for Patients Treated With Adjuvant Chemotherapy With or Without 1 Year of Trastuzumab: The HERA trial Dowsett M et. al. 2009 Meta-analys Kohort-studie Att jämföra effekten av adjuvant kemoterapi med eller utan trastuzumab hos patienter med HER2-positiv bröstcancer. Syftet med studien var att studera om graden av HER2- amplifiering påverkade de kliniska resultat hos bröstcancerpatienter behandlade med eller utan trastuzumab. HER2- amplifieringen analyserades med IHC, FISH och polysomy. Resultaten visar en positiv effekt av trastuzumab vid kombinationsbehandling med kemoterapi i jämförelse med behandling med enbart kemoterapi. Den sjukdomsfria överlevnaden och den totala överlevnaden förbättrades. Det gick inte påvisa minskad effekt av trastuzumab i HER2, IHC2+, FISH+-fall. Graden av HER2- amplifiering påverkade inte prognosen eller effekten av adjuvant trastuzumabbehandling hos patienter behandlade med adjuvant kemoterapi. Treatment with trastuzumab for 1 year after adjuvant chemotherapy in patients with HER2- positive early breast cancer: a 4-year follow up of a randomised controlled trial. Kohort-studie Syftet med studien var att fastställa sjukdomsfri överlevnad och total överlevnad efter en median uppföljningstid på 4 år för bröstcancerpatienter som ingått i HERA-studien. Den uppskattade sjukdomsfria överlevnaden visade en signifikant nytta till fördel för ett års trastuzumabbehandling jämfört med kontrollgruppen. Den totala överlevnaden visade ingen signifikant skillnad efter 4 år. Gianni, L., et.al. 15

Studie 1. Adjuvant trastuzumab in the treatment of her-2-positive early breast cancer: a metaanalysis of published randomized trials Viani GA, Afonso SL, Stefano EJ, De Fendi LI, Soares FV. BMC Cancer 2007 Syfte Huvudsyftet med meta-analysen var att studera effekten av adjuvant behandling med trastuzumab vid HER2-positiv bröstcancer hos patienter som genomgått primär behandling i form av bröstbevarande kirurgi eller mastektomi. Ett annat syfte var att bedöma förekomsten av hjärttoxicitet och hjärnmetastaser efter behandlingen med trastuzumab. Metod De studier som analyserades i meta-analysen söktes i följande databaser: Medline, Pubmed, CancerLit, Cochrane och manuella sökningar gjordes som identifierade alla publicerade RCT:s som jämförde adjuvant Trastuzumab-behandling mot HER2-positiv, tidig bröstcancer. I Medline, PubMed, CancerLit och Cochrane användes sökorden trastuzumab, breast cancer eller metastases, adjuvant trastuzumab eller post operative trastuzumab och her-2 overexpression. Manuella sökningar gjordes genom granskningar av översiktsartiklar och abstracts nämnda i referenslistor på identifierade RCT:s, läroböcker och tidningar. Varje studie som valdes ut kvalitetsbestämdes med Jadads poängskala från 1-5. Meta-analysen baseras på fem utvalda randomiserade kontrollerade studier vilka samtliga kvalitetsbedömts med en 4 enligt Jadads poängskala. Studierna hade särskilda inklusions- och exklusionskriterier. Studier publicerade på andra språk än engelska var godtagbara om de uppfyllde inklusionskriterierna. Inklusionskriterierna omfattade patienter med HER2-positiv bröstcancer (IHC3+ eller FISH+) som hade primärbehandlats med antingen bröstbevarande kirurgi eller mastektomi. Patienter med nod-positiv bröstcancer eller hög risk att drabbas av nod-positiv bröstcancer, samt nod-negativ bröstcancer inkluderades. Patienter som exkluderades från studierna var patienter som hade någon annan avancerad sjukdom och de som led av hjärtsjukdom eller tidigare haft hjärtproblem. Trastuzumab administrerades intravenöst oavsett dos och durationstid. Resultaten samlades in gällande dödlighet, återfall, metastaser, hjärnmetastaser, andra icke bröstcancer-tumörer och hjärttoxicitet. Dödligheten definierades som död oavsett orsak, återfall definierades som återfall av bröstcancer oavsett var i kroppen den uppstod, metastaser definierades som den första fjärrmetastasen som uppstod bortsett från återfall lokalt, samt annan bröstcancer eller icke bröstcancer. Hjärnmetastaser syftade på metastaser i centrala nervsystemet. Resultat Fem RCT:s valdes ut och de bestod av fyra större RCT:s och en mindre finsk RCT. Alla undersökte effekten av adjuvant behandling med trastuzumab vid operabel bröstcancer. Sammanlagt fanns data från 9117 patienter att tillgå. Studierna och antal patienter som behandlades respektive inte behandlades med trastuzumab sammanfattas i tabell V. 16

