Hantering av avvikelser rörande SoL och LSS inklusive hantering av lex Sarah Innehållsförteckning

RUTIN Sid: 1 (23) Hantering av avvikelser rörande SoL och LSS inklusive hantering av lex Sarah Innehållsförteckning Begrepp... 2 Inledning... 3 Avvikelser (händelser, klagomål och synpunkter)... 3 Sammanställning och analys... 5 Lex Sarah... 6 Rapporteringsskyldigheten... 6 Skyldigheten att avhjälpa eller undanröja missförhållandet... 8 Utredningsskyldigheten... 8 Anmälningsskyldigheten... 10 Ansvarsfördelning för hantering av lex Sarah och andra avvikelser som rör SoL och LSS på vård- och omsorgsförvaltningen... 12 Den som uppmärksammat avvikelse, missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande ansvarar för att... 14 Enhetschef ansvarar för att... 14 Områdeschef ansvarar för att... 17 Avdelningschef för avdelning där eventuellt missförhållande eller risk för missförhållande uppstått ansvarar för att... 18 Avdelningschef myndighets- och specialistavdelningen ansvarar för att... 19 Utredare ansvarar för att... 20 Diarieföring och pressmeddelande... 20 Författningar, allmänna råd och övriga dokument... 20 Bilaga 1: Flödesschema lex Sarah-ärende... 21 Bilaga 2: Underlag vid bedömning av avvikelser samt beslut om lex Sarah... 22

RUTIN Sid: 2 (23) Begrepp Avvikelse Klagomål och synpunkter Händelser Lex Sarah Missförhållanden Påtaglig risk för missförhållande Allvarligt missförhållande Anmälan enligt Lex Sarah Rapporteringsskyldighet HSL SoL LSS Ett samlingsbegrepp för klagomål, synpunkter och händelser som har lett till eller kunnat (risk) leda till fel eller brister i vården och omsorgen eller utebliven vård och omsorg. Det kan också vara avsteg från genomförandeplaner, vårdplaner eller andra överenskommelser. Den enskildes eller personals uppfattning om brister i verksamheten (HSL, LSS, SoL). Bristerna kan till exempel avse avsteg från överenskommelser, bemötande, upplevelser eller kvalitetsbrister. (Synpunkter från anhörig eller annan medborgare som inkommer via synpunkten hanteras enligt särskild rutin.) Ett återkommande begrepp i föreskrifter om avvikelser och syftar till något som har inträffat eller en omständighet. De bestämmelser i Socialtjänstlagen (SoL) och de bestämmelser i Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) som reglerar vissa skyldigheter för anställda och de som bedriver verksamhet när det gäller missförhållanden och risker för missförhållanden i verksamheten. Lex Sarah är därmed ingen egen lag utan bestämmelserna finns i SoL och LSS. Såväl utförda handlingar som handlingar som någon av försummelse eller av annat skäl underlåtit att utföra och som innebär eller har inneburit ett hot mot eller har medfört konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Ett missförhållande kan även vara något som händer mellan personer som får insatser i en verksamhet. Ska också rapporteras, avser att det är fråga om uppenbar och konkret risk för ett missförhållande. Såväl utförda handlingar som någon av försummelse eller av annat skäl har underlåtit att utföra och som innebär eller har inneburit ett allvarligt hot mot eller har medfört allvarliga konsekvenser för den enskildas liv, personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för allvarligt missförhållande skall anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Den som fullgör uppgifter inom socialtjästen ska genast rapportera om han eller hon uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande som rör en eller flera enskilda som får insatser eller kan komma ifråga för insatser inom verksamheten. Det samma gäller för den som fullgör uppgifter i verksamhet enligt LSS. Verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade avser dels verksamhet enligt den lagen, dels utförande av personlig assistans åt någon som har beviljats assistansersättning av Försäkringskassan enligt 51 kap 2 Socialförsäkringsbalken. Hälso- och sjukvårdslagen Socialtjänstlagen Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade

RUTIN Sid: 3 (23) Inledning Insatser inom socialtjänsten och verksamheter enligt LSS ska vara av god kvalitet (3 kap 3 SoL; 6 LSS). Det gäller oavsett om verksamheten drivs i kommunal eller enskild regi och för både myndighetsutövning och övriga insatser. Var och en som fullgör uppgifter inom socialtjänsten och i verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade ska medverka till att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet (14 kap 2 SoL; 24 a LSS). Den som bedriver verksamhet enligt SoL eller LSS ska utveckla och säkra verksamhetens kvalitet systematiskt och fortlöpande. Verksamheten ska ha ett ledningssystem för att utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Det framgår av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Den 1 juli 2011 trädde nya bestämmelser om lex Sarah SoL och LSS i kraft. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:5) om lex Sarah trädde i kraft vid samma tidpunkt och tar upp vilka ansvarsområden föreskrifterna tillämpas inom, vilka som omfattas av skyldigheten att rapportera, vem rapporten ska gå till, ansvar för utredning, åtgärder och beslut. Bestämmelserna om lex Sarah i LSS som trädde i kraft den 1 juli 2011, gäller även vid personlig assistans, som utförs åt någon som beviljats ersättning av Försäkringskassan enligt 51 kap. 2 Socialförsäkringsbalken, SFB. Denna rutin omfattar vård- och omsorgsförvaltningens hantering av brukarbundna avvikelser enligt SoL och LSS. Rutinen omfattar även förvaltningens hantering av lex Sarah ärenden. För förvaltningens övriga avvikelsehantering se nedanstående rutiner. För avvikelser inom hälso- och sjukvård, se rutin Lex Maria, rapportering och anmälan VOF För avvikelser inom SoL och LSS, se rutin Hantering av avvikelser rörande SoL och LSS inklusive hantering av lex Sarah VOF. För avvikelser kring informationsöverföring och samordnad vårdplanering med Landstinget, se blankett Avvikelserapport Landstinget VOF För synpunkter från anhöriga eller andra medborgare, se rutin Hantering av inkomna synpunkter För övriga avvikelser rörande ex. larm, data, säkerhet, se blankett/rutin Rapport avvikelse övrigt VOF För avvikelser gällande fall, se rutin Senior Alert Registrering VOF För tillbud kring anställd, se rutin Rapport tillbud anställd VOF. Tillhör ledningssystem för Arbetsmiljöarbete

