Överenskommelse mellan Örebro läns landsting, kommunerna i Örebro län och NSPH avseende samarbete kring personer med psykiska funktionsnedsättningar

Överenskommelse mellan Örebro läns landsting, kommunerna i Örebro län och NSPH avseende samarbete kring personer med psykiska funktionsnedsättningar Reviderad version 2013-06-17 Arbetsgrupp med representanter från landstinget, kommunerna och NSPH Ansvarig: Erik Sjöberg Med rekommendation från Vilmermöte 2013-06-14

2 Innehåll Sammanfattning... 3 1. Inledning... 4 2. Bakgrund... 4 3. Syfte... 4 4. Stödjande strukturer för samarbete i Örebro län... 4 5. Samverkan som kunskapsfält... 5 6. Inventering av målgruppens behov... 7 7. Gemensamma mål för landstingets och kommunernas verksamheter... 9 8. Överenskommelser, avtal och rutiner för samarbete mellan landstinget och kommunerna... 11 9. Ansvar för utredning och behandling... 11 10. Ansvar för boende... 12 11. Ansvar för sysselsättning och arbetsrehabilitering... 12 12. Ansvar för hjälpmedel... 13 13. Stöd till anhöriga och närstående... 13 14. Insatser som berör barn och unga från både kommun och landsting... 13 15. Kontinuerlig gemensam uppföljning och utvärdering av hur överenskommelsen tillämpas... 14 16. Former för hur tvister ska lösas... 14

3 SAMMANFATTNING Den 1 januari 2010 infördes nya paragrafer i Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och i Socialtjänstlagen (2001:453) som tydliggör kommunernas och landstingens skyldighet att arbeta fram överenskommelser om samarbete. Det har i många sammanhang, nationellt och i länet, konstaterats att det finns ett stort behov av samverkan. Många brukare behöver insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst, ofta även från andra myndigheter och aktörer, för sin återhämtning och re/habilitering. I överenskommelsen slås fast att brist på resurser aldrig får vara ett skäl till att avstå från samarbete. Denna överenskommelse syftar till att ge vägledning och direktiv till chefer och förtroendevalda och andra beslutsfattare för att dessa ska kunna skapa långsiktiga strukturer för samverkan och ansvarsfördelning. Överenskommelsen ska dessutom ge vägledning i samarbetsfrågor till medarbetare (utan chefsansvar) i kommuner och landsting och till brukare och anhöriga som vill få kunskap om vad som gäller för samarbetet mellan psykiatrin och kommunerna beträffande personer med psykiska funktionshinder. Överenskommelsen behandlar dessutom hur uppföljning och utvärdering ska bedrivas samt hur eventuella framtida tvister ska lösas. Målgrupper Alla individer med psykisk funktionsnedsättning som kräver samarbete i någon form, oavsett ålder. De grupper som särskilt lyfts fram i denna överenskommelse är 1. Personer med psykisk störning och samtidigt missbruk 2. Barn och ungdomar med psykiska och sociala problem samtidigt 3. Äldre med psykisk funktionsnedsättning 4. Personer dömda till rättspsykiatrisk vård Huvudmännens gemensamma målsättning och ambition En gemensam målsättning och ambition är en grundläggande utgångspunkt för denna överenskommelse. Målen nedan har samtliga bäring på de tidigare angivna målgrupperna. 1. Kommunerna i länet och landstinget har som gemensamt mål att ge insatser som garanterar en säker och evidensbaserad vård/omsorg av hög kvalitet för den enskilda patienten/brukaren. 2. Kommuner och landsting ska säkra att patienter/brukare inte faller mellan stolarna. 3. Samarbete ska tjäna ett tydligt syfte och bör alltid medföra ett mervärde för brukaren/patienten. 4. Personalen i kommuner och landsting ska ha ett tydligt uppdrag och goda förutsättningar till samarbete. 5. Chefen ska ge medarbetarna aktivt stöd i uppdraget att samarbeta. 6. Landstinget och kommunerna i länet ska tillhandahålla webbaserad information, eller mot-svarande, där det beskrivs var i landstinget och kommunerna barn och unga med psykisk ohälsa och deras familjer kan vända sig för att få vård, stöd och hjälp. 7. För att stimulera till en ökad patient- och brukarmedverkan i vården/omsorgen har en handlingsplan utformats av kommuner och landsting tillsammans med brukarorganisationerna med handläggning via samverkansgrupp Vilmer hösten 2013. 8. I samarbetet med metod Integrerad psykiatri har en rutin utformats och som ska antas av samverkansgrupp Vilmer/Vilgot senast hösten 2013.

