Hemostas vid allvarlig blödning

ersion 2, giltig t o m 2015-12-31 tskriftsdatum 2014-02-17 ätupplagan uppdateras årligen samt vid behov (www.ssth.se) emostas vid allvarlig blödning årdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom venska ällskapet för rombos och emostas () www.ssth.se www.skane.se/sus/hematologi_koagulationskliniken www.sahlgrenska.se/su/koagulationscentrum www.karolinska.se 1

nnehållsförteckning örkortningar....sida 3 örord... 4 örankringsprocess... 6 nledning... 7 Översikt över koagulationen................................................ 8 pidemiologi...16 assiv och annan allvarlig blödning...20 eversering av antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel....25 rauma- och blödningssinducerad koagulopati...35 tor obstetrisk blödning...40 iktlinjer för behandling av barn...45 Övriga åtgärder vid allvarlig blödning...55 lodkomponenter...57 kuta transfusioner...62 oagulationsprover och övrig provtagning.............................. 65 atientnära koagulationstestning tromboelastografi och ()...70 okalhemostatika...77 oagulationsfaktorkoncentrat...79 Övriga hemostatiska läkemedel...90 eferenser...95 edverkande...98 ppendix lödning (fickformat litet respektive fickformat stort)....99 ontakter 2

Ö o cute coagulopathy of trauma shock ctivated clotting time cute lung injury ktiverat protein dvanced ediatric ife upport ktiverad partiell tromboplastintid cetylsalicylsyra ntitrombin dvanced rauma ife upport ntivitamin -test lodgruppering och antikropps-screening esmopressin (1-desamino- 8--arginine vasopressin) isseminerad intravasal koagulation xtrakorporeala cirkulationen xtracorporeal membrane oxygenation carin clotting time piduralanestesi mergency transfusion packages ematokrit ibrinogendegraderingsprodukter ibrinogen equivalent units ärskfryst plasma lasgow coma scale lomerular filtration rate lykoproteinreceptor epatit virus epatit virus eparinkofaktor epatit virus ydroxyetylstärkelse eparininducerad trombocytopeni uman leukocyte antigen nternational normalized ratio g ntravenöst immunglobulin ristalloida/kolloida lösningar okala hemostatika ågmolekylärt heparin ean arterial pressure -test ottagar-/givartest assive transfusion package ucleic acid amplification technology ekrotiserande enterokolit vävemonoxid on steroid antiinflammatory drugs lasminogen activator inhibitor (plasminogenaktivatorhämmare) rotrombinkomplexkoncentrat ercutan coronar intervention 3 rombocytfaktor 3 2 rostacyklin () rotrombinkomplex (international normalized ratio) hrombelastometry olvent detergent ystemic inflammatory response syndrome ocialstyrelsens författningssamling pinalanestesi erotoninupptagshämmare venska sällskapet för trombos och hemostas ransfusion associated circulatory overload rombin-activable fibrinolysis inhibitor hrombelastography issue factor issue factor pathway inhibitor ransitorisk ischemisk attack t- issue-type plasminogen activator rombocytantal ransfusion related acute lung injury ransfusion related immunomodulation u- rinary-type plasminogen activator W on Willebrandfaktor 3

Ö assiva eller andra allvarliga blödningar utgör en stor utmaning att hantera för oss som arbetar inom sjukvården. e patientgrupper som drabbas är mångfacetterade. et kan exempelvis vara den äldre människan som drabbas av intracerebral blödning under warfarinbehandling, den svårt traumatiskt skadade eller den unga kvinnan med graviditetskomplikation. rupperna har ett gemensamt: blödningen utgör ett hot mot tillfrisknande och ibland även ett direkt hot mot livet. y teknologi, nya laboratorieanalyser och nya läkemedel har förbättrat våra möjligheter att stoppa svåra blödningar på ett bra sätt. n rad mer eller mindre lokala vårdprogram och initiativ har sedan länge funnits runt om i landet men tiden har börjat bli mogen för en nationell samordning och kraftsamling så att dessa ytterst resurskrävande patienter omhändertas på ett optimalt sätt såväl medicinskt som ekonomiskt. ör att uppnå detta finns ett behov av ett nationellt vårdprogram som är ordentligt förankrat inom de discipliner inom vars ansvarsområden patienterna hanteras. ed syftet att utarbeta ett nationellt vårdprogram samlades i januari 2009 en brett sammansatt grupp i almö för att diskutera problematiken och formulera råd och riktlinjer kring intensivvårdsbetonade blödningsproblem. ruppen har utökats och träffats ytterligare flera gånger. esultatet av arbetet finns nu i detta dokument som vi hoppas ska vara till god hjälp för alla de kollegor ute i landet som ansvarar för denna typ av svårt sjuka patienter. okumentet kommer fortlöpande att uppdateras allteftersom synpunkter på detsamma inkommer och i takt med den medicinska utvecklingen och finnas tillgängligt på respektive hemsida på oagulationscentrum, kånes universitetssjukhus (), oagulationscentrum, ahlgrenska niversitetssjukhuset och på oagulationsmottagningen, arolinska niversitetssjukhuset samt på :s hemsida (venska ällskapet för rombos och emostas). ruppen tillhör organisatoriskt. arje sjukhus måste också utarbeta egna rutiner och logistik för hur arbetet ska bedrivas. örhoppningsvis kan detta dokument vara en hjälp i det arbetet. almö november 2010 rik erntorp 4

