Frågor och svar angående rapportering av vårdkontakter 2014 (Tolkningsdokument till Regelverk för rapportering av vårdkontakter i Stockholms läns landsting 2014) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 08-123 132 00 Datum: 2014-01-01
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Utvecklingsavdelningen Vårdinformatik vardinformatik@sll.se
Inledning Detta dokument är en sammanställning av frågor från vårdgivare som besvarats av Vårdinformatik. Dokumentet uppdateras löpande och alla frågor är daterade. Frågor besvarade före 2014 är daterade 2013. Sida 1
Innehållsförteckning Inledning... 1 1. BEGREPP OCH BESKRIVNINGAR... 3 2. VÅRDHÄNDELSE MED PATIENTKONTAKT VÅRDKONTAKT (VÅRDKONTAKT)... 3 3. ÖPPEN VÅRD... 3 3.1. Vårdkontakter i öppen vård... 3 3.1.1. Enskilt öppenvårdsbesök... 3 3.1.2. Gruppbesök på mottagning...5 3.1.3. Teambesök... 6 3.1.4. Konferens med patient... 6 3.1.5. Gruppteambesök på mottagning... 6 3.1.6. Enskilt hembesök... 6 3.1.7. Enskilt besök på annan plats... 6 3.1.8. Teambesök i hemmet... 6 3.1.9. Teambesök på annan plats... 6 3.1.10. Telefonkontakt med patient eller företrädare för patient, avseende kvalificerad hälso- och sjukvård... 7 4. VÅRDHÄNDELSE UTAN PATIENTKONTAKT... 9 4.1. Skriftlig vårdkontakt... 10 4.2. Konferens om patient... 10 4.3. Närståendeutbildning... 10 4.4. Närståendesamtal. Information och rådgivning med företrädare för patienten... 10 4.5. Öppenvårdsbesök som övergår till vårdtillfälle... 11 5. SLUTEN VÅRD... 11 5.1. Öppenvårdsbesök under pågående slutenvård inklusive permission... 11 5.2. Konsultation under vårdtillfälle... 12 5.3. Överflyttningar mellan olika kliniker/verksamhetsområde... 12 Sida 2
1. BEGREPP OCH BESKRIVNINGAR 2. VÅRDHÄNDELSE MED PATIENTKONTAKT VÅRDKONTAKT (VÅRDKONTAKT) 3. ÖPPEN VÅRD 3.1. Vårdkontakter i öppen vård Avliden (dödsbevis) (2014-01-01) En person förs till akuten och där konstateras att patienten är avliden. Läkare utfärdar dödsbevis. För att kunna beskriva denna händelse gör vi en besöksregistrering. Är detta korrekt? Ja. 3.1.1. Enskilt öppenvårdsbesök Möte med patient, försäkringskassa m fl (2014-01-01) Avstämningsmöte med försäkringskassan m fl. Mötet sker på mottagningen tillsammans med patienten, patientens make, arbetsgivare samt behandlande läkare. Ska detta registreras som ett teambesök? Nej, mötet ska rapporteras som ett enskilt läkarbesök, eftersom det är en (1) hälso- och sjukvårdpersonal som deltar. Åtgärdskoden XS013 (Avstämningsmöte med försäkringskassan) kan rapporteras. Att ledsaga en patient från hemmet till en vårdcentral (2013) Hur registrerar man att ett team åker hem till en patient, hämtar patienten och följer denna till ett läkarbesök eller en provtagning vid en vårdcentral och sedan följer patienten åter till hemmet? Att ledsaga en patient är inte att betrakta som en vårdkontakt och ska inte rapporteras. Sida 3
Sjuksköterska som utför pricktest (2014-01-01) Patient kommer till bokat besök hos en sjuksköterska för ett pricktest. Sjuksköterskan utför pricktestet och bedömer resultatet och meddelar patienten att denne inte behöver träffa någon läkare. Ska detta registreras som ett sjuksköterskebesök? Ja, sjuksköterskan gör en medicinsk bedömning och tar beslut om fortsatt åtgärd/behandling. Läkarinsats vid besök hos annan personalkategori (2014-01-01) Om en läkare konsulteras vid ett besök hos annan personalkategori, ska detta registreras som två olika besök, endast som ett läkarbesök eller som ett teambesök? Det beror på läkarens insats. Om läkaren gör en mindre insats, t ex skriver ett recept rapporteras endast ett enskilt besök