Verksamhet Ange det/de alternativ som bäst överensstämmer med anläggningens huvudsakliga inrikting/inriktningar och besvara följande frågor Säsongsverksamhet Driver ni säsongverksamhet * (Endast ett val) Ja Nej Ange hur många dagar per år ni har öppet * Restaurang, storhushåll, konditorier och cafe Huvudsaklig kundgrupp: Barn under fem år eller vårdtagare inom äldreomsorg/ sjukhem Personer i behov av specialkost/allergimat Huvudsaklig kundgrupp saknas Övrig Beskriv övrig * Typ av verksamhet Catering av varm mat (transport av varmhållen mat) Catering av kall mat (transport av kall mat) Mottagningskök för färdiglagad varm mat Mottagningskök för färdiglagad kall mat Restaurang Café/Konditori Kök på förskola/äldreboende/sjukhus som serverar specialmat till äldre personer Annan Beskriv annan * 1
Restaurang, storhushåll, konditori och café Risknivå och verksamhetsbeskrivning Kryssa i de alternativ som finns på er verksamhet Högrisk Tillagning/Inläggning/Gravning av rått kött/fågel Nedkylning av varm mat Hantering av opastöriserad mjölk Grillning av kyckling Mellanrisk Malning av kött/fisk Varmhållning Tillagning/Inläggning/Gravning av rå fisk Styckning av animaliska produkter Tillagning/Bearbetning utan råa animaler Beredning av sushi Strimling/Marinering av rått kött/fisk/fågel Gräddning av pannkakor/våfflor Kokning av potatis/ris/pasta Tillverkning av pastasallad, smörgåsar, bakelser eller smörgåstårtor Skivning av skinka/ost Återuppvärmning 2
Lågrisk Upptining Kylförvaring Servering av mjukglass/kulglass Mycket låg risk Hantering av frysta livsmedel Bakning eller servering av matbröd, hårt bröd eller torra kakor Uppvärmning av färdig rätter (t ex köttbullar, pyttipanna) Försäljning av frukt, grönsaker, förpackad glass och/ eller godis Typ av hantering Övrig hantering som inte redovisats ovan, egna alternativ, förklaring och motiveringar Konsumenter/Portioner per dag (genomsnitt för årets alla dagar) Konsumenter/Portioner per dag (genomsnitt för årets alla dagar) * (Se 1) 3
Butik med försäljning av livsmedel Risknivå och verksamhetsbeskrivning Kryssa i de delverksamheter som finns i butiken samt årsarbetskrafter Högrisk Grillning av kyckling Tillagning/Bearbetning av rått kött/fågel Nedkylning av varm mat Hantering av opastöriserad mjölk Antal årsarbetskrafter som arbetar med ovanstående verksamhet * (Se 2) Mellanrisk Malning av kött/fisk Varmhållning av annat än varmkorv Styckning/Strimling/Marinering av rått kött/fisk/fågel Kokning av potatis/ris/pasta Packning av kött/köttprodukter Beredning av sushi Försäljning av varmkorv Skivning av skinka/ost Tillagning av fisk Gräddning av pannkakor/våfflor Tillagning/Bearbetning utan råa animalier Tillverkning av tårtor, bakelser och/eller smörgåstårtor Tillverkning av pastasallad, smörgåsar Antal årsarbetskrafter som arbetar med ovanstående verksamhet * (Se 3) Lågrisk Försäljning av mjukglass/kulglass Försäljning av kylda livsmedel 4
Antal årsarbetskrafter som arbetar med ovanstående verksamhet * (Se 4) Mycket låg risk Bakning eller servering av matbröd, hårt bröd eller torra kakor eller bake off Försäljning av förpackade livsmedel Försäljning av förpackad glass Försäljning av frukt, grönsaker och/eller godis Försäljning av frysta förpackade livsmedel Uppvärmning av fryst färdigmat (t ex pizzabitar) för direkt försäljning Livsmedel som inte kräver kylförvaring Antal årsarbetskrafter som arbetar med ovanstående verksamhet * (Se 5) Totala antalet årsarbetskrafter Totala antalet årsarbetskrafter * (Se 6) Övrig hantering som inte redovisats ovan, egna alternativ, förklaring och motiveringar 5
