Länsövergripande sammanställning och beskrivning av CM-team i Jönköpings län Slutrapport

1(26) Länsövergripande sammanställning och beskrivning av CM-team i Jönköpings län Slutrapport Katarina Landin Victoria Andersson

2(26) Innehåll 1 Bakgrund... 3 1.1 CM... 3 1.1.1 ACT... 4 1.2 Syfte... 4 1.3 Mål... 4 2 Genomförande... 4 3 Resultat avstämning avtal... 5 3.1 Lokala avtal... 5 3.2.1 Ansvarsfördelning... 6 3.2.2 Integrering av verksamheter... 7 4 Resultat sammanställning av utvärderingar... 9 4.1 Verksamhetsbeskrivning... 10 4.1.1 Sammanfattning... 12 4.2 CM arbetsuppgifter... 12 4.2.1 Sammanfattning... 13 4.3 Vilka får insatser?... 14 4.3.1 Sammanfattning... 15 4.1 Boendesituation... 16 4.4.1 Sammanfattning... 16 4.5 Effekter på heldygnsvård... 17 4.5.1 Sammanfattning... 19 4.6 Barnperspektivet... 19 4.6.1 Sammanfattning... 19 4.7 Metodtrogenhet ACT... 19 4.7.1 Sammanfattning... 20 4.8 Somatisk kontroll av patienter... 25 4.9 Skattningar... 25 4.10 Deltagarnas synpunkter... 25 5 Slutsats... 25

3(26) 1 Bakgrund Bakgrunden till att vi i länet har denna typ av verksamhet är att det under 90-talet bedrevs ett länsövergripande projekt för målgruppen, Läns-BoP (Beroende och Psykiatri). Syftet var att få till fungerande metoder för bemötande, behandling och omvårdnad över hela länet. Efter projekttidens slut blev det ingen fortsättning förutom i Jönköping där BoP (Beroende- och psykiatriteamet) startade som en fast verksamhet 1998, med delat ansvar mellan Landstingets psykiatri och Jönköpings kommun. Verksamheten bedrivs fortfarande i samma omfattning. 2003 startades Milton-utredningen (Nationell psykiatrisamordning S 2003:09) någon månad efter mordet på Anna Lind. 2006 presenterades resultatet av utredningen. De två saker som är grunden till arbetet i länet och som Miltonutredningen betonade i sina rapporter var Samverkan mellan kommuner och landsting Brukar- och anhörigmedverkan På uppdrag av Landstinget i Jönköpings län och kommunerna i Jönköpings län genomfördes 2007 en inventering av personer med samtidigt förekommande missbruks- eller beroendeproblematik och psykisk störning. Sammanlagt identifierades då 544 personer tillhöra målgruppen, vilket motsvarar 0,2 procent av länets befolkning. Av dessa hade 42%, som man sade då, dubbeldiagnos, dvs så stora problem med båda tillstånden att de skulle ingå i CM. 138 personer saknade diagnos vilket i sig är ett observandum då problemen är omfattande. Rapporten avslutas med: Sammanfattningsvis visar resultaten att undersökningsgruppen har ett stort behov av vård- och stödinsatser. Drogmissbruket är omfattande och användning av flera olika droger är vanligt förekommande, vilket även inkluderar injicering av droger. Förutom omfattande psykiatrisk problematik kan vi konstatera att behovet av vårdinsatser för fysiska sjukdomar är stort. Problemen är komplexa och sammansatta och resultaten ger en bild av en utsatt grupp med olika former av övergrepp i sin historia och med svårigheter att leva ett liv som andra avseende socialt liv, arbete, försörjning och ett tryggt liv. Detta påkallar ett utökat och formaliserat samarbete mellan olika myndigheter och vårdgivare. (Inventering av personer med samtidigt missbruk/ beroende och psykisk ohälsa i Jönköpings län, 2007) 1.1 CM Mellan 2006 och 2010 utbildades mellan 25-30 case managers (CM) i Jönköpings län genom Växjö Universitet. Utbildningsprojektet drevs tillsammans med kommuner och landsting i Norrbottens län och Västra Götaland/Sjuhärad. Resultatet av satsningen för i Jönköpings län blev nystartade CM-verksamheter med ACT som grund i Vetlanda 2006, Nässjö 2010 och Sävsjö 2010. BoP i Jönköping utbildade sin befintliga personal.

4(26) I februari 2014 startade ett CM-team i södra sjukvårdsområdet som arbetar kommunöverskridande i Gislaved, Gnosjö, Värnamo och Vaggeryd tillsammans med landstingets psykiatri i Södra sjukvårdsdistriktet. Som det ser ut idag finns det alltså CM-team i åtta av länets tretton kommuner. Diskussioner pågår på Höglandet i de kommuner som ännu inte har verksamhet där. Mullsjö och Habo i norra länsdelen har en önskan om att ta del av BoP:s verksamhet men detta har ännu inte kommit till stånd på grund av att det inte funnits tillräckliga resurser. 1.1.1 ACT Assertive Community Treatment (ACT) har positiv evidens inom psykosvården och är förstahandsval i dessa riktlinjer 1. Inom missbruksvården och just för samsjuklighetsgruppen är det behandling av båda tillstånden samtidigt med insatser från båda huvudmännen som fungerar. Många av brukarna/patienterna i länets CMteam hör till de med svåra psykostillstånd och personlighetstörningar. ACT är utvecklad och anpassad till i första hand större städer med stort befolkningsunderlag och med andra förutsättningar och modeller inom socialtjänsten än vad vi har i Sverige. Därför får andvändandet av modellen kritik att inte vara trogen ursprunget och att det inte går att värdera effekterna. För Jönköpings län finns ett dokument som beskriver definitionen av ACT för användning i länet 2, denna definition har använts för att utvärdera metodtrogenhet i föreliggande sammanställning. För att få underlag till utveckling av CM-verksamhet i länet beslutade Länsnätverk Psykiatri 2013 att en kartläggning av befintliga verksamheter som arbetar med samsjuklighetsgruppen skulle genomföras. 1.2 Syfte Syftet med kartläggningen är att inhämta kunskap och erfarenheter inför en spridning av modellen i Jönköpings län till ytterligare målgrupper utöver samsjuklighetsgruppen. 1.3 Mål Målet med denna kartläggning är att ta fram: Avstämning av lokala avtal som tydliggör ansvarsfördelning och integrering av verksamhet Sammanställning av rapportering/utvärderingar från befintlig verksamhet i länet 2 Genomförande Material i form av befintliga avtal samt genomförda utvärderingar av CMverksamheterna i länet samlades in som underlag för kartläggningen. Avtal 1 http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18217/2011-1-3.pdf 2 http://plus.lj.se/info_files/infosida41755/definition_av_actmodellen.pdf

