Granskning av barn- och ungdomspsykiatrin Revisionsrapport på uppdrag av Landstinget Dalarna Oktober 2012 Författare: Charlotta George Nils Rydmarker Teresa Herlin Helseplan Gamla Brogatan 30 111 20 Stockholm tel 08-410 408 00 www.helseplan.se
Sammanfattning och slutlig bedömning På uppdrag av revisorerna i Landstinget Dalarna har Helseplan genomfört en granskning av den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten. Syftet med granskningen har varit att bedöma om vården tillhandahålls på en jämlik och rättvis grund och om verksamheten ges de förutsättningar som krävs för att efterleva landstingsplanens prioritering av barn och ungdomar. Huvudsaklig informationsinhämtning har skett genom intervjuer och granskning av styrande och redovisande dokument. En enkät har också sänts ut till BUP, primärvården, skolhälsovården, habiliteringen och socialtjänsten. Vår sammanfattning och slutliga bedömning utifrån övergripande frågeställningar Är mål och uppdrag för BUP tydliga och har fullmäktiges prioritering av barn- och ungdomar fått genomslag i styrningen av verksamheten? Vår slutsats är att fullmäktiges prioritering av barn och ungdomar har fått genomslag i styrningen av verksamheten. Dock behöver mål och uppdrag förtydligas, både på övergripande och lokal nivå. Även gränsdragningen mellan primärvård och specialistvård behöver förtydligas. Detta är särskilt viktigt när primärvården ska ansvara för första linjens omhändertagande. De mål som finns är i huvudsak nationella såsom god, säker och jämlik vård, etc. men vad det konkret innebär för den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten är inte uttalat. Det finns även mål avseende tillgänglighet och ekonomi men inte gällande mjuka områden såsom patientupplevd kvalitet, bemötande och delaktighet. Vår rekommendation är att man bryter ner de övergripande målen och beskriver vad de konkret innebär för BUP:s verksamhet. Utifrån dessa nedbrutna mål kan mått och kvalitetsindikatorer för uppföljning tas fram. Finns det skillnader, som inte grundas på skillnader i sjukdomsmönster etc. i fråga om bland annat utbud, tillgänglighet, resurser, arbetssätt, kvalitet och organisation inom BUP i länet? Tillgängligheten till länets BUP-mottagningar är likvärdig. Enligt senaste mätningen i augusti 2012 når samtliga mottagningar målet om max 30 dagars väntetid till första besök. Statistiken på SKL:s hemsida visar dock att målet under perioden jan-juli 2012 inte uppnåddes. Verksamhetsstatistiken och de uppgifter som finns på SKL:s hemsida är dock inte överensstämmande, varför vår rekommendation är att man ser över rutinen för framtagande och inrapportering av tillgänglighetsdata. Utbud och kompetens är likvärdig vid länets BUP-mottagningar. I stort är utbudet av utredningar och behandlingar tillfredställande. Flertalet behandlingar som erbjuds har hög evidensgrad. Ett förbättringsområde är dock kompetensen inom KBT som på vissa håll är för låg. Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 2
Statistik från journalsystemet visar att endast 40 % av patienterna inom BUP träffar läkare. Detta är enligt Socialstyrelsens senaste rapport alltför lågt. Vår rekommendation är därför att ytterligare prioritera läkartätheten för att säkerställa att fullgod vård erbjuds. Länsövergripande läkarfunktioner som nu finns ger god flexibilitet, men fler insatser behövs för att säkerställa läkarbemanningen. Ges BUP de förutsättningar som krävs för att kunna tillhandahålla en jämlik och rättvis vård och samtidigt nå såväl tillgänglighetsmålen i den förstärkta vårdgarantin som målen i landstingsplanen och, i förekommande fall, vilka hinder finns för att nå dessa samt har statsbidragen för den förstärkta vårdgarantin kommit BUP till del och i så fall hur? Landstingsledning och verksamhetsledning uttrycker att man har ett ömsesidigt förtroende för varandra och från verksamhetens sida upplever personal och chefer att man får de resurser som behövs för att kunna tillhandahålla en jämlik och rättvis vård. Det tillskott i ekonomin som statsbidragen har medfört har bland annat inneburit ytterligare satsningar inom första linjens arbete med psykisk ohälsa. Inom verksamheten upplever personalen att de inte blivit lika drabbade av nedskärningar som andra verksamheter blivit. Många kopplar ihop det med tillskotten från statsbidragen. Det finns inget som säger att ett likvärdigt utbud av vård och behandlingsmetoder i sig leder till en jämlik vård. Detta måste sättas i relation till de behov som finns inom respektive kommun och hur långt man har kommit med att bygga upp första linjens vård. Men även hur BUP:s bedömningsprocess ser ut och vilka prioriteringar av patienter som görs. Utifrån verksamhetsstatistiken över inkommande remisser och besök ser vi att det finns en överrepresentation av flickor. En förklaring till detta kan vara att flickor prioriteras i högre grad, en annan kan vara att flickor söker vård i högre utsträckning än pojkar. Det som framkommit i intervjuer är att man alltid försöker ha ett jämlikhets- och rättviseperspektiv vid bedömning och omhändertagande. Men flera medarbetare och chefer uttrycker att vården inte är fullt ut jämlik utan att det finns barn och ungdomar som är mer utsatta och i större behov av vårdens insatser än andra. Det kan vara barn och ungdomar i socialt och ekonomiskt belastade familjer, barn till missbrukare eller psykiskt sjuka eller ensamkommande flyktingbarn. Dessa unga riskerar att falla mellan stolarna och att vårdinsatserna blir fördröjda. Här är samordningen och prioriteringen av vårdinsatser från flera huvudmän avgörande för att säkerställa att de unga inte bollas mellan BUP och socialförvaltningen. Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 3
Är gränsdragning mot andra aktörer som t ex primärvård och kommuner tydliggjord? Både inom BUP och hos samverkande parter finns en tydlig vilja och ambition att samarbeta kring barns och ungdomars psykiska ohälsa. Man upplever att klimatet har förbättrats avsevärt de senaste åren. Gränsdragningen och ansvarsfördelningen mellan samverkande enheter, såsom primärvård, socialtjänst och habilitering är dock fortfarande otydligt. Vår rekommendation är att fortsätta att kommunicera och implementera rapporten från 2011 Förslag till ansvarsfördelning, organisation och resurser inom primärvård och BUP både i BUP:s verksamhet och med berörda parter, upprätta tydliga samverkansavtal med berörda enheter och öka kännedomen om och använd varandras kompetens i så stor utsträckning som möjligt. Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 4