Ö årdprogrammet hemostas vid allvarlig blödning i sin första version har nu varit allmänt tillgängligt i tre år. et är med stor glädje som vi i arbetsgruppen erfarit att dokumentet har blivit mycket använt och välkomnat. ppenbarligen fyllde det ett tomrum inom den svenska sjukvården och det har även använts utanför vårt land där svenska språket kunnat förstås. etta förpliktigar och därför har vi nu försökt uppdatera och omarbeta vårdprogrammet så att det även uppfyller dagens krav. ed stor förtjänstfullhet har ursprungsgruppen arbetat vidare tillsammans med nya medlemmar samt med kollegor ute i landet som inkommit med värdefulla synpunkter. ågra felaktigheter har kunnat rättas till och vissa omdispositioner har gjorts. apitlet om patientnära metoder har utvidgats inte minst p g a att tromboelastografi införs alltmer även om metodiken fortfarande omges av frågetecken avseende sin plats i rutinsjukvård. i hoppas att denna uppdaterade version ytterligare bidrar till att förbättra möjligheten att omhänderta patienter med allvarliga blödningar. i vill speciellt betona att blodcentralen på akutsjukhuset har en central roll och bör vara informerad redan i det akuta skedet i samband med en massiv blödning och representerad i sjukhusets traumaorganisation. okumentet har en satt giltighetstid för att det inte ska användas när det börjar bli inaktuellt till vissa delar samt för att ge en signal om när mera omfattande förändringar bör göras. ätupplagan, bl a tillgänglig på www.ssth.se, uppdateras fortlöpande när så anses angeläget och vi hoppas på detta sätt kunna tillhandahålla ett levande och pålitligt vårdprogram. tt varmt tack riktas till alla kollegor som bidragit och till amilla ånsson för ett fantastiskt arbete med att samla in och redigera alla synpunkter. ikaså ett stort tack till ehring som genom ett ovillkorat anslag gjort arbetet kring vårdprogrammet möjligt utan att på något sätt influera innehållet. almö mars 2014 rik erntorp 5

Ö årdprogrammet har skickats på remiss till följande specialistföreningar i verige för att de skulle ha möjlighet att lämna sina synpunkter: kutsjukvård nestesi- och intensivvård arnkirurgi ardiologi astroenterologi andkirurgi ematologi nfektionssjukdomar nternmedicin irurgi linisk immunologi linisk kemi ärlkirurgi eurokirurgi jurmedicin bstetrik och gynekologi nkologi rtopedi ediatrik lastikkirurgi horaxkirurgi ransfusionsmedicin ransplantation rologi Öron-näsa-hals 6

