Trauma, axel och överarm

Ortopediska kliniken Version: 1.0 Skapad: 20120915 Reviderad: 20120915 Gäller tv, längst tom: 20141015 Ansvarig: Magnus Eneroth Författare: P- O Josefsson, Anders Nordqvist Dokumentbeteckning: Trauma, axel, överarm Sökord: TRAUMA axel överarm fraktur luxation skada PRINCIPER 141015 Trauma, axel och överarm Proximal humerusfraktur Genes: Trauma, oftast falltrauma med direkt eller indirekt våld mot axeln. Oftast osteoporosfraktur. Äldre och kvinnor dominerar. Symptom: Smärta, svullnad och lokal ömhet. Rörelseinskränkning. Utredning: Klinisk undersökning inkluderande noggrant distalstatus. Akut röntgen. Vid behov CT- undersökning för att närmare kartlägga frakturen. Behandling: Proximal humerusfraktur klassificeras enligt Neer efter hur många fragment som föreligger och hur många av de fyra huvudfragmenten (humerusskaft, caput, tuberculum majus och tuberculum minus) som är dislocerade. Om fragmentet är > 1 cm dislocerat eller > 45 grader vinklat bedöms dislokation föreligga. Toleransen är mindre gällande tuberculum majus och större felställningar kan accepteras hos äldre. Vid beslut om behandling måste patientens ålder och hälsa beaktas. En majoritet av frakturerna är stabila och minimalt dislocerade och kan därför behandlas med enbart en slynga i 7-10 dagar. Dessa patienter behöver ej kontrolleras på ortopedmottagningen utan kan följas upp inom primärvården. Vid akutbesöket utfärdas förutom remiss till patientens husläkare eller vårdcentral även en remiss Ortopedklinikens sjukgymnastavdelning dit patienten då kommer att kallas 7-10 dagar efter skadetillfället. En klinisk kontroll sker där och bandaget avvecklas. Patienten informeras om vilolägen, avlastad rörelseträning och förses med träningsprogram. Härefter hänvisas patienterna till primärvården för fortsatt uppföljning. Om frakturen är minimalt dislocerad, men komminut och där dislokation befaras, ska återbesök till trauma- eller axelmottagning för kontroll med röntgen ordnas inom 7-10 dagar. I samband med detta återbesök ska patienten också sändas till sjukgymnastikavdelningen för kontroll och axelregim. Vid dislocerad proximal humerusfraktur där operativ behandling är indicerad, eller tveksamhet angående lämplig behandling råder, ska kontakt tas med skulder- armbågsteamet eller med senior traumaortoped med axelkirurgisk erfarenhet. En isolerad tuberculum majusfraktur som är odislocerad behandlas enligt ovan. Rtg- kontroll efter 7-10 dagar bör alltid utföras. Större försiktighet krävs då rörelseträning påbörjas och ffa belastad abduktion ska undvikas de första 4-6 v. Förlängd immobilisering om frakturen bedöms vara instabil. Om tuberculum majusfrakturen är dislocerad > 5 mm behövs operativ behandling (8- sutur + ev. skruv). Hos äldre, sjuka etc. kan större dislokation ibland accepteras. Kontakta axelkunnig kollega om operationsindikation bedöms föreligga. Operativ behandling av dislocerad tvåfragmentsfraktur är märgspik eller platta. Isolerad tuberculum majusfraktur fixeras med osteosutur genom borrhål distalt som dras runt cuffen proximalt. Komplettering med skruv kan ske, men aldrig osteosyntes med enbart skruv. Dislocerad tre- och fyrfragmentsfraktur åtgärdas av axelkirurg med platta och skruvar alternativt artroplastik (hemiartroplastik, ev. reverse protes). Uppföljning: På axel- eller traumamottagning samt på sjukgymnastavdelningen enligt ovan. Klavikelfraktur Genes: Trauma, oftast falltrauma med axialvåld mot skuldran alternativt indirekt våld mot axeln. Drabbar framförallt yngre aktiva individer men kan förkomma i alla åldrar. Symptom: Lokal ömhet och svullnad. Ofta palpabel