Ansökan om att bedriva ett försök med ett sprututbytesprogram för injektionsnarkomaner i Stockholms läns landsting

1 2012-06-01 Socialstyrelsen Avdelningen för regler och tillstånd Tillståndsenheten Att: Linda Hindberg Ansökan om att bedriva ett försök med ett sprututbytesprogram för injektionsnarkomaner i Stockholms läns landsting (2 bilagor) 1. Inledning I november 2007 fattade Landstingsfullmäktige beslut om att genomföra en bred narkotikapolitisk utredning i samverkan med Stockholms stad och Kommunförbundet i Stockholm (KSL). Syftet var att få en mer sammanhållen, effektiv och evidensbaserad strategi mot narkotikaberoendet och att begränsa spridning av smittsamma infektioner relaterade till narkotikaberoende. Utredningen skulle också omfatta sprututbytesprogram. I en rapport presenterade utredningen en rad förslag på åtgärder för att begränsa smittspridning. Förebyggande insatser främst riktade till unga, tidiga insatser, användning av evidensbaserade behandlingsmetoder, erbjudande av regelbunden testning, rådgivning och vaccinering samt tidigt målgruppsanpassad behandling för alla smittade, är exempel på sådana åtgärder. Utredningen föreslår att man under en begränsad tid bör pröva vad ett väl utformat sprututbytesprogram kan bidra till som ett komplement till ovanstående åtgärder för att begränsa spridning av smittsamma infektioner. Landstingsfullmäktige beslöt den 21 juni 2010 bl a: att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att starta en försöksverksamhet med ett sprut-bytesprogram enligt utredningens (Procyon - Capire slutrapport 2009-12-01; Åtgärder för att begränsa smittspridning, Sprututbyten och andra smittskyddsåtgärder) alternativ B på en plats under fyra år och utarbeta riktlinjer med utgångspunkt från gällande lag och föreskrifter att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att genomföra en vetenskaplig utvärdering parallellt med försöksverksamheten. Kommunfullmäktige i Stockholms stad beslöt den 23 maj 2011: att biträda förfrågan från Stockholms läns landsting om att delta i projektet för att starta en försöksverksamhet och etablera Stockholm som försökskommun för sprututbyte att Socialnämnden får i uppdrag att tillsammans med Stockholms läns landsting bereda en ansökan till Socialstyrelsen om inrättande av försöksverksamhet

2 att Socialnämnden uppmanas att vidta åtgärder för att aktivt medverka i försöket. Med hänvisning till landstingsfullmäktiges och Stockholms stads beslut samt till Socialstyrelsens föreskrifter om utbyte av sprutor och kanyler till personer som missbrukar narkotika (SOSFS 2007:2) ansöker härmed Stockholms läns landsting (SLL) och Stockholms stad om att bedriva ett försök med ett sprututbytesprogram under fyra år för injektionsnarkomaner. En verksamhetsbeskrivning och en utvärderingsplan av försöket med ett sprututbytesprogram finns som bilagor till denna ansökan. 2. Missbrukssituationen och smittskyddsläget Tunga missbrukare är personer som injicerat narkotika någon gång under de senaste 12 månaderna eller använt narkotika dagligen eller så gott som dagligen under de senaste 4 veckorna oavsett intagningssätt. Av dessa personer uppges ca 88 % vara injektionsnarkomaner. Man injicerar huvudsakligen amfetamin och heroin. Det finns uppskattningsvis mellan 8 000-9 000 tunga missbrukare i länet varav hälften i Stockholms stad. Malmö stad har något fler tunga missbrukare per 100 000 invånare och Göteborg något färre. Stockholms län har ca 30 % av den narkotikarelaterade dödligheten i riket. Antalet anmälda HIV-smittade personer i länet som har intravenöst missbruk som smittväg har uppgått till ca 10-25 fall per år under perioden 1990-2011 med ett utbrott på ca 45 fall under 2007. Betydligt fler blir smittade via oskyddad sex. Stockholms läns andel av de intravenösa HIV-fallen i riket har uppgått till 70-90 % under perioden 2005-07. I Stockholm uppskattas att det finns ca 300 HIV-smittade personer som dagligen injicerar narkotika. Varje år nydiagnostiseras drygt 150-250 personer i Stockholms län med hepatit C med intravenöst missbruk som smittväg, drygt 150 i Västra Götaland och drygt 100 i Skåne. Nästan alla HIV-positiva injektionsnarkomaner har också hepatit C. Det finns ungefär 5 900 personer med aktiv smittsam hepatit C i Stockholms län. HIV och hepatit C sprids via oskyddad sex och p g a att man delar sprutor och verktyg. En narkoman som inte vet att han eller hon bär på HIV medför stora risker för smittspridning. Särskilt stor är risken tidigt i sjukdomsförloppet när virusmängden i blodet är stor. Enligt baslinjestudien är det ganska vanligt att man delar sprutor, kanyler, narkotikalösning, filter och tussar. Väldigt få - ca 20 % - uppger att de aldrig använder nålar eller pumpar som någon annan har använt. 3. Motiv för ansökan Personer med ett injektionsmissbruk riskerar ofta stora hälsoproblem. Injektionsmissbruket i sig kan orsaka infektioner av olika slag. Hepatit C drabbar nästan alla, därtill relativt tidigt i missbrukskarriären. Hepatit B och HIV kan orsakas av delade sprutor men också av oskyddad sex. Efter en ökning av HIV-smittan bland injektionsnarkomaner för några år sedan har nysmittan nu sjunkit tillbaka vilket är ett gynnsamt läge för ytterligare förstärkta beroendevård- och smittskyddsinsatser.

3 De övergripande motiven och syftet med försöket med ett program för sprututbyten kan sammanfattas så här: 1. Minska spridning av blodburna infektioner bland personer som injicerar narkotika Minska spridningen av HIV bland injektionsnarkomaner Minska riskbeteendet bland injektionsnarkomaner 2. Främja hälsa och förbättra livskvalitet för personer som injicerar narkotika Förändringar avseende deltagarnas livskvalitet (inkl självskattad hälsa och livskvalitet) 3. Inga negativa effekter avseende omfattningen av injektionsmissbruk Oförändrad eller minskad användning av narkotika 4. Fånga upp motiverade individer och erbjuda snabb ingång till behandling narkotikamissbruket 5. Skapa kontakt och allians för långsiktigt förändringsarbete Kontakt med fler injektionsnarkomaner som förut inte varit kända Informera och öka kunskapen om riskerna med injektioner och smittrisker Motivera fler injektionsnarkomaner att påbörja substitutionsbehandling eller annan behandling De viktigaste målen för försöket med sprututbytesprogrammet är att minska smittspridningen och att underlätta kontakterna med missbrukarna för att motivera till vård och behandling av själva narkotikamissbruket. 4. Samråd med kommunerna Stockholms stad har genom beslut den XXXXXXXX godkänt denna ansökan. Information till och samråd med övriga kommuner i länet har skett genom Kommunförbundet i Stockholms län (KSL). Underlag för ansökan om tillstånd att starta försöksverksamheten har skickats ut till länets kommuner och ett informationsmöte i anslutning till detta har ägt rum. 5. Organisationsplan Sprututbytesmottagningen blir inordnad i infektionskliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset. Därmed blir chefen för infektionskliniken också verksamhetschef för mottagningen. Mottagningen ska ha en enhetschef, en egen budget och ett separat avtal med HSN under försöksperioden. Mottagningen får därmed en relativt självständig ställning inom infektionskliniken. Uppdraget för sprututbytesmottagningen kan sammanfattas så här: - hantering av byten och återlämning av sprutor och kanyler - testning, vaccination och rådgivning - smittspårning - kommunikation om säkert injektionsbeteende och smittrisker - motivationsarbete och länkning för fortsatt behandling - kontaktskapande arena