4 Överenskommelsen kommer under hösten 2013 att kompletteras med en handlingsplan med riktade aktiviteter för implementering och genomförande. Till grund för handlingsplanen ligger en uppföljning av gällande överenskommelse. 1. INLEDNING Socialstyrelsen har i Meddelandeblad Nr1/2010 klargjort syfte och innehåll i de samarbetsöverenskommelser landstingen och kommunerna är skyldiga att arbeta fram. De nya bestämmelserna tydliggör och förstärker huvudmännens ansvar på området. Detta innebär krav på kommuner och landsting att ingå formaliserade och övergripande överenskommelser. Ovanstående får till konsekvens att landstingen och kommunerna måste skapa goda strukturella förutsättningar för ett effektivt samarbete i patientens/brukarens intresse. De medarbetare som finns ute på fältet ska förväntas samarbeta konstruktivt i situationer och miljöer som ställer höga krav på kompetens och kreativitet. Ledningens stöd till medarbetarna kan i dessa situationer inte nog understrykas. Det finns också anledning att inledningsvis understryka att brist på resurser aldrig får vara ett skäl till att avstå från samarbete. 2. BAKGRUND Behov av samverkan Många brukare behöver insatser från både hälso- och sjukvård samt socialtjänst, ofta även från andra myndigheter och aktörer, för sin återhämtning och re/habilitering. När det gäller barn och unga är även samverkan med skolan i dess olika former viktig. Socialstyrelsen konstaterar i sitt meddelandeblad att det finns flera tunga motiv för samverkan. Det främsta motivet är att stödja brukarens egen återhämtningsprocess. Andra motiv kan vara att antalet personer med komplexa behov ökar liksom fragmentiseringen inom både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Samverkan kan avlasta brukaren från bördan att själv hitta rätt i vård- och stödapparaten och förhindra att individen faller mellan stolarna. 3. SYFTE Överenskommelsen ska i första hand ge direktiv och vägledning till chefer och förtroendevalda och andra beslutsfattare för att dessa ska kunna skapa långsiktiga strukturer för samverkan och ansvarsfördelning. Överenskommelsen ska dessutom ge vägledning i samarbetsfrågor till medarbetare (utan chefsansvar) i kommuner och landsting och till brukare och anhöriga som vill få kunskap om vad som gäller för samarbetet mellan Psykiatrin och kommunerna beträffande personer med psykiska funktionshinder. 4. STÖDJANDE STRUKTURER FÖR SAMARBETE I ÖREBRO LÄN I Örebro län pågår sedan lång tid ett omfattande samarbete mellan landstinget och kommunerna inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Syftet med samverkan är att bedriva en god vård och omsorg med god kvalitet och ett effektivt resursutnyttjande till gagn för de länsinvånare som behöver hjälp och stöd. Det finns i länet upparbetade strukturer för samverkan. I denna struktur finns MARIT som är en parlamentariskt sammansatt grupp.

5 Gruppens huvudsakliga uppgift är att ta ett länsansvar för strategiska, länsövergripande utvecklings- och samverkansfrågor samt att initiera arbetet på läns- och lokalnivå. På förvaltningschefsnivå finns tjänstemannagruppen VILGOT för samverkan inom äldreområdet samt funktionshinder och individ och familjeområdet. Tjänstemannagruppen bereder frågorna, tar beslut om samarbetsformer i överenskommelser eller hänskjuter till den politiska samverkansgruppen för ställningstagande. På nästa nivå finns Vilmergruppen som består av ledande tjänstemän i kommuner, landsting och Regionförbundet och har som ansvar att samordna frågor som berör insatser inom området psykisk ohälsa och missbruk. Barn- och ungdomsgruppen har motsvarande uppdrag för insatser för åldersgrupp 0 18 år. Dessutom finns Gränssnittsgruppen som har till uppdrag att verka för en välfungerande samordning mellan länets kommuner och landstinget för patienter/brukare som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser och omvårdnadsinsatser inom somatisk hälso- och sjukvård och habilitering. Gruppens arbete kan ha betydelse för gruppen äldre med psykisk funktionsnedsättning. 5. SAMVERKAN SOM KUNSKAPSFÄLT Samverkan är ett samspel mellan parters olika regelverk, organisation och synsätt. Riksrevisionsverket (RRV) beskriver de främsta orsakerna till bristande samverkan i en rapport från 2011 (regeringens skrivelse Skr. 2011/12:23). Författarna menar att det ofta saknas en tydlig förankring uppåt i organisationen vilket ibland får till konsekvens att ingen part påtar sig ett helhetsansvar för samverkan. Det saknas ofta en helhetsbild över individens situation och verksamheterna styrs av olika budgetar. RRV konstaterar också att prestationsbaserade ersättningssystem missgynnar samverkan. Det som främjar samverkan är stabilitet i organisationerna och god förankring för samverkan på olika nivåer. Det krävs resurser för att bygga samverkansstrukturer och god kunskap om varandras organisationer med upparbetade rutiner för att hantera samverkansfrågor. Främjande faktorer för samverkan är tid, respektfullt bemötande, ledningens stöd samt kunskap om varandra och det man skall samverka om. En god samverkan kräver genomtänkta strukturella betingelser samt att det finns förståelse mellan de samverkande och en ömsesidig respekt för varandra (Berth Danermark, Örebro Universitet). Samverkan har inte något egenvärde. Det måste finnas tydliga motiv för samverkan. De insatser som psykiatrin, primärvården och kommunerna erbjuder kännetecknas ofta av en hög komplexitet. Fragmentering av insatserna är en klar riskfaktor. Likaså att individer faller mellan stolarna. Detta kan motivera att samverkan inleds med syftet att skapa bättre kvalitet, tillgänglighet och kontinuitet och effektivare utnyttjande av existerande resurser. (Runo Axelsson, Göteborgs Universitet) I Örebro län har den så kallade baspersonalen fått omfattande utbildningsinsatser via PRIOprojekten. Under flera års tid har Socialstyrelsen beviljat medel för utbildning till personal i kommuner och landsting som i sitt arbete kommer i kontakt med personer med psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning. Utbildningarna har genomförts med ett tydligt samverkansperspektiv och därmed ökat kompetensen inom området. En arbetsgrupp bestående av personal från psykiatrin, kommunerna och NSPH i Örebro län samt projektledare har säkrat kvalitén i satsningarna. Insatserna har ökat kompetensen och medvetenheten om vad som är evidensbaserad vård/omsorg. Här kan särskilt nämnas de

