Promemoria 2015-03-03 Utredningen om betalningsansvarslagen S 2014:05 Huvudsekreterare Anna Ingmanson Mobil 070-5323870 E-post anna.ingmanson@regeringskansliet.se Frågor och svar om utredningens förslag SOU 2015:20 Varför föreslår ni att den gamla lagens skrotas? Nuvarande lag, betalningsansvarslagen, BAL, har förändrats mycket sedan den infördes och många av bestämmelserna är obsoleta. De förslag som vi lämnar är så pass omfattande att de inte gick att lappa och laga i den gamla lagen, därav att vi tagit fram på en helt ny lag. Vi tyckte inte heller att gamla lagens titel, betalningsansvarslagen var bra, det lägger fokus på betalningsansvar när fokus måste vara på samverkan. Varför fungerar inte den gamla lagen så bra idag? BAL vilar i stor utsträckning på förarbeten från åttiotalet men har kompletterats genom åren. De grundtankar som finns i lagen bygger på förutsättningar och arbetssätt som fanns vid dessa tidpunkter. Mycket har hänt inom såväl hälso- och sjukvård som socialtjänsten sedan dess. Det nuvarande regelverket passar illa med dagens vård och omsorgsstruktur och kommer att fungera ännu sämre i framtiden. All lagstiftning har ett bäst-före-datum och vi anser att den gamla lagens bäst-före datum är passerat. Vad innebär förslagen sammanfattat Lite förenklat kan man säga att nuvarande lag innehåller bestämmelser om vårdplanering och betalningsansvarets inträde. Om kommuner och landsting vill får man komma överens om andra regler när det gäller fristdagar för betalningsansvarets inträde och belopp. Idag inträder kommunens betalningsansvar efter fem vardagar efter att de mottagit en kallelse från slutenvården. För patienter i psykiatrin inträder betalningsansvaret efter trettio vardagar. Det innebär att eftersom man i nuvarande system räknar vardagar så är fristdagarna för patienter i somatiken minst en vecka innan betalningsansvaret inträder. Konstruktionen med att bara räkna vardagar innebär också att det vid storhelger med många röda dagar kan det kan dröja väldigt lång tid innan betalningsansvaret inträder, beroende på hur många vardagar som
2 förflutit. Den föreslagna lagen innehåller också, precis som idag, vissa övergripande bestämmelser som rör hållpunkter i den informationsöverföring som måste ske mellan berörda enheter, men de är annorlunda än nuvarande lag. Den föreslagna lagen innehåller nya krav på huvudmännen att komma överens om samverkan avseende utskrivningsklara patienter. Det gäller t.ex. rutiner för informationsöverföring och planeringsprocess. Men nya lagen ställer krav på huvudmännen att även komma överens om när kommunernas betalningsansvar ska inträda och vilka belopp som kommunen då ska betala. I lagen införs också en back-up lösning om huvudmännen inte kan komma överens om fristdagar innan betalningsansvar inträder och belopp. Back up lösningen innebär att kommunernas betalningsansvar inträder efter tre dagar om en utskrivningsklar patient fortfarande är kvar i slutenvård. Det innebär således lite striktare krav än idag. Det är viktigt att komma ihåg att landstingen sitter på viktiga förutsättningar för att kommunerna ska kunna ta sin del av ansvaret. Därför skärps även kraven på vad landstingen ska göra i processen. Landstingen måste bl.a. tidigare i processen underrätta kommunerna att en patient skrivits in i slutenvård och landstingen måste ange en beräknad utskrivningsdag till kommunerna så att de får bästa möjliga förutsättningar att planera för att överta ansvaret för patienten. Vi skärper också kraven på vad den landstingsfinansierade öppna vården ska göra i samband med utskrivning. Detta för att dessa patienter så gott som alltid behöver insatser från den landstingsfinansierade öppna vården, tex en vårdcentral. Kraven innebär att alla patienter som omfattas av lagen ska få en fast vårdkontakt