4 6. Verksamhetschef Verksamhetschef är chefen för infektionskliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset. Mottagningen kommer också att ha en enhetschef som är direkt underställd verksamhetschefen. 7. Adressuppgifter Sprututbytesmottagningen kommer att lokaliseras till en paviljongbyggnad på S:t Görans sjukhusområde. Denna lokalisering medför en citynära placering med god tillgänglighet och bra kommunikationer med tunnelbana samt ändamålsenliga och funktionella lokaler och är förmodligen det alternativ som kommer att uppfattas som minst störande ur ett tredjepartsperspektiv. 8. Resurser för personer som missbrukar narkotika i SLL och Stockholms stad Stockholms läns landsting Det finns 3 vårdgivare inom beroendevård för vuxna i Stockholms läns landsting, varav två är privata utförare. Landstingsdriven verksamhet bedrivs av Beroendecentrum Stockholm (BCS) och de privata utförarna är Capio Maria och Ersta. Vårdgivarens insatser skall inrikta sig till alla personer som är 18 år eller äldre. 20 237 individer hade kontakt med beroendevård för vuxna under 2010. 5 795 personer vårdades i slutenvård. Totalt uppgår kostnaden för vårdavtal inom beroendevård för vuxna till 621,5 miljoner kronor under 2010. Det ger en genomsnittlig kostnad per individ på 30 700 kr. Beroendecentrum Stockholm (BCS) är landstingets organisation för specialiserad beroendevård. Verksamheten bedrivs på flera nivåer. Slutenvård finns för patienter med alkohol-, narkotika- och läkemedelsberoende. Antalet vårdplatser uppgår till 79. Akutvård för tillnyktring och akut omhändertagande finns dels vid Beroendeakuten, dels vid vårdavdelningar för patienter med narkotika- respektive alkoholmissbruk. Slutenvården och akutmottagningen finns på S:t Görans sjukhus och den specialiserade öppenvården finns även på Kungsholmen (metadonmottagningen). Till mottagningar som bedriver högspecialiserad öppenvård räknas: Metadonverksamhet (opiatnarkomaner), TUB (nedtrappning av läkemedelsberoende), Program för anhöriga, Program för kvinnor, Spelberoende, Familjesocial enhet, Högspecialiserad vård I66, HBT-mottagning samt Veramottagningen för våldsutsatta kvinnor. Inom den lokala öppenvården, som är integrerad med stadsdelarnas och kommunernas missbruksvård, sker arbetet i samverkan med psykiatrin och primärvården. Mottagningar för lokal öppenvård finns på 27 olika platser i länet. Avtalet med Maria Beroendecentrum förlängdes oktober ut, innan Capio Maria tog över från och med november 2010. Uppdraget för båda avtalen var att arbeta med frivillig, specialiserad beroendevård för personer från 18 år med

5 komplicerade problem. Tillnyktring och akut omhändertagande sker dels vid Beroendeakuten, dels vid vårdavdelningar för patienter med narkotika- respektive alkoholmissbruk. Slutenvård finns för patienter med alkohol-, narkotika- och läkemedelsberoende. Slutenvården och akutmottagningen finns på Södermalm. De högspecialiserade programmen vid MBAB 2010: Metadon och Subutexmottagning för opiatberoende patienter Anhörigprogram Kvinnoprogram Unga Vuxnaprogram Relationsprogram för traumatiserade kvinnor Primärvårdssatsning med beroendesjuksköterskor på vårdcentraler Program för läkemedelsberoende Mamma & Barn, behandling för gravida och nyblivna mammor med beroende. Detta program i samverkan med mödravårdcentraler Den lokala verksamheten är integrerad med stadsdelarnas och kommunernas missbruksvård och finns på fyra platser i södra länet; Södermalm, Enskede-Årsta- Vantör, Skarpnäck och Farsta och kommunernas missbrukarvård i Nacka och Värmdö. Arbetet sker i samverkan med socialtjänsten, psykiatrin och primärvården. Viktiga förändringar/kompletteringar i det nya avtalet med Capio AB: Nytt kvinnoteam Nytt mobilt team Ny lokal mottagning på Södermalm och i Farsta Mellanvård på Maria Prästgårdsgata 34B Större vårdutbud och fler besök på lokala mottagningar Fler neuropsykiatriska utredningar och behandlingar Stärkt samverkan med primärvården med modellmottagning Samverkan med den landstingsdrivna beroendevården främst kring det akuta omhändertagandet Stockholms stad Stockholms stads verksamheter som riktar sig till personer med missbruks- /beroendeproblematik bedrivs dels vid 14 stadsdelsförvaltningar, dels vid socialförvaltningen. Vid samtliga 14 stadsdelsförvaltningar finns särskilda vuxen-/missbruksenheter som har ansvar för uppsökande arbete, utredning och insatser enligt SoL, LVM och LSS för personer från 20 år (i vissa fall 18 år) som har sin tillhörighet i respektive stadsdelsområde. Enheten för hemlösa vid socialförvaltningen har motsvarande ansvar för hemlösa från 25 år (i vissa fall 20 år) som inte har varit aktuella vid en stadsdelsförvaltning under de senaste två åren. Förvaltningarna har tillgång till strukturerad öppenvård, försöks- och träningslägenheter, olika stödinsatser samt köper vård-, behandlings- och boendeinsatser av socialförvaltningen eller externa vårdgivare. Omfattningen av egna öppenvårdsverksamheter varierar mellan förvaltningarna. De verksamheter/ insatser som förekommer är strukturerade öppenvårdsprogram med 12-stegsinriktling eller kognitiv inriktning, motivationsgrupper, återfallsprevention, haschavvänjningsprogram, individuella