5(26) granskades sedan gällande ansvarsfördelning och integrering av verksamhet och utvärderingarna sammanställdes utifrån ett antal perspektiv. 3 Resultat avstämning avtal Det finns idag ett länsövergripande samverkansöverenskommelse inom psykiatrin, där CM-verksamheten särskilt nämns 3. Denna överenskommelse har antagits i länets 13 kommunfullmäktige samt landstingsstyrelsen och reviderades 2013. Anledningen till att specificera en målgrupp i ett så pass övergripande dokument bygger på tidigare erfarenheter från Milton-satsningen där det fanns specifika länsavtal undertecknade av tjänstemän och där avtalen inte följdes i vissa delar av länet. Det har också varit tydligt att det hanterats helt olika i olika sjukvårdsområden beroende på synen på ansvar främst inom landstinget för målgruppen. Enligt den övergripande överenskommelsen ska det finnas lokala avtal gällande CMverksamhet i några kommuner i varje länsdel och det ska genomföras en brukarstyrd brukarrevison av CM-verksamheten. Reviderade lokala avtal finns i Jönköping, Nässjö och ett nytt avtal i GGVVområdet. Sävsjö och Vetlanda har lokala avtal som gäller sedan 2009 respektive 2006. 3.1 Lokala avtal Följande avtal har samlats in och ligger till grund för avstämningen: BoP Jönköping: Lokalt samverkansavtal upprättat mellan Jönköpings kommun, socialtjänsten och Jönköpings läns landsting, Jönköpings sjukvårdsområde (2013) GGVV: Lokalt samverkansavtal (GGVV) Case Management Integrerad vård och behandling avseende personer med samtidig psykisk störning, missbruk och komplexa vårdbehov (2014) Nässjö: Lokalt samverkansavtal Case Management Integrerad vård och behandling avseende personer med samtidig svår psykisk störning och missbruk, 2008 (Reviderad 100601, 130401) Sävsjö: Lokalt samverkansavtal för integrerad vård och behandling avseende personer med samsjuklighet och komplexa vårdbehov, Case Management. (2007) Vetlanda: Överenskommelse mellan Psykiatriska öppenvårdsmottagningen och Vuxensektionen angående projekt Case Management. (2007) 3 http://plus.lj.se/info_files/infosida41751/lansoverenskommelse_psykiatri_okt2013.pdf

6(26) Definitioner av målgrupp i avtalen skiljer sig något åt. Majoriteten går i linje med definitionen i den länsövergripande överenskommelsen, men BoP Jönköping har en snävare definition där personer med neuropsykiatrisk problematik inte inkluderas då klientunderlaget är tillräckligt utifrån de diagnosgrupper som beskrivs i avtalet. Vetlanda har den bredaste definitionen: personer med samtidig psykisk störning och missbruk. 3.2.1 Ansvarsfördelning Ansvarsfördelningen mellan landsting och kommuner skiljer sig åt på ett fåtal punkter (se tabell 1 och tabell 2). I vissa fall handlar det om en förändring gällande formulering och andra fall är punkter som bara finns i enskilda avtal. I Vetlandas avtal har anvarsfördelning inte angetts. Kommunens ansvar BoP GGVV Nässjö Sävsjö Vetlanda Jönköping Boende - Daglig verksamhet och sysselsättning - Missbruksbehandling, delat behandlingsansvar enligt gällande - länsriktlinjer Försörjning - Yttersta ansvaret när det är utrett att ingen annan - - har ansvaret Social utredning och bedömning - - - - Psykosocialt behandlingsarbete, delat - - - - ansvar med landstinget Handledning - - - - Tabell 1. Jämförelse av kommunens ansvarsområden enligt befintliga lokala samverkansavtal.

7(26) Landstingets ansvar BoP Jönköping GGVV Nässjö Sävsjö Vetlanda Bedömning och behandling av psykisk sjukdom/störning Bedömning och utredning av personer med samsjuklighet (komplexa vårdbehov), missbruk/beroende - - och psykisk störning/sjukdom enligt beskrivning i lokala avtalet. Abstinensbehandling - Bedömning och behandling av somatisk sjukdom Missbruksbehandling, delat behandlingsansvar enligt gällande riktlinjer Bedömning och utredning av personer med komplexa vårdbehov, missbruk och psykisk störning/sjukdom Bedömning och medicinsk behandling av svår psykisk störning/sjukdom Psykosocialt behandlingsarbete, delat ansvar med kommunen Ansvar enligt HSL för deltagare i BoP-teamet som bor på särskilda boenden i Jönköpings kommun Somatisk hälsoundersökning ska erbjudas deltagare som remitterats från Myndighetssektionen - - - (se ovan) - - - - - - - - - - - - - - - Handledning - - - - Tabell 2. Jämförelse landstingets ansvarsområden i befintliga samverkansavtal. 3.2.2 Integrering av verksamheter I tre av fem avtal regleras att CM-teamet ska utgöras av representanter från båda huvudmännen, ibland så detaljerat som funktionsnivå. Samverkan på organisatorisk nivå beskrivs också i majoriteten av avtalen, samt styrgruppens sammansättning.

