Vårdprogram Psykossjukdomar
Innehållsförteckning 1. Inledning 3 Mål 3 2. Vilka patienter? 3 3. Bemötande 3 4. Utredning 3 5. Bedömningar och skattningar 4 6. Behandling och rehabilitering 4 7. Familj, barn och närstående 6 8. Samverkan 6 Inom psykiatrin 6 Med övriga huvudmän (primärvård, socialtjänst m fl) 6 Med brukar- och närståendeorganisationer 7 9. Uppföljning av behandlingen 7 10. Införande och uppföljning av vårdprogram 7 Bilagor 7 Ordlista 7 Referenser 7 Detta vårdprogram är utarbetat av en projektgrupp bestående av: Sjuksköterska Ann Gustafsson, vuxenpsykiatriska mottagningen, Varberg Sjuksköterska och vårdutvecklare Linda Hedberg, vuxenpsykiatriska mottagningen, Kungsbacka Sjuksköterska Johan Sandberg, vuxenpsykiatriska mottagningen, Falkenberg Psykiater Stefan Lehnberg, psykiatriska kliniken, Varberg Avdelningschef avdelning 23, Mikael Nilsson, psykiatriska kliniken, Varberg Psykiater Hans Östlinder, psykos/rehabteamet, Halmstad Sjuksköterska Ole Minler, psykos/rehabteamet, Halmstad ORDFÖRANDE: Nisse Berglund, vårdutvecklare, psykiatristaben Vårdpogram Ett vårdprogram utgör riktlinjer för hälso- och sjukvård för en viss grupp av patienter och beskriver hur vård och behandling skall genomföras inom en stor organisation (klinik, upptagningsområde eller landsting). Ett vårdprogram är ett styrdokument som är fastställt av organisationens ledning, vilket ska följas upp och revideras kontinuerligt. Omslagsbild: Patrik Leonardsson 2
1. INLEDNING Detta vårdprogram för psykossjukdomar skall utgöra riktlinjer för hur de olika verksamheterna skall utforma, förbättra och implementera en säker vård för patienten. Dokumentet skall dessutom stimulera till diskussion internt och externt, samt vara ett stöd i förvaltningens kvalitets-, lednings- och utvecklingsarbete. Ambitionen med detta vårdprogram är att det skall vara tillgängligt, förståeligt och känt för alla berörda. Vårdprogrammet är skrivet utifrån en genomgång av evidensbaserad forskning, beprövad erfarenhet, nationella vårdprogram och lokala riktlinjer. Alla förkortningar som förekommer i vårdprogrammet finns beskrivna i ordlistan i slutet. Mål Patientgruppen skall erbjudas tidiga insatser och ett professionellt bemötande, med vårdprogrammet som stöd. Interventionerna skall vara symtom- och funktionsinriktade. En tydlig och dokumenterad vårdplan skall upprättas gemensamt av patient, behandlare och gärna närstående. Behandlingen skall utvärderas och följas upp minst en gång per år av kontaktperson tillsammans med patient. 2. VILKA PATIENTER? Vårdprogrammet gäller för alla patienter över 18 år med psykossjukdomar som har kontakt med Psykiatrin i Halland. 3. BEMÖTANDE Bemötandet skall bygga på respekt för patientens integritet och autonomi och genomsyras av värme och engagemang. En god relation och kontinuitet med vårdgivaren är väsentlig för behandlingen. Beakta alltid det trauma det innebär att vara psykotisk. Var medveten om att patienten kan vara nervös, avvaktande eller ovillig att träffa dig. Var öppen för patientens erfarenheter och åsikter. Ta patientens problem och obehag på allvar och visa empati. Vårdkontakten och vårdmiljön är grundläggande för patientens motivation till behandling. En negativ uppfattning eller upplevelse av tidigare psykiatrisk vård kan vara av betydelse för patientens inställning till planerad behandling. Patienter med kognitiva funktionshinder kan ha svårt att förstå mellanmänskliga signaler. De skall bemötas på ett sätt så att de förstår och kan tillgodogöra sig information samt kunskap. 4. UTREDNING En noggrann utredning är grunden för en god vårdplanering. Utredningen skall integreras med behandlingsinsatser och ske i dialog med patient och om möjligt även närstående. Syftet med utredningen och behandlingsinsatserna skall vara tydliga och meningsfulla. En utredning skall initieras omgående och leda till en preliminär diagnos. 3