Innehåll Sammanfattning och slutlig bedömning... 1 1. Inledning... 6 1.1. Bakgrund... 6 1.2. Syfte... 6 1.3. Avgränsning... 6 1.4. Revisionsfrågor... 7 1.5. Metod och urval... 7 1.6. Revisionskriterier... 8 2. Barn- och ungdomspsykiatrin i Dalarna... 8 3. BUP:s uppdrag... 10 3.1. Iakttagelser... 10 Prioritering av barn och unga... 10 Barn- och ungdomspsykiatrins uppdrag... 10 Övergripande styrdokument, mål och uppföljning... 11 Gränssnittet mot NPU... 12 Gränssnitt mot habilitering... 13 3.2. Slutsatser och rekommendationer... 14 4. BUP runtom i länet... 16 4.1. Iakttagelser... 16 Tillgänglighet... 16 Utbud och kompetens... 18 Verksamhetsrutiner... 20 Patientflöde... 20 Pojkar och flickors vårdkonsumtion... 22 Intern kommunikation... 22 Vårdprogram och riktlinjer... 22 Patientinformation... 24 4.2. Slutsatser och rekommendationer... 24 5. BUP och dess samverkansparter... 26 5.1. Iakttagelser... 26 Samverkan med primärvården... 26 Samverkan mellan landstinget och kommunen... 27 5.2. Slutsatser och rekommendationer... 28 6. Förutsättningar för BUP:s verksamhet... 30 6.1. Iakttagelser... 30 Ledning och styrning... 30 Organisation... 30 Kompetensförsörjning... 31 Samverkan... 31 6.2. Slutsatser och rekommendationer... 32 Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 5
1. Inledning 1.1. Bakgrund Enligt Socialstyrelsen har den psykiska ohälsan ökat hos barn och ungdomar under senare år. Socialstyrelsen genomförde under åren 2008 2009 en särskild tillsyn inom området. Resultatet från denna tillsyn visade att den specialiserade barn- och ungdomspsykiatriska vården på nationell nivå är av så skiftande kvalitet att den inte uppfyller målet i hälso- och sjukvårdslagen om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vad avser tillgängligheten till barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) kom SKL och regeringen år 2009 överens om en förstärkt vårdgaranti som innebar att ett förstabesök hos den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin skulle kunna erbjudas inom 30 dagar istället för de 90 dagar som anges i den nationella vårdgarantin. Ekonomiska stimulansmedel kopplades till den förstärkta vårdgarantin. Vid fördelningen av stimulansbidraget för 2011 var landstinget Dalarna ett av två landsting som inte nådde den förstärkta vårdgarantins krav vad avser första besök inom 30 dagar. Däremot klarades kravet på fördjupad behandling eller utredning inom 30 dagar vilket resulterade i ett stimulansbidrag på ca 4,8 miljoner kronor. 1.2. Syfte Utgångspunkten för granskningen är hälso- och sjukvårdslagens krav att vården ska tillhandahållas på lika villkor. Därtill kommer landstingsfullmäktiges ställningstagande i landstingsplanen 2012-2015 att vården dels ska vara jämlik och jämställd samt erbjudas i rimlig tid, dels att barn och ungdomar i Dalarna är en prioriterad grupp. Syftet med granskningen är att bedöma om den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten i Dalarna efterlever dessa krav samt om verksamheten ges de förutsättningar som krävs för att efterleva landstingets prioritering av barn och ungdomar. 1.3. Avgränsning Barn och ungdomspsykiatrin (BUP) i Dalarna utgörs av gemensamma länsfunktioner i Falun med en akut- och korttidsavdelning med fyra vårdplatser samt ett mobilt team, familjeterapienhet, en särskild ätstörningsenhet samt medicineringsmottagning för ADHD patienter. Fem öppenvårdsmottagningar är geografiskt fördelade i länet i Avesta, Borlänge, Falun, Ludvika och Mora. Helseplan har granskat samtliga verksamheter. BUP är en multiprofessionell verksamhet där utredning och behandling är ett resultat av ett teamarbete mellan psykologer, kuratorer, läkare, sjuksköterskor, behandlingsassistenter och inom slutenvården undersköterskor/skötare. Emellertid finns ett utbrett samarbete med institutioner utanför sjukvården, såsom kommunens socialtjänst och skola. Därför har Helseplan också tittat på hur barn- och ungdomspsykiatrin samverkar med dessa. Först härefter görs avgränsningen då det Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 6
finns både humana och ekonomiska vinster av att avhjälpa psykisk ohälsa i ett så tidigt skede som möjligt. 1.4. Revisionsfrågor Förutom vad som angetts ovan har granskningen utgått från följande: 1) Är mål och uppdrag för BUP tydliga och har fullmäktiges prioritering av barnoch ungdomar fått genomslag i styrningen av verksamheten? 2) Finns det skillnader, som inte grundas på skillnader i sjukdomsmönster etc. i fråga om bland annat utbud, tillgänglighet, resurser, arbetssätt, kvalitet och organisation inom BUP i länet? 3) Ges BUP de förutsättningar som krävs för att kunna tillhandahålla en jämlik och rättvis vård och samtidigt nå såväl tillgänglighetsmålen i den förstärkta vårdgarantin som målen i landstingsplanen och, i förekommande fall, vilka hinder finns för att nå dessa? 4) Har statsbidragen för den förstärkta vårdgarantin kommit BUP till del och i så fall hur? 5) Är gränsdragning mot andra aktörer som t ex primärvård och kommuner tydliggjord? 6) Övriga frågeställningar som är relevanta för att uppnå granskningens syfte. 1.5. Metod och urval Dokumentgranskning Helseplan har inhämtat relevant dokumentation dels från verksamhetsledning och landstingsledning och dels från publicerade utredningar och rapporter från Sveriges kommuner och landsting (SKL), Socialstyrelsen samt Nysam (Nyckeltalssamverkan). Utifrån dessa styrande och redovisande dokument, riktlinjer och rutiner har enkät- och intervjufrågor tagits fram. Enskilda intervjuer samt fokusgrupper Intervjuer har genomförts med biträdande landstingsdirektör, hälso- och sjukvårdsdirektör, två landstingsråd, verksamhetschefer inom BUP, habiliteringen, och neuropsykiatriska utredningsenheten, samt med alla avdelningschefer inom BUP. Socialchefer, medicinskt ansvariga läkare och sjuksköterska inom elevhälsan samt verksamhetschefer inom primärvården har intervjuats. Möten med två fokusgrupper i Ludvika och Falun har genomförts. I fokusgrupperna ingick medarbetare med olika roller och ansvarsområden. Sammanlagt har 30 intervjuer genomförts, 19 på plats i verksamheten och 11 per telefon. Efter intervjuerna har sakgranskning genomförts. Enkät Som komplement till intervjuer och fokusgrupper har en enkät använts. Enkäten har riktats mot medarbetare inom BUP samt med samverkande parter, exempelvis socialtjänsten, elevhälsan inom skolhälsovården, habilitering och primärvården i Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 7