8(26) Totalt sett har Vetlandas avtal, som också är det äldsta, minst reglering av integration. Nedan beskrivs respektive avtal närmre utifrån integreringsperspektivet. BoP Jönköping Avtalet för BoP Jönköping reglerar integrering av verksamheter genom att fastställa att styrgruppen ska utgöras av representanter från både landsting och kommun. Sammansättningen av personer i BoP-teamet regleras inte i avtalet, däremot de kostnader som faller utanför respektive huvudmans ansvarsområde. GGVV GGVV s avtal reglerar såväl styrgruppens som CM-teamets sammansättning. Styrgruppens medlemmar är beskrivna utifrån funktion i kommun respektive landsting. Gällande CM-teamets sammansättning står följande: Case managerteamet skall vara multidisciplinärt och bestå av: Case manager Handläggare från respektive socialtjänst Psykiatrisjuksköterska Psykiatriker Även respektive huvudmans åtagande för att uppnå en integrerad verksamhet beskrivs i avtalet: Socialförvaltningarna i GGVV och psykiatriska kliniken i Värnamo Sjukvårdsområde ska genom samverkan i ett gemensamt team arbeta med integrerad samhällsbaserad behandling enligt ACT-modellen (se bilaga1) med stöd av case managers. Personerna (klienterna)som ingår i målgruppen ska vara boende i GGVVkommunerna. Teamet skall vara multidisciplinärt. Nässjö I samverkansavtalet mellan Nässjö kommun och landstinget regleras åtagande, ledningsgrupp samt CM-teamets sammansättning på motsvarande sätt som ovan. Socialförvaltningen Nässjö kommun och psykiatriska kliniken höglandssjukhuset Nässjömottagningen skall i samverkan i ett gemensamt team jobba med integrerad samhällsbaserad behandling (ACT modellen, se bilaga 1) med stöd av Case Managers./ / Teamet skall vara multidisciplinärt och bestå av minst tre Case managers. Kommunen representeras av biståndshandläggare från socialförvaltningen. Psykiatriska öppenvårdsmottagningen representeras av psykiatrisjuksköterskor, arbetsterapeut och en psykiater. ( 5, s 4)

9(26) Integreringen regleras även i 8, s 6: Ansvaret för verksamheten delas mellan socialförvaltningen Nässjö kommun och psykiatriska kliniken höglandssjukhuset Nässjömottagningen inklusive beroendevård./ /. Sävsjö Sävsjös avtal reglerar integration av verksamheterna under flera punkter: Kommuner och landsting ska i samverkan utveckla gemensamma team för att ge integrerad samhällsbaserad behandling med stöd av CM till målgruppen. (Uppdrag och åtagande, s 3) / / Socialtjänsten och psykiatrin ska samverka och bygga upp ett team där resurser från båda parter är representerade. / / (Metod och genomförande, s 3) Ansvaret för verksamheten delas mellan kommunens socialpsykiatri/missbruksvård och landstingets psykiatri inklusive beroendevård. / / (Organisation, s 3) I avtalet finns ingen reglering av styrgruppens sammansättning. Vetlanda I Vetlandas avtal regleras integrering gällande utbildningsbehov under Ledning (s 1): / /Utbildningsbehov och kompetensutvecklingsplan för CM-teamet utarbetas gemensamt mellan parterna. En fungerande verksamhet ska upprätthållas vid längre ledigheter inom CM-teamet, därför skall samråd tas mellan enheterna beträffande detta. Avtalet säger att CM-teamet ska vara multidisciplinärt, men går inte in mera i detalj på sammansättningen. Det reglerar inte heller styrgruppens sammansättning. 4 Resultat sammanställning av utvärderingar Alla CM-team utom GGVV har gjort uppföljningar och utvärderingar av sina verksamheter. BoP gör kontinuerligt uppföljningar på individ- och verksamhetsnivå två gånger per år och Nässjös team, SocialPsykiatriska ÖppenvårdsTeamet (SPÖT), en gång per år. Vetlanda presenterade en utvärdering som omspänner tiden från start till 2006 till och med 2012. Sävsjös utvärdering omfattar åren 2010-2013. Då CM-verksamheten i GGVV inte varit igång mer än 6 månader har ingen utvärdering gjorts ännu och GGVV utelämnas därför i sammanställningen.

10(26) Nedan följer en sammanställning av utvärderingar av befintliga CM-verksamheter i länet. Sammanställningen utgår från följande perspektiv: Verksamhetsbeskrivning CM arbetsuppgifter Vilka får insatser? Boendesituation Effekter på heldygnsvård Barnperspektivet Metodtrogenhet ACT Somatisk kontroll av patienter Skattningar Deltagarnas synpunkter Sammanställningen bygger på följande dokument: BoP-teamet, Delrapport 2/2013-05-16 2013-11-07 Case Management i Sävsjö kommun, Verksamhetsrapport 2010 2013-10-16 Case management CM Vetlanda, Verksamhetsrapport 32006-2012 SocialPsykiatriska ÖppenvårdsTeamet SPÖT, Verksamhetsrapport 2008-2012-09-01 4.1 Verksamhetsbeskrivning BoP Jönköping Verksamheten är en permanent öppenvårdsverksamhet sedan 1997 för den tyngre delen av samsjuklighetsgruppen. Teamet drivs gemensamt av Jönköpings kommun, IFO och Jönköpings läns landsting, psykiatriska kliniken, Länssjukhuset Ryhov. Upptagningsområde är Jönköpings kommun samt på konsultbasis åt Habo och Mullsjö kommuner. Personalstyrkan i teamet består i dag av sex heltidsanställda. Tre från socialtjänsten och tre från landstinget. Fyra av dessa är utbildade CM med inriktning på samsjuklighetsgruppen. Till professionen är landstingspersonalen specialistsjuksköterskor med inriktning på psykiatri. Från socialtjänsten är det en socionom, en Fil. kand behandlingspedagog och en socialpedagog. Nässjö Verksamheten består av fem personal som alla arbetar heltid. Landstinget står för tre tjänster, två sjuksköterskor och en CM medan kommunen står för två tjänster där båda är CM. Socialförvaltningen/funktionshinderomsorgen och psykiatriska öppenvårdsmottagningen har delat huvudmannaskap för verksamheten.

