8 sidor 23 poäng Berit är en 71-årig vital kvinna med hypertoni som behandlats sedan ett 10-tal år. Du träffar henne som medicinjour på en onsdagseftermiddag på akutmottagningen i Enköping (länsdelssjukhus). Senaste halvåret har hon varit tröttare än vanligt. Det irriterar henne att hon den sista månaden haft allt svårare att klara sig själv, t ex orkar hon inte längre bära hem matkassar. Senaste dagarna har hon pga svårigheter att få luft och ett obehag/tryck i bröstet tvingats stanna redan efter första trappan på väg upp till hennes lägenhet på tredje våningen och igår klarade hon inte att hänga tvätt. Hon ber Dig om ursäkt för att hon besvärar och undrar om hon inte kan åka hem direkt eftersom hon nu mår bra igen. Medicinering: T Enalapril 10 mg x 1. Status: At gott. Inga perifera inkompensationstecken. Hjärta: Regelbunden rytm frekvens ca 75/min. Normala toner, inga biljud. Lungor: Normalt andningsljud utan biljud. Blodtryck: 160/90 höger arm liggande Buken: periferas mjuk och oöm. Ekg: Se bifogat EKG 1.1 Tolka ekg (1p) 1.2 Tycker Du att hon kan åka direkt hem? (1p) 1.3 Vilka diagnoser överväger Du? (1p) 1
Berit är en 71-årig vital kvinna med hypertoni som behandlats sedan ett 10-tal år. Du träffar henne som medicinjour på en onsdagseftermiddag på akutmottagningen i Enköping. Senaste halvåret har hon varit tröttare än vanligt. Det irriterar henne att hon den sista månaden haft allt svårare att klara sig själv, t ex orkar hon inte längre bära hem matkassar. Senaste dagarna har hon pga svårigheter att få luft och ett obehag/tryck i bröstet tvingats stanna redan efter första trappan på väg upp till hennes lägenhet på tredje våningen och igår klarade hon inte att hänga tvätt. Hon ber Dig om ursäkt för att hon besvärar och undrar om hon inte kan åka hem direkt eftersom hon nu mår bra igen. Medicinering: T Enalapril 10 mg x 1. Status: At gott. Inga perifera inkompensationstecken. Hjärta: Regelbunden rytm frekvens ca 75/min. Normala toner, inga biljud. Lungor: Normalt andningsljud utan biljud. Blodtryck: 160/90 höger arm liggande Buken: periferas mjuk och oöm. Ekg: visar sinusrytm med tecken på vänsterkammarhypertrofi. Du bedömer detta i första hand som instabil angina, men en icke-st-höjningsinfarkt kan ej uteslutas (inte heller hjärtsvikt) och föreslår inläggning på IVA. Berit protesterar, hon mår ju bra och vill veta varför hon måste stanna, det finns ju så många andra som mår dåligt som säkert bättre behöver vård anser hon. 2.1 Vilka lab-prover ordinerar Du på akuten? Ange max 10. (2p) 2.2 Förklara den sannolika orsaken till Berits tillstånd och varför hon därför bör läggas in på just IVA (eller HIA) (3p) 2
Berit är en 71-årig vital kvinna med hypertoni som behandlats sedan ett 10-tal år. Medicinering: T Enalapril 10 mg x 1. Status: At gott. Inga perifera inkompensationstecken. Hjärta: Regelbunden rytm frekvens ca 75/min. Normala toner, inga biljud. Lungor: Normalt andningsljud utan biljud. Blodtryck: 160/90 höger arm liggande Buken: periferas mjuk och oöm. Ekg: visar sinusrytm med tecken på vänsterkammarhypertrofi. Du bedömer detta i första hand som instabil angina eller icke-st-höjningsinfarkt. Du förklarar (på enkel svenska) för Berit att hon sannolikt orsakas av en plackruptur och trombbildning i hennes kranskärl. Detta innebär en hög risk för akuta hjärtkomplikationer såsom arytmier, re-infarkt och hjärtsvikt. Du vill lägga in henne på en avdelning som har kontinuerlig EKG-övervakning för att bedöma arytmier och eventuella ischemiförändringar samt att man måste följa serieanalyser av troponiner för att säkerställa diagnosen. Innan hon åker till HIA får Du följande blodprovsvar: Hb 127 g/l LPK 11,2 x 10 9 /l Trombocyter 211 x 10 9 /l Krea 78 µmol/l Na 137 mmol/l K 4,3 mmol/l Glukos 12,6 mmol/l Troponin I 0,48 µg/l. 3.1 Vilken farmakologisk behandling ger Du henne vid inläggningen? Motivera! (2p) 3