länet. Sammanlagt har 143 enkäter skickats ut, varav 68 svar inkommit. Svarsfrekvensen är 55 % för BUP:s verksamheter och för samverkande enheter 40 %. Enkäten distribuerades via mail och två påminnelser har gått ut. 1.6. Revisionskriterier Revisionskriterierna i detta uppdrag är främst: Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Landstingsplan 2012-2015 Ett hälsosammare Dalarna Landstingets regionala och lokala riktlinjer inom aktuellt granskningsområde Socialstyrelsens riktlinjer och rekommendationer inom relevanta områden SKL:s kunskapssammanställning Rätt insatser på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk ohälsa SKL:s positionspapper Psykisk hälsa, barn och unga 2. Barn- och ungdomspsykiatrin i Dalarna Barn och ungdomspsykiatrin (BUP) i Dalarna har cirka 145 medarbetare och utgörs av gemensamma länsfunktioner i Falun med en akut- och korttidsavdelning med fyra vårdplatser samt ett mobilt team, familjeterapienhet, en särskild ätstörningsenhet samt medicineringsmottagning för ADHD patienter. Fem öppenvårdsmottagningar är geografiskt fördelade i länet i Avesta, Borlänge, Falun, Ludvika och Mora. Helseplan har granskat samtliga verksamheter. BUP:s verksamhet har en årlig budget på 99,7 MSEK. Verksamheten har haft en ekonomi i balans de senaste åren, dock beror detta på att det fortfarande finns vakanta läkartjänster. Figur 1. Organisationsskiss Ovan syns en organisationsskiss från 2012 över BUP:s organisation och närliggande verksamheter. Inringade verksamheter är viktiga samverkansparter till BUP. Skola och socialtjänst är kommunala verksamheter. Inom BUP finns en verksamhetschef som närmast rapporterar till förvaltningschef eller bitr. förvaltningschef tillika landstingsdirektör respektive bitr. landstingsdirektör, för hälso- och sjukvården i Dalarna. Denne samlar alla verksamhetschefer regelbundet men också i mindre grupper som är sammansatta Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 8
utifrån verksamhetens uppdrag. BUP deltar då i psykiatrigruppen tillsammans med vuxenpsykiatri, habilitering och enheten för neuropsykiatriutredning (kallad NPU). Den senare kommer troligtvis inte finnas kvar i sin nuvarande form från 2013. NPU startade som projekt för 3 år sedan för att lösa det stora problemet med bristande tillgänglighet samt skapa en väg in för neuropsykiatriska frågeställningar. Detta har dock inte fungerat, köerna kvarstår och har ökat kraftigt. Enheten har inte lyckats rekrytera tillräckligt med personal för att kunna svara upp mot behovet. En omorganisering är under diskussion och kommer eventuellt innebära att verksamheten delas upp på varje BUP-enhet, men ett politiskt beslut är inte fattat än. Verksamhetschefen för BUP sammankallar en lokal ledningsgrupp där bitr. verksamhetschef för BUP tillika kvalitetsutvecklare, medicinsk rådgivare/chefsöverläkare, avdelningscheferna för mottagningarna, ätstörningsenheten och familjeterapienheten samt för avdelning 68 (heldygnsvård) och medicineringsmottagningen ingår. Överläkare med medicinska ledningsuppgifter deltar under eftermiddagen då man i huvudsak fokuserar på frågor av mer klinisk karaktär. Ledningsgruppen för BUP träffas en gång varannan vecka. Gemensamma verksamhetsfrågor såsom nulägesrapporter, ekonomi, personalfrågor, samarbete inom och utom BUP, verksamhetsutveckling och uppföljning tas då upp. Vid tillfället diskuteras prioriterade frågor såsom tillgänglighet, vårdnivåer, aktuella vårdbehov och gränsdragningar gentemot andra parter, aktuell kösituation, samverkan, avvikelsehantering och patientsäkerhetsfrågor. Det finns ett stort fokus på att bygga upp verksamhetens ledningssystem med gemensamma rutiner, riktlinjer och vårdprogram. Det pågår även ett övergripande arbete inom landstinget att ta fram ett gemensamt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet och den strukturen vill verksamhetschefen på BUP utgå från. Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 9
3. BUP:s uppdrag I detta avsnitt behandlas revisionsfråga: 1. Är mål och uppdrag för BUP tydliga och har fullmäktiges prioritering av barn och ungdomar fått genomslag i praktiken? 3.1. Iakttagelser Prioritering av barn och unga Enligt landstingsledningen i Dalarna har resurstilldelningen varit god gentemot barnoch ungdomspsykiatrin från år 2000 och framåt. Dalarna har lagt mer resurser på området än övriga landsting. 1 Samtliga intervjuade politiker och tjänstemän på central nivå menar att barn- och ungdomar med psykisk ohälsa är ett prioriterat område. I ekonomiska termer uttrycks detta bland annat i form av de 12 miljoner som ska fördelas till primärvården under 3 år för att bygga upp en första linjens vård för psykisk ohälsa. Utrymme för ytterligare ekonomiska satsningar finns. Flertalet satsningar syftar till att i ett så tidigt skede som möjligt upptäcka ohälsa och behov av riktade insatser och utifrån detta skapa en sömlös vårdkedja. Exempelvis har en arbetsgrupp, kallad välfärdsberedningen, på politikernivå tillsatts med fokus på bland annat barn och unga. Ordförande och biträdande ordförande i välfärdsberedningen är de socialdemokratiska landstingsråden. Ett flertal projekt har initierats av välfärdsberedningen, av vilka upprättande av lokala utvecklingsledare för kommunen samt en tydliggjord roll för skolan avseende planering och uppföljning för barn och unga kan nämnas. Många satsningar rör samverkan mellan de olika aktörerna i kommun och landsting som arbetar med den aktuella målgruppen. Verksamhetschefen och avdelningscheferna inom BUP uttalar att landstingets och dess politikers prioritering av barn och unga märks i de beslut som tas. I synnerhet understryks att det finns en uttalad ambition och samsyn att satsa på barn och unga och särskilt prioritera aktiviteter som kan minska och förebygga den psykiska ohälsan. Däremot är formerna för hur dessa aktiviteter ska få fäste i och genomsyra verksamheten mer oklara (exempelvis former för samverkan, gränsdragning mellan huvudmän och vårdnivåer, statsbidragens fördelning och samordnade vårdplaner) men man förstår samtidigt att det är en process som måste få ta tid. Bilden som ledningen har delas inte fullt ut av medarbetarna ute på enheterna. Man upplever inte att resurserna når hela vägen ut i verksamheten och anser sig inte tillräckligt väl informerade om vilka processer och aktiviteter som är särskilt prioriterade och hur dessa ska genomföras. Barn- och ungdomspsykiatrins uppdrag Landstingledningen framhåller att man valt att inte precisera uppdrag, mål och uppföljning utan att dessa är av en mer beskrivande karaktär. Budget och 1 Enligt data från Nysam. Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 10
tillgänglighetsmål finns medan mål såsom en patientupplevelse, samverkan och vårdkvalitet inte finns på detaljerad nivå i form av mål och mått. Landstingsledningen upplever att dessa mål är svårare att precisera och följa upp. Enligt landstingsledningen kan dessa mål inte sättas på övergripande nivå utan att det görs bäst på enhetsnivå utifrån lokala förhållanden. Verksamhetschefen inom BUP upplever att uppdraget är relativt otydligt, framför allt när det gäller gränsytorna till andra. Uppdraget kan tolkas brett och förväntningarna är ofta mycket stora och orealistiska för en liten enhet. Detta är enligt verksamhetschefen inte unikt för Dalarna utan är ett problem även inom andra landsting. Målen är framtagna på övergripande nivå och är nationella, exempelvis kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård, vård i rimlig tid och säker vård etc. Men vad det konkret innebär med god och säker vård för just BUP:s verksamhet är inte uttalat. Samtidigt som förväntningarna är höga på BUP saknas mätetal och målnivåer för uppföljning. I BUP:s verksamhetsplan för 2013 ska detta tydliggöras enligt verksamhetschefen. Denne menar att det inte är tillräckligt