Hjärtinfarkt och psykosocial arbetsmiljö

Hjärtinfarkt och psykosocial arbetsmiljö Varje år anmäls ett stort antal fall av hjärtinfarkt som psykosocial arbetsskada. Bedömningar av dessa ärenden är svåra. Bedömaren måste både ha kunskap om epidemiologiska studier på området (sambandsfrågan) samt tillgång till en noggrann kartläggning av arbetsförhållandena (frågan om skadlig inverkan). I det här faktabladet finner du en kort redovisning av den kunskap som finns och vilka principer som gäller vid arbetsskadebedömningar. Att utreda sambandet mellan hjärtinfarkt och arbetssituation Tidsaxeln i ett hjärtinfarktförlopp är egentligen okänd. Det är dock flera faktorer som kan ha betydelse. Medicinska experter har resonerat kring det faktum att personer varit sjukskrivna dagarna före hjärtinfarkten och att någon akut effekt av arbetssituationen därför inte kan ha förelegat. Det bör dock påpekas att en frustrerande arbetssituation kan starta hormonella förändringar i kroppen, till exempel förändringar i katekolaminernas och corticosteroidernas reglering och även en minskning av aktiviteten i de anabola (återuppbyggande) systemen, som sedan blir självgående under många veckor. Koagulationsmekanismerna påverkas också av psykosociala påfrestningar, och det är inte känt hur långvariga dessa effekter är. Flera av koagulationsfaktorerna, och även de ämnen som styr upplösning av koagler kan tänkas påverkas under lång tid efter en psykosocialt påfrestande period i arbetet. Därför är det inte rimligt att kräva ett omedelbart tidssamband mellan arbetssituationen och hjärtinfarkten. För att det ska vara möjligt att göra denna typ av bedömningar är det nödvändigt att man har ett bra underlag. Här följer en kort redovisning över hur man kan gå tillväga när man gör arbetsskadebedömningar: Ofta är det svårt att göra rekonstruktioner i efterhand. Men det är ändå meningsfullt att kontakta arbetsgivare och facklig organisation eller skyddsombud för att komplettera patientens beskrivning med en oberoende åsikt. Utgå ifrån patientens yrke. Det finns kartläggningar hur personer i detta yrke i genomsnitt uppskattar psykiska krav, kontrollmöjligheter och socialt stöd (Fredlund P, Hallqvist J, Diderichsen F. Psykosocial yrkesexponeringsmatris. Arbete & Hälsa 2000:11). Denna typ av bedömning kan dock endast ses som en allmän orientering. I 1

andra länder som till exempel USA tillämpar man en kollektiv syn på arbetsskadorna. Om en brandman utvecklar en hjärtinfarkt anses det till exempel alltid som en arbetsskada. I Sverige tillämpar vi dock principen att varje patient ska bedömas efter den specifika situation han eller hon befinner sig i. När det gäller psykiska krav måste man registrera objektiva kriterier som till exempel antal övertidstimmar eller antal ärenden per tidsenhet i jämförelse med vad man har på andra avdelningar av liknande typ. Bristande kontrollmöjligheter kan till exempel bestå i att en patient i samband med en övergång till ny teknik ständigt råkar ut för komplikationer som det inte finns strategier och resurser att lösa. Om denna situation pågår i flera månader och det samtidigt finns stora krav på att en mängd arbetsuppgifter ska klaras av kan detta tänkas inverka skadligt på patienten. Enligt gällande praxis har skadlig inverkan förelegat om patienten haft extremt ogynnsamma kombinationer av krav, bristande kontrollmöjligheter och bristande stöd från arbetsgivare, chefer eller arbetskamrater. Kartläggning av biomedicinska faktorer kan vara till hjälp i bedömningen. För närvarande är det praxis i domstolarna att en person som haft flera riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom som till exempel höjda blodfetter eller högt blodtryck vid tiden för insjuknandet trots detta kan anses ha en arbetsskada. Skälet är att den som är i riskzonen kan få en mycket kraftig ökning i den absoluta risken om det samtidigt förekommer dåliga arbetsförhållanden. Dessa förhållanden är ännu så länge ofullständigt utredda. Ändå finns det egentligen ingen grund att undanta personer med biomedicinska riskfaktorer från arbetsskadeersättning. I den beteendemedicinska forskningen har man visat att vissa individuella karakteristika ökar risken för hjärtinfarkt. Dit hör typa-mönster och så kallat fientlighet. Typ A-mönster är ett beteendemönster som utlöses i vissa situationer, till exempel otålighet, känsla att ständigt ha bråttom och arbetsnarkomani. I arbetsskadeärenden brukar man inte väga in denna typ av faktorer. Den grundläggande regeln i dessa ärenden är att man skall göra en så god utredning av de aktuella arbetsförhållandena som möjligt. Om extrema förhållanden har förelegat av den typ som i epidemiologiska studier visats ha samband med hjärtinfarktrisk skall man anse att arbetsskada föreligger. Sambandet med arbetsförhållanden Resultaten från undersökningar av sambanden mellan job strain och hjärtinfarkt talar starkt för att samband finns. Men sambanden är olika starka i olika åldrar. Svagare samband föreligger över 55 års ålder, åtminstone för män. Det har också visat sig att de som har sämre socialt stöd löper större risk att få hjärtinfarkt. Det har också i många undersökningar visat sig vara svårt att påvisa någon säker effekt av psykiska krav det tycks framför allt vara brist på kontrollmöjligheter som utgör den viktiga faktorn. Sambandets styrka tycks vara likartad för män och kvinnor men dokumentationen för kvinnor är mindre omfattande än för män. Samband med arbetstider Effekten av övertidsarbete är ofullständigt kartlagd. I en studie fann vi att det i yrken där många arbetar minst 10 timmar övertid i snitt inte förelåg någon överrisk för inläggning på sjukhus för hjärtinfarkt under ett års uppföljning. Detta gällde endast männen. Hos kvinnorna fanns det däremot en överrisk. 2