hos den andra personalkategorin. Om läkaren tar över det medicinska ansvaret, t ex gör en suicidriskbedömning rapporteras endast ett enskilt läkarbesök. Ett teambesök på mottagning ska vara bokat som sådant och innebär att minst två självständiga hälso- och sjukvårdspersonal träffar patienten tillsammans. Besök hos sjuksköterska, ordination av läkare som inte träffar patienten (2013) Läkare granskar journal och ordinerar behandling men träffar inte patienten. Patienten träffar sjuksköterskan som ger behandling med stöd av läkarens ordination. Sjuksköterskan tar prov och ger injektion/infusion. Ska detta registreras som läkarbesök eller sjuksköterskebesök? Detta rapporteras som ett sjuksköterskebesök. Att läkare har granskat journalen och ordinerat behandling dokumenteras i journalen men ska inte rapporteras som en vårdkontakt. Sida 4
Efterlevandesamtal (2014-01-01) Vi har haft diskussioner om hur man ska registrera samtal med närstående med anledning av att patienten har avlidit. Ska detta registreras på den närstående eller ska registreringen göras på patienten som avlidit? Samtal om en avliden patient oavsett när detta sker dokumenteras i den avlidnes journal. Någon vårdkontakt på den avlidne ska inte rapporteras. Vid eventuellt uppföljande stödsamtal med den närstående ska det dokumenteras och rapporteras på den närstående. 3.1.2. Gruppbesök på mottagning Information och undervisning Skolor (2013) Hur ska så kallade diabetesskolor och smärtskolor registreras? Skolor såsom diabetesskolor, smärtskolor, där flera patienter möter en eller flera självständiga hälso- och sjukvårdspersonal, ska rapporteras med en vårdkontakt varje dag som patienten deltar. Rapporteringen görs på följande sätt: Gruppbesök (en hälso- och sjukvårdspersonal möter flera patienter) eller gruppteam (ett vårdteam möter flera patienter) Den som har behandlingsansvaret vid det aktuella besöket ska rapportera besöket och anges som "vårdgivare 1. Övriga medverkande hälso- och sjukvårdspersonal ska anges som vårdgivare 2, 3 osv. Aktuell diagnoskod Åtgärdskod GB009 (Information och undervisning riktad till patient; Information till och utbildning av patient av väsentligt större omfattning än vad som förekommer vid ordinära kontakter, t ex smärtskola, astmaskola, KOL-skola, ryggskola eller strukturerade patientutbildningar av olika slag) Tiden för åtgärden och andra åtgärder kan men behöver inte rapporteras. Sida 5
3.1.3. Teambesök Är besök hos kurator och läkare ett teambesök? (2014-01-01) En patient har en pågående behandling hos en kurator. Nu planeras ett teambesök (med kurator och läkare) för fortsatt vårdplanering. Efter 15-20 minuter är planeringen klar, läkaren lämnar rummet och kuratorn har ett stödsamtal resten av den bokade tiden. Hur ska detta rapporteras? Är det ett teambesök, ett läkarbesök eller ett teambesök + ett kuratorsbesök? Rapporteras som ett teambesök. 3.1.4. Konferens med patient 3.1.5. Gruppteambesök på mottagning Medverkan i gruppteambesök Skolor (2014-01-01) "Njurskola" - sjuksköterskan deltar vid samtliga tillfällen och är sammankallande. Sjuksköterskan registrerar öppenvårdskontakten som ett gruppteambesök med åtgärdskoden GB009 (Information och undervisning riktad till patient). Dietist, kurator och sjukgymnast deltar vid olika tillfällen. Kurator och sjukgymnast kommer från egna kliniken. De registrerar inte någon öppenvårdskontakt, är det korrekt? Endast ett gruppteambesök ska rapporteras oavsett om deltagarna kommer från olika kliniker/verksamhetsområden eller endast en. 3.1.6. Enskilt hembesök 3.1.7. Enskilt besök på annan plats 3.1.8. Teambesök i hemmet 3.1.9. Teambesök på annan plats Sida 6