utsedd t.ex. på en vårdcentral och den fasta vårdkontakten måste vara med i planeringsarbetet i samband med utskrivning. Om landstinget inte fullgör sina delar så inträder inte heller något betalningsansvar för kommunen. Utöver en ny lagstiftning föreslår vi att regeringen initierar ett utvecklingsprogram för att ge stöd i det förändringsarbete som behöver göras. Utvecklingsprogrammet består av flera olika delar och vi rekommenderar att det hålls ihop nationellt. Det handlar tex om metodstöd och att ge stöd till huvudmännen i att använda SIPsamordnad individuell planering, att utveckla arbetssätten med fast vårdkontakt men även olika modeller för Trygg hemgång. Trygg hemgång innebär ett strukturerat arbetssätt för att skriva ut patienten till sitt eget boende istället för till korttidsvistelse. Utvecklingsprogrammet innehåller även stöd till huvudmännen i processen med att teckna överenskommelser och utredningsstöd för att hitta och åtgärda de lokala bromsklossarna i systemet. Varför föreslår ni förändrade planeringsbestämmelser? Hur planeringen görs i samband med utskrivning har betydelse för frekvensen av oplanerade återinläggningar och patientens upplevda trygghet. Med dagens lagstiftning anser vi att alltför mycket fokus läggs
på att snabbt upprätta en vårdplan. Det blir ofta en punktinsats och dessutom deltar inte alla berörda aktörer och kompetenser som bör vara med. Framförallt är den landstingsfinansierade öppna vården mycket ofta frånvarande i planeringsarbetet. Dagens system stödjer indirekt ett arbetssätt där vården och omsorgen är alltför reaktiv man planerar vården när något allvarligt har hänt och ofta uteslutande då. Planeringarna blir ofta punktinsatser och snabbt inaktuella. Vi vill att den nya lagen istället ska styra mot ett mer proaktivt arbetssätt - att planeringsarbetet ses som en process, med inbyggda uppföljningar. I en förlängning hoppas vi att den föreslagna lagstiftningen bidrar till att mer planeringsarbete görs för att förebygga behov av slutenvård. Vårt förslag innebär att betalningsansvarets inträde inte längre kopplas lika starkt till att vissa moment i planeringsprocessen ska vara uppfyllda som är fallet idag. Fristdagarna för betalningsansvarets inträde räknas idag från när kommunen mottog kallelse till vårdplanering och betalningsansvaret kan inträda när vårdplanen är upprättad. Vi anser att det i stor utsträckning gör att man inte planerar på det sätt, vid den tidpunkt och i den omfattning som de professionella runt patienten anser skulle vara bäst för den enskilda patienten. Vårt förslag innebär istället att betalningsansvaret inträder efter en viss tid efter att slutenvården underrättat att patienten bedömts som utskrivningsklar. Då minskar risken att planeringsprocessen påverkas för mycket för att passa i konstruktionen av betalningsansvaret. 3 Varför har ni valt att inte detaljreglera planeringsprocessen? Egentligen är förändringen inte så stor i juridisk mening, men vi gör några korrigeringar. Redan idag är berörda verksamheter skyldiga att planera sina insatser enligt befintlig lagstiftning både vad den egna verksamhetens insatser och att samplanera med andra verksamheter. Den största skillnaden mellan nuvarande ordning och vårt förslag är att vårt förslag inte styr mot när i tid en vårdplan måste upprättas. Vi måste ha i åtanke också att det är flera processer som sker parallellt, de mottagande enheterna i kommuner och landstingets öppenvård behöver förbereda och planer för sina respektive ansvarsområden och de behöver ha en process där de planerar ihop så att de olika delarna blir en helhet för patienten. Vårt förslag innebär att lagen ger några viktiga principer och de stora penseldragen, samt bestämmelser som har betydelse för själva betalningsansvaret. Istället föreslår vi att huvudmännen blir skyldiga att komma överens om hur de ska samarbeta med varandra exempelvis avseende rutiner för planeringsarbetet. Huvudmännen och de