RUTIN Sid: 4 (23) Avvikelser (händelser, klagomål och synpunkter) I alla verksamheter inträffar händelser som innebär att verksamheten i något avseende brister när det gäller kraven på kvalitet. Det är då viktigt att det tas om hand i verksamhetens systematiska kvalitetsarbete, till exempel genom hantering av rapporterade avvikelser. De av dessa händelser som är att betrakta som ett missförhållande eller risk för ett missförhållande ska rapporteras enligt lex Sarah. Att en avvikelse inträffar i en verksamhet är något negativt. Men som en del av ett systematiskt förbättringsarbete är det viktigt att betona att varje upptäckt av en sådan avvikelse är något positivt. Genom upptäckten av en avvikelse säkerställs dels att den kan åtgärdas, dels att verksamheten får en möjlighet att se över sin styrning och därigenom kan förhindra att liknande avvikelser återupprepas. Den största tillgången i förbättringsarbetet, i arbetet med att upptäcka vad som inte fungerar bra i verksamheten, är personalen och vård- och omsorgstagarna. Det är därför viktigt att den som bedriver verksamhet enligt HSL, SoL eller LSS har en positiv inställning till personal och vård- och omsorgstagare som lämnar in rapporter, klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet. Exempel på sådant som skall rapporteras inom SoL och LSS kan vara Fysiska övergrepp (ex. nypningar, slag, hårda tag, fasthållning, misshandel). Psykiska övergrepp (ex. hot, bestraffningar, trakasserier, skrämsel, kränkningar). Ekonomiska övergrepp (ex. stöld av pengar eller ägodelar, utpressning, förskingring). Sexuella övergrepp. Brister i bemötande Brister i rättsäkerhet vid handläggning och genomförande. Brister i utförande av insatser (ex. avsteg från genomförandeplaner, vårdplaner eller andra överenskommelser. Insatser som genomförs bristfälligt eller inte alls). Brister i fysisk miljö, utrustning och teknik (ex. larm, hjälpmedel) För avvikelser rörande HSL-insatser, se rutin Lex Maria, rapportering och anmälan VOF.

RUTIN Sid: 5 (23) Sammanställning och analys Inkomna rapporter av avvikelser ska sammanställas och analyseras för att den som bedriver verksamhet enligt SoL eller LSS ska kunna se mönster och trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. En och en kan dessa uppfattas som mindre allvarliga än vad som framkommer vid en sammanställning. Genom att analyser dem samlat kan mönster och trender som inte framkommit i det enskilda fallet upptäckas. Framkomna avvikelser kan leda till direkt förbättrande åtgärder i de enskilda fallen eller för flera verksamheter om det konstateras att bristen finns i flera delar av verksamheterna. Framkomna avvikelser ska även medföra att den som bedriver verksamhet ser över sina processer och rutiner. Visar avvikelserna att processer och rutiner inte är ändamålsenliga för att säkra verksamhetens kvalitet så ska dessa förbättras. Detta innebär att verksamheten blir en lärande organisation. Utifrån framkomna avvikelser förbättras fortlöpande verksamhetens styrning så att liknande avvikelser inte återupprepas. Därmed utvecklas och säkras verksamhetens kvalitet.