med mål som god och säker vård, attraktiv arbetsplats och kompetensutveckling utan att resultatet av vård och insatser måste kunna påvisas. Däremot uttrycker avdelningscheferna på mottagningarna generellt att BUP:s uppdrag är tydligt, om än att det är uttryckt i vida termer. Friheten att själv kunna utforma verksamheten givet lokala förhållanden upplevs som något positivt. Dock tvingas man ibland gå utanför uppdraget då samverkan med, och kompetensnivån hos, dess samverkansaktörer upplevs som bristfällig. BUP ser dock en framtida avlastning när första linjens psykiatri nu byggs ut. Gränssnittet mot övriga verksamheter behöver dock tydliggöras och man välkomnar det gränsöverskridande arbete som pågick under 2011 vars syfte var att klargöra ansvarsfördelningen, organisation och resurser inom primärvården och BUP. Övergripande styrdokument, mål och uppföljning Landstingsplanen och den övergripande verksamhetsplanen 2012-2015 är det övergripande styrdokumenten för Landstinget Dalarna. Den senare är jämförbar med ett balanserat styrkort. Utgångspunkten för hälso- och sjukvårdsuppdraget är befolknings- och patientperspektivet. Det beskrivs i generella termer med fokus på kvalitet i form av Socialstyrelsens God vård-kriterier (patientfokuserad, kunskapsbaserad, säker, effektiv och jämställd hälso- och sjukvård i rimlig tid). Hälsofrämjande sjukvård är ett genomgående tema. Psykiskt sjuka och barn och ungdomar tillhör prioriterade grupper. På övergripande nivå finns inga detaljerade uppföljningsmått och kvalitetsindikatorer riktade till barn- och ungdomspsykiatrins verksamhet. De mål och mått som finns är av ekonomisk karaktär samt nationella tillgänglighetsmål. BUP har en verksamhetsplan för 2010-2012 som är knuten till en mer specifik handlingsplan 2. Handlingsplanen är uppbyggd utifrån ett patient-, verksamhets-, medarbetare-, lärande- och ekonomiperspektiv. Aktiviteter för att uppnå mål samt ansvariga för målen och tidpunkter då målen ska vara uppnådda finns specificerat. 2 Handlingsplan BUP ledning och ledningsgrupp Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 11
Handlingsplanen är ursprungligen från 2009 men har reviderats allt eftersom mål har uppnåtts och nya formulerats. Dock är flertalet aktiviteter som genomförts från 2009 och kopplar därför inte direkt med aktuell verksamhetsplan. Vi har under revisionen inte fått tillgång till en dokumenterad uppdragsbeskrivning för BUP. Däremot har vi tagit del av en verksamhetsplan, en landstingsplan och olika dokument som beskriver ansvarsfördelningen mellan BUP och dess samverkansparter, i den mån de finns. I synnerhet mellan landsting och kommun är uppdraget oklart vem som ska ta hand om barn och unga med psykisk ohälsa. Gränssnittet mot NPU Neuropsykiatriska utredningsenheten (kallad NPU) är en länsövergripande specialistenhet utan för BUP:s ansvarsområde vars uppdrag är att utreda barn och ungdomar med misstänkt neuropsykiatrisk funktionsnedsättning 3. Det är främst skolhälsovården och BHV i samråd med föräldrar som remitterar till NPU och det görs när det finns behov av utredning och särskilda insatser. NPU har ingen behandlingsfunktion utan NPU överför ärendet till BUP (ADHD/Tourette) eller till habiliteringen (autismspektrumstörningar), där man utser en behandlare. Många patienter med högfungerande autism får behandling på BUP utifrån en psykiatrisk problematik. Denna målgrupp har ökat de senaste åren. NPU startades som projekt för tre år sedan för att råda bot på de tillgänglighetsproblem som fanns inom målgruppen. Både landstingsledning och verksamhetsledning från BUP, habilitering och NPU medger att så inte skett. Inflödet av remisser är cirka 300 per år. Idag står 230 barn i kö för utredning, medan NPU utreder 100-120 barn varje år. Detta förklaras till viss del av oklara förutsättningar vid uppstarten av verksamheten och rekryteringsproblem. NPU menar att BUP bör ta utredningsansvaret i de fall barnet tidigare varit patient hos BUP och upplever att BUP ibland slår ifrån sig ärenden. BUP å andra sidan hänvisar till NPU:s funktion som en väg in för utredning, vilket enligt NPU:s ledning inte är uttalat i uppdraget. Efter att ett politiskt beslut tagits, kommer NPU inom en snar framtid troligtvis omorganiseras eller ersättas i någon form. Ett alternativ som diskuteras är att NPU:s verksamhet delas på de olika BUP-enheterna och att varje enhet utreder och behandlar de patienter som geografiskt tillhör mottagningen. Verksamhetsledningen inom BUP har även planer på att skapa ett bedömningsteam för alla patienter/remisser som kan leda till en väg in. Detta bedömningsteam ska bestå av några medarbetare med olika professioner från varje enhet som blir experter på att bedöma inkommande remisser. Teamet bedömer och fördelar patienterna efter behov till respektive enhet dit de hör eller efter önskemål från familjen. Planen är att bedömningsteamet ska finnas i Falun. Verksamhetschefen för BUP ser både fördelar och nackdelar med ett bedömningsteam och en väg in: 3 Autismspektrumtillstånd, ADHD och Tourettes syndrom Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 12
Fördelar Ökad kvalitet och patientsäkerhet Ökad fokusering då färre i arbetsgruppen deltar i remissbedömningen, säkerställer kompetens och kvalitet vid rådgivning, vårdbegäran och akut mottagande Lättare att använda gemensamt bedömningsinstrument likartat Ökad samordning vid bedömning Säkrare bedömning som leder till rätt vårdnivå för patienten De enskilda BUP-mottagningarna kan arbeta mer fokuserat med barn och ungdomspsykiatrisk utredning och behandling Nackdelar Mottagningarnas kompetens vad gäller vårdbegäran och akut omhändertagande kan minska Närhetsprincipen kan bli lidande eftersom teamet kommer sitta i Falun Ute på respektive enhet finns stor kännedom om närmiljön, vem som gör vad och på vilket sätt inom kommunen, primärvården och skolan. Behovet av etablerade och väl dokumenterade samverkansformer blir tydligt Viss kontinuitetsbrist, man kan mer sällan fortsätta med det ärende man tagit vårdbegäran för/träffat akut Gränssnitt mot habilitering Habiliteringen (HAB) tar emot både barn och vuxna med behov av stöd, träning, utredning och behandling. Sammanlagt arbetar cirka 160 personer fördelat på fem enheter Hedemora, Falun, Borlänge, Ludvika och Mora. Cirka 120 personer om man avgränsar det mot barn och ungdomar. De personalkategorier som finns är; arbetsterapeuter, sjukgymnaster, specialpedagoger, sjuksköterskor, logopeder, psykologer, kuratorer, läkare, fritidskonsulent, dietist och enhetschefer. BUP remitterar till HAB som finns på alla ställen där BUP har verksamhet förutom i Avesta. Patienterna kommer generellt på remiss från BUP, primärvården, BHV och skolhälsovården. Det finns dock inget remisstvång. Generellt gäller enligt HAB att BUP ska behandla patienter med ADHD och Tourettes syndrom medan HAB ska behandla patienter med Aspergers syndrom och autism/autismliknande tillstånd. Inflödet från BUP av barn med frågeställning Aspergers syndrom har tredubblats de senaste åren. I flera fall har barnens symptom/tecken på dubbeldiagnos och i dessa fall är det viktigt att skapa ett bra samarbete mellan enheterna för bästa omhändertagande. Övergripande finns en samsyn var patienterna ska behandlas men i praktiken uppstår ofta gränsdragningsproblem och brister i samverkan. De intervjuade avdelningscheferna upplever att det finns brister i samarbete och kännedom om varandras kunskap. Bland annat nämns oklarheter i vem som ska hålla i föräldrautbildningar. Samverkansmöten hålls en gång per månad, där frågeställningar kring samarbete, gränsdragningar och enskilda patienter diskuteras. HAB har en önskan om att BUP använde sig av deras specialistkompetens på ett mer rådgivande sätt och inte enbart för att göra beställningar av hjälpmedel etc. Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 13
