Expertgruppen för Mödrahälsovård Bodil Knutson 046-172556 bodil.knutson@skane.se Giltigt till: 2013-12-31 Upprättat: 2013-02-22 Checklista för Medicinskt basprogram vid graviditet Styrdokument Mödrahälsovård, Sexuell och reproduktiv hälsa, Rapport nr 59 2008 SFOG, SBF. Ackreditering och Avtal avseende Enhet för Mödrahälsovård, Preventivmedelsrådgivning och sexuell hälsa, Gynekologisk cellprovtagning enligt den organiserade screeningen för livmoderhalscancer i Hälsoval Skåne, 2013. Regionala indikationer för remittering/hänvisning av gravida kvinnor från basmödrahälsovården till specialistmödravården på kvinnokliniken med ev., lokala anvisningar. Målsättning Att arbetet ska omfatta såväl hälsofrämjande som sjukdomsförebyggande åtgärder såväl i det individuella mötet som på gruppnivå Att se kvinnan som expert på sin situation och som en medaktör för att uppnå god hälsa Att förmedla kunskaper om egenvård Att bedriva ett systematiskt arbete med föräldrastöd Att medverka till tidig upptäckt av somatisk och psykisk ohälsa hos föräldrar med risk för påverkan på det växande fostret och/eller föräldrafunktionen och anknytningsutvecklingen Att vid upptäckt av riskfaktorer ansvara för att hänvisa patienten vidare Att följa anmälningsplikten, enligt kapitel 14 1 i Socialtjänstlagen, vid misstanke om att barn far illa eller vid omsorgssvikt Första kontakten/telefon Hänvisa till livsmedelsverkets hemsida www.livsmedelsverket.se och till www.1177.se Ge råd kring illamående, läkemedel, rökning, alkohol Erbjud hälsosamtal senast 2 veckor efter att kvinnan tagit kontakt och uppmuntra partners deltagande Informera vid behov om möjligheten att använda auktoriserad tolk Graviditetstest Kvinnor som så önskar ska erbjudas graviditetstest. Barnmorskan ska återge resultatet av graviditetstestet till kvinnan för att möjliggöra rådgivning avseende fullföljande eller avbrytande av graviditet samt kunna informera om preventivmedel. Hälsosamtal Hälsosamtalet ska erbjudas alla gravida kvinnor före inskrivningssamtalet och ska innehålla en dialog om alkohol, droger, tobak, pågående medicinering, livsmedel, fysisk aktivitet och en dialog kring våld i nära relationer. Redskap: instrumentet AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) för att upptäcka riskbruk och missbruk av alkohol ska erbjudas, TLF, MI, Skånegemensam palett, lathund alkohol Alla kvinnor ska erbjudas information om fosterdiagnostik vid detta tillfälle (se rubrik Fosterdiagnostik).
2 Inskrivningssamtal Ska ske före graviditetsvecka 12 förutsatt att kvinnan tagit kontakt senast i graviditetsvecka 10 Individuell vårdplanering Anpassas efter kvinnans behov med delaktighet från kvinnan och partner. Den ska ta hänsyn till risker i livsstil och risker som hänger samman med interkurrenta sjukdomar och/eller psykosociala behov. Kan sammanfalla med basprogrammet eller kräva utökade insatser. Psykosociala problem Om psykosociala problem uppdagas erbjud extra besök senast i graviditetsvecka 16 20 Tidigare förlossningar Fråga kvinnan om tidigare förlossningsupplevelser Kroppsliga förändringar Böckerna Graviditet, förlossning och den nya familjen och Vänta barn samt 1177 är bra komplement till samtalet Hälsosamtal Följ upp ev. tidigare hälsosamtal Amning Diskussion och information om amning Faderskapserkännande Information om lokala regler för faderskapserkännande Fosterdiagnostik Vårdgivaren ansvarar för att ge individuell information om fosterdiagnostik i ett tvåstegsförfarande. Om kvinnan vill ta del av informationen får kvinnan i ett andra steg informationen muntligt för att kunna fatta sitt beslut. Poängtera frivillighet, ge tid för reflektion och diskutera risk för anomalier och etiska dilemma. Beakta särskilda riskfaktorer