4 professionella behöver utarbeta rutiner för planeringen som fungerar lokalt och anpassas efter olika målgrupper eller situationer det är inte lämpligt att lagstifta om så verksamhetsnära detaljer. Lagstiftningen skulle bli mycket omfattande och stelbent och sannolikt ohanterligt i praktiken. Dessutom skulle det innebära att planeringsprocessen inte kan anpassas tillräckligt efter varje patient och situation. Den föreslagna lagen styr inte längre mot att den gemensamma planeringen görs innan utskrivning. Det innebär givetvis inte att det inte ska göras om det behövs i det enskilda fallet. Vi anser att det ska vara så att de professionella runt patienten måste få ett större utrymme att avgöra när i tid planeringen sker och i vilka steg. För många patienter behöver omfattande gemensam planering göras innan patienten skrivs ut och följas upp efter utskrivning men för andra patienter kan en enklare planering göras före utskrivning och den gemensamma planeringen göras när patienten skrivits ut. Omfattningen och när i tid planeringen görs kommer vara olika för olika patienter. Ett sätt att differentiera planeringsprocesserna är exempelvis att använda olika riskbedömningsmodeller som t.ex. MAVA i Umeå (beskrivs i betänkandets avsnitt 9). Men det kan vara många andra faktorer som påverkar planeringsprocessen. Om patienten är ett barn behöver även skolan vara med i planeringen men det beror på omständigheterna runt varje fall när i tid och hur som skolans delaktighet är viktig. Vi har sett flera exempel på att man gör en väldigt enkel planering innan patienten skrivs ut och sedan görs en mer omfattande planeringsinsats när patienten återhämtat sig lite, med det nya regelverket så möjliggör vi det på ett bättre sätt. Fördelen med detta är att patienten kan bli mer delaktig i planeringen och då blir det också bättre för alla parter. Den fasta vårdkontakten ges en nyckelroll i planeringsarbetet varför? Vi anser att ett av de stora bekymren med nuvarande ordning är att den landstingsfinansierade öppenvården inte är tillräckligt delaktiga i planeringsarbetet i samband med utskrivning. Kommunerna upplever ofta att de är övergivna i planeringssituationen och öppenvårdens frånvaro har sannolikt stor betydelse för frekvensen av oplanerade återinläggningar. Vi har velat konstruera ett regelverk som också lägger ansvar på den landstingsfinansierade öppenvården att vara delaktiga i arbetet. Det är vår fasta övertygelse att patientens vistelse i slutenvård måste bli en angelägenhet inte bara för kommunerna utan även för den landstingsfinansierade öppenvården. Ett inspirerande exempel är Närvård västra Skaraborg (beskrivs i betänkandets avsnitt 9) där den fasta vårdkontakten till och med är med och rondar sina patienter i slutenvård. Vår konstruktion gör att öppenvårdens delaktighet byggs in i systemet. Vår förhoppning är också att det ska öka kontaktytorna mellan
slutenvården och den landstingsfinansierade öppenvården det är ingen svensk paradgren idag. 5 Stämmer det att den fasta vårdkontakten inte behöver skicka kallelse till samordnad individuell planering förrän efter tre dagar efter att patienten bedömts som utskrivningsklar? Nej, det stämmer inte riktigt. Detaljer kring rutiner för planeringsprocesserna måste utarbetas lokalt och med stort utrymme för de professionellas bedömningar av vad som är lämpligt i det enskilda fallet, se frågorna ovan. Planeringsprocessen och vem som gör vad och när måste utarbetas gemensamt lokalt så att man får arbetssätt som fungerar lokalt och anpassat efter olika typer av planeringssituationer och målgrupper. De tre dagarna är koppade till betalningsansvaret och inte primärt