I enkätsvaren anger HAB att BUP är deras viktigaste samarbetspart, näst efter hemmet och skolhälsovården, medan BUP uppger att det för deras del är hemmet, socialtjänsten och skolan som är de främsta samarbetsparterna. 3.2. Slutsatser och rekommendationer Utifrån landstingsrevisorernas frågeställning Är mål och uppdrag för BUP tydliga och har fullmäktiges prioritering av barn och ungdomar fått genomslag i praktiken? är våra slutsatser och rekommendationer följande: Landstingsledning och verksamhetsledning upplever ett ömsesidigt gott samarbetsklimat och i verksamheten känner man av att det finns en prioritering av barn och ungdomars behov på övergripande nivå. BUP:s uppdrag kan förtydligas både på övergripande och lokal nivå. Vår rekommendation är att landstingsledningen förtydligar BUP:s uppdrag i en särskild uppdragsbeskrivning och tydliggör gränsdragningen mellan primärvård och specialistvård. Detta är särskilt viktigt när primärvården ska ansvara för första linjens omhändertagande. På lokal nivå fortsätta arbetet med att upprätta tydliga samverkansavtal med berörda enheter och parter, där gränsdragningar, ansvar och samarbete kan dokumenteras och följas upp. De övergripande målen i landstingsplanen och verksamhetsplanen är generella och utgår från de nationella målen, som exempelvis god vård, säker vård, effektiv och jämlik vård. Målen är inte specifika för BUP:s verksamhet utan generella för all verksamhet. Kvalitetsindikatorer o uppföljningsmått saknas. Vår rekommendation är att bryta ner de övergripande målen och beskriva vad de konkret betyder för BUP:s verksamhet. Utifrån dessa nedbrutna mål bör man ta fram mått och kvalitetsindikatorer för uppföljning. Kvalitetsindikatorer finns bl.a. framtagna i Stockholms läns landsting. Det finns preciserade mål inom tillgänglighet och ekonomi men inte inom mjuka områden såsom patientupplevd kvalitet, bemötande och delaktighet. Vår rekommendation är att i kommande verksamhetsplan fortsätta att utveckla uppföljningen genom att ta fram mål och mått inom samtliga perspektiv, exempelvis patientnära mål, process- och effektmål. Idag finns en betydande kö med 230 barn inom NPU och som inte hinner utredas klart under 2012. NPU:s organisation kommer troligtvis förändras under 2013 och frågan kvarstår hur man ska ta omhand de barn som väntat länge. Vår rekommendation är att om möjligt förenkla utrednings-förfarandet och på så sätt öka genomströmningen av patienter. Vid behov bör man ta in extern utredningshjälp. Vid en organisationsförändring av NPU säkerställa att rätt kompetens finns. Exempelvis har NPU arbetsterapeuter och specialpedagoger i sin verksamhet. Gränsdragningen gentemot samverkande enheter, såsom primärvård, socialtjänst och habilitering är otydlig. Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 14
Fortsätt att kommunicera och implementera rapporten från 2011 Förslag till ansvarsfördelning, organisation och resurser inom primärvård och BUP både i BUP:s verksamhet och med berörda parter. Upprätta tydliga samverkansavtal med berörda enheter. Ha regelbundna samverkansmöten och utvärdera samarbetet. Öka kännedom om och använda varandras kompetens i så stor utsträckning som möjligt. Samverkan och samarbetet mellan olika enheter och huvudmän kring barn och ungdomar med psykisk ohälsa behöver förbättras. Se rekommendationer ovan. Aktiviteter som berör fler enheter behöver samordnas och användandet av individuella samordnade vårdplaner behöver öka. Vår rekommendation är att planera in tätare möten där man gemensamt lägger upp en utrednings/behandlingsstrategi kring enskilda barn och ungdomar och tydligt dokumentera detta i individuella vårdplaner. Om möjligt använda ett gemensamt IT-stöd för att säkerställa att den individuella vårdplanen är levande, uppdaterad och relevant. Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 15
4. BUP runtom i länet I detta avsnitt behandlas revisionsfråga: 2. Finns det skillnader, som inte grundas på skillnader i sjukdomsmönster etc, i fråga om bland annat utbud, tillgänglighet, resurser, arbetssätt, kvalitet och organisation inom BUP i länet? 4.1. Iakttagelser Tillgänglighet Patienter kommer till BUP via egenanmälan per telefon eller remiss från framför allt sociala myndigheter, skola, NPU och primärvård. Cirka 850 remisser/vårdbegäran har inkommit tom augusti 2012. Totalt antal besök under samma tidsperiod är 10 070, varav 116 är akuta. Något remisstvång har inte BUP. Många av patienterna söker för ångest, oro, depression, sömnstörningar, hyperaktivitet, eller att det inte fungerar i familjen eller skolan. BUP Dalarna har de två senaste åren klarat den nationella vårdgarantin om ett första besök till specialistvård inom 90 dagar från det att en remiss skickats av läkare. Däremot klarade man 2011 inte den av SKL förstärkta vårdgarantin om 30 dagar till ett första besök (73%), men kravet på start av fördjupad utredning/behandling inom 30 dagar uppnås (82%). 4 Att man inte nådde den förstärkta vårdgarantin om 30 dagar till ett första besök beror på att man 2011 även inkluderade habiliteringen och den neuropsykiatriska utredningsenheten i statistiken. BUP i sig klarade båda kraven under 2011. Fram till augusti 2012 har samtliga BUP-mottagningar i länet högst fyra veckors väntetid till första besök. På familjeterapienheten behandlas cirka 70-80 familjer per år. Det innebär många fler patientkontakter då oftast alla familjemedlemmar deltar. Inom ätstörningsverksamheten Tornet behandlas cirka 50 barn och unga med olika former av ätstörningar, såsom anorexi, bulimi och andra typer av ätproblematik. Man har alltid ett familjeperspektiv i behandlingen. Patientflödet har ökat stadigt de senaste åren då Tornet används för alla patienter med ätproblematik, som tidigare sköttes av BUP-mottagningarna. Det är cirka en veckas väntetid till ätstörningsenheten för ett första besök eller bedömning. Man vill påbörja en behandling så tidigt som möjligt då man vet att prognosen är bäst. Vid ätstörningsenheten finns alltid en barnmedicinsk läkare och psykiatriker samt en behandlare med vid bedömningssamtalet. På familjeterapienheten kan det dröja ett par månader innan behandling påbörjas. Dock erbjuds familjen alltid samtalskontakt med BUP under väntetiden. Avdelningschefen för både familjeterapienheten och ätstörningsenheten understryker vikten av att hela familjen involveras vilket förvisso leder till att antalet patientkontakter ökar. Samtliga patienter kommer till båda enheterna via remiss från BUP. 4 Dalarnas resultat 2011 på 73 % respektive 82 % ställs mot SKL:s krav på 90 % respektive 80 %. Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 16