11(26) Teamet erbjuder samtalsstöd, öronakupunktur, läkemedelshantering och drogtester. Man har också en stödjande och samordnande funktion när det gäller kontakt med specialistläkare inom psykiatrin. Utgångspunkten är att utreda och behandla psykisk sjukdom/störning och missbruk Sävsjö I Sävsjö arbetar tre utbildade CM, en från psykiatriska mottagningen i Vetlanda och två från Sävsjö kommuns socialpsykiatri. De dagar då verksamheten bedrivs i Sävsjö är det alltid en CM från Vetlanda psykiatriska mottagning och en CM från Sävsjö kommun som arbetar tillsammans. CM-verksamheten bedrivs två dagar i veckan, måndagar och torsdagar. Sättet att arbeta handlar mycket om att involvera och tillvarata de övriga resurser som finns i kommun och landsting. Arbetet i Sävsjö kan liknas vid en blandning av mäklarmodellen och ACT-modellen. Mäklarmodellen där arbetet mer är att utreda behov, planera och samordna insatser, förmedla och följa upp kontakter med olika vårdgivare men utan att ta hela ansvaret för den behandlande delen. Under den period verksamheten varit igång har det varit svårt att regelbundet få ihop de personer som från början var tänkta i CM-teamet. Idag hålls ofta möten med ett mindre antal representanter och konsulterar vid behov de övriga. Det upplevs som en större vinst med regelbundna möten än att alla ska ha möjlighet att närvara. Vetlanda CM-teamet i Vetlanda har sedan 2006 behandlings- och vårdansvar för alla personer i Vetlanda kommun med metadon-behandling, vilket skiljer dem från de andra teamen. Båda huvudmännen kan remittera deltagare för bedömning till CM-teamet. Om deltagaren skall bli aktuell för CM-insats avgörs idag, efter remiss, av den lokala styrgruppen. CM-teamet i Vetlanda består av två personal, båda med CM-utbildning, som båda arbetar heltid. Alla deltagare i CM har en ansvarig socialsekreterare vid socialförvaltningen, en socionom, som arbetar i nära samarbete med CM-teamet. Samtliga deltagare oavsett varifrån remissen kommer ifrån har ett biståndsbeslut från socialförvaltningen. Här har man valt att en socialsekreterare har hela ansvaret, även ekonomisidan. Detta upplevs som ett effektivt sätt att minimera onödiga kontakter för klienten liksom att handläggaren får en helhetsbild av situationen. Läkare är inte längre med och efter att det fria vårdvalet infördes är inte distriktsköterska med.

12(26) 4.1.1 Sammanfattning CM-verksamheterna i länet har olika förutsättningar gällande CM-teamets storlek samt vilka resurser som finns att tillgå gällande tid. Utbildade CM finns i alla team. Även upptagningsområdet skiljer sig åt mellan verksamheterna, från en kommun till tre kommuner. 4.2 CM arbetsuppgifter Nedan redovisas hur arbetsuppgifter för CM beskrivs i de olika utvärderingarna. BOP Jönköping Nässjö Sävsjö Ansvara för planering, genomförande och uppföljning av insatser. Inför primärteamet ansvara för diskussion och processen till beslut om insatser. Säkerställa kontinuitet i klientens kontakter. Samlat ansvar för genomförandet av stöd, behandling och insatser. Ombudsman för klienten, bevaka samhälleliga rättigheter. Lokalisera och hålla kontakt med sociala/medicinska/psykiatriska insatser som inte kan erbjudas i teamet. ansvara för planering och uppföljning av insatser inför CM-teamet ansvara för diskussion och beslut om de insatser som skall göras för klienten säkerställa klientens övriga kontakter ha det samlade ansvaret för behandlingsinsatser, stödinsatser och att praktisk hjälp till klienten genomförs vara ombudsman för klienten och bevaka dennes samhälleliga rättigheter lokalisera och hålla kontakt med de sociala, medicinska och psykiatriska insatser som inte kan erbjudas inom CM-teamet och som kan vara aktuella för klienten Case managern ansvarar för att upprätta samordnade individuella vårdplaner och säkerställer att hjälpen/stödet kommer fram. Som Case manager arbetar man uppsökande och uteslutande i deltagarnas närmiljö. Mycket av arbetet bygger på att över tid skapa hållbara relationer, skapa en arbetsallians med fokus på förändringsarbete. Stöd och hjälpinsatserna från de två huvudmännen samordnas och anpassas kontinuerligt till olika faser i förändringsprocessen. Man arbetar även med att upprätthålla och underlätta kontakten med andra myndigheter och att motivera till att bevara deltagarnas sociala nätverk.

13(26) Vetlanda CM i Vetlanda ansvarar för planering, genomförande och uppföljning av insatser. CM arbetar med hög tillgänglighet och stor närhet till deltagarna, dock ej dygnet runt. CM ansvarar i första hand för deltagarens insatser inom respektive mäns huvudansvarsområde och ser till att hjälpen når fram. CM ansvarar också för underlag till beslut, upprättande av samordnad individuella plan samt genomförande och uppföljning av dessa insatser. Personalen är aktivt uppsökande och insatserna anpassas kontinuerligt till olika faser av motivation och förändringsförmåga. CM arbetar på ett icke konfrontativt sätt för att identifiera problem och erbjuda alternativ tillsammans med den enskilde. 4.2.1 Sammanfattning Man ser ett tydligt samband mellan arbetsbeskrivningarna i de verksamheter som har nyare avtal (Jönköping och Nässjö), dessa har baserats på gällande länsöverenskommelser och riktlinjer. Verksamheterna med äldre avtal (Sävsjö och Vetlanda) har annan grund och är mera specifika i beskrivningen.

