Hypertoni Fristående kurs i farmakologi Klas Linderholm
Blodtrycket Blodtrycket är beroende av cardiac output, C.O., samt resistensen i kärlen på artärsidan - totala perifera resistansen, TPR BT = CO x TPR
Kärlväggen Blodtrycket Elastisk vävnad - dämpar tryckvariationer Glatt muskulatur - reglerar diametern i kärlen
Arteriolerna Liten del elastisk vävnad, stor andel glatt muskulatur Glatt muskulatur innerveras Adrenerga fibrer - konstriktion och dilatation Kolinerga fibrer - dilatation Resistenskärl - reglerar arteriella blodtrycket Från arterioler till venoler via Kapillärer Metarterioler - AV-shunt Blodtrycket
Blodtrycket Vener och venoler Tunnare väggar än artärer och arterioler Relativt lite glatt muskulatur, men lägre tryck Adrenerg innervation - ventonus upprätthåller blodcirkulation Klaffsystem och muskelpump tillgodoser större delen av venösa återflödet Nedsatt pumpförmåga i hjärtat leder till blodansamling på vensidan, hjärtsvikt
Blodtrycksreglering - autonom innervering Sympatisk innervering viktigaste reglermekanismen av blodtrycket: 1. Genom att verka på arterioli höjs blodtrycket 2. Genom venkonstriktion minskar blodvolymsreserven på vensidan Transmittorsubstans noradrenalin binder till adrenoreceptorer (G-protein kopplade) -adrenoreceptorer -adrenoreceptorer
Blodtrycksreglering - autonom innervering adrenoreceptorer Finns på de flesta arteriella kärl Fosfolipas C fosforylerar Ca 2+ -kanaler, ökar intracellulärt Ca 2+ Glatt muskulatur i kärl konstringerar (vasokonstriktion) och höjer det arteriella blodtrycket adrenoreceptorer Ffa presynaptiskt såväl i hjärnan som perifert Hämmar adenylat cyklas som omvandlar ATP till camp Hämmar Ca 2+ -kanaler intracellulärt och minskar noradrenalinfrisättningen
Blodtrycksreglering - autonom innervering -adrenoreceptorer Finns på hjärtmuskelcellerna i hjärtats retledningssystem Fosforylerar Ca 2+ -kanaler, stimulerar frisättning och återupptag Finns även i njurarna, leder till Renin-frisättning -adrenoreceptorer Finns på glatt muskulatur i kärl, ffa kring skelettmuskulatur, samt lungornas bronker Ökar mängden camp och via proteinkinas Relaxerar kärlmuskulaturen
Blodtrycksreglering - RAAS-systemet 1. Vid minskat blodtryck i njurarna frisätts renin 2. Renin är ett enzym som klyver angiotensinogen till angiotensin-i 3. Då angiotensin-i passerar lungorna klyvs det igen av angiotensin converting enzyme, ACE, till angiotensin-ii 4. Angiotensin-II är en generell vasokonstriktor (verkar genom AT1-receptorn -> ökat Ca 2+ ) 5. Angiotensin-II klyvs igen till angiotensin-iii som höjer produktionen av aldosteron från njurbarken 6. Aldosteron påverkar njurarna att spara mer Na+ från urinen. Na+ verkar även osmotiskt och leder till en retention av vatten och ökar blodvolymen
Blodtrycksreglering - RAAS-systemet
Blodtrycksreglering - RAAS-systemet
Blodtryck >140/90 Diabetes >130/90 Hypertoni Vid minst 3 olika tillfällen men minst 5 min vila Förekommer hos 10-15% av den vuxna befolkningen Innebär riskfaktor för ateroskleros och hjärtkärlkomplikationer senare i livet (stroke, demens, hjärtinfarkt, njursjukdom, m fl) Viktig riskfaktor för alltför tidig död
Hypertoni Förekommer ofta tillsammans med riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom: Övervikt (bukfetma) Lipidrubbningar Nedsatt insulinkänslighet / åldersdiabetes Rökning
Hypertoni Orsaker 1. Primär (essentiell) hypertoni Oklar orsak, stark äftlighet, saltkonsumtion 2. Sekundär hypertoni Renovaskulär sjukdom - njurartärstenos Renoparenchymal sjukdom - nefropati, nefrit Hyperaldesteronism Mb Cushing, pheochromocytom Symtom I regel asymtomatisk Ev yrsel, huvudvärk, trötthet, ödem
Hypertoni Behandling Mild hypertoni, 140-160/90-100 mmhg I första hand livsstilsintervention Måttlig hypertoni, 160-180/100-110 mmhg Försök med livsstilsintervention i 3 mån, därefter farmakologisk behandling Grav hypertoni, >180/110 mmhg Farmakologisk behandling med kontinuerlig uppföljning
Farmakologisk behandling av hypertoni Metoder Hämma sympatikus Minska cirkulerande blodvolym Vidga perifera resistanskärl Hämma Ang-II
Sympatolytiska l.m. Alfa-1-receptorblockerare blockerar perifera postsynaptiska receptorer Vasodilatation av artärsidans resistans- samt vensidans kapacitanskärl Doxazosin (Alfadil ), terazosin (Hytrinex ) Biv.: Ortostatiskt blodtrycksfall - ffa under behandlingsstart Yrsel, matthet, trötthet Klåda Urininkontinens Magsmärtor, illamående, hosta
Sympatolytiska l.m. Stimulering av presynaptiska alfa-2-receptorer ger minskad noradrenalinutsöndring och sänkt sympatikusstimulering Minskad hjärtminutvolym Minskat perifert motstånd Minskad reninsekretion Ffa centralt verkande i CNS Klonidin (Catapresan ) och moxonidin (Physiotens ) Biv: Allmänna: Dåsighet, trötthet. Cirk.: Ortostatiska besvär. GI: Muntorrhet.