RUTIN Sid: 6 (23) Lex Sarah Lex Sarah är en del av det systematiska kvalitetsarbetet. Syftet med bestämmelserna om lex Sarah är att verksamheten ska utvecklas och att missförhållanden ska rättas till. Det är viktigt att komma till rätta med brister i verksamheten och att förhindra att liknande missförhållanden uppkommer igen. Syftet är vidare att bidra till att den enskilde får insatser av god kvalitet och att skydda den enskilde från missförhållanden. Skyldigheterna i bestämmelserna om lex Sarah är rapporteringsskyldigheten, skyldigheten att avhjälpa eller undanröja missförhållandet, utredningsskyldigheten, samt anmälningsskyldigheten. Lex Sarah innebär att alla missförhållanden/risk för missförhållanden skall rapporteras till ansvarig nämnd. Nämnden skall anmäla alla allvarliga missförhållanden/en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO). Rapporteringsskyldigheten Den som fullgör uppgifter inom socialtjänsten och verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade ska genast rapportera om han eller hon uppmärksammar, eller får kännedom om, ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande, som rör den som får eller kan komma i fråga för insatser inom verksamheten (14 kap. 3 SoL; 24 b LSS). Vad ska rapporteras? Med missförhållande avses såväl utförda handlingar som handlingar som någon av försummelse eller av annat skäl underlåtit att utföra och som innebär eller har inneburit ett hot mot eller har medfört konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska och psykiska hälsa. Missförhållande kan vara övergrepp och brister i omsorgerna som utgör ett hot mot enskilds liv, hälsa eller säkerhet. Nedan visas exempel på missförhållanden: Fysiska övergrepp (nypningar, slag, hårda tag, fasthållning, misshandel). Psykiska övergrepp (hot, bestraffningar, trakasserier, skrämsel, kränkningar). Ekonomiska övergrepp (stöld av pengar eller ägodelar, utpressning, förskingring). Sexuella övergrepp. Brister i bemötande av anställda med flera. Brister i rättsäkerhet vid handläggning och genomförande. Brister i utförande av insatser (insatser som utförts felaktigt eller inte alls). Brister i fysisk miljö, utrustning och teknik.

RUTIN Sid: 7 (23) Om den enskilde utsätts för övergrepp av anställda, uppdragstagare, praktikanter, medboende eller andra personer som får insatser i samma verksamhet kan det vara ett missförhållande som ska rapporteras. Om den enskilde utsätts för brister i bemötande, i rättsäkerhet vid handläggning, utförande och fysiska miljö i verksamheten av anställda uppdragstagare, praktikanter kan det vara ett missförhållande som ska rapporteras. Återkommande brister i omsorgerna, som t.ex. beror på bristande arbetsrutiner, kan sammantaget utgöra ett missförhållande även om bristerna var för sig inte kan anses vara det. Rapporteringsskyldigheten gäller den egna verksamheten. Vem ska rapportera? Den som är anställd, uppdragstagare, praktikant eller motsvarande under utbildning eller deltar i arbetsmarknadspolitiskt program inom socialtjänst och verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Den som utför personlig assistans enligt 51 kap. 2 Socialförsäkringsbalken, SFB. De som arbetar inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet inom motsvarande verksamhetsområden. Rapporteringsskyldigheten omfattar även den som handlägger ärenden enligt SOL, LSS eller SFB. Familjehem omfattas inte av rapporteringsskyldigheten, detsamma gäller personliga assistenter som utför personlig assistans enligt socialförsäkringsbalken där den enskilde själv, och inte via en juridisk person t.ex. ett bolag, anställer de personliga assistenterna. Dessa verksamheter bedrivs inte yrkesmässigt. Rapporteringsskyldigheten gäller inte heller för frivilligarbetare. En rapport om ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande ska lämnas omgående, alltså när missförhållandet uppmärksammas eller när den rapporteringsskyldige får kännedom om det på ett annat sätt. Den som rapporterar kan inte vara anonym, rapporteringsskyldigheten i enlighet bestämmelserna i lex Sarah har då inte fullgjorts. Information till rapporteringsskyldiga Den chef som har arbetsgivaransvaret för en anställd ansvarar för att information om skyldigheten att rapportera missförhållanden och risker för missförhållanden ges till den anställde som omfattas av skyldigheten när han eller hon påbörjar en anställning,

RUTIN Sid: 8 (23) ett uppdrag, en praktikperiod eller liknande. Informationen ska ges såväl muntligt som skriftligt. Information om skyldigheten att rapportera missförhållanden och risker för missförhållanden ska därefter ges minst en gång per år. Information om mottagna rapporter Yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet Berörd nämnd, den nämnd som beslutat om insatsen för den enskilde, ska informeras om mottagna rapporter. Kommunal nämnd Den nämnd som tagit emot rapporten bör ge information till den nämnd som beslutat om insatsen, om det är en annan nämnd en den som bedriver verksamheten. Skyldigheten att avhjälpa eller undanröja missförhållandet Ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande som har rapporterats ska avhjälpas eller undanröjas utan dröjsmål. Den som bedriver verksamhet ansvarar för att vidta lämpliga åtgärder (14 kap. SoL; 24 e LSS). Åtgärder kan behöva vidtas omedelbart när rapporten tas emot, under eller efter utredning av det rapporterade missförhållandet och som rör det som har inträffat samt för att förhindra att liknande missförhållanden inträffar igen. Utredningsskyldigheten Utredning Ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande som har rapporterats ska dokumenteras och utredas utan dröjsmål (14 kap. 6 SoL; 24 e LSS). Hur omfattande utredningen behöver vara beror på vad som har rapporterats. Den behöver inte vara mer omfattande än vad omständigheterna kräver. Om det går att konstatera att det inte är fråga om ett missförhållande kan utredningen stanna vid det, det vill säga om det rapporterade inte innebär eller har inneburit ett hot mot eller har medfört konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