till planeringsprocessen, det är viktigt att komma ihåg det. Konstruktionen syftar till att ge incitament för att den fasta vårdkontakten agerar skyndsamt. Landstingen sitter på många viktiga förutsättningar för att kommunerna ska kunna göra sin del av arbetet däri ligger att den landstingsfinansierade öppenvården är delaktig och bidrar i planeringsarbetet. Idag finns inga motsvarande incitament alls för den landstingsfinansierade öppna vården att vara delaktig. Konstruktionen med de tre dagarna är tänkt att säkerställa att om den landstingsfinansierade öppenvården inte klivit in på banan tidigare i processen så tycker vi inte heller att kommunerna fått bra förutsättningar för sitt arbete och att det inte är rimligt att kommunerna ska få något betalningsansvar. Vi ville sätta en skarp tidsgräns istället för bara skyndsamt eftersom det då blir tydligare att avgöra om betalningsansvaret inträtt eller inte. Av rent pedagogiska skäl valde vi tre dagar som då blir samma som den nationella back-up lösningen med kommunernas betalningsansvar. Huvudmännen kan avtala om annat om de vill ha andra lösningar. Den fasta vårdkontakten behöver ju inte vara läkare men patienter i denna målgrupp behöver så gott som alltid läkarinsatser, inte sällan omfattande sådana, efter slutenvårdstiden hur säkerställer ni det? Hur det medicinska ansvaret går över från en läkare till en annan är idag inte lagreglerat, däremot finns det i landstingens egna rutiner angivet hur det ska gå till. Detta är ett stort problemområde idag, vi vet att det ofta finns glapp i denna överlämning. Det gör att patienten inte vet vem som är ansvarig efter att patienten lämnar sjukhuset, inte heller vet kommunens personal vem de ska vända sig till om de behöver konsultera patientens läkare. Vi har bedömt att vi inte haft mandat att gå in och utreda och reglera detta med de direktiv vi haft. På så vis innebär inte
6 våra förslag någon förbättring. Men vi hoppas såklart att eftersom parterna nu tvingas komma överens om hur man ska samarbeta om utskrivningsklara så tar man med även detta i sina lokala överenskommelser och säkerställer det den vägen i de kommuner och landsting detta är ett problem. Vi har valt att knyta planeringsansvar i den landstingsfinansierade öppenvården till den fasta vårdkontakten för vi har tagit sikte på den fasta vårdkontaktens koordinerande uppdrag enligt redan befintlig lagstiftning. Men vi ska också tillägga att den fasta vårdkontakten mycket väl kan vara läkare och bör vara läkare när det är mest lämpligt för patienten. För patienter med livshotande tillstånd ska det vara en läkare som är fast vårdkontakt, det följer av föreskrifter från Socialstyrelsen (2 kap. 3 och 4 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 2011:7), om livsuppehållande behandling. Om den fasta vårdkontakten missat att skicka en kallelse till samordnad individuell planering då får kommunerna inget betalningsansvar och då kan väl patienten bli kvar i slutenvård hur länge som helst? Det stämmer att kommunerna inte kan bli betalningsansvariga om inte den fasta vårdkontakten agerat i tid. Vi har tyckte att det varit en rimlig lösning, incitamenten kan inte bara riktas mot kommunerna när det är flera parter som behöver vara med. Vi tror att ekonomiska incitament behövs för att få till kortare väntetider för patienterna. I fall som detta så förvinner det ekonomiska incitamentet efter tre dagar om patienten fortfarande är kvar i slutenvården då men det innebär ju inte att det är tillåtet att patienten blir liggande kvar i slutenvård i onödan. Kraven på god vård och god kvalitet i socialtjänsten innebär ju att kommunerna behöver agera skyndsamt för att inte patienten ska få vänta för länge. Om väntan blir otillbörligt lång kan det bli en fråga för tillsynen. Har ni gjort någon