6 strukturerade samtal och boendestöd samt sysselsättningsverksamheter. Stadsdelsförvaltningarnas vuxen-/missbruksenheter är samlokaliserade med beroendevården i gemensamma lokala mottagningar. Enheten för hemlösa är samlokaliserad med socialförvaltningens uppsökarenhet och medborgarkontor för hemlösa samt med en läkarmottagning som drivs av Ersta på uppdrag av landstinget. Uppsökarenheten arbetar bland hemlösa och missbrukare som av olika skäl inte själva söker stöd och hjälp. De rör sig i de miljöer där utsatta personer vistas - Sergels torg och resten av citykärnan, centralstationen, tunnelbaneuppgångar, parker, boplatser, härbärgen, dagverksamheter och beroendeakuten. Två socialsekreterare arbetar under kontorstid på Kronobergshäktet. Behandlingsenheten ger samtalsbehandling, konsultation och rådgivning för vuxna från 18 år med missbruksproblem och deras anhöriga. Enheten prioriterar unga vuxna och de som inte tidigare haft kontakt med missbruksvård eller socialtjänst. Behandlingen sker individuellt, med par och familjer samt i grupp. PUMAN vid Behandlingsenheten riktar sig till personer i åldern 18-28 år med ett riskbruk/missbruk/beroende av alkohol och/eller droger. Prostitutionsenheten erbjuder samtalsstöd till personer som säljer eller har sålt sexuella tjänster och personer som har prostitutionsliknande erfarenheter. Vid enheten finns medicinsk mottagning med tillgång till gynekolog, psykiatriker och barnmorska. Maria Ungdomsenhet är samlokaliserad med landstinget och tar emot unga upp till 20 år med missbruksproblem. Viss programverksamhet såsom haschavvänjningsprogram och alkoholprogram vänder sig till unga upp till 23 år. Till Behandlingsenheten, prostitutionsenheten samt Maria Ungdomsenhet kan personer bosatta i Stockholms stad vända sig direkt utan föregående biståndsbedömning. Boende- och behandlingsenheten driver akutboenden, stöd- och omvårdnadsboenden, behandlingshem samt familjevård för vuxna. Staden har därutöver ramavtal med ett 90-tal vårdgivare. Under året beviljades 2710 biståndsbedömda öppenvårdsinsatser, 1688 placeringar i HVB, 60 placeringar i familjevård för vuxna samt 2642 placeringar i olika former av boende. Därutöver gjordes 53 inskrivningar i LVM-vård. Staden ger också omfattade bidrag till frivilligorganisationer som arbetar inom missbruks-/hemlöshetsområdet, bl a till driften av dagverksamheter och härbärgen. Därutöver har staden avtal med Stockholms Stadsmission om två korttids- och stödboenden. 9. Samarbete mellan olika behandlingsformer och informationsöverföring Sprututbytet ger möjligheter att nå många tunga missbrukare. En del av dessa saknar förmodligen andra fungerande vårdkontakter. Besöket bör så långt möjligt utnyttjas för samtal om missbrukssituationen, motiverande samtal för att stödja att man

7 upphör med sitt missbruk samt information om behandlingsmöjligheter. Det kan ibland vara direkt olämpligt att redan vid första besöket ge sig in på långtgående diskussioner om drogfrihet och narkotikans negativa effekter. Men efterhand som förtroende och tillit byggs upp ska lösningsfokuserade och motiverande samtal tas upp. Motivationsarbetet och kontakterna med beroendevården och beroendevården är särskilt viktiga. Vid behov av akuta insatser inom beroendevården ska det finnas ett snabbspår enligt LOTS-principen. Det är ganska vanligt att de tunga missbrukarna också har psykiska problem. Beroendevården kan ta om hand missbrukare med psykiska sjukdomstillstånd. Vid behov remitteras patienten till den psykiatriska specialistvården. Varje kommun i länet har ansvar för insatser till sina invånare. Socialtjänstinsatser vid akuta behov ska ske utan dröjsmål. Mottagningen ska ha tillgång till infektionsläkare för behandling av infektioner och vanliga somatiska sjukdomar samt till tandläkare. Kvinnor som ingår i sprututbytesprogrammet ska vid behov få erbjudande om besök hos gynekolog och barnmorska samt till prostitutionsgruppen vid Pelarbacken. Det är viktigt att mottagningen har tillgång till kurator med god kännedom om och goda kontakter med socialtjänsten. Det kan handla om försörjningsstöd, boendestöd m m. Socialtjänsten kommer också att etablera en uppsökarfunktion vid sprututbytesmottagningen som en del av länkningen till socialtjänsten. Uppsökarfunktionen kommer att ha en fast tid vid mottagningen och vid behov svara för länkning till socialtjänsten samt informera deltagarna i programmet om vilka tjänster som socialtjänsten i Stockholms stad kan erbjuda. Det är viktigt att mottagningen också utvecklar former och rutiner för samverkan och länkning till socialtjänsten i länets öviga kommuner. Det måste bl a finnas utsedda kontaktpersoner och tydliga kontaktvägar till de olika kommunerna som vid gör det möjligt att sätta in snabba åtgärder och insatser till deltagare i sprututbytesprogrammet. Sprututbytesprogrammet riktas till personer som är 20 år och äldre och som är boende i Stockholms län. Men om yngre missbrukare ändå besöker mottagningen måste de få aktiv hjälp att få tillgång till behandling även om de inte ingår i sprututbytesprogrammet.

STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING/STOCKHOLMS STAD Verksamhetsbeskrivning sprututbytesprogrammet En del av den samlade strategin för att minska smittspridningen bland injektionsnarkomaner 2012-06-01

2 Innehåll 1. GRUNDLÄGGANDE INFORMATION - BAKGRUND 3 2. MISSBRUKSSITUATIONEN OCH SMITTSKYDDSLÄGET 3 3. MÅL OCH UPPDRAG 4 4. VERKSAMHET 5 5. LEDNING OCH ORGANISATION 8 6. PRELIMINÄR KOSTNADSBERÄKNING 8 7. UPPFÖLJNING 8