RUTIN Sid: 9 (23) Det är viktigt att identifiera bakomliggande orsaker till missförhållandet på systemnivå. Bakomliggande orsaker till missförhållande kan vara något som är relaterat till organisationen i sig, ledningen och styrningen av en verksamhet och därför bidrar till varför ett missförhållande kan inträffa. Syftet med utredningen är att förstå varför missförhållandet kunde inträffa i verksamheten. På så sätt kan den som bedriver verksamheten vidta åtgärder och förbättra processer och rutiner för att säkra verksamhetens kvalitet. Dokumentationen av utredningen ska visa: 1. vad det rapporterade missförhållandet eller risken för missförhållande har bestått i och vilka konsekvenser det har fått eller kunna ha fått för den enskilde, 2. när den muntliga eller skriftliga rapporten tagits emot, 3. när och hur missförhållandet eller risken för ett missförhållande har uppmärksammats, 4. när missförhållandet har inträffat, 5. de orsaker till missförhållandet eller risken för missförhållande som har identifierats, 6. om något liknande har inträffat i verksamheten tidigare och i så fall varför det har inträffat igen, 7. bedömning av om något liknande skulle kunna inträffa igen. Av dokumentationen skall det vidare framgå: 1. vilka åtgärder som har vidtagits för att undanröja eller avhjälpa missförhållandet eller risken för ett missförhållande samt tidpunkt för dessa, 2. vad som i övrigt framkommit i utredningen, 3. vilket beslut eller ställningstaganden som utredningen avslutats med. De åtgärder som har vidtagits eller planeras i verksamheten för att förhindra att liknande missförhållanden eller risker för missförhållanden uppkommer igen ska dokumenteras. Sekretess Om det i en utredning eller en lex Sarah anmälan finns personuppgifter om enskilda som får insatser eller kan komma ifråga för insatser inom socialtjänsten eller enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade gäller sekretess enligt 26 kap. 1 offentlighets- och sekretesslagen och tystnadsplikt 15 kap. 1 SoL och 29 LSS. Inte bara uppgifter om namn, personnummer och direkta uppgifter om hälsa och ekonomi omfattas av sekretess, utan även andra uppgifter som gör att en enskild person kan identifieras.

RUTIN Sid: 10 (23) Bedömning och beslut Utredning av en rapport om ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande ska avslutas med ett beslut (i offentlig verksamhet) eller ett ställningstagande (i enskild verksamhet). Nämnden kan delegera uppgiften att fatta beslut till utskott eller till en tjänsteman. Vård- och omsorgsnämnden i Katrineholms kommun har delegerat ansvaret till avdelningschef att fatta beslut om det rapporterade var ett missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande. Om det rapporterade efter utredningen inte bedöms vara ett missförhållande eller en påtaglig risk för missförhållande avslutas utredningen med ett delegationsbeslut av avdelningschef. Det rapporterade kan dock vara en avvikelse, klagomål eller synpunkt som ska hanteras inom verksamhetens systematiska kvalitetsarbete. Vård- och omsorgsnämnden beslutar om missförhållandet eller den påtagliga risken för missförhållandet ska ses som allvarligt och därmed anmälas till IVO. Anmälningsskyldigheten Ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande ska snarast anmälas till IVO. Den utredning som gjorts med anledning av det inträffade ska bifogas anmälan (14 kap. 7 SoL; LSS 24 f ). I en kommunal verksamhet som bedrivs enligt SoL ska socialnämnden (vård- och omsorgsnämnden) göra lex Sarah anmälan till IVO. I en kommunal verksamhet som bedrivs enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade ska lex Sarah anmälan göras av berörd nämnd som avses i 22 LSS. I en yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet ska lex Sarah anmälan till IVO göras av den som bedriver verksamheten (ytterst ansvarig för verksamheten). Anmälan ska göras på särskild blankett ANMÄLAN lex Sarah. Om utredningen inte avslutats när anmälan till IVO görs, ska utredningen lämnas in så snart den har färdigställts och senast två månader efter det att anmälan gjorts. Anmälan skall göras även om missförhållandet undanröjts eller rättats till. En lex Sarah anmälan till IVO kan endast göras av nämnden eller den som nämnden utser. Däremot kan den enskilde själv, närstående till den enskilde eller anställda lämna in klagomål till IVO, varvid IVO tar ställning till om det ska öppnas ett tillsynsärende.

RUTIN Sid: 11 (23) IVO granskar inkommen lex Sarah anmälan och tar ställning till om den som bedriver verksamheten har fullgjort sina skyldigheter enligt gällande bestämmelser. IVO:s granskning leder till en bedömning av om den som bedriver verksamheten; har utrett det allvarliga missförhållandet eller den påtagliga risken för ett allvarligt missförhållande i tillräcklig omfattning, har vidtagit adekvata åtgärder för att komma till rätta med missförhållandet eller risken för missförhållandet, har vidtagit åtgärder för att förhindra att liknande missförhållanden eller risker för missförhållanden kan uppkomma igen. IVO avgör varje lex Sarah anmälan med ett beslut. Om IVO finner brister i utredningen eller i de vidtagna åtgärderna kommer myndigheten kräva att den som bedriver verksamheten åtgärdar det. IVO kommer också att kräva en skriftlig redovisning av vilka åtgärder den som bedriver verksamheten har vidtagit efter myndighetens beslut. När IVO har fått in redovisningen bedömer myndigheten på nytt om den som bedriver verksamheten har vidtagit de åtgärder som myndigheten har krävt i sitt beslut. Information till nämnd om anmälan till IVO Den som i yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet ska göra anmälan till IVO och informera berörd nämnd om en anmälan. Med berörd nämnd som ska informeras avses den nämnd som har beslutat om insatsen för den enskilde. Informationen som lämnas till berörd nämnd i kommunen ska omfatta vad som framkommit under utredningen, ställningstagandet samt vidtagna och planerade åtgärder. Den nämnd som har gjort en anmälan till IVO bör lämna information om anmälan till den nämnd som har beslutat om insatsen för den enskilde, om det är en annan nämnd än den som har gjort anmälan. Information till den enskilde Den enskilde bör alltid underrättas när en anmälan har gjorts till IVO om ett allvarligt missförhållande eller risk för allvarligt missförhållande.

