Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
En regionaliserad verksamhet Insynsråd Generaldirektören Internrevision Avdelningen för verksamhetsstöd och styrning Generaldirektörens stab Avdelningen för analys och utveckling Avdelning nord Avdelning mitt Avdelning öst Avdelning sydöst Avdelning sydväst Avdelning syd
Inspektionen för vård och omsorg Avdelning sydväst Box 53148 400 15 Göteborg Besöksadress: Drakegatan 1, plan 3. 412 50 Göteborg Besökstid vardagar mellan klockan 9-15 Växel: 010-788 50 00
Avdelningschef: Gunnar Moa Enhetschefer: Hälso- och sjukvård 1: Hälso- och sjukvård 2: Hälso- och sjukvård & Socialtjänst 1: Hälso- och sjukvård & Socialtjänst 2: Socialtjänst 1: Socialtjänst 2: Ralf Persson Helen von Sydow Ann Svensson Margaretha Larsson Maria Björklund Medarbetare: ca 90 medarbetare Inspektioner med olika innehåll Hälso- och sjukvård Socialtjänst
Socialtjänstlagen (2001:453) Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd(sosfs 2011:5) om lex Sarah.
Planera Genomföra Förbättra Utvärdera
Viktig beståndsdel: Systemperspektiv? T. ex kommunikation och information, utbildning och kompetens, processer, rutiner och riktlinjer, omgivning och organisation, teknik och utrustning Systematiskt förbättringsarbete: Fortlöpande riskanalyser Egenkontroll Utredning av avvikelser: Hantering av klagomål och synpunkter
Erfarenheterna från arbetet med riskanalyser, egenkontroll och utredning av avvikelser ska ligga till grund för ständiga förbättringar: Ska vidta åtgärder för att säkra kvaliteten i verksamheten. Ändra processer och rutiner om de inte är ändamålsenliga.
L
VAD HAR HÄNT? - Kartläggning av fakta => vad, när samt konsekvenser för enskilda. VARFÖR HAR DET HÄNT? - Kartläggning av orsaker; direkta (vem/vilka) och bakomliggande (systemrelaterade). Vad kan göras för att förhindra att något liknande inträffar igen?
Syftet med en utredning av en rapport om missförhållande är inte att peka ut en enskild anställd som syndabock, utan att förstå varför missförhållandet kunde inträffa i verksamheten och därmed kunna förhindra liknande händelser.
Exempel på handlingar och underlåtelser Fysiska övergrepp Sexuella övergrepp Psykiska övergrepp Brister i bemötande av anställda med flera Brister i rättssäkerhet vid handläggning och genomförande Brister i utförande av insatser (insatser som utförts felaktigt eller inte alls) Brister i fysisk miljö, utrustning och teknik Ekonomiska övergrepp
2 kap 3 SOSFS(2011:5, 2013:16) framgår: Med missförhållanden som ska rapporteras avses handlingar som utförts eller som någon av försummelse eller annat skäl har underlåtit att utföra och som innebär eller har inneburit ett hot mot eller har medfört konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Med en påtaglig risk för ett missförhållande, som ska rapporteras, avses en uppenbar eller konkret risk för ett missförhållande.
En utredning ska genomföras utan dröjsmål och noggrant. Utredningen behöver inte göras mer omfattande än vad omständigheterna kräver. Om det snabbt kan konstateras att det inte är fråga om ett missförhållande dvs. att det rapporterade inte innebär eller har inneburit ett hot mot eller har medfört konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa kan utredningen stanna vid detta.
1) Vad bestod det rapporterade i och vilka konsekvenser fick det? (Konkret! vem/när/konsekvens). 2) När togs rapporten emot? 3) När och hur uppmärksammades händelsen? 4) När inträffade händelsen? 5) Vilka orsaker har identifierats? 6) Har något liknande inträffat tidigare? 7) Finns det risk att det händer igen?
8) Vilka åtgärder som vidtagits för att undanröja/avhjälpa och förhindra upprepning av missförhållandet inklusive när. 9) Övrigt som framkommit. 10) Vilka beslut (offentlig verksamhet) eller ställningstaganden (enskild verksamhet) utredningen avslutats med.
Ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg så snart man konstaterat att det är ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande. (14 kap 7 SoL och 24 f LSS) Särskild blankett (6 kap 2 SOSFS 2011:5) Utredningen bifogas anmälan (14 kap 7 SoL och 24 f LSS) Ej avslutad utredning så snart den färdigställts men dock senast två månader efter anmälan (6 kap 2 andra stycket SOSFS 2011:5)
Skriv en kort sammanfattning av händelsen.
Anmälningar som har inkommit till IVO År 2011 61 anmälningar har inkommit År 2012 170 anmälningar har inkommit År 2013 192 anmälningar har inkommit
Anmälningarnas fördelning på verksamhetsområden, Region Sydväst, beslutade 2013 Verksamhetsområde Äldreomsorg 56 % (124 st) Missförhållandet avser: Särskilt boende 53,2 % Hemtjänst 40,3 % Korttids boende 4 % Funktionsnedsättning LSS 32 % (60 st) Boende vuxna 55 % Personlig assistans 18,3 % DV 11,7 % Funktionsnedsättning SoL 5,4% (10 st) Särskilt boende 60 % Boendestöd/ hemtjänst 40 % Missbruk 2,4 % (4 st) Barn & familj 3 % (5 st) Ek bistånd ---- Familjerätt ---
IVO:s bedömning Har nämnden/huvudmannen utrett händelsen i tillräcklig omfattning och är utredningen tillräckligt utförlig? Framgår orsakerna tydligt ur ett systemperspektiv? Är åtgärderna adekvata? Ärendet avslutas eller beslut om åtgärder alternativt öppnas en tillsyn
Förbättringsområde Bakomliggande orsaker var inte identifierade eller tillräckligt utredda Konkreta åtgärder saknades Tidplan för åtgärder saknades Vidtagna åtgärder var endast delvis kopplade till orsakerna Riskbedömningar saknades
Tips! Bra att använda rubriker som anges i SOSFS i utredningen. Systemperspektiv! Tydlighet avseende missförhållandet/ händelsen /konsekvenser/vidtagna åtgärder. Ännu ej vidtagna åtgärder: konkretisera vad som planeras och tidsplan. Inspektionens uppdrag är INTE att utreda det inträffade!
Frågor? Annars tack för oss!