assiv, eller annan allvarlig, blödning med eller utan samtidig koagulationsrubbning är förenad med hög mortalitet och ställer stora krav på fungerande sjukvård med en i förväg genomtänkt och prövad behandlingsstrategi. rsaker till en samtidig koagulationsrubbning kan variera från en isolerad brist på någon eller några enskilda koagulationsfaktorer som vid blödarsjuka eller behandling med antikoagulantia till den mest komplexa formen av traumatisk koagulopati o (cute oagulopathy of rauma-hock). rfarenheter från större traumacenter och från senare års krigsskådeplatser, har bidragit till nya riktlinjer även för den civila sjukvården vid icke traumatisk blödning. idig kirurgisk skadekontroll kombineras med tidigt insatta allmänna åtgärder för att förebygga eller minimera den koagulopati som kan initieras direkt vid traumaögonblicket. enna aggraveras sedan genom utspädning, nedsatt kroppstemperatur och acidos kallat den dödliga triaden. rots orsaksskillnader vid olika former av allvarlig blödning finns det vissa grundläggande riktlinjer för att behandla och förebygga en samtidig koagulationsrubbning oavsett vad som är den direkta orsaken. id en allvarlig blödning är tidsfaktorn tills man erhåller blödningsstopp av vital betydelse. en hemostatiska miljön i kroppen ska hållas så optimal som möjligt och pågående behandling med antitrombotiska och andra antihemostatiska läkemedel ska avbrytas och reverseras helt oavsett vad indikationen varit för behandling. ör att monitorera hemostas och koagulation utvecklas ny bedside-metodik för snabba svar som alternativ och komplement till traditionella screeningprover för koagulation. et blir allt mer tydligt att en klar behandlingsstrategi är värdefull inte bara för att så fort och fullständigt som möjligt stoppa eller förebygga en allvarlig blödning utan också för att öka medvetenheten om att vara restriktiv med transfusion av blod och blodkomponenter om det inte finns goda skäl för sådan behandling. ransfusionsbehandling med blod och blodkomponenter har immunologiska och andra effekter som vi inte har goda kunskaper om. många avseenden saknas kontrollerade studier, varför riktlinjer för handläggning till stor del grundar sig på behandlingsstudier, expertutlåtanden, konsensusrapporter och egna erfarenheter i gruppen. orskning och utveckling inom området och speciellt inom traumatologi är emellertid intensiv och riktlinjer förändras successivt. 7

Ö Ö ormal hemostas en normala hemostasen som initieras av skador på kärlendotelet syftar till att förhindra/stoppa blödning men är också väsentlig för normal sårläkning. emostasen innefattar samverkan mellan blodkomponenter (trombocyter, plasmaproteiner) och kärlväggen. Även om det i praktiken inte är någon klar tidsskillnad i händelseförloppet delar man in det i två steg primär hemostas och koagulationen. etta underlättar beskrivningen men det finns också praktiska kliniska skäl till denna indelning. rimär hemostas ill den primära hemostasen räknas: asokonstriktion ildandet av en trombocytplugg som svar på en kärlskada asokonstriktion id en skada på endotelet kommer blodet i kontakt med kollagen i subendotelial vävnad. rombocyterna binder till kollagenet dels direkt och dels indirekt via von Willebrandfaktorn (W) som i sig har kollagenbindande förmåga. etta leder till en aktivering av trombocyterna, som då frisätter substanser (bl a tromboxan 2 och serotonin), som ger upphov till en lokal vasokonstriktion vid det skadade kärlområdet. rombocytplugg normala kärl cirkulerar trombocyterna fritt nära kärlväggen, id en kärlskada då W bundits till subendoteliala strukturer börjar trombocyterna rulla på W-ytan och binder till W och kollagen via specifika trombocytreceptorer, vilket medför att frilagd subendotelial vävnad täcks av ett lager av trombocyter (adhesion) (ig. 1 och 2). igur 1. rombocyt b vw ollagen rombocyterna fäster mot kollagen i subendoteliala vävnaden med W. 8

samband med adhesionen aktiveras trombocyterna, de formförändras, skickar ut pseudopodier, uttrycker glykoproteinreceptorer () och trombocytfaktor 3 (3) på ytan. e tömmer också sina granulae (dense bodies, alfa-granulae); den s k frisättningsreaktionen. rån dense bodies frisätts bl a tromboxan 2, serotonin, och från alfagranulae frisätts bl a W,, och fibrinogen. risättningen från dense bodies aktiverar trombocyter i närheten och trombocyterna binds samman via b/a och fibrinogen (aggregation) till en trombocytplugg som täcker skadan. igur 2. b/a ibrinogen b/a b/a b/a ibrinogen ibrinogen b/a b/a rombocyterna bildar en plugg genom att bindas samman med fibrinogen. rombocytytan får i samband med aktivering också en negativ laddning och blir reaktionsyta för de faktorer (proteiner) som deltar i koagulationen. aturlig begränsning av trombocytaktivering ildningen av trombocytpluggen stoppas då den når fram till oskadat endotel p g a att det där finns prostacyklin ( 2 ), heparansulfat och kvävemonoxid (), vilka hindrar aktivering av trombocyterna (ig. 3). 9