3 1. Grundläggande information - bakgrund I november 2007 fattade Landstingsfullmäktige beslut om att genomföra en bred narkotikapolitisk utredning i samverkan med Stockholms stad och Kommunförbundet i Stockholm (KSL). Syftet var att få en mer sammanhållen, effektiv och evidensbaserad strategi mot narkotikaberoendet och att begränsa spridning av smittsamma infektioner relaterade till narkotikaberoende. Utredningen skulle också omfatta sprututbytesprogram. I en rapport presenterade utredningen en rad förslag på åtgärder för att begränsa smittspridning. Förebyggande insatser främst riktade till unga, tidiga insatser, användning av evidensbaserade behandlingsmetoder, erbjudande av regelbunden testning, rådgivning och vaccinering samt tidigt målgruppsanpassad behandling för alla smittade, är exempel på sådana åtgärder. Utredningen föreslår att man under en begränsad tid bör pröva vad ett väl utformat sprututbytesprogram kan bidra till som ett komplement till ovanstående åtgärder för att begränsa spridning av smittsamma infektioner. Landstingsfullmäktige beslöt den 21 juni 2010 bl a: att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att starta en försöksverksamhet med ett sprutbytesprogram enligt utredningens (Procyon - Capire slutrapport 2009-12-01; Åtgärder för att begränsa smittspridning, Sprututbyten och andra smittskyddsåtgärder) alternativ B på en plats under fyra år och utarbeta riktlinjer med utgångspunkt från gällande lag och föreskrifter att uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att genomföra en vetenskaplig utvärdering parallellt med försöksverksamheten. Kommunfullmäktige i Stockholms stad beslöt den 23 maj 2011: att biträda förfrågan från Stockholms läns landsting om att delta i projektet för att starta en försöksverksamhet och etablera Stockholm som försökskommun för sprututbyte att Socialnämnden får i uppdrag att tillsammans med Stockholms läns landsting bereda en ansökan till Socialstyrelsen om inrättande av försöksverksamhet att Socialnämnden uppmanas att vidta åtgärder för att aktivt medverka i försöket. 2. Missbrukssituationen och smittskyddsläget Tunga missbrukare är personer som injicerat narkotika någon gång under de senaste 12 månaderna eller använt narkotika dagligen eller så gott som dagligen under de senaste 4 veckorna oavsett intagningssätt. Av dessa personer uppges ca 90 % vara injektionsnarkomaner. Man injicerar huvudsakligen amfetamin och heroin. Det finns uppskattningsvis mellan 8 000-9 000 tunga missbrukare i länet varav hälften i Stockholms stad. Malmö stad har något fler tunga missbrukare per 100 000 invånare och Göteborg något färre. Stockholms län har ca 30 % av den narkotikarelaterade dödligheten i riket.

4 Antalet anmälda HIV-smittade personer i länet som har intravenöst missbruk som smittväg har uppgått till ca 10-25 fall per år under perioden 1990-2011 med ett utbrott på ca 45 fall under 2007. Betydligt fler blir smittade via oskyddad sex. Stockholms läns andel av de intravenösa HIV-fallen i riket har uppgått till 70-90 % under perioden 2005-07. I Stockholm uppskattas att det finns ca 300 HIV-smittade personer som dagligen injicerar narkotika. Varje år nydiagnostiseras drygt 150-250 personer i Stockholms län med hepatit C med intravenöst missbruk som smittväg, drygt 150 i Västra Götaland och drygt 100 i Skåne. Nästan alla HIV-positiva injektionsnarkomaner har också hepatit C. Det finns ungefär 5 900 personer med aktiv smittsam hepatit C i Stockholms län. HIV och hepatit C sprids via oskyddad sex och p g a att man delar sprutor och verktyg. En narkoman som inte vet att han eller hon bär på HIV medför stora risker för smittspridning. Särskilt stor är risken tidigt i sjukdomsförloppet när virusmängden i blodet är stor. Enligt baslinjestudien är det ganska vanligt att man delar sprutor, kanyler, narkotikalösning, filter och tussar. Väldigt få - ca 20 % - uppger att de aldrig använder nålar eller pumpar som någon annan har använt. 3. Mål och uppdrag De övergripande motiven och syftet med försöket med ett program för sprututbyten kan sammanfattas så här: 1. Minska spridning av blodburna infektioner bland personer som injicerar narkotika Begränsa ökning och utbrott av HIV-infektioner Minska spridningen av HIV och hepatit bland injektionsnarkomaner Minska riskbeteendet bland injektionsnarkomaner 2. Främja hälsa och förbättra livskvalitet för personer som injicerar narkotika Förändringar avseende deltagarnas livskvalitet (inkl självskattad hälsa och livskvalitet) 3. Inga negativa effekter avseende omfattningen av injektionsmissbruk Oförändrad eller minskad användning av narkotika 4. Fånga upp motiverade individer och erbjuda snabb ingång till behandling narkotikamissbruket 5. Skapa kontakt och allians för långsiktigt förändringsarbete Kontakt med fler injektionsnarkomaner som förut inte varit kända Informera och öka kunskapen om riskerna med injektioner och smittrisker Motivera fler injektionsnarkomaner att påbörja substitutionsbehandling eller annan behandling De viktigaste målen för försöket med sprututbytesprogrammet är att minska smittspridningen och att underlätta kontakterna med missbrukarna för att motivera till vård och behandling av själva narkotikamissbruket. Uppdraget för sprututbytesmottagningen kan sammanfattas så här: - hantering av byten och återlämning av sprutor och kanyler - testning, vaccination och rådgivning samt smittspårning

5 - kommunikation om säkert injektionsbeteende och smittrisker - motivationsarbete och länkning för fortsatt behandling - kontaktskapande arena 4. Verksamhet 4,1 Målgrupp, vårdproduktion och öppethållande Målgruppen är personer som är 20 år och äldre som injicerar narkotika och som är boende i Stockholms län. I Stockholms län finns det mellan 8 000-9 000 tunga missbrukare varav ca 90 % är injektionsnarkomaner som injicerar huvudsakligen amfetamin och heroin. Deltagarna i programmet ska således vara missbrukare som injicerar narkotika vilket ska styrkas med anamnestiska uppgifter och/eller stickmärken. Alla deltagare ska uppge sin identitet i form av korrekt namn och personnummer. Vid nybesök eller om besökaren inte är välkänd ska identiteten styrkas med legitimation. Mottagningen beräknas inledningsvis att nå ca 3 000 intravenösa missbrukare. Det handlar uppskattningsvis om ca 100 besök per dag och ca 30 000 besök per år. Mottagningen kommer att dela ut ca 240 000 pumpar och ca 500 000 kanyler. Mottagningen beräknas kunna starta sin verksamhet i slutet av 2012 i en paviljong på S:t Görans sjukhusområde och föreslås inledningsvis vara öppen 7-8 timmar under vardagar. Om behov av utökade öppettider uppkommer ska verksamheten givetvis tillgodose dessa krav. 4.2 Information, rådgivning, testning och vaccination Det är viktigt med information och rådgivning om smittrisker och smittvägar för HIV och hepatit. Det gäller även sexuell smitta. Information om säker injektionsteknik, preventivmedel och kondomanvändning är också viktig. Den skriftliga informationen bör ges en form som väcker intresse hos målgruppen. HIV- tester bör ske minst en gång per halvår. Utvärderingen kan komma att ställa krav på testning var tredje månad. Det är ett krav att deltagarna i sprututbytesprogrammet blir HIV-testade vid första besöket på mottagningen. HIV-testet bör vara ett test med snabbt svar. Det betyder att det uppstår möjligheter till information, rådgivning och samtal i avvaktan på provresultatet. Alla deltagare ska också erbjudas hepatit A, B och C tester vid första besöket. Deltagare i sprututbytesprogrammet som saknar hepatit B markörer ska erbjudas kostnadsfri vaccination. Det gäller även hepatit A vaccination samt vid behov även vaccinationer mot difteri och stelkramp. Det är viktigt att deltagarna i sprututbytesprogrammet kan lita på att sekretess råder och inte information om deltagarna inte lämnar mottagningen utan deltagarnas samtycke.