En utredning kan omfatta: Anamnes, inkluderande tidig utveckling, samt hereditet och en somatisk utredning med CT/MR och EEG. Diagnostik som utgår från ICD-10. Medicinsk utredning innehållande somatisk undersökning och blodprover för endokrina och metabola funktioner, blod/lever- och elektrolytstatus, vikt, längd och EKG. Psykosocial utredning som omfattar tidigare och aktuella psykosociala påfrestningar, till exempel förluster och konfliktsituationer samt eventuella krisreaktioner. I denna del bör inte bara närstående utan även till exempel socialtjänst medverka. Neuropsykologisk utredning av de kognitiva funktionerna. Missbruksutredning både vad gäller alkohol och droger. Arbetsterapeutisk och sjukgymnastisk bedömning. 5. BEDÖMNINGAR OCH SKATTNINGAR Patienter med psykossjukdomar skall följas upp på ett standardiserat sätt. Detta kan till exempel göras med hjälp av Kvalitetsstjärnan. Kontinuerliga skattningar av funktion, symtom och läkemedelsbiverkningar skall göras. Patienterna skall även tillfrågas om registrering i lämpligt kvalitetsregister. Om suicidrisk föreligger, se Vårdprogrammet för suicidprevention. 6. BEHANDLING OCH REHABILITERING Behandling och rehabilitering skall vara individuellt utformade och ges med så få ingrepp i patientens liv som möjligt. Detta skall ske så nära patientens vardagsliv och sociala sammanhang som är möjligt och lämpligt. Tillgång skall finnas till krisstöd. Behandlingen bör präglas av öppenhet och tillgänglighet och skall i möjligaste mån ske på patientens villkor. Viktiga inslag i behandlingen av patient med psykossjukdom är: Helhetssyn Olika aspekter i patientens tillvaro har betydelse och skall beaktas i behandlingen. Utredning, behandling och rehabilitering skall ha sin grund i vetenskap och beprövad erfarenhet och bedrivas i tvärprofessionella team. Teamen i öppenvård skall ha tillgång till specialistläkare i psykiatri, psykolog, sjuksköterska, socionom, arbetsterapeut samt sjukgymnast. Tidig intervention Vid akut psykos skall behandlingsinsatser inom öppenvården snarast initieras. Inom heldygnsvården skall personalen kontakta närstående efter patientens medgivande, inom 24 timmar. Tidiga varningstecken För att undvika återinsjuknande skall tidiga varningstecken kartläggas tillsammans med patient och närstående. Om tidiga varningstecken uppstår skall det finnas en handlingsplan där det framgår vilka åtgärder som ska vidtas. Denna skall vara känd av patient, närstående och behandlare. Kristänkande Ett psykosskov är en allvarlig och skakande upplevelse för patient och för närstående. Heldygnsvård skall om möjligt undvikas. Öppenvård och stöd i hemmet skall i stället ges så långt det är möjligt. Detta kan kräva dagliga hembesök under en period. 4
medel. Medicinering med neuroleptika kan ge viktökning som kan utlösa diabetes. Motiverande samtal och utbildning om kost och motion skall erbjudas alla patienter, så även när det gäller alkohol och droger. Samtal Samtliga patienter skall erbjudas samtalsbehandling. Detta kan även innefatta anhörigsamtal och familjesamtal. Samtalen kan vara av stödjande karaktär eller ha inriktning mot KBT, men även psykodynamisk samtalsterapi kan erbjudas. Familje- och närståendestöd Familje- och närståendestödet är centralt i behandlingen av psykossjukdomar. Återfallsrisken minskar markant om det emotionella klimatet i familjen och hos närstående blir mer avspänt. Familje- och närståendestödet ges individuellt per familj eller i grupp med flera familjer eller närstående tillsammans. Psykopedagogiskt arbete Både patienter och närstående skall erbjudas utbildning om hur de förhåller sig till sjukdomen och dess