6 omfattande utbildningsinsatser som genomförts inom området integrerad psykiatri case management som är en metod med gediget forskningsstöd. En arbetsgrupp bestående av personal från kommuner och psykiatrin har inom ramen för NUprojektet kartlagt möjlighet och hinder för samverkan. Arbetet är dokumenterat i form av en tabell. Dokumentationen bifogas överenskommelsen. (BILAGA 3) Samverkan, samarbete och samordning De nyckelbegrepp som används i sammanhanget är samverkan, samarbete och samordning. Samarbete används för att beteckna (horisontella) mellanmänskliga relationer med och kring enskilda brukare till exempel i informella nätverk. Samordning betecknar stödstrukturer för sådant samarbete, som till exempel övergripande (samordnings-) rutiner, ledningsgrupper för principiella frågor etc. Definitionen eller modellen ska också illustrera att samarbets- och samordningsperspektiven samspelar och i verkligheten är beroende av varandra om samverkan ska bli långsiktigt framgångsrik. Processen i sin helhet måste också bygga på gemensam diskussion om värdegrund och etik (Samverkan i re/habilitering en vägledning, Socialstyrelsen, s. 31). Lagstiftning, propositioner, offentliga utredningar m.m. som reglerar samarbete Det finns ett flertal lagar, propositioner och offentliga utredningar som i olika grad påverkar och reglerar samarbetet kring personer med psykiska funktionsnedsättningar. För att skapa ökad förståelse för de förutsättningar som ligger som bakgrund till denna överenskommelse, listas nedan de viktigaste styrande formalia i sammanhanget. Bestämmelser om individuell plan: den 1 januari 2010 infördes en lagstadgad skyldighet i både HSL (3 f ) och SoL (2 kap. 7 ) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering (SOSFS 2008:20)

7 Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård m.m. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Socialtjänstlagen (2001:453) Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) Offentlighets- och sekretesslag (SFS, 2009:400) Regeringens proposition 2008/09:193, vissa psykiatrifrågor m.m. Nationell psykiatrissamordning, SOU 2006:100 Därutöver kan nämnas Nationella riktlinjer (schizofreni samt missbruks- och beroendevård) som har en annan status än ovanstående dokument men trots det har stor påverkan på hur landsting och kommuner samarbetar. 6. INVENTERING AV MÅLGRUPPENS BEHOV Många brukare behöver för sin återhämtning insatser från både psykiatrin, socialtjänsten och i många fall även från andra myndigheter och aktörer på samhällsarenan. I den inventering som arbetsgruppen genomfört, har ett antal grupper av brukare/patienter definierats utifrån deras komplexa problematik som bl.a. kräver att inblandade aktörer samverkar. Nämnda fyra grupper nedan ska ses som särskilt viktiga i sammanhanget efter som deras problematik ofta kännetecknas av en hög komplexitet. Dock omfattar denna överenskommelse alla grupper, barn, unga, vuxna och äldre med psykisk funktionsnedsättning som kräver samarbete i någon form. Personer med psykisk störning och samtidigt missbruk Gruppen kännetecknas av en komplex problematik där insatser från flera huvudmän vanligen krävs. Barn och ungdomar med psykiska och sociala problem samtidigt Gruppen kräver i många fall insatser från flera håll varför samverkan är ett nödvändigt instrument för framgångsrika insatser. Äldre med psykisk funktionsnedsättning Stor risk för läkemedelsbiverkan. Äldre är ofta multisjuka och har läkemedelsbehandling för flera sjukdomar. Samarbete krävs. Personer dömda till rättspsykiatrisk vård Gruppen kännetecknas av en komplex problematik med både medicinska och sociala konsekvenser.