6 4.3 Sprututbyten m m Vid första besöket utdelas vanligen 3 pumpar/sprutor och 3 kanyler. Det är viktigt att mottagningen har tillgång till ett varierat sortiment av pumpar/sprutor och kanyler. Deltagaren informeras om att sprutor och kanyler är avsedda för personligt bruk och måste förvaras på ett säkert sätt och att sprutorna och kanylerna ska återlämnas vi nästa besök. Om sprutor och kanyler återlämnas kan den utdelade ransonen efterhand höjas till 4 sprutor och 8 kanyler. Återlämnas ett större antal sprutor och kanyler får deltagaren nya upp till maximalt 30 sprutor och 30 kanyler. Om besökaren återlämnar fler än 15 sprutor och 30 kanyler får man inte fler än det maximala antalet men överskottet noteras i journalen och kan hämtas ut vid senare tillfälle. Mottagningen kommer att dela ut ca 240 000 pumpar och ca 500 000 kanyler per år. Sprututbytet omfattar även stansade foliekoppar, filter/tussar, rent vatten och kondomer. 4.4 Motivationsarbete och länkning till avgiftning, vård och behandling Sprututbytet ger möjligheter att nå många tunga missbrukare. En del av dessa saknar förmodligen andra fungerande vårdkontakter. Besöket bör så långt möjligt utnyttjas för samtal om missbrukssituationen, motiverande samtal för att stödja att man upphör med sitt missbruk samt information om behandlingsmöjligheter. Det kan ibland vara direkt olämpligt att redan vid första besöket ge sig in på långtgående diskussioner om drogfrihet och narkotikans negativa effekter. Men efterhand som förtroende och tillit byggs upp ska lösningsfokuserade och motiverande samtal tas upp. Motivationsarbetet och kontakterna med beroendevården och socialtjänsten är särskilt viktiga. Vid behov av akuta insatser inom beroendevården ska det finnas ett snabbspår enligt LOTS-principen. Det är ganska vanligt att de tunga missbrukarna också har psykiska problem. Beroendevården kan ta om hand missbrukare med psykiska sjukdomstillstånd. Vid behov remitteras patienten till den psykiatriska specialistvården. Varje kommun har ansvar för insatser till sina invånare. Socialtjänstinsatser vid akuta behov ska ske utan dröjsmål. Mottagningen ska ha tillgång till infektionsläkare för behandling av infektioner och vanliga somatiska sjukdomar. Det ska också finnas tillgång till tandläkare. Kvinnor som ingår i sprututbytesprogrammet ska vid behov få erbjudande om besök hos gynekolog och barnmorska samt till prostitutionsgruppen vid Pelarbacken. Det är viktigt att mottagningen har tillgång till kurator med god kännedom om och goda kontakter med socialtjänsten. Det kan handla om försörjningsstöd, boendestöd, sysselsättning och psykosociala insatser m m. Socialtjänsten kommer också att etablera en uppsökarfunktion vid sprututbytesmottagningen som en del av länkningen till socialtjänsten. Uppsökarfunktionen kommer att ha en fast tid vid mottagningen och vid behov svara för länkning till socialtjänsten i Stockholms stad samt informera deltagarna i programmet om vilka tjänster som socialtjänsten kan erbjuda. Det är viktigt att mottagningen också utvecklar former och rutiner för samverkan och länkning till socialtjänsten i länets öviga kommuner. Det måste bl a finnas utsedda kontaktpersoner och tydliga kontaktvägar till de olika kommunerna som gör det möjligt att sätta in snabba åtgärder och insatser till deltagare i sprututbytesprogrammet.

7 Sprututbytesprogrammet riktas till personer som är 20 år och äldre. Men om yngre missbrukare ändå besöker mottagningen måste de få aktiv hjälp att få tillgång till behandling även om de inte ingår i sprututbytesprogrammet. 4.5 Kompetenser och bemanning Mottagningen behöver bemannas med främst sjuksköterskor som har kompetens från infektionssjukvård och beroendevård. De bör ha också ha påbyggnadsutbildning i motiverande samtal och någon av dem psykoterapiutbildning steg 1. En kurator med kunskap om och goda kontakter med socialtjänsten behövs också. En undersköterska som kan arbeta överlappande mellan de olika funktionerna är också nödvändig. På läkarsidan behövs en infektionsläkare på deltid samt tillgång till konsultationer från främst beroendevård och gynekologisk vård samt tillgång till tandvård. En enhetschef för mottagningen är också nödvändig. De funktioner som behöver bemannas på mottagningen är bl a: - Hantering och registrering av sprututbyten - Rådgivning och information om smittrisker, smittvägar och säker injektionsteknik - Motiverande och uppföljande samtal - Testning och vaccinationer - Länkning till beroendevård, socialtjänst och psykiatri - Behandling av vanliga sjukdomstillstånd som t ex bölder, infektioner och sårskador samt tandvård Brukar- och patientföreningarna har uttryckt önskemål om att få hjälpa till med information, stöd och andra aktiviteter i väntrummet för deltagarna i sprutprogrammet. Det är därför angeläget att fortsatta diskussioner kommer till stånd för att konkretisera och schemalägga sådana frivilliginsatser. Följande bemanning föreslås: 1 enhets-/mottagningschef 5 sjuksköterskor 1 undersköterska 1 kurator 1 läkare (deltid och konsultationer) 9 heltidsbefattningar Det är önskvärt att det finns möjligheter till någon form av rotationstjänstgöring inom infektionssjukvård och beroendevård. Ett par av sjuksköterskorna behöver dock arbeta på heltid på mottagningen för att upprätthålla kontinuitet. 4.6 Samarbete med polisen och grannar Erfarenheterna från etableringen av Stadsmissionsgården på Södermalm visar på vikten av ett välfungerande samarbete med polisen. Inför starten av sprututbytesmottagningen föreslås att en samarbetsgrupp etableras och att berörd närpolischef och mottagningschef träffar en samarbetsöverenskommelse. Det måste finnas en plan för hur polisen och mottagningen hanterar olika möjliga situationer som kan uppstå som också kommuniceras med närboende och affärsidkare