3.1.10. Telefonkontakt med patient eller företrädare för patient, avseende kvalificerad hälso- och sjukvård Bedömning av provsvar och ordination av läkemedel (2013) 1. Patienten går till labb och tar prov. 2. Läkare bedömer provsvaret utan att träffa patienten och gör en läkemedelsordination. 3. Sjuksköterska ringer upp patienten och meddelar läkarens bedömning och läkemedelsordination. 1. Rapporteras inte. 2. Rapporteras inte. 3. Rapporteras som telefonkontakt med sjuksköterska. Telefonkontakt om sjukintyg eller recept (2013) Patient ringer till läkare för få ett sjukintyg eller ett recept förlängt. Läkaren skriver intyget eller receptet. Vi registrerar en telefonkontakt med åtgärdskoden GD002 (Enkelt intyg) eller DT026 (Ordination av läkemedel). Är detta korrekt? Ja, under förutsättning att läkaren tar ställning till patientens aktuella hälsotillstånd och gör en kvalificerad medicinsk bedömning rapporteras detta som en vårdkontakt. Telefonkontakt om förnyat recept (2013) Patienten ringer och pratar med sjuksköterska och vill ha förnyelse av recept. Det är ingen ordinationsförändring. Sjuksköterskan meddelar läkaren som skickar ett e-recept. Läkaren skriver en kort journalanteckning om att receptet är förnyat. Ska detta registreras? Nej. Sida 7
Telefonkontakt pga utvärdering av läkemedel (2013) Telefonkontakten är planerad pga justering av blodtrycksmediciner. Vid senaste tillfället ändrades doseringen av läkemedlet, blodtrycket låg alldeles för lågt men steg då medicinen togs bort helt och hållet. Blodtrycket ligger nu helt bra. Telefonkontakten registreras med åtgärdskoden DT026 (Ordination av läkemedel). Är detta en korrekt registrering? Ja, eftersom telefonkontakten omfattar en medicinsk bedömning och beslut om behandling. Telefonkontakt inom förlossningsvården (2013) Vi ger rådgivning till kvinnor som ringer hit med ett begynnande värkarbete. De ringer sedan efter några timmar och kommer därefter till sjukhuset för förlossning. Det kan vara 25-100 rådgivande telefonsamtal varje dygn. Vi journalför alla samtal. Ska telefonsamtalen rapporteras? Nej, telefonsamtalen ska inte rapporteras. Telefonkontakt med stomiterapeuten (2013) Patienten har problem med stomin. Det har läckt hela helgen. Stomiterapeuten föreslår Stomhesive puder som underlag för att torka upp huden. Därefter ska patienten sätta dit den convexa plattan utan ring eller pasta. Om det inte bli bra så får patienten återkomma på ett mottagningsbesök. Stomiterapeuten skriver ut hjälpmedelskort. Är det korrekt att registrera en telefonkontakt? Ja, en medicinsk bedömning görs och beslut fattas om behandling. Telefonkontakt med sjuksköterska och ordination av läkare (2013) Sjuksköterska har kontakt med en förälder per telefon angående barnets medicin. Sjuksköterskan bedömer att barnet/patienten behöver öka dosen på medicinen. Sjuksköterskan kontaktar läkaren och läkaren bedömer efter information från sjuksköterskan att det är relevant att öka dosen. Läkaren skriver en journalanteckning och skriver ut recept på samma medicin som patienten haft tidigare men ordinerar en högre dos. Föräldern ringer senare och lyssnar med sjuksköterskan som informerar om att recept finns att hämta på apoteket. Hur registreras telefonkontakterna? Sida 8