RUTIN Sid: 12 (23) Ansvarsfördelning för hantering av lex Sarah och andra avvikelser som rör SoL och LSS på vård- och omsorgsförvaltningen Rapport om avvikelse, missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande ska dokumenteras i vård- och omsorgsförvaltningens verksamhetssystem. Rapportering av avvikelser och missförhållanden enligt lex Sarah är en viktig del av förvaltningens avvikelsehantering. Rapporten meddelas snarast till närmaste chef. Detta ska ske senast vardagen efter att rapporten inkommit. Om den som mottar rapporten själv berörs av innehållet i den ska rapporten efter dokumentation i verksamhetssystemet meddelas till närmaste överordnad chef som inte berörs av rapporten. Detsamma gäller om inte ansvarig chef fullföljer sina skyldigheter enligt gällande bestämmelser. Det som skall rapporteras utgår från definitionen av avvikelse och det som nämns i rapporteringsskyldigheten. D v s klagomål, synpunkter och händelser som har lett till eller kunnat (risk) leda till fel eller brister i vården och omsorgen eller utebliven vård och omsorg. Det kan också vara avsteg från genomförandeplaner, vårdplaner eller andra överenskommelser.

RUTIN Sid: 13 (23) Tabell 1: Områden och aktiviteter för avvikelse rörande SoL och LSS som kan anges i Treserva avvikelsehantering Övergrepp Bemötande Dokumentation/ information/ kommunikation Fysiskt övergrepp Psykiskt övergrepp Sexuellt övergrepp Ekonomiskt övergrepp Bristande bemötande Bristande dokumentation Bristande information Bristande kommunikation Insatser/Omvårdnad Fysisk miljö, utrustning och teknik Arbetsrutiner Insats försenad Brandlarm Bristande rutiner Insats utebliven Trygghetslarm Bristande tillsyn Bristande hygien Larm övrigt Data Bristande Fordon mathållning/nutrition Bristande omvårdnad Bristande fysisk miljö Bristand tand och munhygien Insats felaktigt utförd För avvikelser rörande HSL-insatser, se rutin Lex Maria, rapportering och anmälan VOF.

RUTIN Sid: 14 (23) Den som uppmärksammat avvikelse, missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande ansvarar för att Utan dröjsmål registrera avvikelser i Treserva avvikelsehantering 1 och skicka meddelande i meddelandefunktionen till ansvarig chef och, i de fall det rör hälsooch sjukvårdsinsatser, även till sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut. Det som skall fyllas i är - Om det är en avvikelse eller en risk för avvikelse. - Verksamhet och enhet. - Område och aktivitet (exempelvis bemötande, bristande bemötande). - Händelsedatum och tid. - Händelseförlopp. Beskriv så noggrant som möjligt vad som hänt eller vad som kunde hänt. Beskriv också de orsaker till händelsen som du uppmärksammat. - Förslag till åtgärder från den som registrerar avvikelsen. Ge förslag till åtgärder som kan förhindra att något liknande inträffar igen. Ge också förslag på åtgärder som kan minska eller förhindra att konsekvenser för den enskildes liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa förvärras. Om du av någon anledning inte har tillgång till den aktuella brukaren i Treservas avvikelsehantering kan du vända dig till annan vårdpersonal på enheten eller till närmaste chef som får registrera avvikelsen enligt ovan. Enhetschef ansvarar för att Enhetschef ansvar för att senast vardagen efter att avvikelse rapporterats in göra en första bedömning av avvikelsen och därefter påbörja arbetet med åtgärder, utredning samt bedömning av allvarlighetsgrad för den enskilde och sannolikhet för att det kan inträffa igen. Avvikelsen skall fortlöpande behandlas och till sist avslutas i Treserva avvikelsehantering. Omedelbara åtgärder Ärendet registreras i verksamhetssystemet. Omedelbara åtgärder vidtas för att undanröja direkta hot mot den enskildas liv, säkerhet eller psykiska eller fysiska hälsa. Omedelbara åtgärder vidtas för att förhindra att konsekvenserna för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa förvärras. Ta kontak med den brukare som enligt rapporten har drabbats av det inträffade för att få kunskap om dennes upplevelse av händelsen. 1 Se Treserva användarhandbok användare Kapitel 11 Avvikelsehantering