Tabell V. Studierna som ingick i meta-analysen samt antal patientdata som fanns att tillgå. Studier Antal patienter som fått adjuvant behandling med trastuzumab Antal patienter som fått adjuvant behandling utan trastuzumab Totalt antal patienter The Breast International Group (BIG) Herceptin Adjuvant (HERA) Breast Cancer International Research Group (BCIRG-006) 1694 1693 3387 1073 1074 2147 The NSABP B-31 864 872 1736 Intergroup N9831 808 807 1615 Finnish FinHer trial 116 116 332 Två armar av studierna var exkluderade på grund av att de inte var relevanta för studien. Den ena armen tillhörde den stora HERA-studien och undersökte en två år lång behandling med trastuzumab. Den andra armen tillhörde BCIRG 006-studien och undersökte kombinationsbehandlingen docetaxel och karboplatin plus trastuzumab som adjuvant systemisk behandling. Denna studie saknade kontrollgrupp. Alla studier hade olika hjärt-kriterier. HERA-studien krävde att patienterna skulle ha en normal vänsterkammarejektionsfriktion (LVEF) 55% efter avslutad kemoterapi och strålbehandling, medan NSABP B-31-studien och N9831-studien krävde en LVEF 50% efter avslutad kemoterapi. BCIRG 006-studien krävde en LVEF 50% efter operation. Andra exklusionskriterier gällande hjärtat var tidigare hjärtinfarkt, kronisk hjärtsvikt, medicinerad angina pectoris eller okontrollerad hypertension. NSABP B-31-studien och N9831-studien NSABP B-31-studien jämförde två behandlingsarmar. Den ena (arm 1) bestod av fyra behandlingscykler av doxorubicin och cyklofosfamid (A+C) följt av fyra behandlingscykler av paklitaxel (P) administrerad var tredje vecka (A+C+P). Den andra (arm 2) bestod av 4 cykler A+C följt av 4 cykler P administrerat var tredje vecka plus trastuzumab (H) i 52 veckor som påbörjades vid första cykeln av paklitaxel (A+C+P+H) (se figur 2). Figur 2. Förenklad bild av NSABP B-31-studiens förgreningar 17

N9831-studien var en studie som jämförde tre behandlingsarmar. Arm 1 bestod av fyra cykler av doxorubicin och cyklofosfamid (A+C) följt av en dos paklitaxel i veckan i 12 veckor (A+C+P). Arm 2 hade samma upplägg som arm 1 förutom att 52 veckors behandling med trastuzumab (H) påbörjades efter paklitaxelbehandlingen (A+C+P+H). Arm 3 hade samma upplägg som arm 2 förutom att H påbörjades vid den första paklitaxel-cykeln (A+C+P+H) (se figur 3). Figur 3. Förenklad bild av N9831-studiens förgreningar Eftersom studieupplägget visade en stor likhet mellan arm 1 och 2 i NSABP B-31-studien och arm 1 och 3 i N9831-studien kunde dessa studier slås samman för att statistiskt analyseras. Därför exkluderades arm 2 i N9831-studien. I båda studierna var endast patienter utvalda med tumörer diagnostiserade som IHC3+. HER2-bestämning utfördes vid referenslaboratorier. Vid en median uppföljningstid på två år efter behandling med trastuzumab erhölls en signifikant minskad risk för återfall, 52%. Den sjukdomsfria överlevnaden var 87 % hos patienter som behandlats med trastuzumab jämfört med 75% hos de som inte fått trastuzumabbehandling. Trots den korta uppföljningstiden visade resultaten en 33% minskad risk för att avlida. Den totala överlevnaden var 94,3 % för patienter behandlade med trastuzumab jämfört med 91,7 % för de som inte fått trastuzumabbehandling. Fin HER Patienter i Fin HER-studien randomiserades till tre cykler av behandling med docetaxel eller vinorelbin följt av tre behandlingscykler av fluorouracil, epirubicin och cyklofosfamid. De kvinnor som i studien hade HER2-positiva tumörer (n=232) randomiserades ytterligare. Några fick behandling med trastuzumab i 9 veckor samtidigt som de första tre cyklerna av docetaxel eller vinorelbin (se figur 4). Figur 4. Förenklad bild av FinHER-studiens förgreningar 18