8 Brukarorganisationernas syn på inflytande och deltagande i vården/omsorgen Brukar- och anhörigorganisationerna är och ska vara en resurs för både kommuner och landsting. I detta ligger att dessa ska ha både ett inflytande och ett ansvar. Här finns mycket kunskap och erfarenheter som är viktiga i det psykiatriska arbetet. Kommuner och landsting kan med fördel använda anhöriga och brukare/patienter som konsulter och föreläsare till exempel i gemensamma utbildningar. Samarbete ska i sin förlängning förhindra att brukare och patienter faller mellan stolarna. Det är viktigt att det finns representanter från brukar- och anhörigorganisationer i alla de grupper som kommuner och landsting inrättar för planering/utveckling och uppföljning av den psykiatriska vården. Dessa representanter ska få tillgång till samma information som övriga i gruppen. Representanterna från brukar- och anhörigorganisationer bör vara arvoderade. Med inflytande följer också ett ansvar. De personer som representerar anhörig- och brukarföreningar ska kunna tala för de personer som har en psykisk funktionsnedsättning. Det innebär att representanterna måste aktualisera de frågor som deras respektive organisationer arbetar för. Det går inte att tala enbart för sina egna personliga frågor. Brukarorganisationerna ansvar för att välja ut rätt personer för de olika uppdragen. De personer som ska representera en organisation måste vara lämpliga för sitt uppdrag och ha kunskap och intresse av att arbeta med organisationens viktiga frågor. Om brukarorganisationen väljer en representant som inte klarar av sitt uppdrag bör man välja en ny representant. Även anhöriga och andra närstående behöver stöd. Syftet med att stödja anhöriga är fram-för allt att minska deras fysiska och psykiska belastning. Kommunerna har ett uttalat an-svar inom detta område vilket regleras i Socialtjänstlagen, 5 kap. 10. Man understryker dock från anhörighåll att man inte vill överta ansvaret från psykiatrin när en patient blir utskriven eller permitterad från sluten vård. Det är dessutom viktigt att anhöriga får infor-mation när en patient blir utskriven från psykiatrisk vårdavdelning. Anhöriga bör bjudas in till landstingets och kommunens gemensamma vårdplanering (under förutsättning att brukaren/patienten önskar detta). Brukaren kan ofta vara osäker på vad han/hon behöver hjälp med, och detta kan då leda till att brukaren tackar nej till nödvändig hjälp. Detta ger då som konsekvens att brukaren trots allt faller mellan stolarna och inte får rätt hjälp. När anhöriga är med kan dessa hjälpa brukaren att lyfta fram information som är viktig för bedömningen av hjälpbehovet. Brukarorganisationernas syn på inflytande och deltagande är i linje med lagstiftningens intentioner inom området. Texten under rubriken Brukarorganisationernas syn på inflytande är förankrat i och skrivet av brukarrepresentationen i arbetsgruppen. I nästa avsnitt om huvudmännens gemensamma målsättning och ambition redovisas hur kommunerna och landstinget vill samarbeta och möta de önskemål om inflytande som formulerats i detta avsnitt.