14(26) 4.3 Vilka får insatser? Jönköping Nässjö Sävsjö Vetlanda Inskrivna vid utvärderingstillfället 38 17 6 15 (antal) Män 21 10 3 - Kvinnor 17 7 3 - Datum för 2013 11 07 2013 09 01 2013 10 16 2013 01 22 utvärderingstillfälle Inskrivna vid utvärderingstillfället 41 - - 38 (medelålder) Män 41 - - 37 Kvinnor 40 - - 38 Inskrivningar under utvärderingsperioden 2 19 9 25 (antal) Män 1 12 4 17 Kvinnor 1 7 5 8 Utvärderingsperiod 2013 05 16-2013 11 07 2012 09 01-2013 09 01 2010-2013 10 16 2006-2013 01 22 Inskrivningar under utvärderingsperioden - 40-36 (medelålder) Män 27 32-35 Kvinnor 21 50-38 Inskrivna sedan start (antal) - 31-25 Män - - - 17 Kvinnor - - - 8 Årtal för start 1997 2008 2009 2006 Tabell 3. Sammanställning av aktuella resultat från respektive rapport/utvärdering. Där siffra saknas redovisas inte data i rapporten/utvärderingen. Nedan beskrivs respektive verksamhets resultat mera ingående. BoP Jönköping Vid utvärderingstillfället (2013-11-07) var 38 personer inskrivna i verksamheten, 21 män och 17 kvinnor. Medelåldern för samtliga inskrivna är 41 år (41 år för män och 40 år för kvinnor). Sedan förra utvärderingstillfället hösten 2012 är det i stort sett balans mellan kvinnor och män, noterbart är att deltagare under 25 år nu bara är en och denna kvinna tillhör de unga vuxna inom socialtjänsten. Noterbart är också att medelåldern för kvinnor sjunker sedan ca 2 år tillbaka och är nu 36 år. Under perioden då verksamheten utvärderades (2013-05-16 2013-11-07) skrevs två deltagare in i verksamheten, 1 man och 1 kvinna

15(26) Nässjö Under perioden 120901 130901 har 19 brukare haft CM-insats. Av dessa var 12 män och 7 kvinnor. Medelåldern för hela gruppen var 39,9 år, för män 32 år (36,7 år 2012) och för kvinnor 50 år (47,8 år 2012). 2013-09-01 hade sju kvinnor och tio män CM-insats. Sedan starten 2008 har 31 personer beviljats CM-insats. Insatsen ges i form av beslutat bistånd. 12 brukare har antingen bibehållit sin placering i SATS-skalan eller gått uppåt Sävsjö Under den period rapporten omfattar (2010 2013-10-16) har elva remisser kommit in. 9 personer har under perioden varit inskrivna, fyra kvinnor och fem män. Medelåldern för kvinnorna är 38,25 år och för männen 38,2 år. Idag har 6 personer CM-insats, 3 kvinnor och 3 män. Av dessa har två personer neuropsykiatrisk diagnos, tre har psykosdiagnoser och en har ångestsyndrom Vetlanda Under redovisningsperioden (2006 2013-01-22) har 28 remisser behandlats i den lokala styrgruppen/multidisciplinära teamet. Tre remisser har återremitterats då de inte bedömdes uppfylla kriterierna för en CM insats, andra insatser bedömdes inte vara prövade fullt ut. Totalt har därmed 25 deltagare varit inskrivna vid CM, 17 män och 8 kvinnor. Medelålder vid inskrivning var för hela gruppen 36 år, för kvinnorna 38 år och för männen 35 år. För de som har avslutat kontakten var medelåldern vid inskrivning 35 år för hela gruppen, 41 år för kvinnorna och 34 år för männen. För de deltagare som var inskrivna 2013-01-22 var medelåldern vid inskrivning för hela gruppen 38 år, för kvinnorna 38 år och för männen 37 år. 4.3.1 Sammanfattning Då utvärderingarna sträcker sig över så olika tidsperioder är det svårt att göra några relevanta jämförelser dem emellan. Det finns ingen stringens mellan utvärderingarna gällande vad som redovisas eller på vilket sätt.

16(26) 4.1 Boendesituation BoP Jönköping Boendeform Eget kontrakt 18 Inneboende anhörig 3 2:a handskontrakt (BSG) 3 2:a handskontrakt tekniska 2 Stugor Ryhov 2 Kategoriboende 2 Institution( HVB, LVM) 1 Särskilt boende 2 Serviceboende 2 Bostadslösa 2 Totalt 38 Nässjö Antal Fyra fler hade eget boendekontrakt 130901 jämfört med ett år tidigare. En person är dock bostadslös. Sävsjö Vid utvärderingen har alla deltagare bostad. I de fall det behövs ett utökat stöd i boendet eller tätare kontakter i hemmet erbjuds boendestöd. Vetlanda Boendeform Vid Inskrivning Vid avslutad Kontakt För de inskrivna Idag olika boendeformer Eget kontrakt 18 8 10 Inneboende 4 2 Kategoriboende 1 Institution 1 Bostadslös 1 Socialfv. Lägh. 1 VoO-lägenhet 1 Fängelse 1 Summa 25 9 14 Personalen i CM har genom åren märkt att det successivt har blivit svårare att hjälpa deltagarna att hitta ett adekvat boende. 4.4.1 Sammanfattning Vid de olika utvärderingstillfällena fanns totalt tre bostadslösa klienter fördelade på två kommuner. Detaljgraden gällande redovisning av boendesituation varierar stort mellan de olika utvärderingarna.