Grossister och distrubitionsföretag Typ av verksamhet Lagring eller transport av varmhållna livsmedel Lagring eller transport av frukt och grönsaker Lagring eller transport av kylförvarade livsmedel Lagring eller transport av livsmedel som inte kräver kylförvaring Antal årsarbetskrafter som arbetar med ovanstående verksamhet * (Endast ett val) > 30 > 10-30 > 3-10 > 2-3 > 1-2 1 Totala antalet årsarbetskrafter Övrig hantering som inte redovisats ovan, egna alternativ, förklaring och motiveringar 6
Industriell tillverking av livsmedel Kött/Fisk/Charkhantering Kött/Fisk/Charkhantering Packning av rått kött, rå fågel Tillverkning av malet kött Ange annan typ av hantering * Bearbetning av rått kött, rå fisk, rå fågel (Se 7) Slakt Grovstyckning Färdiga maträtter Färdiga maträtter Animaliska Vegetariska Ange annan typ av färdiga maträtter * Äggpackeri Äggpackeri Med tvätt Utan tvätt Ange annat * Konservering/ Konservtillverkning Konservering/ Konservtillverkning Helkonserv Halvkonserv 7
* Hantering av frukter, grönsaker och rotfrukter Hantering av frukter, grönsaker och rotfrukter Hela frukter/grönsaker Skurna frukter/grönsaker Annan hantering * Groddning Bageri och konditorivarutillverkning Bageri Smörgåstillverkning * Konditorivarutillverkning Bakning av konditorivaror (Se 8) Matbröd, hårt bröd eller torra kakor Choklad- och konfektyrtillverkning Choklad- och konfektyrtillverkning Snacks Choklad * Gelégodis Kokosbollar Annan industritillverkning av livsmedel Annan industritillverkning av livsmedel Kafferosteri Glasstillverkning 8
Bryggeritillverkning Sockertillverkning Annan livsmedel * Kvarnprodukt Safttillverkning Tillverkning för särskilda näringsändamål Sker tillverkning av produkter för särskilda näringsändamål * (Endast ett val) Utgående produkt, ton/per år * (Se 9) Ja Mejeri Nej Pastörisering av mjölk Mottagen mjölk, ton/per år * (Se 10) Osttillverkning av pastöriserad mjölk Osttillverkning av opastöriserad mjölk Mjölk- och mjölkprodukttillverkning Övrig hantering Övrig hantering som inte redovisas ovan (Se 11) 9
Producenter och tillhandahållare av dricksvatten Högrisk Verksamhet och råvatten Vattenverk som försörjs av ytvatten eller ytvattenpåverkat grundvatten Mellanrisk Verksamhet och råvatten Vattenverk som försörjs av ytvatten eller ytvattenpåverkat grundvatten Låg risk Verksamhet och råvatten Vattenverk som försörjs av opåverkat grundvatten Distributionsanläggning Halter av mikroorganismer i råvattnet E. coli/enterokocker: > 10 per 100 ml Koliforma bakterier: > 100 per 100 ml Halter av mikroorganismer i råvattnet E. coli/enterokocker: 10 per 100 ml Koliforma bakterier: > 1-100 per 100 ml Halter av mikroorganismer i råvattnet E. coli/enterokocker: ej påvisad i 100 ml Koliforma bakterier: ej påvisad i 100 ml Omfattning Distribuerat dricksvatten, m³ per dygn Omfattning * (Endast ett val) Övrigt > 100 000 > 10 000-100 000 > 1000-10 000 > 100-1000 > 10-100 10 Övriga upplysningar 10
Orsak till ytterligare kontroll Exempel på verksamheter: Utformar märkning samt märker/förpackar livsmedel Utformar märkning men märker/förpackar inte Utformar inte märkning men märker/förpackar livsmedel Utformar presentation men märker/förpackar inte livsmedel Utformar inte presentation och märker/förpackar inte * Industri utan huvudkontor * Verksamhet som översätter märkning * Butik med egen tillverkning (t ex matlådor) * Huvudkontor * Verksamhet som tar in färdigmärkta livsmedel från annat land * Matmäklare * Legotillverkning av