och vid behov ge tid till läkarbesök. Se information och visa gärna filmen på www.vårdguiden.se som är textad på olika språk. Kvinnor 33 år och över, som så önskar, ska få information om riskvärdering (CUB Combined Ultrasound and Biochemistry) för Downs syndrom hos fostret samt information om fostervattensprov och moderkaksprov. Vårdgivaren ansvarar för att CUB utförs samt förklarar innebörden och tolkningen av riskvärderingen för de kvinnor som har erbjudits CUB. Vid ökad risk i samband med CUB ansvarar kvinnokliniken för information och uppföljning och erbjudande om eventuell invasiv metod. Anomaliscreening erbjuds vid ultraljudsundersökning i v 18 20. Noggrann menstruationsanamnes är nödvändig. Föräldrastöd Föräldrastöd ska erbjudas alla blivande och nyblivna föräldrar. Verksamheten ska utformas så att båda föräldrarna har möjlighet att delta. Det ska finnas ett utbud av generellt och riktat stöd både individuellt och i grupp. Ett av målen med föräldrastöd är att skapa kontakt och gemenskap mellan föräldrar. Föräldrarnas egna resurser ska lyftas fram och stimulera till reflektion. Det ska finnas dokumenterad beskrivning av innehåll och utformning av föräldrastöd samt uppgifter om samverkanspartners. Föräldrastöd ska innefatta både förlossnings- och föräldraförberedelse. Nationell statistik, Mödrahälsovårdsregistret Inskrivningsanteckningen ska utföras i samband med besöket. Ny inskrivningsanteckning görs alltid när patienten byter barnmorskemottagning tillhörande annan förvaltning.
3 Dokumentation Mödravårdsjournal Vid ifyllnad av MHV 1 och 2 är det viktigt att fylla i noggrant då alla rutor med röd kantlinje avser statistik som går till socialstyrelsen. Se vidare i Socialstyrelsens Kommentarer till mödrahälsovårdsjournal 1994. MHV 1: Dokumentera aktuella läkemedel Basprogramrutan ifylles av den som gör bedömningen Kom ihåg Audit och BMI i rutan för lokal registrering MHV 2: Dokumentera aktuella läkemedel MHV 3: Skriv tydligt och kortfattat Kontaktorsak Hälsohistoria obstetrisk, gynekologisk, amningsanamnes Social bakgrund Livsstil Individuell vårdplanering där avvikelse från basprogram särskilt dokumenteras Provtagning vid inskrivningssamtalet Ge information om de provtagningar som ingår i uppdraget. Om kvinnan avstår från någon provtagning ska det dokumenteras i journalen. Syfilis, HIV, hepatit B Erbjudes alla gravida kvinnor Hepatit C/ riktad provtagning Kvinnor med missbruksanamnes Kvinnor som fått blodtransfusion före 1992 som inte testats för hepatit C efter detta Asylsökande kvinnor, kvotflyktingar, kvinnor som anknytningsinvandrat eller anhörighetsinvandrat samt kvinnor som arbetskraftinvandrat som inte har testats för hepatit C efter ankomsten till Sverige Kvinnor som uppger partner med hepatit C Klamydiaprov Erbjudes alla gravida kvinnor Rubellaimmunitet Alla kvinnor ska informeras om att rubellaimmunitet automatiskt kontrolleras i samband med provtagningen. Om kvinnan nekar dessa prover ska kvinnan få information om hur detta hanteras på vald förlossningsenhet. Blodgruppering, immuniseringsprov Vid funnen Rh-negativ blodgrupp tag immuniseringsprov graviditetsvecka 24 25 och senast i graviditetsvecka 37. Vid övriga immuniseringar remitteras till Specialmödravård för bedömning. Utökad provtagning kan ske i basmödravård och bekostas av specialistmödravård. OBS! Ange på blodgrupperingsremissen om Anti-D är givet i samband med amniocentes eller CVS. Hb, ferritin s-ferritin < 20 ug/l kvinnan ska omedelbart starta järnmedicinering. s-ferritin 20 60 ug/l kvinnan startar järnmedicinering i mitten av graviditeten. s-ferritin > 60 ug/l kvinnan ska inte ta järnmedicinering. Hb kontrolleras dessutom i graviditetsvecka 24 28 och graviditetsvecka 36 37.