fraktur. Nedsatt rörlighet. Akut röntgen med adekvata vinklade bilder. Vid svårbedömd medial fraktur får komplettering med CT begäras. Utredning: Klinisk undersökning inklusive distalstatus. Observans avseende hud, nerv- eller kärlpåverkan. Behandling: Klavikelfraktur är i regel en helt benign skada som läker med icke- operativ behandling. Midklavikulär fraktur är vanligast. Om huden är intakt och nerv- kärlpåverkan ej föreligger behandling med 8- bandage (alt slynga). Akut operationsindikation är nerv-, kärl- eller öppen fraktur. Om dislokation med ad latus felställning mer än en benbredd, förkortning 1,5 2 cm eller då tvärställt intermediärfragment föreligger ska återbesök med röntgen kontroll ske inom 7-10 dagar. Dislokationen har då ofta minskat sedan patienten slappnat av sin muskulatur och förbättrat hållningen då smärtan minskat och bandage anpassats. Vid kvarstående betydande felställning kontaktas skulder- armbågsteamet eller traumaortoped med god Sidan 1 av 5

axelkirurgisk vana. Endast enstaka kraftigt dislocerade frakturer med fasciepenetration etc. behöver bedömas för operation efter akutbesöket. Operationsmetod i regel platta och skruvar. Lateral fraktur klassificeras enligt Neer i tre grupper: typ 1 odislocerad, typ 2: dislocerad med engagemang av coracoklavikulära ligamenten (jmf AC- lux) och typ 3 intraartikulär fraktur. Pseudartrosfrekvensen efter typ 2 skador är ökad och dessa skador bör hos unga oftast opereras med hookplatta eller specialplatta. I övrigt rekommenderas symptomatisk behandling med smärtstillning och slynga. Medial fraktur är ovanligare och ses framför allt hos äldre. I regel icke- operativ behandling. Uppföljning: Uppföljning av okomplicerad klavikelfraktur kan i regel ske inom primärvården. Bandagekorrigering hos distriktssköterska, skolsköterska etc. Oftast inget behov av uppföljning på ortopedmottagningen. Vuxna har besvär länge och behöver i regel 8- bandage/slynga ca 6 veckor. Kontakt med skulder- armbågsteamet vb. Komplicerad fraktur följs upp på axel- eller traumamottagning enligt ovan. Skapulafraktur Genes: Ses ofta i samband med multitrauma men ses även isolerat efter vanligt falltrauma. Symptom: Lokal smärta, svullnad och ömhet. Rörelsesmärta i skuldran. Utredning: Klinisk undersökning innefattande distalstatus. Rtg av axeln med specialprojektioner. Ofta behövs CT för kartläggning av fraktursystemet. Andra samtidiga skador måste beaktas. Behandling: Frakturer genom corpus och collum skapulae behandlas i regel icke- operativt med smärtstillning och 7-10 dagar i slynga. Dislocerade frakturer i akromion, spina och ibland även processus coracoideus kan kräva osteosyntes. Glenoidfraktur behöver ofta kartläggas med CT. Om inkongruens i leden föreligger ska operativ behandling övervägas. 20-30 % av ledytan kan vara avslagen innan risk för instabilitet uppstår. Floating shoulder dvs. komminut collum skapulae fraktur kombinerad med dislocerad, förkortad klavikelfraktur bör åtgärdas med plattosteosyntes på klavikeln. Operativ behandling av skapulafraktur i övrigt innebär i regel skruv eller ibland plattfixation. Ibland krävs större dorsal exploration. Operation av van axelkirurg. Kontakta skulder- armbågsteamet för bedömning och ev. operation då dislocerad fraktur föreligger. Uppföljning: Uppföljning på axel- eller traumamottagning, ev. med rtg efter 7-10 dagar. Sjukgymnastik. Främre axelledsluxation Genes: Trauma mot skuldra med distorsion som för caput humeri ventralt- kaudalt ut leden. Vanligast hos unga idrottande individer, men ses i alla åldrar, även efter lågenergetiskt falltrauma hos äldre. Symptom: Smärta, rörelseinskränkning. Typisk