En telefonkontakt med sjuksköterska rapporteras. Förberedelse inför läkarbesök och brevkontakt med patient (2013) Vi får remiss på patienter som har problem med snarkning och andningsuppehåll. Innan läkarbesöket skickar vi remiss till neurofysiologen för att patienten ska genomgå en sömnregistrering i hemmet. Vi skickar även brev till patienten med ett frågeformulär som patienten ska fylla i och sända åter till kliniken. Remiss, svar från sömnregistreringen samt frågeformuläret ligger till grund för prioriteringen av hur snabbt patienten ska få tid för läkarbesöket. Ska detta registreras? Nej, varken brevkontakt med patient eller förberedelse inför ett läkarbesök ska rapporteras. 4. VÅRDHÄNDELSE UTAN PATIENTKONTAKT Röntgenrond (2013) Ska granskning av röntgenbilder registreras som en öppenvårdskontakt med åtgärdskoden XS008 (Konferens om patient)? Nej. Får åtgärden GD001 (Anmälan enligt lag) registreras som en vårdhändelse utan patientkontakt? (2013) Kan åtgärdskoden GD001(Anmälan enligt lag) till exempel smittskyddslagen registreras som en vårdhändelse utan patientkontakt? Vad gäller för smittspårning? Nej, åtgärdskoden GD001(Anmälan enligt lag) och åtgärdskoden AV097 (Smittspårning) ska inte rapporteras som en vårdhändelse utan patientkontakt. Åtgärdskoderna ska rapporteras vid en vårdkontakt med patient. Sida 9
Rapportering av intyg (2013) Ska intygsskrivande (enkelt intyg/omfattande intyg) rapporteras som en vårdhändelse utan patientkontakt? Nej. Dessa åtgärder ska rapporteras i samband med vårdkontakt med patient. Remiss till annan mottagning (2013) Läkaren skriver remiss till gastromottagningen efter att ha sett alarmerande provsvar. Provet beställdes vid senaste läkarbesöket. Ska granskningen av provsvaret och remissen registreras? Nej, varken granskningen av provsvaret eller remissen ska rapporteras som vårdkontakt. 4.1. Skriftlig vårdkontakt 4.2. Konferens om patient Konferens om patient (2013) Vilka konferenser får vi rapportera? Exempel på konferenser som kan rapporteras är tumörkonferenser, där specialister från olika verksamhetsområden (kirurgi, onkologi, patologi) tillsammans granskar patientfall och gemensamt tar beslut om fortsatt behandling. Konferensen ska rapporteras av den som har det huvudsakliga behandlingsansvaret. Avdelningsronder, rapportering vid byte av arbetspass, råd från en kollega till en annan ska inte rapporteras som konferens. 4.3. Närståendeutbildning 4.4. Närståendesamtal. Information och rådgivning med företrädare för patienten Sida 10
4.5. Öppenvårdsbesök som övergår till vårdtillfälle Tidpunkt när patienten skrivs in i sluten vård (2014-01-01) Vilken tidpunkt gäller när patienten skrivs in i sluten vård från ett akutbesök. När läkaren har tagit beslutet eller när patienten flyttas till vårdavdelning? Problemen uppstår vid midnatt om det ska bli en eller flera vårddagar. Inskrivning sker när bedömning av patientens tillstånd kräver att vårdplats ställs till patientens förfogande. 5. SLUTEN VÅRD När är det ett slutenvårdstillfälle? (2014-01-01) Om patient skrivs ut från avdelningen till hemmet och återkommer samma dag, har vi som praxis att det blir ett enda vårdtillfälle. Finns det några regler om detta? Om patienten skrivs ut till hemmet och återkommer samma dag, så är det ett nytt vårdtillfälle. 5.1. Öppenvårdsbesök under pågående slutenvård inklusive permission Besök under vårdtillfälle (2014-01-01) Patient är inlagd på vårdavdelning och har ett sedan tidigare bokat besök på annan mottagning/klinik. Kan man registrera detta som ett eget besök? Ja, tidigare bokat besök utan medicinskt samband med vårdtillfället ska rapporteras där besöket sker. Sida 11