livsmedel på uppdrag av annan livsmedelsföretagare * Livsmedelsföretagare som tillverkar ett livsmedel men som får färdigt märkningsunderlag fråm ett huvudkontor * Butik med egen tillverkning men med centralt styrd märkning * Fristående restauranger * Cateringverksamhet * Skolor/Förskolor med egen matsedel * Butik med enbart förpackade livsmedel * Franchiserestauranger * Skola med centralt framtagen matsedel * Kyl och fryshus Övriga upplysningar Övrig hantering som inte redovisats ovan, egna alternativ, förklaring och motiveringar 11
Verksamhetuppgifter Personnummer/Orgnr/ Samordningsnr * (Se 12) Förnamn på innehavare * (Se 13) Efternamn på innehavare * (Se 14) Utdelningsadress * (Se 17) Postnummer * (Se 18) Ort * (Se 19) Telefonnummer * (Se 20) Mobiltelefonnummer (Se 21) Mejladress (Se 22) Livsmedelsföretagets namn * (Se 15) Livsmedelsanläggningens namn * (Se 16) Annan fakturamottagare om annan än sökanden * (Se 23) (Endast ett val) Ja Nej Fakturamottagare Personnummer/Orgnr/ Samordningsnr * (Se 24) Förnamn * (Se 25) Efternamn * (Se 26) Utdelningsadress * (Se 27) Postnummer * (Se 28) Ort * (Se 29) Telefonnummer * (Se 30) Mobiltelefonnummer (Se 31) Mejladress (Se 32) 12
Underskriftstyp Certifikatutgivare * (Endast ett val) BankID Mobilt BankID Nordea, Steria Telia, Posten Välj vilken utgivare som du signerar dina uppgifter med. Underskrift Datum och ort Signatur Namnförtydligande 13
Bilagor/Information (1.) Tillåtna val: > 250 000, > 25 000-250 000, > 2 500-25 000, > 250-2 500, > 80-250, > 25-80, 25 (7.) Hjälptext: Genom exempelvis värmebehandling, rökning, rimning, mognadslagrig (9.) Tillåtna val: > 10 000, > 1 000-10 000, > 100-1 000, > 10-100, > 3-10, > 1-3, 1 (11.) Hjälptext: Egna alternativ, förklaringar och motiveringar (13.) Hjälptext: Ange förnamn på innehavaren. (15.) Hjälptext: Ange livsmedelsföretagets namn enligt registreringsbevis. (17.) Hjälptext: Skriv in den adress där innehavaren kan nås (gata, box). (19., 29.) Hjälptext: Skriv in ortsnamnet om namnet inte fyllts i automatiskt efter att du angivit postnumret. (21.) Hjälptext: Skriv in ett mobilnummer. (23.) Hjälptext: Var god ange om fakturamottagare är annan än sökanden. (26.) Hjälptext: Var god ange efternamn. (28.) Hjälptext: Skriv in fakturamottagarens postnummer på formen 12345 och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. (31.) Hjälptext: Skriv in ett mobilnummer där fakturamottagaren kan nås. (2., 3., 4., 5., 6.) Tillåtna val: > 30, > 10-30, > 3-10, > 2-3, > 1-2, 1 (8.) Hjälptext: Tårtor, bakelser (10.) Tillåtna val: > 100 000, > 10 000-100 000, > 1000-10 000, > 100-1000, > 30-100, > 10-30, 10 (12., 24.) Hjälptext: Skriv in personnummer/organisationsnummer eller samordningsnummer, formaterat enligt YYYYMMDD-XXXX formatet (ex. 19120304-1234). (14.) Hjälptext: Ange efternamn på innehavaren. (16.) Hjälptext: Var god ange livsmedelsanläggningens namn. (18.) Hjälptext: Skriv in innehavarens postnummer enligt formen 12345 och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. (20.) Hjälptext: Skriv in ett telefonnummer, inklusive riktnummer, Exempel 08-12345678 (22.) Hjälptext: Skriv in den mejladress som man bäst innehavaren innehavaren på (läser regelbundet). (25.) Hjälptext: Var god ange förnamn. (27.) Hjälptext: Skriv in den adress där fakturamottagaren kan nås (gata, box). (30.) Hjälptext: Skriv in ett telefonnummer, inklusive riktnummer, där fakturamottagaren kan nås. Exempel 08-12345678 (32.) Hjälptext: Skriv in den mejladress som man bäst når fakturamottagaren på (läser regelbundet). 14