felställning. Utredning: Klinisk undersökning inklusive noggrant distalstatus. Snabb röntgen önskvärd för att verifiera riktning etc. vid förstagångsluxation. Alltid röntgen före reposition hos äldre och i oklara fall. Behandling: Sedan parenteral sedering och smärtstillning givits utföres reposition. Lokalanestetika intraartikulärt kan också användas. Axeln reponeras med metod man har förtroende för (oftast med traktion i armen i rygg- eller bukläge medan caput lirkas in på plats). Kontroll röntgen ska utföras efter reposition. Armen fixeras i slynga 7-10 dagar. Om en tuberculum majusfraktur uppstått vid luxationen ska patienten kontrolleras på axel- eller traumamottagning med röntgen 7-10 dagar postoperativt och bandaget bör då behållas ca 3-4 veckor. Operativ behandling måste tillgripas on tuberculum majus dislocerat (grov 8- sutur + ev. skruvfixation) kontakta skulder- armbågsteamet eller annan axelerfaren kollega. Om glenoidfraktur föreligger utöver liten benig Bankartskada ska CT utföras och ställning till eventuell operativ fixation tas av axelortoped. Uppföljning: Vid akutbesöket hänvisas patienten efter behov till primärvården och remiss utfärdas alltid till Ortopedens sjukgymnastavdelning för återbesök 7-10 dagar efter traumatillfället. Vid sjukgymnastuppföljningen instrueras patienten om träning etc. Vidare bedöms skulderfunktionen. Vid misstanke om att rotatorcuffruptur, n axillaris- eller plexusskada uppstått kontaktas skulder- armbågsteamet för snabb uppföljning. Efter MR bör en ev. cuffruptur åtgärdas inom ca 3 veckor. Vid recidiverande luxationer eller kvarstående instabilitet får besökstid i lugnt skede ordnas på axelmottagning. Bakre axelledsluxation Genes: Uppstår ofta vid epileptiskt anfall, olycka med elektricitet etc., men kan uppstå även vid falltrauma. Symptom: Smärta och ömhet. Nedsatt axelrörlighet. Palpabel felställning - avplanat palpationsfynd ventralt, caput palpabelt dorsalt. Utredning: Kliniskt axelstatus. Kontroll av distalstatus. En röntgenundersökning med adekvata projektioner (axialbild!) är ofta avgörande för diagnostiken. Vid tveksamhet får kompletterande CT- undersökning utföras. Förekomst av omvänd Hill- Sachsskada med ventral impression eller tuberculum minus skada kan föreligga. Behandling: Sedan parenteral sedering och smärtstillning givits utförs reposition. Lokalanestetika intraartikulärt kan också användas. Vid svårigheter, djup impression i caput etc. bör reposition utföras på Sidan 2 av 5

operationsavdelningen. Armen fixeras i slynga om den är stabil, annars med ortos som håller armen fixerad i neutralläge. Vid djup omvänd Hill- Sachsimpression eller tuberculum minus fraktur krävs operativ åtgärd. Bakre axelluxationer är ovanliga och skulder- armbågsteamet ska kontaktas för bedömning och ev. åtgärd. Uppföljning: Kontroll med röntgen på axel- eller trauma- mottagning efter 7-10 dagar. Sjukgymnastuppföljning. Akromioklavikularledsluxation Genes: Direkttrauma mot axeln. Ofta i samband med idrott men även trafikolyckor och vanliga falltrauma. Symptom: Smärta och uppdrivning över AC- leden. Rörelseinskränkning. Utredning: Kliniskt status inklusive distalstatus. Notera felställning. Undersök att axeln kan lyftas upp så att leden reponeras. Röntgen av axel och AC- led. Behandling: AC- luxation klassificeras enligt Rockwood i sex typer: Typ 1: Distorsion med smärta och svullnad över leden Typ 2: Subluxation på rtg och kliniskt lätt upplyft klavikelände. Intakta korakoklavikulära ligament Typ 3: Total luxation där klavikeländen står högre än akromion. Korakoklavikulära ligamenten rupturerade Typ 4: Total luxation