17(26) 4.5 Effekter på heldygnsvård BoP Jönköping BoP har inte mätt heldygnsvården tidigare vilket ger att det inte finns någon jämförelsepunkt. Heldygnsvården, under mätperioden som omfattar 175 dygn och 38 deltagare uppvisar att Landstinget har 322 vårddygn varav 174 enligt HSL och 147 enligt LPT. Jönköpings kommun har 585 vårddygn enligt SoL och inget enligt LVM. BoP- deltagare upptar två slutenvårdsplatser under mätperioden. Hälften av platserna beläggs för LPT-vård. Resterande HSL inläggningar är mestadels kortare inläggningar för abstinens behandling/stabilisering. De enheter som är mest berörda är Avd. G, E och PIVA 12 deltagare av 38 har varit inlagda, varav fyra på LPT. Sex deltagare har blivit placerade på HVB- hem via socialtjänsten. Detta innebär att det är 20 deltagare som klarat sig i öppenvård under hela mätperioden. Nässjö Konsumtionen av psykiatriska vårdagar och vårdtillfällen har minskat såväl vid Eksjö Lasarett som vid länssjukhuset Ryhov i Jönköping. Underlaget för statistiken gäller i dagsläget aktuella brukare under en treårsperiod. För de brukare som fått bistånd till CM under denna period kan konstateras att vårdkonsumtionen minskat efter att CM-insatsen kom till. Tabellerna beskriver antalet inläggningar under åren 2011-2013 för enskild deltagare samt längden på respektive vårdtillfällen i Eksjö (tabell 3) respektive på avd E (länsgemensam vårdavdelning för abstinensbehandling) (tabell 4). 2011 2012 2013 Patient Vårddygn Vårdtillfällen Vårddygn Vårdtillfällen Vårddygn Vårdtillfällen A 10 2 B 10 1 1 1 C 16 1 D 11 1 6 1 E 7 1 F 16 3 G 1 1 H 34 1 3 1 Totalt 21 2 84 9 10 3 Tabell 4. Treårsuppföljning av antal inläggningar i Eksjö.

18(26) 2011 2012 2013 Patient Vårddygn Vårdtillfällen Vårddygn Vårdtillfällen Vårddygn Vårdtillfällen a 1 1 11 1 6 2 b 6 2 c 16 3 6 2 7 1 d 11 2 e 3 2 8 3 2 1 f 7 2 g 6 2 6 2 h 5 1 3 1 I 1 1 J 14 2 K 6 1 11 2 Totalt 48 12 66 15 22 7 Tabell 5. Treårsuppföljning av antal inläggningar PIVA/Avd E Sävsjö Detta är inte redovisat i utvärderingen. Vetlanda Antal dygn inom socialförvaltningen 24 månader före inträde i CM hade man placerat enligt SoL-institution 566 vårddygn, 12 månader efter beviljad CM hade man 760 dygn och under 2012 414 dygn. I familjehem fanns före CM-insats 729 dygn registrerade, 12 månader efter beviljad CM 35 dygn och under 2012 ingen vård i familjehem. LVM under 22 dygn före CM, 20 dygn efter 12 månader i CM och inget under 2012. Sammantaget visar uppföljningen på 1325 vårddygn 24 månader före CM, 815 vårddygn 12 månader efter beviljad CM-insats och 414 under 2012. Antal vårddygn landstinget Psykiatriska kliniken Höglandet: 24 månader före CM hade deltagare 297 vårddygn, 12 månader efter CM- insats 115 och vårddygn under 2012 är 39. Avdelning E, Ryhov: 24 månader före CM hade deltagare 100 vårddygn, 12 månader efter beviljad CM 48 dygn och under 2012 35 vårddygn. Här ingår även planerade inläggningar för inställning av LARO-behandling. Sammantaget blir det före CM 397 dygn, 12 månader efter inskrivning 163 och under 2012 registreras 74 vårddygn. De som avslutat CM-insatsen har i genomsnitt varit inskrivna under 37 månader, kortast tid av dessa var 8 månader och den längsta 64 månader. De som hade insats

19(26) vid början av 2013 hade i genomsnitt varit inskrivna 30 månader. De kortaste 3 månader och längst 65 månader. 4.5.1 Sammanfattning I de utvärderingar där jämförelser före/efter CM-insats kan redovisas har antal vårddygn minskat betydligt efter CM satt in. 4.6 Barnperspektivet BoP Jönköping I BoP:s verksamhet har deltagarna sammanlagt 29 barn varav nio är under 18 år. Det har även fötts barn och detta har då kunnat ges särskild uppmärksamhet för att skydda det ofödda barnet. Är man barn till en deltagare och över 18 år blir man även då uppmärksammad i teamet. Hjälpen är då ofta i form av utbildning i samsjuklighetsproblematiken och hur denna behandlas. Nässjö SPÖT har ett speciellt fokus på de brukare som har barn under 18 år i sin närhet. I det här arbetet samverkar man med Barn och ungdom på socialtjänsten. Under redovisningsperioden har två brukare med CM-insats fått barn. CM har i samband med detta haft mycket nära samverkan med familjesektionen i samband med graviditet och umgänge. Detta gäller också för övriga brukare med minderåriga barn. Här finns mycket att vinna på den intensiva kontakt som CM innebär. Sävsjö Finns inte med i utvärderingen. Vetlanda Då det finns barn sker alltid samverkan med socialförvaltningens familjesektion. Av de som är eller har varit inskrivna i CM sedan 2006 har 7 personer haft minderåriga barn, sammanlagt 9 barn varav 3 barn bott tillsammans med sin förälder under antingen hela tiden i CM eller delar av den. 6 barn har antingen varit placerade i familjehem, bott tillsammans med den andre föräldern eller flyttat till eget boende. Alla barn har erbjudits stöd för egen del via familjesektionen 4.6.1 Sammanfattning Verksamheterna i Jönköping, Nässjö och Vetlanda har åtgärder för situationer då barn finns i närheten av klienten. Sävsjö har inte med barnperspektivet i sin utvärdering. 4.7 Metodtrogenhet ACT Metodtrogenhet analyseras i tabell 5 (s 21-24) genom att utgå kriterierna i definitionen av ACT-modellen, så som den används i Jönköpings län 4. Grön 4 http://plus.lj.se/info_files/infosida41755/definition_av_actmodellen.pdf

20(26) bakgrundsfärg (ljusgrå vid utskrift i svartvitt) anger att kriteriet uppfylls och röd bakgrundsfärg (mörkgrå vid utskrift i svartvitt) anger att kriteriet inte uppfylls. 4.7.1 Sammanfattning Ingen av verksamheterna uppfyller alla kriterier från definitionen. Verksamheterna med äldre avtal tenderar att brista på fler punkter än verksamheterna med nyare avtal.