igur 3. rombocyt 2 eparansulfater ndotelcell rombocytaggregationen stoppas då trombocyten kommer i kontakt med oskadat endotel av bl a, 2 samt negativt laddade heparansulfater. rombocytpluggen har begränsad hållbarhet och livslängd, varför normal koagulation med bildning av ett stabilt koagel är en förutsättning för bestående hemostas. oagulation oagulationens slutmål är ett fibrinrikt stabilt koagel. etta uppnås genom en kedja av leverproducerade proenzym och kofaktorer som gemensamt benämns koagulationsfaktorer och några naturliga hämmare som begränsar koagulationsprocessen till platsen för kärlskadan. e olika koagulationsfaktorerna cirkulerar huvudsakligen i inaktiv form förutom 1-2 % av faktor som cirkulerar i aktiv form (a). ktivering av koagulationen sker först då det finns en kärlväggsskada och/eller aktiverade celler, som trombocyter, endotelceller eller monocyter. ktivering ktivering innebär oftast en enzymatisk delning av en koagulationsfaktor som då övergår från att vara proenzym till enzym eller från inaktiv form till att fungera som kofaktor i samverkan mellan de olika koagulationsfaktorerna. nligt nuvarande modell delas processen in i startfas (initiering) och förstärkningsfas. åda stegen är nödvändiga för normal hemostas. ormal funktion av naturliga koagulationshämmare och normal endotelfunktion begränsar koagulationsaktiveringen till platsen för kärlskadan. nitiering id kärlväggsskador kommer blodet i kontakt med subendoteliala strukturer som kollagen men också s k vävnadsfaktor (; tissue factor) som är ett lipoprotein som uttrycks på celler i kärlväggen. å a kommer i kontakt med komplexbinds a till denna. j aktiverad kan också bindas till och aktiveras (a). aktorkomplexet /a aktiverar i sin tur koagulationsfaktorerna och till a och a. aktor a aktiverar till a och bildar komplexet a/a som binds till den skadade cellytan (ig. 4). 10

igur 4. lla ktivering av koagulationsfaktorer vid skadat endotel. enna del av koagulationen utgör den s k initieringen. a a a lutsteget i initieringsfasen är att faktorkomplexet a/a aktiverar en liten mängd protrombin till fritt trombin (ig. 5). igur 5. a a rombin aktorkomplexet a/a omvandlar protrombin till trombin. etta utgör starten på förstärkningsfasen. 11

örstärkningsfasen enna lilla mängd trombin som bildas vid initieringen aktiverar övriga koagulationsfaktorer (,, ) och trombocyter i anslutning till kärlskadan (ig. 6). igur 6. rombin lll rc a llla a a rc en initiala mängden trombin som bildas vid initieringen av koagulationen aktiverar i sin tur cirkulerande koagulationsfaktorer och trombocyter. etta avslutar förstärkningsfasen. ktivering av trombocyterna medför att trombocytytan får en negativ laddning och blir reaktionsyta för de aktiverade koagulationsfaktorerna. en fortsatta aktiveringen av koagulationen sker därför genom bildning av faktorkomplex bundna till ytan på aktiverade trombocyter. a/a-komplexet aktiverar a/a som utlöser en kraftig konvertering av protrombin till trombin (trombinpuls) och det är detta trombin som sedan omvandlar fibrinogen till lösligt fibrin (ig. 7). igur 7. a llla a rc a ibrinogen rombin å de aktiverade trombocyterna sker den fortsatta aktiveringen av olika faktorer och konvertering av protrombin till trombin i stor mängd (trombinpuls). ösligt fibrin har ingen förmåga att bilda det nätverk som är en förutsättning för ett stabilt koagel men genom koagulationsfaktor binds det lösliga fibrinet samman med kovalenta bindningar till ett stabilt nätverk. 12