Diagram 1. Andel genomförda besök inom 30 dagar, jan-juli 2012. Källa: SKL Diagram 2. Andel startade fördjupade utredningar/behandlingar inom 30 dagar, jan-juli 2012. Källa: SKL Diagram 3. Andel i kön som väntat kortare resp. längre än 30 dagar. Källa: Landstinget Dalarna Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 17
Utbud och kompetens Enligt enkät och intervjuer med BUP:s avdelningschefer har de olika mottagningarna ett liknande behandlingsutbud. Kognitiv beteende terapi (KBT) och psykodynamisk terapi erbjuds hos alla utom familjeterapienheten. Gruppbehandlingar erbjuds hos samtliga förutom på familjeterapienheten och i Falun. Flertalet typer av gruppbehandlingar visar hög evidensgrad. Familjeterapi och individuell patientträning (IPT) erbjuds på samtliga och schematerapi endast i Avesta. Gällande personlighetsbedömningar och neuro-psykiatriska utredningar finns det hos alla utom familjeterapienheten. Tabell 1. Beskrivning av utbud på de olika BUP-enheterna I intervjuer med avdelningschefer och medarbetare på mottagningarna märks en oro över de begränsade möjligheterna till kompetensutveckling. Budgeten för ändamålet är 1700 kronor per person och år vilket utesluter flera externa utbildningar. När det gäller grupputbildningar måste man ansöka om ersättning vilken är en utdragen process. Ansvaret för fortbildning i form av litteraturgenomgång, vidareutbildning, omvärldsbevakning etc. ligger hos personalen själv. Det finns dock ingen tid för detta avsatt, vilket innebär att personalen får skapa utrymme för detta själv inom ramen för eller utanför arbetstiden. Utvecklingen går snabbt och man riskerar missa viktig kunskap om vidareutbildning inte prioriteras, resonerar man. Personalen har dock sedan länge samlats en eftermiddag per månad för gemensam kompetensutveckling där man även för in nya perspektiv och försöker förena dessa med befintlig kunskap. Man använder både intern kompetens och tar in föreläsare vid behov. Både BUP:s personal i Falun och representant från skolhälsovården i Avesta påpekar att KBT-kompetensen är alltför låg och är ett tydligt förbättringsområde. Traditionella psykodynamiska metoder tar generellt sett längre tid och bidrar till längre köer menar personalen inom skolhälsovården och inom BUP. Därmed inte sagt att de traditionella metoderna inte ska vara med i behandlingsutbudet. Även Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 18
ätstörningsenheten och familjeterapienheten uttrycker oro för att kompetensutvecklingen avstannar. Landstinget påpekar dock att man satsar på steg 1- och steg 2-utbildningar vilket innebär att man på distans läser en universitetsutbildning. Efter att ha blivit godkänd i båda utbildningarna blir man legitimerad psykoterapeut. Antalet anställda vid respektive BUP-mottagning varierar mellan 10 och 20 anställda och fördelningen av professioner skiljer sig inte nämnvärt. Samtliga mottagningar har förutom administrativ personal följande fast anställda (med inbördes fördelning inom parantes): psykologer (30%), sjuksköterskor /undersköterskor (15%), kuratorer (30%) och behandlingsassistenter (25%). I BUP finns det totalt utrymme för cirka 7 heltids överläkare och 2,6 ST-läkare i budgeten. Läkarna är anställda för länet som helhet och har en länsövergripande funktion vilket ger en flexibilitet. Läkare och psykologer har sedan tidigare varit svårt att rekrytera och på senare tid gäller detta även erfarna kuratorer. Primärt bemannas överläkartjänsterna på öppenvårdsmottagningarna av hyrläkare. Både i Falun och Ludvika framförs önskemål om en fast läkare alla dagar för bland annat rådfrågning. Fram till augusti 2012 är antalet unika patienter med besök 1789 varav antal med läkarbesök 808. Det innebär att endast cirka 40% av patienterna träffar läkare under sin behandling, vilket enligt rapporten Barn och ungdomar med psykisk ohälsa Vem tar hand om dem? som Socialstyrelsen lät göra 2007-2009 är oacceptabelt lågt. Nedan syns per mottagning hur stor andel av patienterna som besökt BUP som träffar en läkare. Diagram 4. Andel patienter som besökt BUP som träffar läkare uppdelat på respektive mottagning, jan-aug 2012. Källa: Landstinget Dalarna Granskning av verksamhetsstatistik visar att det inte skiljer sig nämnvärt mottagningarna emellan vad gäller antalet besök patienterna har. Av statistiken att döma finns ingen korrelation mellan väntetid och antalet besök. Möjligtvis kan man utläsa att Borlänge har en större andel patienter som går få besök (1-2 besök) medan Ludvika har en större andel som går fler besök (11-20 besök). Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 19
Verksamhetsrutiner Diagram 5. Fördelning av antal besök, per enhet, 2011. Källa: Landstinget Dalarna BUP har en länsgemensam katalog som idag är uppbyggt i gula mappar. Detta mappsystem utgör grunden i verksamhetens ledningssystem. Det finns gemensamma vårdrutiner som gäller för alla enheter men även lokalt anpassade rutiner avsedda just för den enskilda mottagningen. Verksamhetschefen kommer under året att anpassa BUP:s ledningssystem efter landstingets övergripande. Det arbetet har dock blivit försenat och behov av uppdatering finns. Gemensamma styrdokument såsom verksamhetsplan, handlingsplan, verksamhetsrutiner, patientens väg osv kan alla medarbetare nå. Dock känner inte alla till vilka dokument som finns på intranätet och det är inte alltid man arbetar efter fastställda rutiner. Det finns personal som helst vill arbeta efter sin egen grundsyn och erfarenhet och inte alltid följa de gemensamma riktlinjerna. Behov av implementering av rutiner, riktlinjer och vårdprogram finns. Det är även till viss del oklart vem som ansvarar för att upprätta, revidera och fastställa olika former av rutiner. Patientflöde Enligt intervjuade avdelningschefer är den vanligaste första kontakten med BUP när oroliga föräldrar till barn eller oroliga ungdomar självmant hör av sig. Övriga kontakter sker via remiss från primärvård, sociala myndigheter, skola eller NPU. Ett tvärvetenskapligt team bedömer inkommande remisser och fördelar patienter inom teamet. Först inleds en bedömningsfas på 1-3 samtal. Sedan kan BUP avsluta ärendet alternativt påbörja fördjupad utredning/behandling. Ett ärende avslutas i de fall patient/föräldrarna är nöjda eller om BUP anser att någon samverkanspart är bättre lämpad för ärendet. Mötesupplägget för behandling ser liknande ut på samtliga mottagningar, dock utifrån varje unik patient och familjs behov. Ett nybesök tar cirka 90 minuter och man är oftast två behandlare. Initialt träffas behandlare, barn samt förälder och sedan träffar barn och förälder varsin behandlare för att sedan sluta upp alla gemensamt i slutet av mötet. I princip alla patienter har en fast vårdkontakt, även om det inte är en PAL eller PAS. 5 Alla patienter träffar inte läkare, enligt uppgifter 5 Statistik från journalsystem Melior Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 20