riskanalys av förslagen? Utredningsarbetet innebär att man kontinuerligt analyserar alla möjliga scenarios och väger för och nackdelar med olika alternativ, däri ingår naturligt att uppmärksamma risker och förutsättningar. Det har vi såklart också gjort. Och givetvis finns risker även med dessa förslag som vi vägt mot potentiella vinster. När man föreslår en stor förändring har man aldrig något facit, det är ju att ge sig in i något nytt. Man måste samtidigt komma ihåg att lagstiftning på detta område oftast är mer generell och sällan är så detaljerad att den kan ersätta mer verksamhetsnära rutiner som kompletterar lagstiftningen. När det gäller exempelvis framtagande av rutiner för informationsöverföring och samarbete i planeringsprocessen är det viktigt att huvudmännen anpassar sina rutiner så att de fungerar lokalt och i den processen förutsätter vi att man väger
in relevanta riskbedömningar. I detta arbete är patientsäkerhetsaspekten självklar och huvudmännen måste ha en samsyn när det gäller hur patientsäkerheten ska säkras när patienten byter vårdnivå. Vi tror att vårt förslag om att den fasta vårdkontakten ska vara delaktig i planeringsarbetet också är en viktig åtgärd för att säkra upp att patienten på ett tryggt och effektivt sätt kan lämna slutenvården. 7 Om bristen på korttidsplatser är en stor bromskloss idag varför föreslår ni inte en generell utbyggnad av dessa? Det är riktigt att väntan på korttidsplats är den enskilt största förklaringen till att kommunerna fick betala avgift till landstingen för överträdda fristdagar 2013. Samtidigt finns det en mängd andra faktorer som påverkar hur långa ledtiderna blir. Det är också viktigt att ha i åtanke att vad som är bäst för patienten att skrivas ut till om valet är ordinärt boende eller hemgång beror på många olika faktorer. Att först skrivas ut till korttidsboende för återhämtning och rehabilitering innan hemgång innebär i sig en ytterligare förflyttning och ett stopp på vägen som i sig kan innebära en påfrestning för patienten. Ibland är korttidsboende bästa alternativet och ibland är det bäst att skrivas ut till hemmet. Det finns många faktorer som påverkar vad som är bäst för patienten efter slutenvårdsvistelse, tex hur rehabiliteringsresurser är organiserade, personalens kompetens, närståendes situation, den enskildes hälsotillstånd, vilka behov av insatser som patienten har, geografiska avstånd. Sen är det givetvis oerhört viktigt vad patienten själv känner sig trygg med. Vi har sett många inspirerande exempel på arbetssätt där man sätter in mycket insatser i hemmet för att möjliggöra att patienten kan skrivas ut till hemmet istället för att ta omvägen över korttidsboende, se tex betänkandets avsnitt 9 om trygg-hemgångmodellen. Vi har uppfattningen att det förekommer att patienter lite slentrianmässigt skrivs ut till korttidsboende, utan att man övervägt andra alternativ. Vi har bedömt att det är mer strategiskt att stödja utvecklingen av sådana arbetssätt än att generellt sett stödja en utbyggnad av korttidsboenden och har lämnat förslag på ett sådant arbete inom ramen för det utvecklingsprogram som vi föreslår. Ni föreslår en back-up-lösning, dvs tre fristdagar innan kommunens betalningsansvar inträder, samtidigt som ni föreslår att huvudmännen måste avtala om hur de ska samverka med varandra är inte det att tala med dubbla tungor? Den decentraliserade välfärdsmodellen utgår från att huvudmännen har det fulla ansvaret för sina invånare och att verksamheterna lokalt utformas efter befolkningens behov. I vissa fall, som när det gäller utskrivningsklara, har huvudmännen svårare att samarbeta med varandra och hitta samsyn över hur verksamheter ska hänga ihop. I exempelvis Kronoberg fungerar samverkan så pass bra att man diskuterar att man vill