relaterade problem. Genom att tillsammans arbeta med till exempel tidiga varningstecken, problemlösning, målformulering och kommunikationsövningar får patienten och närstående ett stress/sårbarhetstänkande som gör psykosen mer begriplig. ESL eller Kompetenz är exempel på psykopedagogiska pa tientmaterial. RFS och PPI är exempel på psykopedagogiskt material för närstående. Medicinering Vid nyinsjuknande tillråds i allmänhet återhållsamhet med neuroleptika. I stället rekommenderas ångestlindrande och sömninducerande läkemedel. Vid neuroleptikabehandling eftersträvas lägsta möjliga effektiva underhållsdos. Kontaktperson Samtliga nyinsjuknade eller återinsjuknade i psykossjukdom skall ha en kontaktperson på mottagningen. Tillsammans bildar de navet i all behandling. Det är från patienten och kontaktpersonen som all behandling utgår. Denna kontinuitet är en trygghet för patient och för närstående. Hälsofrämjande insatser Patientens hälsoprocess skall stödjas genom att ta tillvara patientens resurser och autonomi. En god allians mellan patienten och behandlaren är hälsofrämjande. Likaså att patienten får utbildning och praktiskt stöd samt att patientens egenmakt uppmuntras och stärks. Patientens fysiska hälsa skall uppmärksammas genom hälsosamtal och årliga rutinprover. Viktkontroll skall ske minst 1 gång per år och i samband med insättande eller vid byte av läke- Hopp och sammanhang Behandlingen skall även innefatta att förmedla hopp, att återskapa patientens och närståendes tro på framtiden och på sig själv, samt att ge vardagen sammanhang och mening. Detta ökar även patientens motivation att genomföra behandlingen. Rehabilitering Det är viktigt att all personal har ett rehabiliterande synsätt, det vill säga att se patientens möjligheter till utveckling och uppmuntra och stödja patienten i hans eller hennes utvecklingsprocess. Rehabiliteringen syftar till att minska eller övervinna de funktionsnedsättningar som patienten har till följd av sin psykiska sjukdom. Rehabilitering som insats skall ge patienten stöd att utveckla sin kompetens för att nå eller återerövra roller och sammanhang som är viktiga för honom eller henne. Rehabiliteringsprocessen består av att stödja patienten i att vilja, välja, skaffa och behålla olika personliga livsmål. Landstinget, socialtjänsten, försäkringskassan och arbetsförmedlingen har ett gemensamt ansvar för rehabiliteringsstöd och för att stödja den enskilde patienten att formulera sina egna rehabiliteringsmål. (Bilaga länsavtal) 5
Psykiatrin ansvarar för att ge stöd i förberedelse till rehabiliteringsprocessen bistå patienten att sätta mål för sitt liv bedöma och ge personen stöd att utveckla grundläggande funktioner ge patienten och närstående utbildning om sjukdomen och om återhämtning. När patienten inte vill ha kontakt Ett psykostillstånd kan utvecklas gradvis och utan större dramatik under flera månader eller år. När tillståndet uppmärksammas av närstående eller andra är det inte ovanligt att patienten uppfattar kontaktförsök från psykiat rin som skrämmande och hotfulla. Patienter som tidigare vårdats för psykostillstånd kan dessutom ha negativa och kränkande upplevelser av kontakten med psykiatrin eller myndigheter, vilket ytterligare ökar patientens ovilja att ta emot hjälp. Behandlarnas uppgift blir då att försöka motivera till kontakt och bygga upp en relation som möjliggör behandlingsinsatser. Kontakt med närstående kan vara nödvändig, men hanteras varsamt utifrån patientens integritet och sekretessbestämmelser. Uppgiften kan vara svår och kräver lyhördhet och tålamod. Att hela tiden utgå från patientens upplevda besvär kan liksom konkreta hjälpinsatser vara olika sätt att bygga upp en relation. Att för tidigt konfrontera patienten med en diagnos eller försök