ammanfattning oagulationsmekanismen är således indelad i olika faser. nder den första, som varar knappt 5 min, bildas endast en liten mängd trombin med endast sparsam fibrinbildning. en första trombinbildningen initierar den stora bildningen av trombin (trombinpulsen) och det är först då som tillräckligt mycket fibrin produceras för bildning av ett stabilt koagel. aturliga hämmare av koagulationen e naturliga hämmarna begränsar koagulationen till det skadade området och de viktigaste är antitrombin (), protein, protein och tissue factor pathway inhibitor (). Ärftlig brist på någon av dessa har visats vara förenat med förhöjd risk för framförallt venös tromboembolism. örvärvad brist kan uppstå vid t ex sepsis och bidra till utveckling av. ntitrombin eversyntetiserad koagulationshämmare som bundet till heparin eller heparinlika substanser komplexbinder det trombin (a), a, a och a, som finns fritt i plasma och inte bundet till trombocytytan. etta blockerar de aktiverade koagulationsfaktorerna och förhindrar blodproppsbildning fritt i kärllumen. ormalt endotel uttrycker heparansulfat på ytan som binder antitrombin, vilket begränsar trombinbildningen till platsen för kärlskadan (ig. 8). äsentligen normal antitrombinnivå är nödvändig för full effekt av tillfört vanligt heparin och lågmolekylära hepariner. igur 8. rombin rombocyt a a ndotelcell eparansulfater a a naktivering av koagulationsfaktorer av antitrombin. rotein och protein ritt trombin kan bindas till trombomodulin, en endotelbunden receptor, som aktiverar protein. et aktiverade protein () och dess kofaktor protein inaktiverar a och a, vilket kraftigt minskar trombinbildningen. etta är en viktig komponent i den naturliga regleringen av koagulationen (ig. 9). 13

igur 9. a rombocyt a rotein rotein a rotein cofaktor rombin rombomodulin ndotelcell (issue factor pathway inhibitor) bildar ett komplex med a, som inaktiverar /a och därmed blockeras det första steget av koagulationen. ess kliniska betydelse är inte helt klarlagd. ibrinolys et fibrinolytiska systemet har till uppgift att lösa upp bildat fibrin (ig. 10). å det är balans mellan fibrinbildning och fibrinolys skyddas kärlsystemet från blodförlust vid det skadade området medan blodflödet ändå är bevarat i kärlen. igur 10. ämmare la -1, -2 antiplasmin ibrin lasminogen lasmin ktivatorer t- u- et fibrinolytiska systemets viktigaste faktor är plasminogen och dess aktivatorer tissue-type plasminogen activator (t-) och urinokinas-type plasminogen activator (u-). lasminogen produceras i levern och cirkulerar fritt i plasma. et binder sig till fibrin och aktiveras på ytan av ett koagel till plasmin av t- eller u-. etta naktivering av koagulationsfaktorer av protein. chematisk bild av det fibrinolytiska systemet. 14

innebär att fibrinolysaktiviteten blir lokal i anslutning till koaglet och inte generell, vilket skulle medföra blödningsbenägenhet. t- frisätts från endotelcellerna i en aktiv form. u- förekommer rikligt i urinvägarna. aturlig fibrinolyshämning ritt plasmin hämmas effektivt av den naturliga hämmaren antiplasmin, varför fritt plasmin inte förekommer utom möjligen vid behandling med fibrinolytiska läkemedel. ibrinolysen hämmas också genom naturliga hämmare som blockerar aktiveringen av plasminogen till plasmin. uvuddelen av frisatt t- (och u-) binds till hämmaren -1 (plasminogen activator inhibitor typ 1) och bildar ett stabilt komplex, vilket blockerar t- och förhindrar för tidig lys av fibrinkoaglet. samband med graviditet bildas också hämmaren -2 i placenta med samma funktion som -1. ammanfattning en naturliga hemostasen kan indelas i bildning av trombocytpluggen och koagulationen. en senare kan också indelas i initierings- och aktiveringsfas. id normal funktion förlöper detta snabbt och i stort sett samtidigt. törningar i bildningen av trombocytpluggen (hereditärt eller förvärvat) visar sig som ökad blödningsbenägenhet i samband med ingrepp och ökad benägenhet för hematom och slemhinneblödningar. törningar i koagulationen kan medföra sena blödningar efter kirurgi men också led- och muskelblödningar. samband med stora trauma eller allvarliga blödningar har man oftast en kombination av nedsatt trombocytfunktion och koagulationsrubbning. ecken på störd trombocytfunktion i dessa sammanhang visar sig som svårstillad blödning från alla stickställen, punktioner och sår. örutom lågt trombocytantal så kan läkemedel (t ex kolloider) och nedsatt njurfunktion ge störd trombocytfunktion. åg hematokrit försämrar trombocytfunktionen reologiskt genom att trombocyterna inte cirkulerar nära kärlväggen etc. et är viktigt att sträva efter att om möjligt förbättra/normalisera såväl primär hemostas som koagulationen vid alla typer av blödningsproblem. 15