21(26) Kriterium BoP Jönköping Nässjö Sävsjö Vetlanda Insatserna genomförs huvudsakligen i klienternas miljöer och inte på en mottagning Verksamheten är uppsökande BoP-teamet utgår från en integrerad mottagning utanför sjukhusmiljö och insatserna utförs i brukarnas miljöer och ute i lokalsamhälle. Teamet har lokaler som ger möjlighet att ta emot deltagare på öppet hus mån-fre. Om deltagare inte går att nå och inte hör av sig söker CM upp personen. Man gör så tills man får kontakt och även om deltagaren är inne i ett aktivt missbruk Nässjös CM-team utgår från en integrerad mottagning utanför sjukhusmiljö och insatserna utförs i brukarnas miljöer och ute i lokalsamhället Om brukare inte går att nå och inte hör av sig söker CM upp brukare. Man gör så tills man får kontakt och även om brukaren är inne i ett aktivt missbruk. Arbetet utgår från lokal i Sävsjö och ingen mottagning finns CM arbetar uppsökande och uteslutande i deltagarnas närmiljö, även då klienterna är inne i perioder av missbruk Insatserna är inte bundna till mottagningslokaler och utförs i personens hem eller i lokalsamhället. De personer som ingår i CM och har LARO-behandling kommer till CMverksamhetens lokaler för provtagning Om personen inte går att nå och inte hör av sig söker CM upp denne. Man gör så tills man får kontakt och även om brukaren är inne i ett aktivt missbruk

22(26) Verksamheten har hög intensitet, insatserna genomförs vid behov samt tillgänglighet dygnet runt Varje CM har få patienter, ca 10 Alla CM jobbar ekonomitid mellan måndag och fredag, vilket gör att här uppfyller man inte kriteriet att ha bemanning dygnet runt. Dock har det visat sig att man i många fall planerar och ordnar alternativa lösningar över nätter och helger samt att brukarna kan lämna meddelande på telefonen med löfte om att någon hör av sig direkt på morgonen när någon är i tjänst. Brukare får dessutom möjlighet att känna att de klarar att vänta och stå ut tills någon är på plats. Vid speciella fall har CM möjlighet att gå in och arbeta helg eller kvällar. Detta bedöms då från gång till gång Vid tidpunkten för utvärderingen fanns 38 deltagare inskrivna i verksamheten, fördelat på fyra CM. Alla CM jobbar heltid ekonomitid mellan måndag och fredag, vilket gör att här uppfyller man inte kriteriet att ha bemanning dygnet runt. Alternativa lösningar ordnas dock över nätter och helger samt att brukarna kan lämna meddelande på telefonen med löfte om att någon hör av sig direkt på morgonen när någon är i tjänst. Brukare får dessutom möjlighet att känna att de klarar att vänta och stå ut tills någon är på plats. Vid speciella fall har CM möjlighet att gå in och arbeta helg eller kvällar. Detta bedöms då från gång till gång. Här ligger man under taket och har utrymme för fler brukare Då verksamheten bedrivs 2 dagar i veckan och då dagtid uppfyller man inte detta kriterium. De två CM som är anställda av kommunen arbetar också inom det ordinära boendestödet och har då kontakt med CMklienterna den vägen de övriga dagarna Vid utvärderingen hade sex personer CM-insats, fördelat på tre CM. CM jobbar heltid ekonomitid mellan måndag och fredag, vilket gör att här uppfyller man inte kriteriet att ha bemanning dygnet runt. Alternativa lösningar ordnas dock över nätter och helger samt att personen kan lämna meddelande på telefonen med löfte om att någon hör av sig direkt på morgonen när någon är i tjänst. Personen får dessutom möjlighet att känna att de klarar att vänta och stå ut tills någon är på plats. Vid speciella fall har CM möjlighet att gå in och arbeta helg eller kvällar. Detta bedöms då från gång till gång Vid tiden för utvärderingen fanns 15 aktuella personer i CM-teamet, fördelat på två CM. Det är viktigt med kontinuitet i personalgruppen Det är i stor utsträckning samma personal under lång tid och kontinuiteten är god Personalen är densamma sedan teamet startade vilket talar för att man trivs med att arbeta med modellen och att samverkan fungerar. Samma personal finns kvar i teamet som vid starten Samma personal är kvar som när teamet startade 2006

23(26) Verksamheten är teambaserad, ett team runt klienten har ansvar för allt arbete med patienten, ett sk CM-team Personalgruppen i CM-teamet är multidisciplinär, minst en psykiater och en sjuksköterska ingår i teamet CM jobbar i team med brukarens behov i centrum. Teamet består av psykiatriker och CM som är sjuksköterskor och behandlings/socialpedagoger i sin grundproffession. Biståndshandläggare från funktionshinderomsorgen samt socialsekreterare från myndighetsutövningen finns att kalla vid behov. Två psykologer finns till teamets förfogande på psykiatriska kliniken CM jobbar i team med brukarens behov i centrum i samverkan med övriga stödfunktioner som brukaren har behov av t ex boendestöd. Teamet består av psykiatriker, sjuksköterska, arbetsterapeut och biståndshandläggare samt CM. En gång i månaden har man möte där remisser till teamet behandlas och aktuella frågor angående brukare tas upp. Då det är svårt att få alla inblandade att komma på möten regelbundet konsulteras de professioner som efterfrågas vid behov. CM ingår i ett multidisciplinärt team vilket består av namngivna handläggare från socialpsykiatrin, missbruksenheten, ekonomiskt bistånd, en psykiater från Vetlanda psykiatriska mottagning, en sjuksköterska från primärvården och CM. Teamet träffas regelbundet och diskuterar pågående insatser. Här tas även inkomna remisser upp. Samtliga deltagare oavsett var ifrån remissen kommit har ett biståndsbeslut Från början hade man denna lösning men nu har en lokal styrgrupp ansvaret för behandling av remisser och problemlösning. CM utför allt arbete med klienterna och i samverkan med annat stöd som klienterna behöver och har rätt till. Läkare är inte längre med i teamet utan konsulteras vid behov. En CM är sjuksköterska och fyller även den rollen.