RUTIN Sid: 15 (23) Genomföra samtal med den eller de personer som, enligt rapporten, genom sitt agerande uppges ha brustit i omvårdnad, stöd eller service till den enskilde. Göra en första bedömning av händelsens allvarlighetsgrad och sannolikhet för att händelsen kan inträffa igen. Bedömning görs i enlighet med bilaga 1 Underlag vid bedömning och beslut om lex Sarah. Om händelsen bedöms som kategori 2-3, snarast rapportera händelsen till områdeschef. Fortsatta utredande åtgärder Om händelsen i ett första skede bedöms som kategori 1 genomförs nödvändig utredning för att i avvikelsesystemet kunna göra tillägg till händelseförlopp, göra en slutgiltig bedömning av allvarlighetsgrad för den enskilde och sannolikhet för att det skall inträffa igen samt nödvändiga åtgärder på kort och lång sikt. Frågor som kan behöva besvaras för detta är - Vilka bakomliggande orsaker till händelsen har identifierats? - Har något liknande inträffat i verksamheten tidigare och i så fall varför har det inträffat igen? - Görs bedömningen att något liknande skulle kunna inträffa igen? - Vad kan göras för att förhindra att det händer igen? - Vilka åtgärder har eller kommer att vidtas med anledning av avvikelsen? Tidpunkt för åtgärderna, för dess uppföljning och vem som ansvarar. - Vilket stöd har den person som drabbats fått med anledning av den aktuella händelsen? - Vad har i övrigt framkommit vid utredningen, ytterligare avvikelser? Lämpligt forum att använda är befintliga teamträffar/brukarträffar/kvalitetsråd eller motsvarande. Enhetschef gör en bedömning om avvikelsen kan vänta till ordinarie träff eller om nödvändiga funktioner behöver kallas till separat träff. Efter nödvändig utredning göra aktuella tillägg i avvikelsesystemets del Analysera avvikelse. De delar som skall fyllas i är: - Tillägg händelseförlopp. - Under fliken bedömning, allvarlighetsgrad och sannolikhet. - Under fliken åtgärder, åtgärd, datum för åtgärd och datum för uppföljning. Under uppföljningsanteckningar för vald åtgärd är det möjligt att göra förtydligande kring respektive åtgärden samt fortlöpande följa upp vad som händer med respektive åtgärd. - Övergripande mål för åtgärderna.

RUTIN Sid: 16 (23) Efter det att alla åtgärder följts upp avslutas avvikelsen. Det är möjligt att lägga in bevakningar på avvikelser för att t ex komma ihåg satta uppföljningsdatum. Särskilda åtgärder vid utredning enligt lex Sarah Dokumentera i verksamhetssystemet att det rapporterade missförhållandet eller den påtagliga risken för ett missförhållande, utreds som en eventuell lex Sarah. Dokumentera fortlöpande under utredningens gång konsekvenser och åtgärder för den enskilde. Dokumentera när ärendet har avslutats. Förse utredare löpande med handlingar och information som behövs i ärendet för att utredaren skall kunna genomföra en rättssäker utredning. Förse utredare med åtgärdslista i utredningens inledningsskede, samt komplettera denna utifrån pågående utredning. Vårdtagaren och eventuellt anhöriga/god man/förvaltare underrättas om det inträffade och om vilka åtgärder som vidtagits. Vårdtagaren erbjuds stöd. Fortlöpande återkoppla tagna beslut till berörd personal. I särskild ordning, efter samråd med överordnad chef, utreda om disciplinära arbetsrättsliga åtgärder är aktuella som en konsekvens av händelsen. Berörd personal erbjuds stöd. Senast inom sex månader från det att lex Sarah ärendet behandlats i vård- och omsorgsnämnden, följ upp vidtagna åtgärder enligt Blankett Uppföljning lex Sarah. Resultatet rapporteras till överordnad chef och kvalitetsråd lex Sarah. Åtgärder för sammanställning och analys För sitt ansvarsområde göra en sammanställning och analys av inkomna avvikelser, inklusive de som lett till lex Sarah, halvårsvis i april och november. Utifrån sammanställning och analys tas kvalitetsförbättrande åtgärder fram. Sammanställning görs genom att plocka ut uppgifter från Treserva avvikelsesystem. Analys och framtagande av kvalitetsförbättrande åtgärder kan göras på teamträff/brukarträff eller motsvarande möte. Sammanställning, analys och framtagna åtgärder rapporteras till områdeschef. Åtgärder för erfarenhetsåterföring Till vårdpersonal återföra sammanställning, analys och framtagna åtgärder för de egna enheterna. Till vårdpersonal återföra de delar från sammanställning, analys och framtagna åtgärder på områdes- och avdelningsnivå som är relevanta för respektive enhet.