från journalsystemet Melior. En intervjuad avdelningschef menar att detta inte är nödvändigt då det finns många patienter med problematik som inte kräver medicinsk behandling. Samtliga patienter som kommer via NPU har träffat läkare. Enligt statistik från verksamheten kommer remisser in i snabbare takt än patienter som avslutas. Detta medför att kön växer och tillgängligheten riskerar att försämras. I synnerhet gäller detta NPU. Patientinflödet är i NPU:s fall 200 % högre än utredda patienter. I diagrammet nedan syns köerna på BUP-mottagningarna samt kön till NPU under 2011. Diagram 6. Antal inkommande vårdbegäran respektive antal avslutade patienter, 2011. Källa: Landstinget Dalarna Inflödet av patienter till BUP har fluktuerat över tid. Baserat på verksamhetens egen statistik över åren 2004-2011 utmärker sig 2008 som ett år med många nyanmälda patienter. Antalet nya anmälningar följer inte den procentuella förändringen av invånarantalet av barn mellan 0-17 år. Diagram 7. Förändring av invånarantal (0-17 år) respektive förändring av nyanmälda patienter till BUP. 6 Patientansvarig läkare (PAL), Patientansvarig sjuksköterska (PAS) Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 21
Pojkar och flickors vårdkonsumtion Vid samtliga BUP-mottagningar är andelen besök som utgörs av flickor större än andelen besök som utgörs av pojkar, i förhållande till invånarantalet av respektive kön under perioden januari till och med augusti 2012. En förklaring till detta kan vara att flickor i större utsträckning söker sig till BUP. En annan förklaring är att man prioriterar flickor och därmed tillhandahåller vård i större utsträckning till flickor, vilket då skulle kunna innebära att vården är ojämlik. Diagram 8. Pojkar och flickors vårdkonsumtion vid respektive BUP-mottagning, jan-aug 2012. Källa: Landstinget Dalarna Intern kommunikation Varje enskild behandlare har stort mandat i hur behandlingen ska se ut. Verksamheten har rutiner för när man ska ta upp ärendet till tvärprofessionell dialog. Avdelningschefen har insyn i ärenden. I exempelvis Mora påpekar man att det också internt finns många synsätt men att det inte upplevs som något negativt då de förstärker och utvecklar varandra. Man framför dock att det ställer ökade krav på den interna kommunikationen. Återkoppling från kollegor är viktigt ur kvalitetssäkringssynpunkt. Förutom arbetsplatsträffar varannan vecka har man på samtliga mottagningar två typer av interna träffar där alla olika professioner deltar, inklusive läkare. I en behandlingskonferens en till två gånger i veckan för man diskussion kring, och följer upp, patientärenden. I en remisskonferens en gång i veckan bedöms inkommande remisser. Avdelningschefer och personal på mottagningarna beskriver mötena som bra. Det är ett forum med högt i tak och mycket plats för reflektion menar man exempelvis i Ludvika. Samtidigt påpekar man i Falun att de tvärvetenskapliga bedömningarna och träffarna kan bli effektivare. Vårdprogram och riktlinjer Gällande vårdprogram tar BUP inspiration från andra landsting. Sedan görs lokala riktlinjer och rutiner anpassat till de förutsättningar som finns organisatoriskt och kompetensmässigt i Dalarna. Verksamheten har vårdprogram för suicidbedömning, Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 22
självskadebeteende och misshandel. Enligt BUP:s kvalitetsutvecklare är universitetsklinikerna bäst på att bevaka och implementera forskning och kunskapsutveckling i vårdprogram. BUP-mottagningarna använder sig även av vårdprogram och riktlinjer från Landstinget i Östergötland och Stockholms läns landsting. Dessa är viktiga menar man då arbetssättet på mottagningen annars kan spreta och skilja sig mellan olika personer. Personal på mottagningarna är väl medvetna om de vårdprogram som finns, men påpekar samtidigt att de ytterligare behöver sätta sig i verksamheten. På enkätfrågan I vilken utsträckning mottagningen arbetar efter framtagna vårdprogram och riktlinjer svarade knappt 80 % att man gör det i stor utsträckning och drygt 10 % att man gör det helt och hållet. Enligt avdelningschefer och övriga medarbetare är man duktig på dokumentation. Det faktum att det gäller sekretessbelagda uppgifter om utsatta barn och unga och att dessa dessutom har rätt att få ut sin journal gör dokumentationen mycket viktig. Representanter från samtliga mottagningar ser dock avvikelsehantering och rapportering som ett förbättringsområde. Till skillnad från många andra verksamheter inom landstinget använder BUP i nuläget inte sig av det elektroniska avvikelsehanteringssystemet Synergi. Istället skrivs ett fåtal avvikelser i pappersform som endast sparas lokalt på den egna mottagningen. Detta är synd påpekar samtliga intervjuade inom BUP då avvikelsehantering är ett bra sätt att lyfta kunskap, lära av misstag och utveckla verksamheten. När personalgruppen har interna möten pratar man ofta om avvikelser som skett men då utan att de har dokumenterats. Detta betyder att man inte på övergripande och lokal nivå arbetar med och åtgärdar avvikelser systematiskt. Chefer från samtliga mottagningar samt övrig personal som intervjuats i granskningen framhäver att man arbetar mycket med vårdtagarmedverkan. Baserat på erfarenhet från andra landsting menar personal på BUP i Falun och Ludvika att man har en mycket förstående och human inställning till sina patienter i Dalarna. Patienterna ges stort utrymme med valbara behandlingsalternativ. Ett förbättringsområde gällande vårdtagarmedverkan är dock rutiner för upprättandet vårdplaner. Enligt samtliga intervjuade görs inte detta i tillräcklig utsträckning. Flertalet är väl medvetna om att den är till för patienten som ett stöd, att den ska vara levande och vid behov även samordnas med samverkansparter såsom primärvård, skola och socialtjänst. Vårdplanen ska inte missförstås som ett stöd för behandlaren. Att så ibland är fallet förstås i intervjuer med personalen och i vissa fall resonerar man att vårdplanen inte är så viktig då man som behandlare redan har kunskap och inte behöver ett stöd. Samtliga avdelningschefer är medvetna om vårdplanens vikt och säger sig framhålla detta vid behandlingskonferenser, vilket också intervjuad personal bekräftar. Enligt BUP:s rutiner ska vårdplaner skrivas för patienter som: vårdas enligt LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård) får vårdinsatser från både kommun och landsting i övrigt när det behövs för att ge god och säker vård BUP Dalarna har sedan några år tillbaka en rutin för vårdplanering och vårdplan (rörande vården inom BUP) där vikten betonas av att vårdplan skrivs inför start av Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 23