24(26) Arbetet genomförs i nära samarbete med klientens sociala stödsystem t ex familj, hyresvärd, arbetsgivare och andra vård- och stödinsatser Andra stödinsatser som boendestöd och sysselsättning eller sjukvårdande insatser finns att tillgå för brukaren och CM är med i dessa och hjälper till i kontakterna Tabell 6. Metodtrogenhet ACT utifrån definitionen i Jönköpings län. Andra stödinsatser som boendestöd och sysselsättning eller sjukvårdande insatser finns att tillgå för brukaren och CM är med i dessa och hjälper till i kontakterna. Nätverksmöten där brukaren bestämmer vilka personer både ur det professionella och privata nätverket som är viktiga, hålls regelbundet och vid behov. Teamet arbetar med att upprätthålla och underlätta kontakten med andra myndigheter och att motivera till att bevara deltagarnas sociala nätverk. Mycket av arbetet bygger på att över tid skapa hållbara relationer, skapa en arbetsallians med fokus på förändringsarbete. Stöd och hjälpinsatserna från de två huvudmännen samordnas och anpassas kontinuerligt till olika faser i förändringsprocessen. Andra stödinsatser som boendestöd och sysselsättning eller sjukvårdande insatser finns att tillgå för personen och CM är med i dessa och hjälper till i kontakterna. Nätverksmöten där personen bestämmer vilka personer både ur det professionella och privata nätverket som är viktiga, hålls regelbundet.

25(26) 4.8 Somatisk kontroll av patienter BoP Jönköping Primärvården och BoP- teamet har en fungerande överenskommelse sedan 2009 som ger deltagarna möjlighet till en tidig somatisk hälsokontroll med stöd till eventuella behandlingsinsatser efteråt. Detta är man ensam om i länet. BoP sköter provtagning inför läkarbesöket och är med som stöd vid undersökningen. Då målgruppen ofta har en sviktande somatisk hälsa är detta en värdefull komponenet i behandlingen. Detta perspektiv ingår inte i övriga verksamheters samverkansavtal, och ej heller i utvärderingarna. 4.9 Skattningar Samtliga verksamheter använder SATS-skalan för att skatta klienterna förändringsprocess under CM-insatsen. I samtliga verksamheter redovisas positiva siffror med högre skattningar över tid. GAF används av BoP Jönköping och Vetlanda. Vetlanda redovisar en högre skattning på GAF när medelvärde vid inskrivning jämförs med medelvärde vid avslutad insats/pågående insats 121231. BoP Jönköping redovisar ingen jämförelse. 4.10 Deltagarnas synpunkter Endast BoP Jönköping har lyft in deltagarnas synpunkter i utvärderingen. Dessa har samlats in genom anonym enkät, vilken besvarats av 12 deltagare. Resultatet redovisas i utvärderingen. 5 Slutsats Denna rapport handlar om den verksamhet som finns för de personer inom samsjuklighetsgruppen där inga andra åtgärder har fungerat och kan inte rakt av översättas till att gälla exempelvis den mer generella psykosvården. CM-utbildningen i projektet där Jönköping deltog var en designad utbildning just för samsjuklighetsgruppens behov. Nationellt finns exempel på län som utbildat brett till CM inom psykosvården t ex Kalmar län (via Växjö universitet), där erfarenheter kan tas vara på och vid införande av en modell av detta slag är det viktigt att satsa på rätt kompetens som kan sprida förståelse för arbetssättet ut i verksamheterna. I befintliga avtal, utvärderingar och rapporter finns underlag som delvis kan användas i utvecklingen av CM-verksamheten i länet. Bland annat gällande detaljeringsgrad i reglering av ansvarsfördelning och integrering av verksamheter.

26(26) Det saknas dock en fullständig utvärdering av hur avtalen efterföljs och hur väl samarbetet mellan kommuner och landsting fungerar i de olika verksamheterna. I utvärderingarna från teamen framgår tydligt att inte alla kriterier för ACT uppfylls och främst gällande tillgängligheten. Inget av teamen har dygnet runt-verksamhet, alla CM jobbar ekonomitid. De mindre teamens storlek med två eller tre CM gör också att verksamheten inte går att upprätthålla under längre ledigheter och sjukdom. I Jönköping och GGVV finns sex respektive fem CM vilket gör att verksamheten inte är lika sårbar. Några av teamen har inte längre med vissa av de professioner som enligt ACT-modellen ska finnas i teamet utan anlitar dessa vid behov. Detta är något som bör beaktas i utvecklingsarbetet och ställning måste tas till behovet hos målgruppen samt möjlighete att i länet uppnå kraven på tillgänglighet. Enligt nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är intensiv CM enligt ACT-modellen rekommenderat som förstahandsval för de psykos- och schizofrenipatienter med hög vårdkonsumtion och som ofta avbryter behandlingskontakt. De erfarenheter som kan ses i länets CMteam är att trots bristande programtrohet i vissa delar får personer som ingår i teamen en förbättrad livssituation och minskad slutenvård. Kontinuitet, uppsökande verksamhet och långa kontakter ger god allians och god följsamhet i behandling. Detta är väl överförbart på andra målgrupper med liknande problematik men utan missbruk/beroende. Den somatiska hälsan uppmärksammas hos deltagarna på ett adekvat sätt i alla teamen men BoP Jönköping är den enda verksamhet som har det formaliserat genom avtal med primärvården. I utvecklingsarbetet bör man ta ställning till om denna typ av avtal är något som är värdefullt även för övriga CM-verksamheter. Organisatoriskt finns det i länet erfarenheter vid nyetablering och uppstart av nya team som är värdefulla att ta till sig. Det finns stora kulturella och organisatoriska skillnader mellan kommun och landsting och även de olika professioner som verkar inom de olika verksamheterna. Detta är en positiv och dynamisk kraft som ger en mindre fragmenterad syn på individen och där helheten blir målet och med individen i centrum. Detta händer när alla har samma målbild och en jämnbördig ställning i samverkan. Den brukarstyrda brukarrevisionen som är genomförd under våren 2014 i de olika teamen visar på att brukarnas upplevelse är också ett viktigt komplement till denna sammanställning i arbetet med att utveckla CM-verksamheten i länet.