5.2. Konsultation under vårdtillfälle Behandling, konsultation under vårdtillfälle (2014-01-01) När ska KVÅ-koden XS002 (Behandling under vårdtillfälle) respektive XS009 (Konsultation under vårdtillfälle) registreras? Åtgärdskoderna kan dokumenteras i lokala journalsystem men ska inte rapporteras som separata vårdkontakter. 5.3. Överflyttningar mellan olika kliniker/verksamhetsområde Behandling under vårdtillfälle på annan klinik (2014-01-01) Fråga 1: Vi har patienter som flyttar mellan kliniker flera gånger under ett och samma vårdtillfälle. Detta medför administrativa problem och vi missar även ytterfallsersättningen. Det är ofta svårt sjuka patienter som har långa vårdtider. I dessa fall kan det även vara oklart vem som har det medicinska ansvaret för patienten. Kliniken som behandlar patienter för andningsinsufficiens efter stora bukoperationer vill skriva in patienterna på sin klinik. Patienterna behandlas där ungefär ett dygn för CPAP-behandling. Därefter överförs patienterna till vår klinik. Hur ska detta registreras? Fråga 2: Patienten vårdas och opereras på kirurgiska kliniken för en tumör. Efter cirka 6 dygn får patienten en aspirationspneumoni i samband med en reoperation och flyttas över till en akutvårdsavdelning (medicin) för CPAP-behandling. Vårdas där under ett dygn innan patienten överförs till CIVA på grund av försämring. I samband med överflyttningen till CIVA skrivs patienten åter in på kirurgiska kliniken. Hur ska detta registreras? Svar på fråga 1 och 2: Om behandlingen har ett medicinskt samband med vårdtillfället så ska det inte rapporteras som en ny vårdkontakt. I fallen som beskrivs ovan så har CPAPbehandlingen ett samband med vårdtillfällena på kirurgkliniken och får ses som en konsultinsats. Det gäller framförallt kortvariga behandlingar som utförs under dagen eller under ett dygn och/eller är en del av behandlingen av den åkomma som patienten vårdas för. Ersättningen för konsultinsatsen får klinikerna komma överens om. Sida 12
Utredning under vårdtillfälle (2014-01-01) Vi har en integrerad öppen och sluten vård där öppenvårdsläkaren sköter patienterna när de ligger inne i sluten vård, psykologer gör även hela utredningar på inneliggande patienter. Ska detta rapporteras som öppenvårdsbesök eller hör det till heldygnsvården? Alla åtgärder som sker när en patient är inskriven i sluten vård och som har ett medicinskt samband med det aktuella vårdtillfället, räknas tillhöra vårdtillfället och ska inte rapporteras som öppenvårdsbesök. Behandling under vårdtillfälle på annat sjukhus (2014-01-01) Hur ska registreringen göras i de fall patienten överförs till annat sjukhus för åtgärd/behandling som har ett medicinskt samband med vårdtillfället och sedan återförs till remitterande sjukhus? Behandlingar/utförda åtgärder som har medicinskt samband med vårdtillfället ska rapporteras av klinik/sjukhus där patienten är inskriven i sluten vård. Detta gäller oavsett om en åtgärd utförs på annan klinik/sjukhus än den där patienten är inskriven. Utförs åtgärden under dagen och/eller är en del av behandlingen av den åkomma som patienten vårdas för, ska åtgärden ses som en konsultinsats. Ersättningen för konsultinsatsen får sjukhusen komma överens om. Strålbehandling och dialysbehandling är undantagna från detta. Flyttningar mellan kliniker (2013) En patient behandlas för bröstsmärtor på medicinkliniken. Ramlar ur sängen på natten och bryter höften. Remitteras till ortopedkliniken och opereras för sin kollumfraktur. Vårdas där under några dygn. Patienten skrivs sedan åter in på medicinkliniken för fortsatt utredning/behandling av sina bröstsmärtor. Hur ska detta registreras? Detta rapporteras som tre vårdtillfällen, eftersom patienten remitteras till ortopedkliniken för åtgärd som inte har medicinskt samband med vårdtillfället på medicinkliniken. Sida 13