1Cost outlier WHY? Diagnosgranskning och medicinsk revision av kostnadsytterfall vid Karolinska Universitetssjukhuset Staffan Bryngelsson Emendor Consulting AB Peter Bolin Stockholms läns landsting Mats Karlsson Karolinska Universitetssjukhuset
2Cost outlier WHY? DRG Kostnadsytterfall (KY) Stockholms läns landsting införde DRG som en grund för ersättning 1993. Ytterfall definierades genom vårdtiden. Fr o m 2004 definieras ytterfall genom kostnader, så kallade kostnadsytterfall Vid Karolinska Universitetssjukhuset står KY (7 % av vårdtillfällena) för 28 % av de totala kostnaderna i slutenvården.
3Cost outlier WHY? DRG - KY 2006 initierades ett projekt med syfte att analysera kostnadsytterfallen. Frågeställning: Har dessa vårdtillfällen blivit KY på grund av: - felaktig kodning - sjukdomssvårighet - felaktig behandling - andra kvalitetsbrister?
4Cost outlier WHY? DRG X Antal vtf Kostnadsytterfallsgräns DRG X Kostnadsytterfall * Kostnader
5Cost outlier WHY? Syftet med projektet var att besvara följande två frågor! 1. Är kodningen korrekt? Diagnosgranskning! 2. Varför är patienterna kostnadsytterfall? Medicinsk revision!
6Cost outlier WHY? Steg 1 Diagnosgranskning
7Cost outlier WHY? Population och urval Population: 4.377 KY från Karolinska Universitetssjukhuset 2005 Slumpmässigt urval gjordes ur mest frekventa MDC:n
8Cost outlier WHY? Population (N) och urval (n) Tab1: Total population (N) och urvalet (n) per MDC MDC Totalt Urval 01 Sjukdomar i nervsystemet 498 47 03 Sjukdomar i öra, näsa, mun och hals 328 31 04 Andningsorganens sjukdomar 365 34 05 Cirkulationsorganens sjukdomar 681 64 06 Matsmältningsorganens sjukdomar 352 33 08 Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven 279 26 14 Graviditet, förlossning och barnsängstid 450 42 Totalt 2 953 277
9Cost outlier WHY? Urval Antal granskade journaler: 277
10Cost outlier WHY? Bortfall: 1 journal hittades ej 4 journaler med undermålig dokumentation
11Cost outlier WHY? Vad har granskats? Är huvuddiagnosen angiven och kodad i enlighet med anvisningarna? Är bidiagnoserna och åtgärderna dokumenterade i journalen? Finns dokumenterade diagnoser och åtgärder som ej är kodade?
12Cost outlier WHY? Metod Varje journal granskade av två granskare Om de två ej är överens, eller om det fanns speciella problem, involverades en tredje granskare. Därefter fattades slutligt beslut
13Cost outlier WHY? Granskare Olafr Steinum, Dr Gunnar Henriksson, Dr Björn Smedby, Dr Karin Pihl, Dr Urban Jürgensen, Dr Tommy Sporrong, Dr
14Cost outlier WHY? Resultat
15Cost outlier WHY? Resultat: Huvuddiagnos: Större fel: 11 % av alla journaler Bidiagnoser: Större fel: 40 % av alla journaler Åtgärder: Fel: 11 % av alla journaler
16Cost outlier WHY? Resultat: Resultatet är något bättre än vid tidigare gjorda granskningar
17Cost outlier WHY? Antal diagnoser/vtf före och efter granskning Före: 3,6 Efter: 4,3
18Cost outlier WHY? DRG-förändringar efter korrigerad kodning DRG-förändringar totalt: 24 % Till DRG med högre KY-gräns: 19 % Till DRG med lägre KY-gräns: 5 %
19Cost outlier WHY? KY efter korrigerad kodning? Av de 52 vtf som efter korrigerad klassificering hamnade i en DRG med högre kostnadsytterfallsgräns blev 32 vtf inte kostnadsytterfall i den nya DRG:n
20Cost outlier WHY? Sammanfattning Fas 1 Diagnosgranskning Urval: 277 Bortfall: 5 DRG-förändringar: 64 Till DRG med högre KY-gräns: 52 Till DRG med lägre KY-gräns : 12 Ej längre KY: 33
21Cost outlier WHY? Steg 2 Medicinsk revision
22Cost outlier WHY? Granskade kliniker Infektionskliniken 19 KY-fall Kirurgkliniken 13 KY-fall Ortopedkliniken 13 KY-fall
23Cost outlier WHY? Granskare Mats Karlsson, Dr Magnus Kjellman, Dr Henrik Dahlstrand, Dr Susan Bengtsson, Läkarsekreterare
24Cost outlier WHY? DRG - KY Infektionskliniken 19 patienter Korrekt medicinsk handläggning i 18 fall avseende utredning och behandling. Den 19:e patienten med oklara lunginfiltrat gavs steroider i hög dos innan diagnosen lungtuberkulos ställdes vid bronkoskopi.