9 7. GEMENSAMMA MÅL FÖR LANDSTINGETS OCH KOMMUNERNAS VERKSAMHETER Huvudmännens gemensamma målsättning och ambition En gemensam målsättning och ambition är en grundläggande utgångspunkt för denna överenskommelse. Målen nedan har samtliga bäring på de tidigare angivna målgrupperna. De fem första målen är av övergripande karaktär och de övriga mer konkreta och därmed lättare att följa upp. Kommunerna i länet och landstinget har som gemensamt mål att ge insatser som garanterar en säker och evidensbaserad vård/omsorg av hög kvalitet för den enskilda patienten/brukaren. 1. Kommuner och landsting ska säkra att patienter/brukare inte faller mellan stolarna. 2. Samarbete ska tjäna ett tydligt syfte och bör alltid medföra ett mervärde för brukaren/patienten. 3. Personalen i kommuner och landsting ska ha ett tydligt uppdrag och goda förutsättningar till samarbete. 4. Chefen ska ge medarbetarna aktivt stöd i uppdraget att samarbeta. 5. Landstinget och kommunerna i länet ska tillhandahålla webbaserad information, eller motsvarande, där det beskrivs var i landstinget och kommunerna barn och unga med psykisk ohälsa och deras familjer kan vända sig för att få vård, stöd och hjälp. 6. För att stimulera till en ökad patient- och brukarmedverkan i vården/omsorgen ska en handlingsplan utformas av Kommuner och landsting tillsammans med brukarorganisationerna med handläggning via samverkansgrupp Vilmer hösten 2013. 7. I samarbetet med metod Integrerad psykiatri ska en rutin utformas och antas av samverkansgrupp Vilmer/Vilgot senast hösten 2013. Överenskommelsen kommer under hösten 2013 att kompletteras med en handlingsplan med riktade aktiviteter för implementering och genomförande. Till grund för handlingsplanen ligger en uppföljning av gällande överenskommelse. Särskilt angelägna områden Integrerad psykiatri - Case management (CM) Omfattande utbildningssatsningar har de senaste åren gjorts inom området integrerad psykiatri. Metoden är förankrad i kommunernas och psykiatrins ledningsorganisation. Den fortsatta utvecklingen av CM är av stor strategisk vikt. I länet upprättas resursgrupper kring den enskilda brukaren. En resursgrupp inrättas när brukaren, landstinget och kommunen finner det som lämpligt. Metoden syftar till att optimera resurserna kring patienten och stödja/underlätta brukarens återhämtning. De individer som blir föremål för CM-insatser kännetecknas av en komplex problematik, vilket oftast innebär en psykossjukdom. Individuell plan Sedan den 1 januari 2010 finns likalydande bestämmelser i HSL (3 f ) och SoL (2 kap 7 ) som innebär att landsting och kommun tillsammans ska upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen hänvisar i sin termbank till begreppet samordnad individuell plan; som kan användas som en huvudterm och som i sin betydelse är synonymt med individuell plan.

10 Samordnad individuell plan (SIP) ska upprättas när den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Det räcker att en av huvudmännen gör en bedömning att en individuell plan behövs för att skyldigheten ska inträda för båda. Även den enskilde, dennes närstående eller någon annan kan ta initiativ till att kommun eller landsting prövar om det behövs en plan. Individuell plan är ett grundläggande instrument för gott samarbete på det basala planet. Syftet är att säkerställa samarbetet mellan huvudmännen så att den enskildas samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodoses. En rutin för SIP är framarbetad i en arbetsgrupp med representanter från landstinget och kommunerna i länet. I rutinen framgår hur planer ska upprättas när den enskilda har behov av insatser från båda huvudmännen. Rutinen är beslutad i länets samarbetsforum Vilmer och Barn- och ungdomsgruppen (som tidigare beskrivits i detta dokument). Rutin för SIP (beslutad i reviderad version 2013-06-14) Överenskommelse om SIP i länet (beslutad i Vilgot, maj 2013) Båda dokumenten finns också i sammanställning av aktuella rutiner och överenskommelser i bilaga nr 2. God läkemedelsbehandling för äldre Läkemedel vid psykossjukdom, psykotiska symptom och allvarliga beteendesymptom som aggressivitet är starkt förknippade med biverkningar som passivitet och kognitiv störning. Äldre med psykiska funktionshinder ska enligt denna överenskommelse särskilt uppmärksammas. Det pågår nu ett projekt initierat av Sveriges kommuner och landsting som syftar till att skapa ett bättre liv för sjuka äldre. Primärvården har ett viktigt ansvar för den översyn av äldres läkemedel som görs inom projektet. Specialistläkargruppen i psykiatrin förväntas samverka i denna översyn när det gäller läkemedel som kräver psykiatrisk specialistkompetens. En trygg boendesituation är en viktig komponent i sammanhanget varför även det kommunala ansvarsområdet berörs. Självskadebeteende Ett annat viktigt utvecklingsområde är bemötande och samordning av resurser kring personer med självmordstankar och självskadebeteende. Detta är en grupp som lätt faller mellan stolarna. Tillståndet är allvarligt varför koordinering i ett bredare sammanhang är nödvändigt. Detta område behandlas mer utförligt i handlingsplanen för framtida utveckling av överenskommelsen om samarbete. Hemsjukvård för personer med psykisk störning En inventering av gruppen personer med psykisk störning har genomförts under 2012. Inventeringen har presenterats för Vilmergruppen under hösten 2012. Fortsatta diskussioner mellan huvudmännen om ändrad ansvarsfördelning pågår. Beslut i frågan väntas under hösten 2013.