RUTIN Sid: 17 (23) Löpande åtagande Anställda får information om skyldigheten att rapportera missförhållanden och risker för missförhållanden när han eller hon påbörjar en anställning, ett uppdrag, en praktikperiod eller liknande. Informationen ska ges såväl muntligt som skriftligt. Information om skyldigheten att rapportera missförhållanden och risker för missförhållanden ska därefter ges minst en gång per år. Områdeschef ansvarar för att Omedelbara åtgärder Göra en första bedömning av händelsens allvarlighetsgrad och sannolikhet för att händelsen kan inträffa igen. Bedömning görs i enlighet med bilaga 1 Underlag vid bedömning och beslut om lex Sarah. Om händelsen bedöms som kategori 2-3, snarast rapportera händelsen till avdelningschef. Fortsatta utredande åtgärder Stödja enhetschef i dennes utredande åtgärder Särskilda åtgärder vid utredning enligt lex Sarah Förse utredare löpande med handlingar och information som behövs i ärendet för att utredaren skall kunna genomföra en rättssäker utredning. I särskild ordning, efter samråd med enhetschef, utreda om disciplinära arbetsrättsliga åtgärder är aktuella som en konsekvens av händelsen. Besluta om de åtgärder som vidtagits är tillräckliga eller vilka åtgärder som behöver genomföras i verksamheten med anledning av det rapporterade missförhållandet. Återrapportera avslutad utredning till berörd enhetschef. Uppföljning lex Sarah har genomförts och skickats till kvalitetsråd lex Sarah. Åtgärder för sammanställning, analys och kvalitetsförbättrande åtgärder För sitt ansvarsområde göra en sammanställning och analys av inkomna avvikelser, inklusive de som lett till lex Sarah, halvårsvis i maj och november. Utifrån sammanställning och analys tas kvalitetsförbättrande åtgärder fram. Analys och framtagande av kvalitetsförbättrande åtgärder görs i ledarlaget. Sammanställning, analys och framtagna åtgärder rapporteras till avdelningschef.

RUTIN Sid: 18 (23) Åtgärder för erfarenhetsåterföring Till ledarlag återföra de delar från sammanställning, analys och framtagna åtgärder på avdelningsnivå som är relevanta för området. Avdelningschef för avdelning där eventuellt missförhållande eller risk för missförhållande uppstått ansvarar för att Omedelbara åtgärder Göra en bedömning av rapporten och besluta om utredning ska inledas. Använd bilaga: Underlag vid bedömning och beslut om lex Sarah som stöd. Särskilda åtgärder vid utredning enligt lex Sarah Utredare förses med handlingar och information som behövs i ärendet för att utredaren skall kunna genomföra en rättsäker utredning. Följa upp att rutiner för arbetsrättsliga åtgärder följs. Besluta om de åtgärder som vidtagits är tillräckliga eller vilka åtgärder som behöver genomföras i verksamheten med anledning av det rapporterade missförhållandet och underrätta förvaltningschef om detta. Återrapportera utredningen till berörd områdeschef. Åtgärder för sammanställning, analys och kvalitetsförbättrande åtgärder För sitt ansvarsområde göra en sammanställning och analys av inkomna avvikelser, inklusive de som lett till lex Sarah, halvårsvis i augusti och december. Utifrån sammanställning och analys tas kvalitetsförbättrande åtgärder fram. Sammanställning, analys och framtagna åtgärder rapporteras till förvaltningsledning. Sammanställning, analys och framtagna åtgärder rapporteras årsvis i januari till kvalitetsråd som sammanställer och rapporterar till nämnd. Åtgärder för erfarenhetsåterföring Avdelningens ledningsgrupp beslutar om av vad som prioriteras i erfarenhetsåterföringen på områdesnivå.

RUTIN Sid: 19 (23) Avdelningschef myndighets- och specialistavdelningen ansvarar för att Särskilda åtgärder vid utredning enligt lex Sarah Utse, leda och handleda utredare. Säkerställa att avdelningschefen för utföraravdelningen och förvaltningschef får relevant information under utredningens gång. Efter genomförd utredning bedöma om händelsen är ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande och därmed skall läggas fram till vård- och omsorgsnämnden. Vid bedömning efter utredning använd som stöd, bilaga: Underlag vid bedömning och beslut om lex Sarah. Vid de fall händelsen bedöms vara ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande ge vård- och omsorgsnämnden förslag till beslut om - Tillräckliga och adekvata åtgärder vidtagits av förvaltningen. - Det inträffade inte utgör ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande. - Det inträffade utgör ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande och översända anmälan till IVO. Om den rapporterade händelsen inte bedöms vara ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande hanteras händelsen inom vård- och omsorgsförvaltningens systematiska kvalitetsarbete. Avdelningschef fattar ett delegationsbeslut och ärendet läggs till handlingarna. Den enskilde informeras om att anmälan gjorts till IVO. Löpande åtaganden En aktuell lista över pågående och avslutade ärenden hålls uppdaterad. Sammankalla kvalitetsråd lex Sarah. Varje år göra en sammanställning över rapporterade/anmälda missförhållanden och vidtagna åtgärder enligt lex Sarah. I sammanställningen redovisas även resultatet från inkomna uppföljningar lex Sarah av vidtagna/planerade åtgärder efter sex månader. Sammanställningen redovisas till vård- och omsorgsnämnden en gång per år. Förvaltningsledningen ansvarar i sin tur för att återkopplingen av denna sammanställning sprids i alla chefsled i förvaltningen.