En rimlig tolkning kan vara att det totalt sett blir större belastning för kvinnorna med måttligt övertidsarbete och att detta därför kan vara en riskfaktor för kvinnor men inte för män. För männen krävs det extremt övertidsarbete för att det skall kunna vara en riskfaktor. Övertid på 20 timmar per vecka kan vara en riskfaktor enligt äldre litteratur. Man måste dock dessutom väga in vilken typ av arbete det handlar om. Ett starkt koncentrationskrävande arbete som ger litet handlingsutrymme ger kraftigare negativa effekter på neuroendokrina funktioner (nervsystem och hormoner) vid övertid. När det gäller skiftarbete (växling mellan dag- och nattarbete) finns det idag studier som tyder på att detta medför överrisk för hjärtinfarkt. I en studie på skiftarbetande fabriksarbetare fann man att risken var fördubblad om man arbetat skift under 5-20 år. Därefter försvann riskökningen. Kombination av monotont/ostimulerande arbete och skiftarbete kan vara särskilt ogynnsam. Sambandet med fysiologiska mekanismer De fysiologiska mekanismerna bakom sambanden är ofullständigt utredda. Det finns dock många undersökningar av sambanden mellan job strain och högt blodtryck. Studierna visar inte något klart samband mellan job strain och hypertoni (permanent förhöjt blodtryck). När man följer personer som genomgår förändringar i arbetssituationen med ökande respektive minskande job strain finner man ökande blodtrycksnivåer under arbetstimmarna med ökande job strain. Liknande samband föreligger vid variationer i socialt stöd i arbetet när stödet upplevs vara försämrat stiger blodtrycket under arbetstimmarna och tvärtom. På senare tid har det även förekommit undersökningar i Sverige och England som tyder på att blodhalten av fibrinogen (som speglar koagulationsaktiviteten) har samband med job strain (i fall med bristande kontroll och särskilt hos kvinnor). job strain = kombinationen av höga psykiska krav och små möjligheter att påverka arbetssituationen Rehabilitering En analys av patientens arbetsmiljö är nödvändig i rehabiliteringsarbetet. En svensk studie visar att män under 45 års ålder som haft en första hjärtinfarkt och som återgår till ett arbete som de beskrivit som psykiskt krävande och okontrollerbart löper fem gånger större risk att avlida i en ny hjärtinfarkt inom de fem närmaste åren än andra män i samma ålder med samtidigt insjuknande i en första hjärtinfarkt. Mera forskning behövs på detta område, men dessa resultat talar för att inte bara fysiska utan även psykosociala påfrestningar i arbetet måste analyseras innan patienten återgår till arbetet efter en hjärtinfarkt. Epidemiologiska studier På senare tid har man i många undersökningar använt sig av den så kallade kravkontrollmodellen som innebär att risken för hjärtinfarkt förväntas vara störst när det föreligger både höga psykiska krav och små egenkontrollmöjligheter i arbetet. Psykiska krav innehåller såväl kvantitativa som kvalitativa krav, och bra egenkontroll innebär både att man har möjlighet att utveckla kompetens och att påverka beslut om det egna arbetet. Av de många studier som publicerats i olika länder och som haft mycket olika uppläggning har majoriteten visat signifikanta samband i förväntad riktning, men inga säkra samband föreligger i några. Några av de studier som inte visat samband har gjorts på äldre män sambanden mellan job strain och hjärtinfarktrisk har visat sig vara starkare bland yngre än 3