att övertyga om medicinering kan riskera hela samarbetet. För tidigare behandlade patienter ger en handlingsplan eller vårdplan som gjorts i ett stabilt skede vägledning i hur patienten önskar att personal och närståen de ska hantera en situation med förnyade psykossymtom och då patienten drar sig undan från kontakt. Ibland återstår inget annat än att avvakta och följa utvecklingen genom någon närstående eller annan som är orolig för patienten och sedan ingripa vid försämring eller om förutsättningarna till kontakt förändras. Om upprepade och långvariga kontaktförsök misslyckas vid allvarlig försämring skall ställningstagande till tvångsvård göras. 7. FAMILJ, BARN OCH NÄRSTÅENDE I arbetet med patienter med psykosproblematik är närståen des medverkan viktig och av stor betydelse för prognosen. Psykiatrin skall ta tillvara närståendes kunskap och synpunkter. Närstående behöver ofta även eget stöd. Psykopedagogiskt anhörigstöd skall erbjudas närstående enskilt eller tillsammans med patienten. Närstående med uttalad oro, stress eller andra negativa faktorer som kan påverka patienten (anhöriga med hög-ee) skall i detta psykopedagogiska arbete prioriteras av psykiat rin. Minderåriga barn till personer med psykossjukdom skall särskilt uppmärksammas och erbjudas kontakt och stöd. Vid behov ska samverkan etableras med socialtjänsten och/eller BUP. Även BIP skall ses som en resurs i arbetet med barn. 8. SAMVERKAN För att samverkan mellan samtliga involverade aktörer skall fungera optimalt krävs väl utarbetade rutiner för konsultation, remisshantering, vårdplanering och vårdplaneupprättande, samt överföring av patienter mellan vårdenheter, så att inga luckor uppstår i behandlingen eller rehabiliteringen. Samarbetet skall präglas av ett professionellt och flexibelt förhållningssätt, där alltid patienten är i cent rum och dennes behov utgör grunden för arbetet. Se även samverkansavtalet mellan kommunerna och landstinget samt handläggningsöverenskommelsen mellan primärvården och Psykiatrin i Halland. Inom psykiatrin Basen för psykosbehandlingen ligger i psy - kiatrisk öppenvård. I samband med inläggning eller utskrivning av patient vid heldygnsvård bör alltid ställningstagande till samordnad vårdplanering göras. När en patient lagts in för heldygnsvård skall ansvarig sjuksköterska på avdelningen snarast ta kontakt (såväl muntligt som skriftligt) med psykiatrisk öppenvård för att i god tid planera för insatser efter utskrivningen. Behandlare i öppenvården skall aktivt hålla kontakten med patient och personal på vårdavdelningen under heldygnsvårdsperioden. Med övriga huvudmän I behandlingen av patienter med psykossjukdomar är ofta socialtjänsten en mycket viktig samarbetspartner. Berörd personal från särskilda boenden, boendestödjare eller biståndshandläggare skall vid behov inbjudas att deltaga vid samordnad vårdplanering. Vid utbildning för såväl patienter som närstående skall även kommunens socialtjänst informera om sin verksamhet. 6
Med brukar- och närståendeorganisationer Samarbete och samverkan med brukar- och närståendeorganisationer är väsentligt för innehållet i och utvecklingen av verksamheten. En viktig form av samverkan är centrala och lokala brukarråd. Även vid patientoch närståendeutbildning skall brukar- och närståendeorganisationerna inbjudas. 9. UPPFÖLJNING AV BEHANDLINGEN Patienter som vårdats inom heldygnsvård, skall senast en vecka efter utskrivning erbjudas uppföljning/samtal inom psykiatrisk öppenvård. Kommer inte patienten till avtalat besök i öppenvård, skall öppenvården omgående aktivt söka få kontakt med utskriven patient per telefon eller, om så bedöms, genom hembesök. 