RUTIN Sid: 20 (23) Utredare ansvarar för att Följa anvisningar om utredning i enlighet med Socialstyrelsens handbok Lex Sarah Handbok för tillämpningen av bestämmelserna om lex Sarah. Informera berörda i utredningen om förfarandet vid en utredning av ett misstänkt missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande. Vid utredningsförfarandet använda sig av metoden händelseanalys. Färdigställa anmälan till IVO efter nämndsammanträde. Diarieföring och pressmeddelande Ärenden som behandlas i vård- och omsorgsnämnden diarieförs av nämndsekreterare. Ärenden som leder till delegationsbeslut diarieförs av assistent, chef myndighets- och specialistavdelningen. Informatör ansvarar för att skicka ut pressmeddelande i samband med kallelse till nämnd samt innan pressmeddelandet skicka samma information till berörda parter inom förvaltningen. Utredare skickar underlag till pressmeddelande efter att ärendet varit till beredning. Författningar, allmänna råd och övriga dokument Dokumenthanteringsplan för vård- och omsorgsnämnden gällande från 2015-01- 01. Nr 9/2015. Dnr: VON/2014:54-004. Katrineholms kommun. Lag 1993:387 om stöd och service till vissa funktionshindrade. Socialstyrelsen (2012), Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Handbok för tillämpning av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt förbättringsarbete. Socialstyrelsen (2014), Lex Sarah Handbok om tillämpningen av bestämmelserna om lex Sarah. Socialtjänstlagen 2001:453. SOSFS 2011:5 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Sarah. SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Sveriges kommuner och landsting (2011), Modell för risk- och händelseanalys. Systematiskt förbättringsarbete inom individ- och familjeomsorgen.

Bilaga 1

Underlag vid bedömning av avvikelser samt beslut om lex Sarah Bilaga 2 1. Bedömning av allvarlighetsgraden av inträffad händelse. OBS: En risk som identifieras bedöms på samma sätt som om den faktiskt inträffat. Med missförhållande avses såväl utförda handlingar som handlingar som någon av försummelse eller av annat skäl underlåtit att utföra och som innebär eller har inneburit ett hot mot eller har medfört konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska och psykiska hälsa. Missförhållande kan vara övergrepp och brister i omsorgerna som utgör ett hot mot enskilds liv, hälsa eller säkerhet. (4) Katastrofal (3) Betydande (2) Måttlig (1) Mindre Brister i ex. personlig vård, omsorg, hjälp och stöd, tillsyn, besvarande av larm, bemötande, övergrepp som utgjort ett hot mot den enskildes liv, hälsa eller säkerhet. Lett till dödsfall. Brott mot rättssäkerheten eller sekretessbrott. Brister i ex. personlig vård, omsorg, hjälp och stöd, tillsyn, besvarande av larm, bemötande, övergrepp som fått omfattande konsekvenser och lett till omfattande obehag för den enskilde. Brott mot rättssäkerheten eller sekretessbrott. Brister i ex. personlig vård och aktiviteter gällande hemlivet, t.ex. omsorg, städ, tvätt, mat, besvarande av larm, bemötande som fått konsekvenser som lett till obehag för den enskilde. Brister i ex. aktivitet gällande hemlivet, som städning eller tvätt, som fått mindre konsekvenser och lett till mindre obehag för den enskilde. 2. Bedömning av sannolikheten för att händelsen inträffar igen (4) Mycket stor Kan inträffa dagligen (3) Stor Kan inträffa varje vecka (2) Liten Kan inträffa varje månad (1) Mycket liten Kan inträffa en gång/år 3. Bedömning, sammanvägning av allvarlighetsgrad och sannolikhet för att avgöra hur utredningen ska hanteras vidare: Sannolikhet för upprepning Allvarlighetsgrad Katastrofal Betydande Måttlig Mindre Mycket stor 3 3 2 1 Stor 3 3 2 1 Liten 3 2 1 1 Mycket liten 3 2 1 1 Om händelsen bedöms tillhöra kategori 1: Den avvikande händelsen hanteras av enhetschef och områdeschef i enlighet med vård- och omsorgsförvaltningens avvikelsesystem. Om händelsen bedöms tillhöra kategori 2 och 3: Enhetschef och områdeschef ansvarar för att vidarebefordra den avvikande händelsen till närmast överordnade chef. Bedömd kategori skall anges. Avdelningschef för avdelning där avvikande händelse uppstått beslutar om att inleda utredning enligt lex Sarah. Bedömd kategori skall anges. Vid avvikande händelser där enhetschef eller områdeschef gjort bedömning 2-3 men överordnad chef istället bedömer att den avvikande händelsen tillhör kategori 1, går ärendet åter till enhetschef och områdeschef för hantering i enlighet med vård- och omsorgsförvaltningens rutin Hantering av avvikelser rörande SoL och LSS, inklusive hantering av lex Sarah.

4. Bedömning efter utredning Avdelningschef myndighets- och specialistavdelningen ansvarar för att efter genomförd utredning göra en bedömning: Vid de fall händelsen bedöms vara ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande ge vård- och omsorgsnämnden förslag till beslut om: Tillräckliga och adekvata åtgärder vidtagits av förvaltningen. Det inträffade inte utgör ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande. o Den rapporterade händelsen bedöms vara ett missförhållande enligt lex Sarah. (Kategori 2) o Den rapporterade händelsen bedöms vara en risk för ett påtagligt missförhållande enligt lex Sarah. (Kategori 2) Det inträffade utgör ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande och översända anmälan till IVO. o Den rapporterade händelsen bedöms vara ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah, som ska anmälas till IVO. (Kategori 3) o Den rapporterade händelsen bedöms vara en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah, som ska anmälas till IVO. (Kategori 3) Om den rapporterade händelsen inte bedöms vara ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande enlig lex Sarah (Kategori 1), sänds ärendet åter till berörda chefer och hanteras inom vård- och omsorgsförvaltningens avvikelsesystem. Avdelningschef fattar ett delegationsbeslut och ärendet läggs till handlingarna.