bland äldre män. Flertalet av de studier där man inte har hittat något samband, så kallade negativa studier, har gjorts genom att man jämfört olika yrkestyper med varandra och utnyttjat det som är känt från levnadsnivåundersökningar om hur personer som arbetar i dessa yrken brukar uppleva sin arbetsmiljö, så kallade aggregerade eller infererade mått. I sådana studier har man gjort det mycket grova antagandet att alla personer inom ett yrke, i en viss åldersgrupp och av samma kön har samma arbetsmiljö. Grovheten i analysmetoden ger en underskattning av det sanna sambandet. I sådana studier har man fått relativa risker för hjärtinfarkt i job-strain-yrken jämförda med andra yrken i storleksordningen 1.1-2.0. Andra studier har gjorts genom att man bett personerna själva redogöra för hur de ser på sin egen arbetsmiljö. I sådana studier får vi istället in problemet att olika personer kan beskriva en och samma miljö på olika sätt och därför färgas de sambandsanalyser man gör av personlighet och tidigare individuella erfarenheter. I denna typ av studier får man starkare samband. Några av de negativa studierna har använt mycket långa uppföljningstider 20 år i ett fall. Under 20 år hinner arbetsförhållandena ändras många gånger. I ytterligare en grupp av negativa studier har man undersökt grupper som inte är representativa för normalbefolkningen och som haft en mycket liten spridning i arbetsförhållandena. Sambanden är mindre väl kartlagda för kvinnor än för män, men ingenting talar hittills för att de är mindre starka för kvinnorna. En engelsk (Whitehall-studien) och en svensk (SHEEP) undersökning har visat att förluster av kontroll i arbetet har samband med ökad risk för hjärtinfarkt. I allmänhet har biomedicinska faktorer inte haft någon effekt på sambandet mellan job strain och hjärtinfarkt. Däremot påverkas sambandet mellan bristande kontroll i arbetet och hjärtinfarkt av social klass, men sambandet kvarstår i de flesta undersökningarna trots detta, även efter hänsynstagande till social klass. Bristande känsla av att man kan kontrollera arbetssituationen är en av de viktigaste bidragande orsakerna till den ökande risken för hjärtinfarkt i lägre socialgrupper. Litteratur Healthy Work Karasek och Theorell, Basic Books, New York 1990. Job strain and cardiovascular disease, Schnall PL, Landsbergis PA och Baker D, Annual Review of Public Health 1997;15:381-411. Decision latitude, job strain and myocardial infarction studies of men in Stockholm. Theorell T, Tsutsumi A, Hallquist J, Reuterwall C, Fredlund P, Emlund N, Hogstedt C, Johnson J och SHEEP 1997: Am J Publ Health 1998;3:382-388. Current Issues Relating to Psychosocial Job strain and Cardivascular Disease Research Theorell T, Karasek R.A. J Occup Health Psychol 1996;1:9-26. On the relationship between plasma fibrinogen and job strain Tsutsumi A, Theorell T, Hallquist J, de Faire U, Reuterwall C, Wiman B and the Stockholm Heart Epidemiology Program (SHEEP), Epidemiol. Community Medicine 1999. Low job control and the risk of coronary heart disease in the Whitehall II study Bosma H, Marmot M, Hemingway H, Nicholson A, Brunner E, Stansfeld S. Brit Med J 1997;314:558-65. 4

Contribution of job control and other risk factors to social variations in coronary heart disease. Marmot M, Bosma H, Hemingway H, Brunner E, Stansfeld S. The Lancet, 1997;350:235-39. Psykosocial yrkesexponeringsmatris Fredlund P, Hallqvist J, Diderichsen F. Arbete & Hälsa 2000:11. Författare: Töres Theorell, Institutet för Psykosocial Miljömedicin (IPM), Box 230, 17177 Stockholm, tel 08-7286400 direkttel 08-7286950 5