Sympatolytiska l.m. Beta-blockare - ffa hämning av beta-1- receptorer Direkt hämning av beta-receptorer i hjärtat Hämning av sympatikusstimulerad reninfrisättning i njuren Effekt i CNS Biv.: Bradykardi (särskilt om ej egenstimulerande effekt) GI-störningar Sömnsvårigheter och mardrömmar (särskilt lipidlösliga)
Sympatolytiska l.m. Forts beta-blockare Indelas generellt i två grupper: selektiva beta-1-blockerare icke-selektiva blockerare av beta-1 samt beta-2 Särskilt icke-selektiva har biverkningar såsom Kalla extremiteter - pga blockad av perifera beta- 2-receptorer i perifera kärl - cave claudicatio! Försämrad lungfunktion vid astma / KOL
Sympatolytiska l.m. Forts beta-blockare Kontraindikationer Kardiella överledningsrubbningar Astma / KOL - dålig selektivitet av receptorantagonisten kan orsaka bronkkonstriktion / försämra effekt av bronkdilaterande beta-agonister Komplicerad diabetes mellitus - minskar förmågan att känna blodsockerfall Icke-selektiva Propranolol Pindolol Selektiva Metoprolol
Diuretika Används vid hypertoni-behandling, se separat föreläsning
Ca 2+ -flödeshämmare Hämmar inflödet av Ca 2+ i cellen genom att förlänga tiden då Ca 2+ -kanalen är stängd Verkar företrädesvis på glatt muskulatur i kärl och/eller i hjärtmuskelvävnad Biverkningar ffa pga vasodilaterande egenskaper Flush Hjärtklappning Yrsel (ortostatisk) Huvudvärk Underbensödem
Ca 2+ -flödeshämmare A.) "Kalciumantagonister med övervägande kärlselektiv effekt": I.) Dihydropyridinderivat: Nifedipin (Adalat ) Felodipin (Plendil ) Vasodilaterande effekt kan ge kompensatorisk takykardi som kan hävas med betablockare (BT = CO x TPR) B.) "Kalciumantagonister med direkt hjärtselektiv effekt": II.) Fenylalkylaminderivat: Verapamil (Isoptin ) III.) Bensotiazepinderivat: Diltiazem (Cardizem ) Hämmande effekt på AV-överledning Bör ej kombineras med beta-blockare (risk allvarlig arytmi)
ACE-hämmare Hämmar nedbrytningen av angiotensin-i till angiotensin-ii Effekt potentieras väl med diuretika Biv.: Yrsel, blodtrycksfall (ffa vid behandlingsstart) Rethosta Njurfunktionssänkning Klåda Illamående, buksmärtor Katopril (Capoten ) Enalapril (Renitec ) Ramipril (Triatec )
Angiotensin-II receptorblockerare Hämmar ej nedbrytningen av bradykinin likt ACE-hämmare Mindre biverkningar som klåda, rethosta och bronkospasm Losartan (Cozaar ) Valsartan (Diovan )
Förstahandsmedel och kombinationsbehandling Mest tolererade kombinationsbehandlingarna: Beta-blockerare + diuretika Beta-blockerare + Ca 2+ -flödeshämmare ACE-hämmare + Ca 2+ -flödeshämmare ACE-hämmare + diuretika