11 8. ÖVERENSKOMMELSER, AVTAL OCH RUTINER FÖR SAMARBETE MELLAN LANDSTINGET OCH KOMMUNERNA Arbetsgruppen har genomfört en inventering av de överenskommelser/avtal som finns och som berör samarbete/samverkan kring personer med psykiska funktionshinder i Örebro län. När det gäller överenskommelser på länsdelsnivå, hittades ett antal sådana. Dock var de inte reviderade på många år. Arbetsgruppens bedömning är att de saknar giltighet idag. På länsnivå finns det ett 10-tal överenskommelser som är i bruk och som är skrivna och/eller reviderade på senare tid. Örebro läns landsting, Regionförbundet och kommunerna i länet har en gemensam samverkansportal på Internet. Här kan man bl.a. hitta många av de avtal och överenskommelser som har slutits mellan ÖLL och kommunerna i länet. (http://www.orebroll.se/ovkoll) En förteckning av dessa inaktuella dokument finns i bilaga 1. Aktuella avtal, överenskommelser, rutiner och riktlinjer redovisas i förteckning bilaga 2. 9. ANSVAR FÖR UTREDNING OCH BEHANDLING Psykiatrin ska utreda, diagnostisera, behandla, vårda och rehabilitera patienter med psykiska störningar som kräver psykiatrins specialistkompetens och resurser i öppna och slutna vårdformer. Psykiatrin ska kännetecknas av en välfungerande och ändamålsenlig samverkan både internt och externt. Kommunerna, primärvården, habiliteringen, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen är särskilt viktiga samarbetspartners, men också anhörigas och andra externa partners medverkan är viktig. Samverkan ska fokusera både på patientens psykiatriska och somatiska vårdbehov. Arbetsmetodiken i psykiatrin ska vara inriktad på att i samverkan med vårdgrannar, tidigt upptäcka psykiska störningar och ge tidiga insatser, särskilt för de personer som för första gången gjort ett suicidförsök eller nyinsjuknat i en psykos. Psykiatrin ska medverka i kompetensutbyte med primärvården, specialistsjukvården och kommunerna i syfte att förbättra det totala omhändertagandet av personer med psykiska funktionsnedsättningar. Det gemensamma ansvaret med andra huvudmän tydliggörs dels i utformning av rutiner för specifika insatser som exempelvis integrerad psykiatri och dels när den samordnade individuella planen upprättas. Ansvarsfördelningen dokumenteras.

12 10. ANSVAR FÖR BOENDE I socialtjänstlagen (2001:453) framgår att kommunen har det yttersta ansvaret för att kommuninvånarna får det stöd och den hjälp de behöver. Dessutom ska socialnämnden underlätta för individerna vad gäller arbete, bostad och utbildning. Hemlösa individer har en ökad risk för inläggning på psykiatrisk avdelning och har svårare att följa en behandlingsplan vilket påverkar hälsan negativt samt hindrar individen på ett flertal livsområden. Med eget boende anses en ordinarie fullvärdig bostad med kontrakt. I de Nationella riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd framgår att hemlösa personer bör erbjudas en långsiktig boendelösning utan krav på att följa behandling eller andra krav på att ta emot sociala insatser. För att målgruppen ska uppleva stabilitet i sitt boende behövs olika boendeformer och stöd i ordinärt boende. Individer ska kunna erbjudas ett adekvat stöd i ordinärt boende beviljat genom socialtjänstlagen eller särskilt boende enligt SoL eller LSS. Om ett adekvat anpassat stöd uteblir ökar risken för vräkning, hemlöshet samt sjukhusvistelser. Det är viktigt att tidigt samordna stödet kring målgruppen för att minska risken för hemlöshet. Samordnade insatser bidrar till ett snabbt och effektivt stöd för målgruppen och de gemensamma insatserna skall kunna ges i individens närmiljö. En förutsättning för att samordningen skall vara effektiv är att individen ställs i centrum och är delaktig i beslut och vårdplanering. Det gemensamma ansvaret med andra huvudmän tydliggörs dels i utformning av rutiner för specifika insatser som exempelvis integrerad psykiatri och dels när den samordnade individuella planen upprättas. Ansvarsfördelningen dokumenteras. 11. ANSVAR FÖR SYSSELSÄTTNING OCH ARBETSREHABILITERING Socialnämnden skall enligt socialtjänstlagen (2001:453) verka för att personer med funktionsnedsättningar får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och medverka till att den enskilda får en meningsfull sysselsättning. I de Nationella riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd framgår att det stödet skall utgå från individens vilja och motivation och syfta till att ge ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden. I riktlinjerna konstateras att detta är mer effektivt med ett individuellt anpassat stöd jämfört med andra typer av arbetsförberedande träningsmodeller. Även personer som inte har motivation eller förmåga till ett lönearbete skall enligt riktlinjerna ges möjlighet till meningsfull individanpassad sysselsättning. Att erbjuda ett anpassat stöd ställer stora krav på samordningen mellan psykiatri, socialtjänst, Arbetsförmedling och Försäkringskassa. Att personer ges en meningsfull sysselsättning är något som inte bör utgå från ålder. Rätten till en sysselsättning med ett meningsfullt innehåll är något som fortsätter efter 67 år. Därför bör denna typ av insatser inte vara begränsade till någon specifik åldersgräns utan skall utgå från individens vilja och förmåga. Det gemensamma ansvaret med andra huvudmän tydliggörs när den samordnade individuella planen upprättas. Ansvarsfördelningen dokumenteras.