Berit är en 71-årig vital kvinna med hypertoni som behandlats med Enalapril sedan ett 10-tal år. Du träffar henne som medicinjour på en onsdagseftermiddag på akutmottagningen i Enköping. Senaste halvåret har hon varit tröttare än vanligt. Det irriterar henne att hon den sista månaden haft allt svårare att klara sig själv, t ex orkar hon inte längre bära hem matkassar. Senaste dagarna har hon pga svårigheter att få luft och ett obehag/tryck i bröstet tvingats stanna redan efter första trappan på väg upp till hennes lägenhet på tredje våningen och igår klarade hon inte att hänga tvätt. Status: At gott. Inga perifera inkompensationstecken. Hjärta: Regelbunden rytm frekvens ca 75/min. Normala toner, inga biljud. Lungor: Normalt andningsljud utan biljud. Blodtryck: 160/90 höger arm liggande Buken: periferas mjuk och oöm. Ekg: visar sinusrytm med tecken på vänsterkammarhypertrofi. Lab vid inkomst väsentligen normalt förutom P-glukos 12,6 mmol/l och Troponin I 0.48 µg/l Berit får acetylsalicylsyra (Trombyl), clopidogrel (Plavix) och fondaparinux (Arixtra) som antitrombotisk behandling, samt tillägg av betablockad eftersom hon är hyperton och inte har kliniska tecken till hjärtsvikt. Hon sover gott under natten, har inga arytmier eller nytillkomna ST-förändringar. Nästa morgon har hon följande fastevärden: P-glukos 9,2 mmol/l Troponin 0,14 µg/l Kolesterol 6,3 mmol/l LDL 3,6 mmol/l HDL 1,9 mmol/l Triglycerider 1,3 mmol/l 4.1 Kommentera labsvaren samt vilka diagnoser Du nu kan sätta? (4p) 4
Berit är en 71-årig vital kvinna med hypertoni som behandlats med Enalapril sedan ett 10-tal år. Du träffar henne som medicinjour på en onsdagseftermiddag på akutmottagningen i Enköping. Senaste halvåret har hon varit tröttare än vanligt. Det irriterar henne att hon den sista månaden haft allt svårare att klara sig själv, t ex orkar hon inte längre bära hem matkassar. Senaste dagarna har hon pga svårigheter att få luft och ett obehag/tryck i bröstet tvingats stanna redan efter första trappan på väg upp till hennes lägenhet på tredje våningen och igår klarade hon inte att hänga tvätt. Berit får Trombyl, Plavix och Arixtra, och betablockad. Lab vid inkomst utan hållpunkter för anemi eller njurfunktionsnedsättning. Förhöjt P-glukos (både efter måltid och fastande) ger diagnosen diabetes mellitus. Redan vid ankomst förhöjt Troponin I 0.48 µg/l som sedan sjunker som tecken på icke-sthöjningsinfarkt under de senaste dagarna före inkomst. Hon har också en hyperlipidemi (och får därför även simvastatin). Nästa dag flyttas Berit till Akademiska där hon angiograferas komplikationsfritt. Av utlåtandet framgår följande: Generell arterioskleros. Huvudstam med måttlig stenos. Stenos 70-99 % proximalt i vänster främre nedåtstigande artär (LAD), samt en ocklusion i en diagonalgren. Stenos 70-99 % i ramus circumflexa (LCX) Stenos 50-70 % i mellersta delen av höger koronarartär (RCA) 5.1 Vilket revaskulariserande ingrepp tycker Du är mest lämpligt? Motivera! (2p) 5