ur stort är problemet med blödningar? lodåtgång i verige verige ges ungefär 485.000 erytrocyttransfusioner, 90.000 plasmatransfusioner och 50.000 trombocyttransfusioner per år (2011). nder de senaste åren, då indikationer för erytrocyt-, plasma- och trombocyttransfusioner har diskuterats är trenden att antalet erytrocyt- och plasmatransfusioner minskar medan antal trombocyttransfusioner ökar (ig. 11). ntal givna erytrocyt-, plasma- och trombocyttransfusioner per 1.000 invånare varierar mellan länder och även mellan olika regioner i verige (ig. 12 a-c). en storstadsregion (tockholm) transfunderas en tredjedel av blodet till kirurgipatienter, en fjärdedel till medicinpatienter inklusive hematologi och resten fördelat på intensivvårdsavdelningar, akutmottagningar och övriga kliniker (ig. 13). arnklinikerna ger ett förhållandevis högt antal transfusioner, majoriteten är små erytrocyt- och plasmaenheter på 70 m (ediak) på neonatalvårdsavdelningar. lodtransfusioner inom geriatrik inklusive avancerad hemsjukvård ökar. ngefär 10 % av blodtransfusionerna går till patienter med stora blödningar. örbrukningen av läkemedel för hemostas, protrombinkomplex, fibrinogen och även ra har ökat signifikant under perioden 2007-2011 (ig. 14). åde tillgänglighet av läkemedlen och ökad kunskap runt användningen är sannolikt orsak till ökningen. igur 11. 500 000 400 000 300 000 erytrocyter 200 000 plasma 100 000 trombocyter 0 2009 2010 2011 ntal transfunderade enheter 2009-2011 (www.transfusion.se, tatistik) 16

igur 12 a,b,c. ntalet transfunderade enheter erytrocyter, trombocyter och plasma/1.000 invånare varierar i olika regioner i verige (www.transfusion.se, tatistik) 60 58 56 54 52 50 48 46 ntal erytrocyterenheter / 1.000 invånare 44 42 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ästra ydöstra ödra tockholm orra ppsala-örebro verige 52,0 43,4 46,4 49,5 50,6 53,5 49,2 52,4 44,2 51,4 46,7 53,5 52,1 50,1 53,0 46,0 49,0 44,7 53,9 53,8 50,1 57,2 44,4 53,5 48,7 51,4 54,8 51,7 58,2 48,3 53,5 48,6 51,0 56,2 52,6 56,3 48,6 51,4 47,1 51,1 55,7 51,7 51,7 48,9 53,4 47,1 51,9 53,8 51,1 ntal trombocytdoser / 1.000 invånare 7 6 5 ästra ydöstra ödra tockholm orra ppsala-örebro 4 3 2 2005 5,2 2,5 3,0 3,1 5,0 3,7 2006 4,8 2,6 3,6 3,2 6,1 3,6 2007 5,9 3,3 3,5 3,8 4,7 3,9 2008 6,4 2,9 3,5 3,9 3,8 4,3 2009 6,5 3,6 3,7 4,1 5,0 4,9 2010 5,3 3,8 3,9 4,4 5,5 4,7 2011 6,0 4,5 5,0 5,1 6,1 5,1 17

18 6 8 10 12 14 16 18 verige ppsala-örebro orra tockholm ödra ydöstra ästra 2011 11,1 11,2 7,3 10,5 7,1 7,3 9,1 2010 13,3 11,1 7,4 10,8 7,6 8,2 9,7 2009 17,3 13,5 10,2 10,9 8,9 9,2 11,7 2008 16,6 12,7 10,0 10,9 11,1 8,2 11,6 2007 13,0 16,0 9,3 14,6 8,1 14,0 12,5 2006 11,9 13,4 9,9 12,5 8,7 12,3 11,4 ntal plasmaenheter / 1.000 invånare

igur 13. ntal givna transfusioner vid olika kliniker inom 2011 (totalt ca 120.000 enheter) 20.000 18.000 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 kut ir rt ro yn x Öron ed em nk tamcellstx jur euro arn er igur 14. örbrukning av läkemedel för hemostas i verige under 2007-2011 (www.transfusion.se, tatistik) 25 20 15 10 rotrombinkomplex ra g ibrinogen x10 3 g 5 0 2007 2008 2009 2010 2011 19

