Antikoagulantia vid förmaksflimmer hur skall man göra efter intrakraniell blödning?
Årlig recidivrisk 1-5%, högst för lobära hematom Europeiska riktlinjer ger ingen tydlig vägledning i avsaknad på randomiserade data Amerikanska riktlinjer föreslår återinsättning tidigast efter fyra veckor
Klinisk praxis i Sverige 2005-2012 Med förmaksflimmer Utan förmaksflimmer Pennlert et al, Stroke 2015
Hur farligt är det att inte behandla förmaksflimmer?
82-årig man med FF; ej Waranbeh Insjuknar med plötslig medvetandesänkning På sjukhus inom en timme från symptomdebut RLS 8, små pupiller, roving eyes
Avlider efter fyra dygn
FF-Sinus 3 mån outcome 2004-2011 (Hlm) 90 80 70 60 50 % Sinus FF 40 30 20 10 0 Mortalitet ADL-oberoende Eget boende utan SHT
Vad händer om man inte gör uppehåll med antikoagulantia vid intrakraniell blödning?
81-årig man Kron FF; Waranbeh Sedan 6 månader ostadig gång 29/11 trillat i bostaden, slagit huvudet i parkettgolvet Förvirrad, amnesi för traumat Ingen fokalneurologi
Initial bedömning SDH, negeras senare Pat utskriven med Waran Poliklinisk MR via VC 18/3 visar utbredda bilat SDH inlägges akut samma dag Waran utsättes Försämras med tilltagande dysfasi SDH bilat utrymt 21/3
18/3
Försämrad med ökad dysfasi och högersidiga bortfall 6/4
2/4 6/4 10/4
Epidemiologi 2011-15: 83 pat/år fick ICH under OAC vid FF i Södra Sjukvårdsregionen 1263 pat/år hade FF vid strokeinsjuknade. 21,7% avlidna inom fyra veckor. 136 pat/år av dessa ICH; 77,6% av dessa stod på AT/OAC. 43% avlidna inom fyra veckor.
Påverkar beslut att återinsätta OAC överlevnad efter warfarinrelaterad ICH? Alla patienter med FF i patientregistret i Danmark mellan 1997-2013 Matchning med patientregister för sjukhusvård för intrakraniell blödning (I60-62, S06.x) Patienter med uthämtat recept på VKA/NOAK sex månader före ICH inkluderades Nielsen et al, Circulation 2015
Nielsen et al, Circulation 2015
Studiepopulation och typ av OAC 65% VKA 33% VKA+AT 2% NOAC <1% NOAC+AT CHA2DS2-Vasc 3,9 HAS-BLED 3,2 621 återinsatte OAC (35,4%) 759 fick AT (43,3%) Nielsen et al, Circulation 2015
Nielsen et al, Circulation 2015
Nielsen et al, Circulation 2015
Nettoeffekten för OAC efter ICH positiv, neutral för antitrombotiska läkemedel Ingen skillnad mellan OAC/AT i risk för ny ICH Randomiserade studier krävs för att bekräfta studiens slutsatser
Risk för intrakraniell blödning risk för embolisk stroke Friberg et al, Circulation 2012
Waran - blödningsrisk Huhtakangas, Stroke 2011
Har överlevnaden förbättrats vid warfarinrelaterad ICH? Warfarinbehandlade patienter Ej warfarinbehandlade patienter Huhtakangas et al, Int J Stroke 2015
Påverkar reversering överlevnad? Huhtakangas et al, Int J Stroke 2015
Blödningskomplikationer överlevnad 30-dagarsmortalitet 30-dagarsmortalitet 60 70 50 60 40 50 30 20 40 30 20 10 10 0 % Intrakraniell blödning Extrakraniell blödning 0 % ICH SDH Fang et al, The American Journal of Medicine 2007
Funktionsnedsättning efter warfarinrelaterad blödning som kräver sjukhusvård 0 - Inga symptom modified Rankin Scale (mrs) 1 - Inget signifikant handikapp trots symptom, kan utföra alla tidigare sysslor 2 - Lätt handikapp, kan inte utföra alla tidigare sysslor men kan klara sig utan andras hjälp 3 - Måttligt handikapp, kräver viss hjälp, men kan gå utan hjälp 4 - Medelsvårt handikapp, kan ej gå utan hjälp och kan inte klara av personlig hygien och påklädning utan hjälp 5 - Svårt handikapp. Sängbunden, inkontinent och i kontinuerligt behov av tillsyn och omhändertagande 6 - Död Överlevnad och funktion 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 mrs 0-1 mrs 2-3 mrs 4-5 Död Intrakraniell blödning Extrakraniell blödning Fang et al, The American Journal of Medicine 2007
Trender i användning av OAC vid FF efter stroke Riks-Stroke Årsrapport 2011, 2014
Nettoeffekt - ålder Singer at al, Ann Intern Med 2009 September 1; 151(5): 297-305
Är NOAC bättre? Trombinhämmare: Dabigatran (Pradaxa) 110 mg/150 mg x 2 Faktor Xa-hämmare: Rivaroxaban (Xarelto) 15 mg/20 mg x 1 Apixaban (Eliquis) 5 mg x 2
Är NOAC-relaterad blödning mindre farlig? Bergmann et al, Eur Heart J 2015
Wilson et al, Neurology 2016
80-årig kvinna, där episod av intermittent FF konstaterades 4 år tidigare, ej Waran (patientönskemål) April 2014 inlagd för TIA. MR visar multipla äldre infarkter. Dygnsmätning av BT två månader tidigare visar 120/65 i genomsnitt. egfr 46 ml/min. Insättes på Xarelto 15 mg 1x1
Inkommer som Rädda hjärnan -larm 6 månader senare. Kan ej ange om hon tagit Xarelto på morgonen. PK 1,3 vid inläggning, APTT normal. TPK 181. NIHSS 3. BT 210/105. CT visar parenkymal blödning parietalt vä Efter diskussion med koagulationsjour ges Ocplex. Akut blodtryckssänkning med Catapresan. Svar på rivaroxabankoncentration påföljande dag visar 167 µg/l (ref 30-400) vid inläggningstidpunkten.
Xarelto utsättes vid inläggning. Antikoagulantiabehandling återinsatt efter tre veckor i form av Eliquis 2,5 mg 1x2 Komplikation i efterförloppet i form av epilepsi. Anfallsfri på levetiracetam. Ingen ytterligare ischemisk eller hemorragisk händelse under påföljande 15 månader
Sekundär endpoint 1,6 1,4 1,2 1 % 0,8 Ischemisk stroke Hemorragisk stroke 0,6 0,4 0,2 0 Warfarin Apixaban Warfarin Dabigatran 110 Dabigatran 150 Warfarin Rivaroxaban
Andra viktiga åtgärder Hypertoni viktigt med god blodtryckskontroll: <130/80 Undvik antitrombotiska läkemedel/nsaid vid OAC Kontraindikation för OAC: Blödning relaterad till obehandlade kärlmissbildningar, ex AVM Hjärnblödning och hög klinisk och radiologisk misstanke om amyloid angiopati; ex lobära hematom Överväg ocklusion av förmaksörat (LAAC; ex Watchman)