Primärt effektmått i studien var sjukdomsfri överlevnad medan sekundära effektmått var biverkningar, effekt av behandlingen på LVEF, återfall med fjärrmetastaser samt total överlevnad. Gruppen som behandlades med trastuzumab uppvisade en signifikant skillnad med avseende på sjukdomsfri överlevnad på 89% jämfört med 78% (p= 0.01) för de som inte behandlades med trastuzumab. Även total överlevnad uppvisade en förbättring med 96% för patienter som behandlats med trastuzumab jämfört med 90% för patienter som inte fått någon trastuzumab (p= 0.07). HERA-studien I HERA-studien jämfördes bröstcancerpatienter som erhållit 1-års respektive 2-års trastuzumabbehandling, var tredje vecka, med patienter som inte behandlats med trastuzumab. Patienterna var HER2-positiva, med tidig bröstcancer och hade avslutat lokal behandling med minst fyra cykler av neoadjuvant eller adjuvant kemoterapi. Endast resultaten från 2-års uppföljningen av 1-års behandlingen fanns att tillgå där 1703 patienter behandlades med trastuzumab och 1698 patienter som ej behandlats med trastuzumab, kontrollgruppen. En signifikant minskad återfallsrisk på 36% påvisades i trastuzumab-gruppen. Den sjukdomsfria överlevnaden var 81% för patienter som fått trastuzumabbehandling jämfört med 74% i kontrollgruppen. Även den totala överlevnaden förbättrades hos patienter som behandlats med trastuzumab, 92% jämfört med 90% i kontrollgruppen. Det rapporterades dubbelt så många hjärtbiverkningar av grad III och IV i trastuzumabgruppen jämfört med kontrollgruppen. 72 patienter fick avbryta behandlingen med trastuzumab på grund av hjärtrelaterade problem. Det enda dödsfallet på grund av hjärtproblem inträffade i kontrollgruppen. BCIRG 006-studien BCIRG 006-studien var begränsad till patienter med HER2-amplifiering analyserad med FISHteknik. Den inkluderade både nod-negativa och nod-positiva patienter. Effekten av tre behandlingskombinationer vid adjuvant systemisk behandling efter operation utvärderades. Den första armen utgjordes av doxorubicin och cyklofosfamid följt av trastuzumab och docetaxel (A+C+H+T, arm 1). Arm 2 utgjordes av docetaxel och karboplatin plus trastuzumab (T+C+H) och arm 3 av doxorubicin och cyklofosfamid följt av docetaxel (A+C+T). Arm 3 var kontrollgrupp i denna studie, figur 5. Figur 5. Förenklad bild av BCIRG 006-studiens förgreningar Resultaten presenterades efter 23 månaders medianuppföljning och visade att den sjukdomsfria överlevnaden var högre hos patienter som behandlats i arm 1 och 2 jämfört med kontrollgruppen, arm 3. Ingen signifikant skillnad i sjukdomsfri överlevnad påvisades mellan 19

arm 1 och 2. Meta-analysens sammanställning över total mortalitet och återfallsrisk Statistiskt kunde man påvisa att sammanslagning av data från samtliga studier var acceptabelt. Sammanlagt ingick 9117 patienter i de fem studierna. Resultaten från dessa studier visade att den totala dödligheten var signifikant lägre för HER2-positiva bröstcancerpatienter behandlade med trastuzumab jämfört med patienter i kontrollgruppen (6% respektive 8,5% p <0,0001). Dödligheten minskade vid trastuzumabbehandling i samtliga studier. Risken för att återinsjukna i bröstcancer var 8,2% i trastuzumab-gruppen jämfört med 15,3% i kontrollgruppen. Hjärttoxicitet, metastaser, hjärnmetastaser och andra icke bröstcancer-tumörer Hjärttoxicitet rapporterades i alla fem studier och det visade sig att hjärttoxicitet grad III och IV var vanligare i behandlingen med trastuzumab (4,5%) än i behandlingen utan trastuzumab (1,8%). Sannolikheten att drabbas av hjärtrelaterade problem var 2,45 gånger högre i trastuzumab-gruppen. Metastaser rapporterades i alla fem studier. Risken att utveckla metastaser var 6% för patienter som behandlats med trastuzumab respektive 10,8% i gruppen med patienter som inte erhållit trastuzumab. De fem studiernas sammanställda resultat efter 2-års medianuppföljning, med avseende på total dödlighet, risk för återinsjuknande av bröstcancer, hjärttoxicitet och metastasrisk visas i tabell VI. Tabell VI. Sammanställning av de fem studiernas resultat efter 2-års medianuppföljning. Behandling Total mortalitet Risk för återfall Hjärttoxicitet grad III och IV Metastaser Adjuvant behandling med trastuzumab Adjuvant behandling utan trastuzumab 6 % 8,2 % 4,5 % 6 % 8,5 % 15,3 % 1,8 % 10,8 % Tre av de fem studierna (HERA, N9831 och NSABP B-31) där 6738 HER2-positiva bröstcancerpatienter ingick rapporterade uppkomst av hjärnmetastaser. Sannolikheten för att utveckla hjärnmetastaser var 1,82 gånger högre för den grupp som behandlats med trastuzumab än de som inte behandlats. Andra icke bröstcancer-tumörer rapporterades i samma tre studier som ovan, med totalt 6738 patienter inkluderade. Sannolikheten för att drabbas av andra icke bröstcancer-tumörer var 0,33 gånger lägre hos den grupp som behandlats med trastuzumab. 20