25Cost outlier WHY? DRG - KY Infektionskliniken 19 patienter 5 patienter blev KY p g a höga IVA-kostnader Unit (ICU) costs. 13 patienter blev KY p g a längre vårdtid än normalt för respektive DRG 1 patient blev ej KY efter korrigerad kodning
26Cost outlier WHY? DRG - KY Infektionskliniken 19 patienter Vårdtidens längd berodde fr f a på: - sjukdomens svårighetsgrad - andra samtidiga komplicerande sjukdomar - hög ålder (>80 år) - rökning I två fall orsakades den långa vårdtiden av brist på rehabiliteringsplatser.
27Cost outlier WHY? DRG - KY Kirurgkliniken 13 patienter Korrekt medicinsk handläggning i 12 fall avseende utredning och behandling. 13:e patienten, tidigare radikalopererad rektalcancer, skrevs in med misstanke om ileus. Pat dog på IVA. Obduktion visade ingen ileus eller cancer men en akut hjärtinfarkt.
28Cost outlier WHY? DRG - KY Kirurgkliniken 13 patienter Varför KY? - Höga IVA-kostnader. - Onormalt långa vårdtider (brist på rehabiliteringsplatser) för respektive DRG. - Kombination av långa vårdtider och dyra undersökningar/operationer - 3 patienter var ej längre KY efter korrigerad kodning
29Cost outlier WHY? DRG - KY Ortopedkliniken 13 patienter Korrekt medicinsk handläggning i 12 fall avseende utredning och behandling. För den 13:e patienten, med multitrauma och en instabil bäckenfraktur fann man en operationsduk i bäckenet vid en reoperation.
30Cost outlier WHY? DRG - KY Ortopedkliniken 13 patienter 1 patient blev KY p g a höga IVA-kostnader 2 patienter blev KY p g a dyra operationskostnader 8 patienter blev KY p g a onormalt långa vårdtider för respektive DRG 2 patienter var ej längre KY efter korrigerad kodning
31Cost outlier WHY? DRG - KY Sammanfattning och slutsatser Medicinsk revision av 45 fall: 36 fall blev KY p g a sjukdomssvårighet, IVA-vård eller lång vårdtid. I 3 fall gjordes anmärkningar på den medicinska handläggningen 6 fall var ej längre KY efter korrigerad kodning
32Cost outlier WHY? DRG - KY Slutsatser Kvalitetsgranskning av dyra patienter (KY) avseende - Kodning - Medicinsk kvalitet - Kostnadsdata ger underlag till förbättringar av vården
33Cost outlier WHY? DRG - KY Slutsatser Förbättringsområden: - Medicinsk handläggning - Operationsplanering - Utskrivningsplanering - Diagnos- och åtgärdskodning - Korrekta kostnadsdata
34Cost outlier WHY? DRG - KY Förslag till fortsatt arbete: - Medicinsk revision av samtliga 272 diagnosgranskade fall - Kvalitetsgranskning även av innerfall på samma kliniker - Kvalitetsinstrumentet Trigger tool testas på samma patientmaterial - Kvalitetsgranskning av KY införs som rutin
35Cost outlier WHY? Tack! Staffan Bryngelsson Mats Karlsson Peter Bolin