8 för att förebygga onödig oro mm. Mottagningen måste också ha en god beredskap att vid behov hjälpa polisen med akuta insatser och länkningar till beroendevård. Själva lokalen bör inte ligga i anslutning till andra verksamheter som gör att missbrukare uppehåller sig i närområdet under längre tid, t ex systembolag, dagverksamheter, parker mm. Det finns ett förslag att lokalisera sprututbytesmottagningen till en paviljongbyggnad på S:t Görans sjukhusområde. 5. Ledning och organisation 5.1 Verksamhetsområde, verksamhetschef och enhetschef Sprututbytesmottagningen föreslås bli inordnad i infektionskliniken vid Karolinska universitetssjukhuset. Därmed blir chefen för infektionskliniken också verksamhetschef för mottagningen. Mottagningen bör ha en enhetschef, en egen budget och ett separat avtal med HSN under försöksperioden. Mottagningen får därmed en relativt självständig ställning inom infektionskliniken. 6. Preliminär kostnadsberäkning En preliminär beräkning visar att de totala kostnaderna för sprututbytesprogrammet kan uppskattas till ca 11 mkr per år. Dessutom tillkommer kostnader på ca 6 mkr under en femårsperiod för den vetenskapliga utvärderingen av programmet. 7. Uppföljning Beställaren (HSF), producenten (infektionsklinken), utvärderingsteamet och socialstyrelsen har alla krav på uppföljning av sprututbytesprogrammet. Därför föreslås att en arbetsgupp, med representation från främst HSF, infektionskliniken och utvärderingsteamet, får uppdrag att se över möjligheterna till samordning och stöd för insamling, registrering och bearbetning av nödvändig information. En del information kan säkert samlas in via journalsystemet medan insamling och bearbetning annan information kräver stöd andra programvaror, t ex statistikprogram. En del uppgifter kan förmodligen samlas in via frågeformulär som programdeltagarna själva fyller i. I nedanstående förteckning redovisas några exempel på information som både beställare och producent kan behöva för att kunna följa upp verksamheten. Dessutom tillkommer krav från utvärderingsteamet på data om deltagarna i sprututbytesprogrammet. - Antal besök och antal nybesök; läkare, sjuksköterska, kurator - Antal män resp kvinnor samt ålder - Antal utdelade resp återlämnade pumpar och kanyler - Antal utdelade kondomer - Antal motivationssamtal

9 - Antal tester för HIV och hepatit samt antal positiva testresultat - Antal vaccinationer mot hepatit - Antal länkningar till samt kontakter med socialtjänst, beroendevård och psykiatrin - Förekomst och nysmitta bland sprutbytarna vad gäller HIV och hepatit - Senast injicerad drog - Dödlighet och dödsorsak - Födelseland och vistelse-/mantalsskrivningsort - Somatisk vård, besöksorsaker t ex bölder, infektioner, sårskador, tandvärk - Antal tvångsvårdade LVU/LVM - Ekonomi; landstingsbidrag/intäkter och kostnader

UTVÄRDERING AV SPRUTUTBYTESPROJEKTET FÖR INJEKTIONSMISSBRUKARE I STOCKHOLMS LÄN Utvärderingsplan HUVUDMAN: Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning i Stockholm Projektledare: Anders Hammarberg (CPF, Stockholm), Referensgrupp: Katarina Widgren (SMI, Stockholm), Jörgen Bramness (SERAF, Oslo), Kerstin Käll (Beroendekliniken, Linköping), Johan Franck (CPF, Stockholm), Ingela Berggren (Smittskydd Stockholm), Anna-Mia Ekström (Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm), Olle Nyrén (MEB, Stockholm), Nils Stenström (Mittuniversitetet, Östersund), Ann-Gerd Melin (Beroendecentrum, Göteborg). Statistisk konsult: Sharon Kuhlmann (SMI, Stockholm).

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sid. 4 Introduktion 4 Prevalens av intravenöst missbruk 4 Totalt antal smittade med hiv, hepatit B och hepatit C i riket 5 Antal smittade med hiv, hepatit B och hepatit C bland injektionsmissbrukare i Stockholm 5 Sprutbytesprogram Omvärldsbeskrivning 6 Sprutbytesprogram i Sverige 6 Utvärderingar 7 Studier av sprutbytesprogrammen i Malmö/Lund 8 Sprutbytesprogrammet i Stockholms län 9 Mål och syfte med utvärderingsstudien 9 Metod 9 Design 9 Delstudie 1 Smittskyddsrelaterade frågor och riskbeteenden 9 Utfallsmått 9 Primärt 10 Sekundära 10 Delstudie 2 Förändring av narkotikabruk och vårdkonsumtion 10 Utfallsmått 10 Primärt 10 Sekundära 11 Inklusionskriterier för studien 11 Procedur första besöket 12 Uppföljningsbesök 3, 6 och 9 månader 2

12 Uppföljningsbesök 12 månader 12 Tester och instrument 14 Tidsschema 14 Etiska överväganden 14 Patientinformation och Informerat samtycke 14 Etiska frågor för studien 15 Etisk kommitté 15 Personal 15 Dataanalys 17 Kort metodbeskrivning av dataanalys för de delar i utvärderingen som inte omfattas av föreliggande protokoll 17 Upprepade tvärsnittstudier bland injektionsmissbrukare 17 Molekylär typning av nydiagnostiserade hiv, hepatit B och C-infektioner kort metodbeskrivning (beskrivs utförligt i separat protokoll) 18 Prevalensstudie avseende tungt missbruk i Stockholms län 18 Referenser 3