8 ta bort betalningsansvaret. Det är utmärkt tycker vi, då har man genom samarbete hittat bra gemensamma lösningar. I sådana frågor där huvudmännen har svårt att komma överens anser vi att staten måste säkerställa en viss nivå, annars riskerar patienter, men även personal, att hamna i kläm. När det gäller utskrivningsklara har vi bedömt att staten bör gå in och reglera en nivå ifall huvudmännen inte kan komma överens. Vi hade helst velat avstå från att ha en back-uplösning i lagen om huvudmännen inte skulle komma överens, men många företrädare för kommuner och landsting har uttalat att de inte ser någon möjlighet att nå samsyn i frågor om betalningsansvarets inträde och därför valde vi den här lösningen. Back-up lösningen kan också få en funktion av att i generella termer sätta en standard som de lokala överenskommelserna om fristdagar kommer att förhålla sig till. Vi ska komma ihåg att när lagen infördes så sattes ju standarden efter vad som var en bra standard på den tiden, men det är över tjugo år sedan och mycket har hänt sedan dess i såväl hälso- och sjukvårdens som socialtjänstens strukturer och arbetssätt. En dramatisk minskning av fristdagar för patienter i psykiatrin varför? Idag är det trettio vardags frist innan betalningsansvaret inträder. Det har enligt vår uppfattning bl.a. indirekt medfört att denna patientgrupp kommer i kläm. Vi anser att det dels är en implicit signal att dessa patienter inte är lika högt prioriterade och dels leder de trettio vardagarnas frist till att incitamenten för att vårdplanera enligt gällande bestämmelser rubbas. När det finns en risk att en patient blir kvar i slutenvård i onödan så länge som över en månad händer det att patienter skrivs ut utan att kommunen är underrättad överhuvudtaget. Det finns en generell uppfattning att detta skulle handla om en särskild sorts patienter som så gott som alltid har en komplicerad planeringssituation, och att det därav måste till längre planeringstid. Vi anser att en sådan syn är förlegad. Planeringssituation och komplexitet i planeringsarbetet för dessa patienter varierar precis som det gör med patienter inom somatisk vård. Vi anser inte heller att nuvarande lagstiftning är i överensstämmelse med god vård, det finns enligt vår uppfattning inte tillräckliga skäl för att fortsatt särbehandla patienter i psykiatrisk vård. Vilka incitament har huvudmännen att avtala om annat än den nationella back-up-lösningen? Vi har träffat många företrädare för såväl kommuner och landsting och vår uppfattning är att man ofta bekymrar sig över olika saker. Kommunerna är ofta oroliga för att en sänkning av fristdagarna och en höjning av beloppen skulle leda till att kostnaderna ökar för den avgift som man betalar till landstinget. Men man ska komma ihåg att avgiften utlöses inte i så många fall nationellt sett - och i de fall avgiften blir
aktuell är det oftast situationer där läget är särskilt besvärligt. Landstingens fokus ligger på vårdplatskapaciteten och för dem är kanske inte det stora problemet de få fall som blir långliggare dvs de som är kvar så länge att betalningsansvaret inträder, för landstingen är det mer angeläget att få ner volymerna av antal dygn som utskrivningsklara ligger kvar totalt sett. Ur ett god vård-perspektiv är det dock viktigt att hålla väntetiderna så korta som möjligt. Ur vårt perspektiv vill vi att huvudmännen nu på allvar börjar diskutera hur de skulle kunna hitta lösningar som fungerar för båda parter, det borde absolut vara möjligt. Det krävs att man lägger bort prestigen och revirtänkandet och utgår från patientens bästa. I det här fallet sammanfaller det med skattebetalarnas bästa ett bra omhändertagande blir billigare totalt sett för systemet. Vi hoppas att huvudmännen utvecklar differentierade fristdagar utifrån olika typsituationer liknande det som finns i Danmark (se avsnitt 9 i betänkandet). Det skulle exempelvis kunna innebära att för personer med en lättare planeringssituation t.ex. där behovet av insatser är mer eller mindre oförändrat efter utskrivning eller patienter som redan har en plats i särskilt boende, så skulle fristdagarna kunna vara en eller möjligen två. För patienter som är tidigare okända av kommunen och där omfattningen av planeringen är mycket stor kan det vara befogat med någon mer fristdag. Många kommuner vill ha fler fristdagar än de fem resp. trettio vardagar som de har idag innan betalningsansvaret inträder. Bland de kommuner vi träffat är många starkt negativa till detta med att ha färre fristdagar, det innebär ju ett tryck på snabbare processer. Kommunerna kommer vilja ha fler fristdagar än den nationella back-uplösningen. Vi hoppas att huvudmännen börjar samtala med varandra om vad de kan göra gemensamt för att underlätta för kommunerna att snabbare överta ansvaret. Flera kommunrepresentanter har till utredningen framfört att det skulle vara lättare för kommunerna att snabbare överta ansvaret för patienterna om landstingen ökade ambitionsnivån avseende vilka förutsättningar man ger till kommunerna. Det kan tex gälla att säkerställa tillräcklig läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården eller att landstingen skulle säkerställa snabbare övergång av det medicinska ansvaret för patienten från läkare i slutenvård till läkare i öppenvård. Kommunerna drabbas ofta av onödigt merarbete om den information de får från slutenvården inte är korrekt, t.ex. läkemedelslistor, vilket gör att kommunerna inte gärna vill ta över ansvaret för patienter tex inför en helg. Landstingen borde ha ett stort intresse av att tillmötesgå kommunernas behov om det kan underlätta för kommunerna att snabbare överta ansvaret för patienterna. Parterna skulle om de vill kunna avtala om sådana villkor i överenskommelsen. 9
10 Kommer detta att bli dyrare för kommunerna och hur ska det finansieras? Vi har jämfört kostnader för olika kostnadsposter inom äldreomsorg på olika sätt. De som har korta väntetider idag jämfört med genomsnittet, jämfört med långsamma kommuner, jämfört med kommuner i län med snabba processer resp. långsamma. Vi hittar inga sådana tydliga samband att vi kan säga att det blir dyrare om man snabbare tar över ansvaret eller det omvända att det blir billigare om man har långa ledtider. Av det skälet tror vi inte heller på det som ibland förekommer i debatten att det generellt sett skulle bli billigare för kommunerna att låta de äldre vara kvar på sjukhus. Vad som driver kostnader är mycket mer komplext än så. Kostnaderna för kommunernas verksamhet t.ex. äldreomsorg påverkas av väldigt många faktorer; kompetens och arbetssätt, vårdtyngd, geografi, antal, ledarskap, socioekonomi m.m. Sen påverkar det sannolikt också hur landstingens verksamheter ser ut lokalt i kommunen. Kommunernas och landstingens verksamheter är på många sätt kommunicerande kärl. Det finns också kommuner som anser att patienterna i vissa fall är i sämre skick om de ligger för länge på sjukhuset som utskrivningsklara vilket innebär att vårdtyngd och behov av insatser blir större. Det hänger ihop med slutenvårdens rehabiliteringsresurser och vilka rehabiliteringsbehov som patienten har. En patient som har rehabiliteringsbehov som inte tillgodoses de dagar som patienten är kvar i slutenvården som utskrivningsklar riskerar att försämra sin funktionsförmåga. Av det skälet kan kommunernas insatser för patienten bli dyrare om patienten blivit kvar för länge i slutenvård när patienten inte längre behöver sluten vård. Ansvaret för utskrivningsklara patienter skatteväxlades redan i samband med Ädel och psykiatrireformerna, vi har inte sett några skäl till att initiera en förändring avseende finansieringen.