behandling. Samordnad individuell plan (SIP) är framtagen för att planera vård inom alla kommunerna i Dalarna och landsting när insatserna av betydelse för vården. I SIP skrivs mer övergripande mål och aktiviteter medan i vårdplansmallen anges en högre detaljeringsgrad. Patienter kan alltså ha både vårdplan i en journalmall och SIP. Statistik från journalsystemet visar att 44 % av patienterna som har fler än fem besök har en upprättad vårdplan. Efter cirka 6 besök bör det enligt verksamhetschefen finnas så mycket underlag att en vårdplan kan upprättas. Uppgifterna från journalsystemet är komplicerade att ta fram och dessutom osäkra eftersom man tar fram statistik efter KVÅ-registrering (klassificering av vårdåtgärder). Det innebär att korrekt registrering är av stor betydelse för att uppgifterna ska vara tillförlitliga. Det är svårt att uppskatta den korrekta andelen vårdplaner BUP borde ha i verksamheten men enligt verksamhetschefen kan 40 % vara en realistisk nivå. Ibland kan det även vara relevant att göra vårdplan redan under bedömningsfasen enligt verksamhetschefen, men det är en diskussion som inte är påbörjad än hos BUP. Patientinformation Flertalet intervjuade på mottagningarna menar att skriftligt informationsmaterial inte efterfrågas i så stor utsträckning av patienterna. Att tyda av enkäten råder en del osäkerhet kring vilken skriftlig information som finns. Intrycket är att personalen utarbetar information utifrån patientens önskemål och behov snarare än att ta fram gemensam information för de största patientgrupperna alternativt för de mest kritiska grupperna. Bland de patientgrupper för vilka det finns skriftlig information kan ADHD, ångest, ätstörning och depression nämnas. 4.2. Slutsatser och rekommendationer Utifrån landstingsrevisorernas revisionsfråga Finns det skillnader, som inte grundas på skillnader i sjukdomsmönster etc., i fråga om bland annat utbud, tillgänglighet, resurser, arbetssätt, kvalitet och organisation inom BUP i länet? är våra slutsatser och rekommendationer att: Tillgängligheten till länets BUP-mottagningar är likvärdig. Enligt senaste mätningen i augusti 2012 når samtliga mottagningar målet om max 30 dagars väntetid till första besök. Statistiken på SKL:s hemsida visar dock att målet under perioden jan-juli 2012 inte nåddes (59%). Detta gäller även för 2011 års redovisning. Vår rekommendation är att se över inrapporteringen av aktuell köstatistik eftersom verksamhetens egna uppgifter inte överensstämmer med SKL:s redovisning. Kösituationen inom NPU bidrar till att tillgängligheten till barn- och ungdomspsykiatrin upplevs som låg på samtliga av länets BUP-mottagningar. Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 24
Vår rekommendation är att prioritera arbetet med att korta NPU:s kösituation, innan omorganisation sker. Annars finns det risk för att BUP ärver den kö som finns. Utbud och kompetens är likvärdig vid länets BUP-mottagningar. I stort är behandlings- och utredningsutbudet tillräckligt och gott. Flertalet behandlingar som erbjuds har hög evidensgrad. Ett förbättringsområde är dock kompetensen inom KBT som på vissa håll är för låg. För att öka den allmänna kompetensen och få ett bredare behandlingsutbud där KBT får större utrymme är vår rekommendation att fortsätta med de universitetsutbildningar som idag erbjuds men även skapa utrymme för den kontinuerliga fortbildningen i mindre format. Statistik från journalsystemet visar att endast 40 % av patienterna inom BUP träffar läkare. Detta är enligt Socialstyrelsen alltför lågt. Vår rekommendation är att ytterligare prioritera läkartätheten för att säkerställa att fullgod vård erbjuds. Länsövergripande läkarfunktioner som nu finns ger god flexibilitet men insatser på landstingsövergripande nivå behöver också göras. Arbetssättet kring avvikelserapportering behöver utvecklas. Idag skrivs få avvikelser och man kan inte på ett systematiskt sätt följa upp, återkoppla och lära. Vår rekommendation är att BUP implementerar avvikelse-hanteringssystemet Synergi för att kunna arbeta systematiskt med förebyggande arbete, åtgärder och uppföljning. En av förutsättningarna för att patienten ska känna sig väl informerad och delaktig i sin vård och behandling är att behandlingsteamet tillsammans med patienten upprättar en individuell vårdplan. Enligt statistik från verksamheten har mindre än hälften av patienterna en dokumenterad individuell vårdplan efter 6 besök, vilket enligt nationella rekommendationer är för lågt. Vår rekommendation är att ta fram och implementera en rutin för arbetet med skriftliga vårdplaner. I kommande verksamhetsplan kan andelen skriftliga vårdplaner ingå som mål- och uppföljningsområde. Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 25
5. BUP och dess samverkansparter I detta avsnitt behandlas revisionsfrågorna: 5. Är gränsdragning mot andra aktörer som till exempel primärvård och kommuner tydliggjord? 6. Frågeställningar utanför granskningen: a. Ges vården på rätt nivå? b. Fungerar vårdtagarmedverkan på ett tillfredsställande sätt? 5.1. Iakttagelser Samtliga intervjuade, oavsett vilken verksamhet de representerar, menar att gränssnittet mellan de vårdgivare som träffar barn och ungdomar med psykisk ohälsa är alltför oklart och måste förtydligas. Ett flertal insatser görs nu runtom i Dalarna för att förbättra samverkan dels mellan BUP andra landstingsverksamheter såsom primärvård, habilitering och vuxenpsykiatri och dels mellan kommunala verksamheter såsom socialtjänst, skola och elevhälsan. Samverkan med primärvården 2010 tillsattes en arbetsgrupp med syfte att tydliggöra ansvarsfördelning inom primärvården och BUP. Gruppen, kallad PrimBUP, bestod av representanter från primärvård, ungdomsmottagningar, barnhälsovården, BUP samt projektledarna från Dalarnas deltagande i SKL:s modellområdesprojekt. Under 2011 färdigställdes ett dokument gällande ansvarsfördelning, organisation och resurser som nu kommunicerats till verksamheterna för implementering. Bilden nedan är hämtad från detta dokument och speglar tänkta vårdnivåer. Figur 2. Vårdnivåer Arbetsgruppen bedömer att 5 % av alla barn och ungdomar i landstinget är vid ett sådant psykiskt hälsotillstånd att BUP behöver kopplas in. Primärvården ska kunna ta hand om 20-30% av barn och ungdomar vilket är andelen som tros lida av lindrig psykisk ohälsa alternativt ökad risk för psykisk ohälsa. Senast i april 2011 fick Landstinget Dalarna kritik från Socialstyrelsen kring oklarheter gällande BUP:s och primärvårdens uppdrag mot barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Satsningar görs nu om 12 MSEK som ska fördelas under tre år till Granskning av Barn- och ungdomspsykiatrin Landstinget Dalarna Oktober 2012 - Revisionsrapport 26