Berit är en 71-årig vital kvinna med hypertoni som behandlats med Amlodipin sedan ett 10-tal år. Du träffar henne som medicinjour på en onsdagseftermiddag på akutmottagningen i Enköping. Senaste halvåret har hon varit tröttare än vanligt. Det irriterar henne att hon den sista månaden haft allt svårare att klara sig själv, t ex orkar hon inte längre bära hem matkassar. Senaste dagarna har hon pga svårigheter att få luft och ett obehag/tryck i bröstet tvingats stanna redan efter första trappan på väg upp till hennes lägenhet på tredje våningen och igår klarade hon inte att hänga tvätt. Berit får diagnoserna icke-st-höjningsinfarkt, diabetes mellitus och hyperlipidemi utöver hennes hypertoni. Kranskärlsröntgen (Akademiska sjukhuset) visar generell arterioskleros. Huvudstam med måttlig stenos. Stenos 70-90 % proximalt i vänster främre nedåtstigande artär (LAD), samt en ocklusion i en diagonalgren. Stenos 90-99 % proximalt i ramus circumflexa (LCX) Stenos 50-70 % i mellersta delen av höger koronarartär (RCA) Vid thoraxronden beslutas om kranskärlsoperation, eftersom detta förväntas ge bättre långtidsöverlevnad än annan terapi. 6.1 Vid op kommer a thoracica interna att användas till LAD. Varför? (1 p) 6.2 Vilken ven är det näst vanligaste kärlgraftet som används vid kranskärlskirurgi? (1 p) 6.3 Finns det flera kärl som kan användas som graft? Ange i så fall ett. (1 p) 6
Berit är en 71-årig vital kvinna med hypertoni som behandlats med Amlodipin sedan ett 10-tal år. Du träffar henne som medicinjour på en onsdagseftermiddag på akutmottagningen i Enköping. Senaste halvåret har hon varit tröttare än vanligt. Det irriterar henne att hon den sista månaden haft allt svårare att klara sig själv, t ex orkar hon inte längre bära hem matkassar. Senaste dagarna har hon pga svårigheter att få luft och ett obehag/tryck i bröstet tvingats stanna redan efter första trappan på väg upp till hennes lägenhet på tredje våningen och igår klarade hon inte att hänga tvätt. Berit får diagnoserna icke-st-höjningsinfarkt, diabetes mellitus och hyperlipidemi utöver hennes hypertoni. Kranskärlsröntgen (Akademiska sjukhuset) visar generell arterioskleros. Huvudstam med måttlig stenos. Stenos 70-90 % proximalt i vänster främre nedåtstigande artär (LAD), samt en ocklusion i en diagonalgren. Stenos 90-99 % proximalt i ramus circumflexa (LCX) Stenos 50-70 % i mellersta delen av höger koronarartär (RCA) Vid thoraxronden beslutas om kranskärlsoperation, eftersom detta förväntas ge bättre långtidsöverlevnad än annan terapi. Bäst öppetstående över tid. V saphena magna. A radialis, v saphena parva, a gastroepiploica. 7.1 I topografisk anatomi finns det två huvudsakliga koronarartärer, men i kliniska sammanhang tre. Vilka? (3 p) 7.2 Varför används tre-kärlsbegreppet i kliniska sammanhang? (1 p) 7
Berit är en 71-årig vital kvinna med hypertoni som behandlats med Amlodipin sedan ett 10-tal år. Du träffar henne som medicinjour på en onsdagseftermiddag på akutmottagningen i Enköping. Senaste halvåret har hon varit tröttare än vanligt. Det irriterar henne att hon den sista månaden haft allt svårare att klara sig själv, t ex orkar hon inte längre bära hem matkassar. Senaste dagarna har hon pga svårigheter att få luft och ett obehag/tryck i bröstet tvingats stanna redan efter första trappan på väg upp till hennes lägenhet på tredje våningen och igår klarade hon inte att hänga tvätt. Berit får diagnoserna icke-st-höjningsinfarkt, diabetes mellitus och hyperlipidemi utöver hennes hypertoni. Kranskärlsröntgen (Akademiska sjukhuset) visar generell arterioskleros. Huvudstam med måttlig stenos. Stenos 70-90 % proximalt i vänster främre nedåtstigande artär (LAD), samt en ocklusion i en diagonalgren. Stenos 90-99 % proximalt i ramus circumflexa (LCX) Stenos 50-70 % i mellersta delen av höger koronarartär (RCA) Vid thoraxronden beslutas om kranskärlsoperation, eftersom detta förväntas ge bättre långtidsöverlevnad än annan terapi. LAD-området, Circumflexaområdet och hö coronarartär. De tre kärlen försörjer var sin del av myokardiet. 8