13 12. ANSVAR FÖR HJÄLPMEDEL Medicintekniska produkter omfattar en mängd olika produkter, från enkla förbrukningsartiklar till komplicerade högteknologiska utrustningar och används för diagnos, behandling och rehabilitering inom alla nivåer av hälso- och sjukvård. Utvecklingen går mot att alltmer teknisk utrustning placeras i hemmen. Dagens vårdkedja blir alltmer sammanhängande och sträcker sig över olika vårdgivare såsom landsting, kommuner och privata vårdgivare. Ansvarsfördelning mellan vårdgivare varierar men ska inte vara avgörande för hur medicintekniska produkter hanteras i vården och omsorgen. Kommunerna i Örebro län ansvarar för omvårdnadshjälpmedel som behövs för att vårda människor med olika funktionsnedsättningar i särskilt boende, hemtjänst och kommunal hemsjukvård. Landstinget svarar för individuellt utprovade hjälpmedel (personliga hjälpmedel) oavsett boendeform. 13. STÖD TILL ANHÖRIGA OCH NÄRSTÅENDE I Örebro län finns riktlinjer för stöd till anhöriga i Örebro län. Riktlinjerna är antagna av Vilgotgruppen. Med närstående menas i detta sammanhang en person som vårdar/hjälper eller stödjer en närstående som på grund av ålder, sjukdom eller funktionshinder behöver en betydande insats för att kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Riktlinjen tydliggör kommunernas ansvar för att tidigt komma i kontakt med anhöriga för att ge information, erbjuda stöd och kontinuerlig kontakt. Det fastslås också att landstinget och kommunerna ska samarbeta inom detta område. I psykiatriförvaltningen finns en rutin för bemötande av närstående i psykiatrin. I rutinen konstateras att ett bra bemötande av närstående kan vara helt avgörande för ett gott behandlingsresultat och att man i större utsträckning måste ta tillvara den kunskap och erfarenhet som uppstår i mötet med den som drabbats av psykisk ohälsa eller störning. Rutin och riktlinje se förteckning i bilaga 2. 14. INSATSER SOM BERÖR BARN OCH UNGA FRÅN BÅDE KOMMUN OCH LANDSTING Landstinget och kommunerna samordnar insatserna i ett länsperspektiv via Barn- och ungdomsgruppen. I denna gruppering ingår ansvariga chefer i socialtjänsten, skolan, primärvården, barnmedicin, psykiatrin och med Regionförbundet som en sammanhållande länk. En viktig uppgift för Barn och Unga gruppen är att uppmärksamma områden med behov av stöd för samarbete och ta initiativ till framarbetande av nya och kompletterande rutiner och handlingsplaner. Områden som särskilt ska prioriteras är; att säkerställa att samarbetsrutiner och att ansvarsfördelning för barn och unga som är placerade i HVB eller särskilda ungdomshem ska vara tydliga och kända. att implementera överenskommelsen om Samordnad individuell plan.

14 Dessutom ska gruppen bidra till att uppfylla de nationella kraven på en tydlig webbaserad information, eller motsvarande, om var i landstinget och kommunerna barn och unga med psykisk ohälsa och deras familjer kan vända sig för att få vård, stöd och hjälp. 15. KONTINUERLIG GEMENSAM UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV HUR ÖVERENSKOMMELSEN TILLÄMPAS De berörda samverkansgrupperna Vilmer och Barn och Unga ska kontinuerligt följa och stödja genomförandeprocessen av denna överenskommelse och har det övergripande ansvaret för att överenskommelsen följs upp. Denna uppföljning ska göras en gång om året och ska ha fokus på vilka resultat som uppnåtts för brukarna/patienterna. Därutöver görs en allmän översyn av överenskommelsens innehåll. Efter två år görs en fördjupad analys/utvärdering kring överenskommelsens effekter utifrån mål och ambitioner. Även innehållet får då en grundlig översyn. Utvärderingen ska innehålla både kvalitativa och kvantitativa data. Exempel på metoder som kan användas för uppföljning och utvärdering av denna överenskommelse är enkäter, fokusgrupper och brukarrevision. Uppföljning och utvärdering ska göras tillsammans med brukar- och närståendeorganisationer. 16. FORMER FÖR HUR TVISTER SKA LÖSAS I de fall som man inte är överens med samarbetspartnern om tolkningen och tillämpningen av denna överenskommelse ska man i första hand försöka att lösa problemet tillsammans med samarbetspartnern. I de fall man inte kommer överens delger man problemet till närmaste chef (chefslinjen). I de fall oenighet inte kan lösas i chefslinjen lyfts frågan till berörd samverkansgrupp Vilmer eller Barn och unga.