Ö efinition assiv blödning betecknar ett transfusionbehov av erytrocytkoncentrat överstigande 10 enheter de senaste 24 tim. lödningen övergår i: kritisk blödning vid ett transfusionsbehov av erytrocytkoncentrat överstigande en enhet/10 kg kroppsvikt/tim alternativt mer än 4 enheter/ tim assiv blödning med chock, se nedan nnan allvarlig blödning. lödning som hotar vitalt organ, t ex hjärna, hals eller större muskelgrupp med hotande kompartmentsyndrom, bukkompartmentsyndrom aktorer som påverkar hemostas och prognos idsfaktorn och det initiala omhändertagandet är av avgörande prognostisk betydelse vid alla former av allvarlig blödning rognosen är också beroende av antalet blodenheter som behövt transfunderas och koagulationsrubbningens svårighetsgrad yntetiska kolloidala lösningar interfererar, beroende av dos och molekylvikt, negativt med hemostasen aktorer av betydelse för en optimal hemostatisk miljö (se nedan): p (>7,2) roppstemperatur (>36,5º) b >90 g/ alciumkoncentration (joniserat kalcium >1 mmol/) dekvat smärtstillning och ångestdämpande åtgärder lodtryck. ålvärden; systoliskt 80-100 mmg, vid traumatisk skallskada över 100 mgg systoliskt ågående antitrombotisk behandling (antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel), oavsett behandlingsindikation, avslutas och reverseras så fort och fullständigt som möjligt 20

ehandlingsstrategi anligtvis initieras vätske- och volymersättning, i första hand med kristalloida och i vissa fall kolloida lösningar. tt normalisera blodtrycket helt med frikostig användning av kristalloida lösningar och kolloider riskerar att öka blödningsintensitet, reblödning och förvärra utspädningskoagulopati. et finns inte evidens för användning av hyperton koksaltlösning som initial volymsubstitution för närvarande. id kritisk blödning rekommenderas att tidigt påbörja transfusion med plasma och erytrocytkoncentrat samtidigt i en proportion om minst 1:2 och trombocytkoncentrat; ett koncentrat vart fjärde erytrocytkoncentrat. issa blodcentraler kan nu leverera rauma ack (plasma:e-konc:trc-konc i förhållande 2-4:4:1 (assive ransfusion ackage, ) i kombination med fibrinogenkoncentrat (iastap ) 2-4 gram (30-40 mg/kg kroppsvikt) Ytterligare komplettering med koagulationsfaktor- och trombocytkoncentrat, i första hand fibrinogen, sker på kliniska grunder och efter bestämning av fibrinogen, (), och med tillgängligt instrument för patientnära analys (, och apparatur för trombocyt-funktion) m syntetiska kolloider används måste man beakta deras koagulationshämmande effekter ranexamsyra (yklokapron ) så tidigt som möjligt, till vuxen person 1-2 gram intravenöst följt av ytterligare 1-2 gram inom 8 tim som intraveneös infusion eller som intravenös bolusinjektion alcium (kalciumglukonat; alcium andoz ) 9 mg/m; 10 m ges outspätt i.v. per 5 min vid fritt kalcium <0,8-1 mmol/. pprepas vid behov pprepade (2-4:e tim) bestämningar av laboratorieparametrar enligt nedan och användningen av bedsideapparatur för hemostas i form av viskolestometri ( / ) och trombocytfunktion lasmatransfusion rekommenderas enbart vid massiv eller kritisk blödning lasma är inte ett hemostatiskt medel och ska inte användas för att, i förebyggande syfte, korrigera patologiska screeningprover för koagulation eller i försök att reversera effekten av heparin, lågmolekulärt heparin eller nya faktor a- eller trombinhämmande medel id allvarlig blödning beroende av en känd brist på någon koagulationsfaktor används när så är möjligt i första hand koagulationsfaktorpreparat för att korrigera koagulationsrubbningen ell saver-apparatur som tillåter högre flöden och i kombination med celloch leucocytfilter har visat sig vara transfusionbesparande. ehandlingen blir allt säkrare och medför en lägre risk för hyperkalemi. isk med bakteriekontamination och i samband med graviditet amnionembolisering och fetal röd blodkroppskontamination föreligger dock fortfarande 21