10. INFÖRANDE OCH UPPFÖLJNING AV VÅRDPROGRAM All personal har ett individuellt ansvar för att ta del av, förstå och att arbeta utifrån detta vårdprogram. Som en del i införandet och för att höja kompetensen skall all personal som arbetar inom psykosområdet delta i utbildning kring detta vårdprogram. Utbildningen skall även vara återkommande för uppdatering av kunskap och kompetenshöjning för såväl gammal som ny personal. Som en del i detta kvalitetsarbete skall vårdprogrammet också utformas som ett webbdokument. För detta ansvarar av psykiatrins ledningsgrupp (PLG) utsedda personer inom verksamheten. Vårdprogrammet skall vara känt för berörda vårdgrannar, brukar- och närståendeorganisationer. Ansvariga för detta informationsarbete är avdelningscheferna. Revidering av vårdprogrammet skall ske en (1) gång per år och till detta ska även brukar- och närståendeorganisationerna bjudas in. För detta ansvarar av psykiatrins ledningsgrupp (PLG) utsedda personer inom verksamheten. Uppföljning av mål skall göras en gång per år. För detta ansvarar verksamhetscheferna. Bilagor Handläggningsöverenskommelsen psykiatri primärvård Länsövergripande avtal Ansvarsfördelning och samordning av insatser till personer som behöver stöd från samhället på grund av psykiska funktionshinder Rutiner för samordnad planering Ordlista CT = Computerized tomographic scanning (datorstyrd skiktröntgen) DSM IV = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (version 4) EEG = Elektroencefalografi (metoder för att registrera hjärnbarkens elektriska aktivitet) EKG = Elektrokardiogram (undersöker hjärtats elektriska aktivitet) GAF = Global Assessment of Function (global funktionsskattningsskala) ICD-10 = International Classification of Disease (revision 10) LPT = Lagen om psykiatrisk tvångsvård MR = Magnetic Resonance scanning (magnetisk resonanstomografi) Hög-EE och låg-ee = anhöriga med hög eller låg expressed emotions, alltså närstående med uttalad oro, stress eller liknande. KPT = Kognitiv psykoterapi ESL = Ett självständigt liv, psykopedagogisk patientundervisning Kompetenz = Psykopedagogisk patientundervisning RFS = Resursgrupps- och familjestöd, psykopedagogisk undervisning PPI = Psykopedagogisk intervention för familjer Kognitiva funktioner = intellektuella/kunskapsmässiga funktioner och förståelse (enligt Svenska Akademiens ordlista) BIP = Barn och unga i psykiskt belastande miljö. Grupp inomkommunal vård som stöttar dessa barn. Referens Riktlinjer för tidigt omhändertagande vid psykos, TOP-projektet. Initierat av Nationell psykiatrisamordning, 2007. Socialstyrelsen. Vård och stöd till patienter med schizofreni en kunskapsöversikt. 2003. www.socialstyrelsen.se/ Publicerat/2003/1691/2003-110-12-htm. Anderson C M, Reiss D J, Hogarty G E. Patienter med schizofreni och deras familjer. Wahlström och Widstrand, Stockholm 1990 Cullberg J, Psykoser. Ett humanistiskt och biologiskt perspektiv. Stockholm. Natur och kultur 2000 Malm U, Berglund N, Borell P, Ivarsson B, Lundin L, Rutz W. Integrerad psykiatri, Guiden. Stiftelsen Schizofrenibistånd, Göteborg 2009 Seikkula J, Öppna samtal. Stockholm, Mareld 1996. Malm U, Lundin L, Rutz W. Att bistå vid schizofreni. ISBN 1991 Svedberg, P. (2007). Health Promotion Intervention in Mental Health Services. Lund: Department of Health Sciences, Faculty of Medicine, Lund University Jormfeldt, P. (2007). Dimensions of Health among Patients in Mental Health Services. Lund: Department of Health Sciences, Faculty of Medicine, Lund University Östra Sjukhuset, Göteborg, Vårdprogram psykos Stockholms läns landsting, Vårdprogram psykos 7
www.lthalland.se/psykiatrin psykiatrin@lthalland.se Produktion: Psykiatrin i Halland Tryckeri: Halmstad Tryckeri, januari 2010. Om du vill beställa fler exemplar av denna trycksak, ring landstingets broschyrbeställning tel 035-13 48 00 eller beställ via www.lthalland.se/broschyrer.