INTRODUKTION Kroniska infektionssjukdomar, som HIV och hepatit B och C, är ett utbrett problem bland intravenösa narkotikamissbrukare. Dessa sjukdomar orsakar många negativa konsekvenser i form av försämrad hälsa, förhöjd mortalitet, stora vårdkostnader och personligt lidande för en grupp som redan från början har en svår psykosocial och medicinsk situation. Intravenösa narkotikamissbrukare riskerar att smitta andra eller att själva smittas på huvudsakligen två sätt. Det ena är via sprutdelning, dvs. att lämna vidare eller att ta emot en spruta eller parafernalia (t.ex. kanyler) som använts av någon annan. Ett annat sätt är via oskyddade samlag med en smittad person. Insatser som kan minska dessa två typer av spridning kan därför antas minska incidensen av blodsmitta i gruppen. I sprutbytesprogram erbjuds rena sprutor till intravenösa narkotikamissbrukare. Deltagare i programmen lämnar in begagnade sprutor och erhåller i retur sterila i motsvarande antal. Inom programmen förekommer också vanligen vaccineringsprogram mot hepatit B, enklare sjukvårdsinsatser, utbildningar i att minska riskfyllt injektionsbeteende, länkning till beroendevård och socialtjänst, kurativa insatser mm. Förutom att minska spridningen av blodburna sjukdomar syftar programmen till att på sikt minska narkotikaanvändningen i gruppen då missbrukarna förväntas att i ökad utsträckning etablera kontakter med behandlingsinsatser som metadonprogram eller psykosocialt inriktade program (Strathdee et al., 1999; Stenström, 2008). Prevalens av intravenöst missbruk Prevalensen av intravenöst narkotikamissbruk uppskattas till ca 16 miljoner globalt sett (Mathers, Degenhardt et. al, 2008). För Sverige saknas aktuella säkra uppskattningar i nuläget. Ett försök att skatta det tunga narkotikamissbruket gjordes inom ramen för det så kallade MAX-projektet (se t.ex. CAN 2001, 2002) som med sk. case-finding metodik och capture-recapture-metodik skattade antalet tunga narkotikamissbrukare i Sverige 1998 till ca 27.000 individer. Tunga missbrukare definierades som personer som antingen använder narkotiska preparat dagligen och/eller har injicerat narkotika vid något tillfälle i livet. Senare studier har bekräftat detta antal (Statens Folkhälsoinstitut, 2010). För Stockholms län saknas idag säkra uppskattningar om omfattningen av det intravenösa missbruket. Totalt antal smittade med hiv, hepatit B och hepatit C i riket När en person diagnostiseras med infektion med hiv, hepatit B eller hepatit C ska en smittskyddsanmälan göras. Smittskyddsinstitutet för nationell statistik över antalet anmälningar som görs för personer med dessa sjukdomar. Hiv: Antalet nya anmälningar av personer med hivinfektion steg under slutet av 1990-talet och början av 2000-talet, men har de senaste tre åren legat stabilt. Det anmäls omkring 450 personer med nydiagnostiserad hiv varje år i Sverige, de flesta smittade vid sexuell kontakt. Ungefär hälften av dem rapporteras vara smittade utanför Sverige. Hepatit B: Med laboratoriediagnostik kan man skilja den akuta och kroniska formen av hepatit B åt. Sexuell smittväg är ungefär lika vanlig som smitta genom injektionsmissbruk för akut hepatit B. Antalet personer med akut hepatit B som anmäls ligger nu kring 125 årligen efter att ha minskat successivt under 2000-talet, sannolikt till följd av vaccination av 4

riskgrupper. Antalet nydiagnostiserade personer med kronisk hepatit B har däremot ökat. Många av dem är utlandsfödda som smittats före ankomst till Sverige och den ökande trenden förklaras främst av trender i immigration. Hepatit C: Antalet personer som anmälts med hepatit C har sjunkit sedan 1994, och det rapporteras i nuläget omkring 2000 nya fall årligen i Sverige. Den inhemska smittspridningen av hepatit C sker främst genom intravenöst narkotikamissbruk. Antal smittade med hiv, hepatit B och hepatit C bland injektionsmissbrukare i Stockholm Den information som i nuläget finns vad gäller blodsmitta bland intravenösa narkotikamissbrukare i Stockholms län kommer från tre källor: Smittskyddsanmälningar, Baslinjestudien (Britton et al., 2008) och Socialmedicinska häktesprojektet (2008). Antalet smittskyddsanmälningar för nydiagnostiserade personer med hiv som uppges vara smittade genom intravenöst narkotikamissbruk i Stockholms län är omkring 15-20 personer årligen. Under hösten 2006 skedde ett utbrott av hiv bland intravenösa narkotikamissbrukare i Stockholm (Skar et al., 2010) och under 2007 sågs därför en topp om 41 anmälningar där hivsmittan skett på detta sätt. Anmälningar om personer med nydiagnostiserad hepatit B ligger i denna grupp förhållandevis stabilt om 8-17 personer årligen. Antalet personer som är nydiagnostiserade med hepatit C i gruppen har sjunkit på senare år och Smittskyddsinstitutet får nu in drygt 100 anmälningar årligen. Under 2007 genomfördes den s.k. Baslinjestudien i Stockholm (Britton et al., 2008). Denna studie syftade till att få en baslinje beträffande blodsmittor bland intravenösa narkotikamissbrukare inför ett framtida sprutbytesprogram i Stockholms län. Genom uppsökande verksamhet provtogs och intervjuades uppskattningsvis 10 % av Stockholms intravenösa narkotikamissbrukare (sammanlagt 720 personer). Resultatet visade en hivprevalens om 7,1 % bland deltagarna. Endast en procent hade en aktiv hepatit B infektion, medan 50 % hade tecken på genomgången infektion och 11 % var vaccinerade mot hepatit B. Hela 62% hade antikroppar mot hepatit C som är ett tecken på en aktiv alternativt genomgången infektion. Resultatet visade också ett positivt samband mellan de tre infektionerna och ålder respektive längd på det intravenösa narkotikamissbruket. Inom ramen för det Socialmedicinska häktesprojektet (2008) erbjuds alla intagna på häktena i Stockholm och Göteborg frivillig rådgivning och provtagning för hiv och hepatit C. En studie från 2008 visade att 9.8% i gruppen intravenösa narkotikamissbrukare hade ett positivt resultat för hiv, medan 70 % i gruppen visade positivt provresultat för hepatit C. Sprutbytesprogram - Omvärldsbeskrivning I många länder är sprutbytesprogram en vedertagen del av nationella strategier för att begränsa smittspridning av svåra infektionssjukdomar bland intravenösa narkotikamissbrukare vid sidan av t.ex. underhållningsbehandling med metadon (WHO, 2004; ECDC & EMCDDA, 2011). Från Europeiska centrum för förebyggande och kontroll av sjukdomar (ECDC) rekommenderas sprutbytesprogram som den första av sju interventioner för att minska infektionssjukdomar i gruppen (ECDC &EMCDDA Guidance 2011). 5