linisk bedömning tt tidigt identifiera patienter som är instabila i sin cirkulation och som till synes svarat positivt men övergående på initial volymsubstitution är väsentligt. pprepat fysikaliskt och mentalt status enligt -principen irway management and cervical spine stabilization reathing irculation and bleeding isability xposure and environment entalt status: orolig, konfunderad, letargisk. ehandling och provtagning kut omhändertagande Överväg direkt, vid första patientkontakten, om det rör sig om en allvarlig eller potentiellt allvarlig blödning yrgastillförsel (högflödesmask) till alla patienter illgång till perifer/central venväg (två infarter, minst 18 gauge) ntraosseös infart ger möjlighet för tillförlitlig och snabb access till patientens (vuxna och barn) kärlbana vid svårigheter att applicera perifer infart inom någon min eller två. nfusion med övertryck. a bort nålen när den inte längre behövs ristalloider och kolloider tills enskilda blodkomponenter eller rauma ack anländer åll patienten varm gera på rätt vårdnivå med anestesi-/intensivvårdsutbildad personal Överväg redan initialt möjligheter för akut kirurgi, endoskopiska åtgärder (näs/hals-gastrointestinal-urologisk), endovaskulära åtgärder, kärlligatur, avsnörande förband (tourniquet), dubbellumentub vid ensidig lungblödning,, kärlkompression och aorta-/uteruskompression samt ballongtamponad vid obstetrisk blödning ontakta blodcentral eakta att även vid endovaskulära åtgärder och coiling behövs en adekvat koagulationsförmåga för optimal blodstillning för att undvika re-blödning kut provtagning lodgruppering och förenlighetsprövning (bastest). akuta fall får blodgruppslika erytrocyter transfunderas utan godkänd förenlighetsprövning, enligt beslut av behandlande läkare, (), b,, fibrinogen, blodgas (b, p, a ++ ) lektrolyter, -glukos, kreatinin oagulationstest med patientnära analysinstrument enligt lokal rutin roppstemperatur >36,5º 22

nitial behandling beroende av laboratoriesvar och utan att invänta svar på nytagna prover påbörjas vid massiv blödning initial behandling för korrektion av hemostas med blodkomponenter i transfusionspaket (traumapack ) 4 enheter erytrocytkoncentrat 4 enheter färsk eller färskfryst plasma, alternativt 15-20 m/kg kroppsvikt 1 enhet trombocytkoncentrat 2-4 g fibrinogen, alternativt 1 g/ beräknad plasmavolym ranexamsyra 2 g (20 mg/kg) i.v. iktmärken lodtryck: dekvat för cerebral perfusion b >90 g/ >100 x 10 9 / vid stort trauma eller hjärnblödning och 50 x 10 9 / efter uppnådd hemostas ibrinogen >2,0-2,5 g/ () <1,5 ormalisering pprepad provtagning är viktig (2-4 tim intervall). ppföljning ortsätt med transfusionspaket från blodcentral, erytrocyt-, plasma- och trombocyttransfusion efter behov. pprepa koagulationsstatus och lägg till fibrinogenkoncentrat (iastap ) i syfte att hålla en fibrinogenkoncentration >2,0-2,5 g/ tills blödningen är under kontroll. nvänd, om det finns tillgång till / och trombocytfunktionsapparatur för om möjligt styra och individualisera behandlingen. ranexamsyra (yklokapron ) 1-2 g som bolus för att minska ökad eller ogynnsam fibrinolys. an upprepas 2-3 gånger per dygn (vid dygnsdoser överstigande 40-60 mg/kg kroppsvikt finns risk för cerebral påverkan). örbehandling med tranexamsyra har visat sig vara blödningsbesparande vid vissa former av elektiv ortoped- och allmänkirurgi. ågra egentliga kontraindikationer finns inte och medlet har inga allvarliga biverkningar annat än att det avråds vid pågående blödning i urinvägar med risk för koagelbildning, vid aktiv trombembolisk sjukdom och vid mikrotrombotiskt syndrom. educerad dygnsdos vid nedsatt njurfunktion. 23