4 Protein i urin Tages vid inskrivning samt vid varje besök från och med graviditetsvecka 24. Vid signifikant proteinuri (> 0,3 g/l, dvs 1 g/l eller 2+ på urinsticka vid mer än 1 tillfälle vid mer än 4 timmars intervall) och nytillkomna symtom konsulteras läkare samma dag och vid proteinuri (> 1 g/l) konsulteras specialist inom 48 timmar även med symtomfrihet. Rådgör med läkare vid upprepad proteinuri. Cytologiprov från cervix Erbjudes alla gravida kvinnor som är kallade till ordinarie screeningsprogram och provet ska inte tagas senare än graviditetsvecka 16 Glukosbelastning Glukosbelastning utföres på alla kvinnor i graviditetsvecka 28 29. Glukosbelastning i graviditetsvecka 12 ska erbjudas till kvinnor med hereditet för diabetes typ I och II eller tidigare konstaterad gestationsdiabetes, kvinnor med BMI > 35 vid ingången av graviditeten och kvinnor som tidigare fött barn > 4500 g Blodtryck Se faktaruta sid 54 ARG-rapport nr 59, blå boken Vid blodtrycksmätning av frisk gravid kvinna med normal graviditet kan digital blodtrycksmätare användas. Vid avvikande värde ska manuell manometer andvändas och manschettstorlek noteras i journalen BMI Räkna ut BMI. Kvinnor med BMI över 35 ska i samband med inskrivning erbjudas info om vilka medicinska risker detta medför. Övrig handläggning se lokala PM. Urinodling Tages frikostigt vid tidigare upprepade urinvägsinfektioner kända riskfaktorer i enlighet med anamnes som upprättats i samband med inskrivning. OBS! Förekomst av Grupp B-streptokocker (GBS) noteras i notatrutan i journalen för kännedom på förlossningsavdelningen Provtagningsanvisning urinodling: Urin samlas upp i sterilt plaströr (Skåneförrådet). Röret fylls till hälften. Blåsinkubationstid på mer än 4 timmar eller helst morgonurin. Blåsinkubationstid bör anges på remissen, i synnerhet vid kortare tid. Typ av urinprov (kastad, kateter, påsprov, blåspunktion/steriltappad) måste anges på remissen eftersom signifikant bakterieuri varierar med typ av prov.
5 Uppföljningsbesök graviditetsvecka 24 25, 28 29, 31 32, 33 34, 35 36, 37 38, 39 40, samt eventuellt v 41 Alla kvinnor ska erbjudas kontroll av: Fosterljud med doptone efter graviditetsvecka 18. Blodtryck kontrolleras i samband med inskrivning, därefter vid varje besök från och med graviditetsvecka 24. Handläggning av hypertoni och preeklampsi ska följa rekommendationerna i ARG- Rapport 59. Symfysfundus-mått som registreras vid varje besök fr.o.m. graviditetsvecka 24 samt en palpatorisk uppskattning av fosterstorlek från graviditetsvecka 32. Fosterläge som kontrolleras senast i graviditetsvecka 35. Vikt och längd samt BMI (body mass index) som registreras i samband med inskrivning. Vikt registreras även i graviditetsvecka 35 36. Överburna kvinnor som når v 41+0 kan erbjudas hinnsvepning om inte kontraindikation föreligger. Kvinnor som nått graviditetsvecka 42+0 ska kontakta kvinnoklinik, se lokala hänvisningar. Besök v 24 25 Hb v b. Informera om normalt Hb-fall och följ upp Barnet v 25 provsvar, blodgruppering, ev immuniseringsprov, Vikt ca 700 g, ca 22 cm lång ferritinsvar och påminn om järnmedicinering v b. Sväljer fostervatten, kissar Ev. amniocentessvar journalförs på MHV 2 Börjar höra och känner igen ljud över 80 decibel Informera om glukosbelastningen muntligt och skriftlig Balanssinnet utvecklat, känner