Intravenösa narkotikamissbrukare i Sverige, tillsammans med Lettland, Slovakien, Grekland och Cypern har den lägsta tillgången på rena nålar i Europa (EMCDDA Annual report 2011). I Sverige finns det lagrum för sprutbytesprogram sedan juli 2006 (SFS 2006:323). Syftet med sprutbytesprogrammen är enligt lagen: att förebygga spridning av hivinfektion och andra blodburna infektioner bland personer som missbrukar narkotika. Sprututbytesverksamhet skall bedrivas på ett sådant sätt att den enskilde kan motiveras för vård och behandling. Ett sprutbytesprogram kan ses som en åtgärd i syfte att reducera skadorna av ett pågående intravenöst missbruk, en sk. Harm reduction - åtgärd (Socialstyrelsen, 2007). Beslut om sprutbytesprogram fattades i Stockhoms läns landsting och Kommunfullmäktige i Stockholms stad under 2011 och förberedelser för implementeringen av ett program pågår samtidigt som en tillståndsansökan till Socialstyrelsen förbereds. En aktuell uppskattning visar att drygt 80 länder har etablerat sprutbytesprogram i olika former och utbredning (Mathers et al., 2010; EMCDDA, 2011). Programmens innehåll och struktur skiljer sig åt mellan olika program beroende på t.ex. lagstiftning och policydokument. Ett exempel är principen för återlämning av använda sprutor och verktyg, där man i t.ex. Norge inte ställer några krav på återlämning av använda sprutor för att få ut sterila tillbehör. I andra länder erhåller brukarna samma antal sprutor och verktyg som de lämnar in (t.ex. Sverige). I vissa länder tillåts ett s.k. peer system (t.ex. Finland) där en person kan samla in och byta sprutor för flera sprutbytesdeltagare via besök på mottagningen. Ytterligare en skillnad mellan olika program är kravet på identifikation för att ta del av programmet. Till skillnad från de flesta andra länder ställer svensk lagstiftning krav på deltagarna att identifiera sig vid besöken (SFS 2006: 323). Ytterligare en skillnad är att man i vissa länder har möjlighet att skaffa sig steril injektionsutrustning via köp på apotek (WHO, 2004). Sprutbytesprogram i Sverige Sprutbytesprogram finns idag etablerade i Malmö, Lund samt Helsingborg. I dessa program erbjuds förutom möjlighet att inbyta använda sprutor och verktyg också tilläggsprogram i form av möjlighet till enklare medicinsk omvårdnad, vaccinationsprogram, gynekologisk vård, kuratorskontakt (t.ex. för länkning till beroendevård), information kring säkert injektionsbeteende mm. Verksamheten i Lund har funnits sedan 1986, i Malmö sedan 1987 medan Helsingborgsmottagningen startades 2010. Utvärderingar Sprutbytesprogrammens bidrag till att minska spridning av blodsmitta bland injektionsmissbrukare är omdiskuterad och ett stort antal internationella forskningsstudier har publicerats kring detta de senaste 30 åren. De viktigaste utvärderingsmåtten har varit markörer för blodburna virusinfektioner såsom hiv, hepatit C, hepatit B och hepatit A eller andra allvarliga sjukdomstillstånd relaterade till det intravenösa narkotikamissbruket (WHO, 2004). Utöver detta har riskbeteenden avseende injektionsmönster och sexuella vanor (Hotzman et al., 2009; Lindenburg et al, 2006), täckningsgrad (dvs i vilken mån programmen förmår täcka behovet av sprutor och tillbehör) (Bastos et al., 2000; Lurie et al., 1998; Stenström, 2008) liksom förändring i missbruksprevalens (Heimer et al., 1998; Stenström, 2008) och deltagande i beroendevård (Heimer et al., 1998). Ett flertal studier har visat effekt av sprutbytesprogram på en ekologisk nivå, d.v.s. när man jämför incidensen av blodsmittor i områden med sprutbytesprogram med områden utan (e.g. Hurley, 2009). 6

Ett antal systematiska genomgångar har gjorts för att med ett samlat grepp utvärdera effekten av sprutbytesprogram (e.g. WHO, 2004; Palmateer, 2010 Gibson 2001, Wodak 2006). WHO (2004) studerade ett antal olika typer av program för att tillgodose behovet av rena sprutor och tillbehör för intravenösa missbrukare såsom sprutbytesprogram, försäljning av rena sprutor och tillbehör via apotek, automater samt sterilisering av sprutor och tillbehör. Sammanställningen visade ett stöd för att sprutbytesprogram minskar riskbeteende i samband med intravenöst missbruk, såsom t.ex. sprutdelning. Vidare visade sammanställningen ett stöd för att sprutbytesprogram bidrar till att minska spridningen av hiv. En senare genomförd systematisk litteraturstudie av Palmateer et al (2010) visade att det finns stöd för att sprutbytesprogram bidrar till att minska smittspridningen av hiv, medan det inte går att påvisa samma stöd i forskningen för att programmen minskar spridningen av hepatit C. Effekten av sprutbytesprogram är omdiskuterad (WHO, 2004). Farhågor har också funnits att sprutbytesprogram skall medföra oönskade negativa konsekvenser. Dessa har dock varit svåra att belägga, t.ex. avseende injektionsfrekvens (Hartgers et al., 1989; Watters, 1994); narkotikaanvändning (Guydish et al., 1993; Stenström, 2008) och nyrekrytering av tidigare icke injektionsmissbrukare (van Ameijden et al., 2001; Watters et al., 1994). Det kan dock vara viktigt att i möjligaste mån studera dessa faktorer vid implementering av nya sprutbytesprogram. Det finns begränsningar vid studier av sprutbytesprogram som bidrar till svårigheten att nå konsensus kring effekten av sprutbytesprogram. Liksom vid studier av liknande folkhälsointerventioner finns en problematik med att utvärdera sprutbytesprogram i enlighet med de stringenta vetenskapliga kriterier som uppställs inom t.ex. läkemedelsområdet. Av etiska skäl är det svårt att motivera en studiedesign där enbart ett randomiserat urval av injektionsmissbrukarna i ett område erbjuds ta del av sprutbytesinterventionen (Wodak). Några randomiserade kontrollerade studier för att dokumentera effekten av sprutbyten har därför inte genomförts. Det är också rent praktiskt mycket svårt att begränsa interventionen till att gälla för enbart en del av populationen. Risken att sprutor och tillbehör sprids utanför interventionsgruppen är svår att kontrollera för. Även om man skulle överge tanken på en rent experimentell design, är det en svår uppgift att identifiera en kontrollgrupp som inte skiljer sig åt på avgörande punkter från studiegruppen. En del tyder på att viktiga skillnader kan finnas mellan personer som utnyttjar sprutbytesprogram i olika hög utsträckning eller inte alls, vilket medför svårigheter vid jämförelse mellan grupperna (Hagan et al., 2000; Stenström, 2008). Icke-deltagare respektive sällan deltagare i programmen har i ett flertal studier använts som kontrollgrupp för de frekventa deltagarna. Den inneboende skillnaden mellan dessa tre grupper har i de systematiska litteratursammanställningarna nämnts som möjlig orsak till svårigheten att nå samstämmighet i resultaten kring programmens effekt. (Wodak, 2006; Gibson, 2001). Studier av sprutbytesprogrammen i Malmö/Lund Ett flertal utvärderingar av de svenska sprutbytesprogrammen har genomförts (e.g. Månsson et al., 2000; Alanko Blomé et al., 2010; Stenström, 2008). Månsson et al. studerade incidensen av hiv och hepatit C i en kohort (n=698) intravenösa narkotikamissbrukare inom sprutbytesprogrammet. Av dessa var 2.1% hivsmittade vid första mättillfället. Drygt 3 år senare hade ingen nysmitta av hiv ägt rum i kohorten. Däremot hade 35 % av tidigare osmittade deltagare inom programmet smittats med antingen hepatit B och/eller C under 7