15 BILAGA 1 Äldre överenskommelser på länsdels- och länsnivå som inte längre har giltighet eller är i behov av revidering Arbetsgruppen har inventerat förekomsten av överenskommelser/avtal som reglerar samarbetet i länet. För kännedom redovisas här äldre och utgångna överenskommelser: Överenskommelser i västra länsdelen Lokalt samarbete mellan psykiatriska kliniken i Karlskoga och Karlskoga, Laxå och Degerfors kommun. Senast reviderat 2005-11-17 Avtal om Dagvårdsenheten Gryningen, 1987-01-22. Reviderat 1994-01-28 Överenskommelser i södra länsdelen Lokala riktlinjer för samarbete (avseende insatser till psykiskt sjuka och till personer med psykiska funktionshinder). 2001-12-04. Överenskommelser i Örebro kommun Samarbetsavtal mellan Örebro kommun och Örebro läns landsting om barn- och ungdomspsykiatrisk vård och kommunala insatser. 2002-01-15 Betalningsansvar för barn- och ungdomar med sammansatt problematik. 2001-04-02 Samarbetsavtal mellan Örebro kommun, social omsorg och Örebro läns landsting, primärvård, psykiatri och habilitering. (beroendevård) Upprättat 2003-01-15. Undertecknat av Bo Anderson, Psykiatri/Hab Överenskommelser i norra länsdelen Lokal samarbetsöverenskommelse inom hälso- och sjukvård samt omsorg mellan Lindesbergs lasarett, primärvården och psykiatrin/habiliteringen i norra länsdelen samt kommunerna i Hällefors, Lindesberg, Ljusnarsberg och Nora. Upprättad 2007-07-01 Örebro län Överenskommelse avseende ansvarsfördelning mellan kommun och landsting. 2007-06-07 Undertecknad av ordf i Marit, Håkan Bergman och vice ordf Carina Dahl Samarbetsavtal mellan kommunerna och landstinget i Örebro län inom hälso- och sjukvård. 1999-08-25. Sign Sören Gunnarsson, ordf i landstingsstyrelsen och Dan- Åke Moberg, kommunstyrelsens

16 BILAGA 2 Aktuella överenskommelser angivna under punkt 8, Överenskommelser, avtal och rutiner för samarbete mellan landstinget och kommunerna. Överenskommelse om SIP. 2013-06-01 Avtal angående tillnyktring, 2013-05-17 Överenskommelse angående samverkan kring samordnad individuell planering, Regionförbundet och ÖLL, 2013-05-17 Förebygga och behandla missbruk och beroende kommunerna och landstinget i Örebro län. Policy förankrad i Vilmergruppen och beslutad av ordförande i landstingsstyrelsen och kommunstyrelsen. 2013-03-15 Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården, 2012-01-01 Rutin för samordnad individuell plan (SIP), 2012 Samverkansavtal mellan kommunerna och landstinget i Örebro län inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, elevstöd och skolhälsovård, mars 2011 Överenskommelse om fördelning av ansvar mellan Psykiatrin och Primärvården inom hälsoval. Gäller inom området barn och unga med psykisk ohälsa. Överenskommelse avseende Örebro län för en drogfri trafik, 2010-12-01 Förlängning av överenskommelse mellan kommunerna i Örebro län, landstinget Örebro län och Regionförbundet Örebro län Kunskap till praktik i Örebro län 2010-11-26 Riktlinjer för diagnostik, behandling och stöd för barn med ADHD. (Antagna av Vilgotgruppen 2010-05-07 och tillstyrkt av skolchefsgruppen 2010-08-23) Riktlinjer vid läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende, antagna av Vilgotgruppen 2010-05-07 Rutin för tillämpningen i Örebro läns landsting och kommunerna i Örebro län av Socialstyrelsens föreskrift om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. (SOSFS 2008:20), mars 2009 Riktlinjer för stöd och anhöriga i Örebro län.

17 BILAGA 3 Dokument från Båsenbergadagarna. Personal från kommunerna och psykiatrin har samarbetat under några intensiva dagar, med detta dokument som resultat. Dokumentet behandlar vilka aktörer som är involverade, ansvarsfrågan och framtida aktiviteter. Ansvarig för skrivningen: Berit Hjalmarsson, Örebro kommun. Se särskilt dokument.