vad Moderskapsintyg som är upp och ner Notera i journalen beräknad partus enligt ultraljud Känner beröring rör sig Amning (Graviditet, förlossning och den nya familjen) B i kl Erbjud deltagande i föräldragrupp. Barnet v 28 Vikt ca 1100 1200 g, Besök v 28 29 ca 37 cm lång Informera om normala sammandragningar Öppnar och stänger ögonen Information om ev. pågående studier Ögonbryn och fransar Glukosbelastning Hela kroppen täckt med fjun Hb se v 24 Kraftiga sparkar, gott om plats Livsduglighet 90 %, lungmognad Besök v 31 32 Uppföljning tobak/alkohol MHV II Ledighet under graviditet följ upp information Information om fosterrörelser Bäckenbotten knipövningar Besök v 33 34 Visa och berätta hur barnet ligger Informera om Hälsoval Skåne, BVC och vid behov Tbcvaccination. Dela ut broschyr och valblankett. Besök v 35 36 Info om tecken på hur förlossningsarbetet börjar och när och hur förlossningsavdelningen kontaktas Bestäm fosterläge med yttre och/eller inre palpation Om säte åtgärd enligt generella indikationer Vid osäkerhet om fosterläge remittera till ultraljud. Gör en sammanfattning av graviditeten i journalen Informera v b om smärtlindring vid förlossningsarbetet Barnet v 31 Vikt ca 1600 g, ca 40 cm lång Från v 32 ligger de flesta barn med huvudet neråt Proportionerna är som på ett nyfött barn Barnet v 33 Vikt ca 2 kg, ca 43 cm lång Börjar kunna reglera kroppstemp Underhudsfettet börjar lagras upp Lungorna mogna Barnet v 35 Vikt ca 2,5 kg, ca 45 cm lång Alla organ är färdiga inför förlossningen. Tjockt lager fosterfett som skydd mot fostervattnet. Navelsträngen ca 50 cm lång, tjock som en tumme.
6 Besök v 37 38 Immuniseringsprov för Rh-negativa kvinnor Informera om olika former av eftervård samt PKU och hörseltest. Informera om efterkontroll och boka gärna tid redan nu. Efterkontrollen kan med fördel delas upp på två besök. Kontrollera att mödrahälsovårdsjournalen är komplett. Packa väskan, förbereda hemma Påminn om att kontakta BVC redan på BB Ge praktiskt information om amningsförberedelser Besök v 39 40 Ge stöd, uppmuntran och bekräftelse Barnet v 37 Vikt ca 3 kg, ca 47 cm lång Känns som barnet rör sig mindre nu, får ej plats att sparka på samma sätt. Allt är färdigt och barnet fullgånget. Samma dygnsrytm som när det är fött. Barnet v 39 40 Moderkakan 20 25 cm i diameter, 3 cm tjock och väger drygt 0.5 kg Besök v 41 42 Informera om överburenhet Erbjud hinnsvepning efter 41+0 v och informera om vaginal blödning och sammandragningar i samband med detta. Informera om 42+0 kontroll på kvinnoklinik, se lokal hänvisning. Eftervård Gör uppföljningsanteckning i Nationella MHV-registret i samband med besöket Alla kvinnor ska erbjudas: Eftervårdsbesök inom 16 veckor efter förlossningen BT, vikt och BMI, Hb om detta understigit 100 g/l i samband med utskrivning från förlossningen. Gynekologisk undersökning med inspektion av slemhinnor och bristningar Instruktioner till knipövningar Samtal om förlossningsupplevelse, amning, den första tiden hemma, nuvarande hälsosituation, livsstil och samliv. Preventivmedelsrådgivning Cytologiprov från cervix enligt ordinarie screeningsprogram. Det är viktigt att antal veckor post partum anges på remissen. Faktaansvarig: Expertgruppen för Mödrahälsovård, Ordförande Helena Strevens, överläkare KK, SUS Giltigt till 2013-12-31