där klavikeländen står dorsalt- kranialt dislocerad och har penetrerat trapeziusfascian. Typ 5: Total luxation med kraftig felställning och fascieskada. Typ 6: Subkorakoidal luxation av klavikeländen. Typ 1 3 behandlas icke- operativt med gott resultat. (Enstaka typ 3 med kvarstående besvär kan framgångsrikt opereras med Weaver- Dunnplastik och fixation med hookplatta eller specialslinga i senare skede). Annars slynga 1-2 veckor samt smärtstillning. Typ 4-6: Indikation för operation i akutskedet (enligt metod ovan) Typ 6 är extremt ovanlig. Vid tveksamhet eller operationsindikation ska skulder- armbågsteamet eller axelkirurgiskt erfaren traumakollega kontaktas. Uppföljning: Typ 1 och 2 kräver inget återbesök till ortopedens mottagning. Typ 3 fraktur behöver ofta ett återbesök efter några veckor för ny bedömning och information. Operationsfall följs upp av operatören. I övrigt sjugymnastremiss. Sternoklavikularledsluxation Genes: Oftast högenergetiskt trauma t.ex. trafikolycka, fallolycka. Symptom: Lokal smärta och ömhet. Palpabel felställning. Rörelsesmärta i skuldran. Utredning: Klinisk undersökning inklusive distalstatus. Röntgen. I regel krävs CT undersökning för att kartlägga skadan. Behandling: En traumatisk sternoklavikularledsluxation kan vara riktad anteriort eller posteriort. Posterior luxation är ovanlig men är en allvarligare skada då stora kärl och andra vitala strukturer i thorax kan påverkas. Akut reposition bör ske på operationsavdelning. Med sandsäck under ryggen dras skuldran lateralt och posteriort för reposition. Kompletterande drag med exv. liten repositionstång i klavikeln kan krävas. I regel stannar klavikeln på plats efter reposition. Enstaka fall även variant hos barn/tonåring kan behöva osteosutur pga. reluxationsbenägenhet. Anterior luxation behandlas icke- operativt. Slynga och smärtstillning. Fungerar väl men patienten får viss kvarstående uppdrivning. Uppföljning: Kontroll på trauma- eller axelmottagning efter några veckor. Traumatisk rotatorcuffruptur Genes: Falltrauma mot skuldra eller arm. Oftast medelålders och äldre med degenererad sena. Symptom: Smärta och lokal ömhet. Rörelsesmärta. Oförmåga att elevera armen. Utredning: När en patient som tidigare haft god axelfunktion söker akut pga. smärta och nedsatt axelfunktion efter ett trauma, ska akut ruptur av rotatorcuffen (supra- och infraspinatus) alltid misstänkas. En akut axelröntgen ska utföras för att utesluta skelettskada eller luxation. Traumatisk cuffruptur förekommer även i samband med axelluxation. Remiss till sjukgymnastavdelningen utfärdas för uppföljande kontroll inom 7-10 dagar. Om oförmåga att lyfta armen (pseudoparalys) då kvarstår kontaktas skulder- armbågsteamet som då ombesörjer en akut MR- undersökning av axeln. En akut rotatorcuffruptur med pseudoparalys bör opereras snarast, helst inom 3 veckor muskelatrofi och retraktion av senorna medför annars sämre resultat med kvarstående nedsatt skulderfunktion (www.rcsyd.se nationella indikationer för axelkirurgi) Behandling: Operation med cuffsutur, i regel med samtidig akromioplastik och ev. lateral klavikelresektion. Postoperativt axellås 6 veckor följt av successiv rehabilitering av sjukgymnast under flera månader (enligt Axelina). Uppföljning: Akut uppföljning på sjukgymnastavdelning och på skulder- armbågsteamet enligt ovan. Sidan 3 av 5

Postoperativ första kontroll på axel mottagning ca 6 veckor postop enligt ordination i operationsberättelsen. Proximal biceps longusruptur Genes: Ruptur i samband med belastning. Oftast spontanruptur pga. sendegeneration. Symptom: Smärta ventralt subakromialt över axeln. Rörelsesmärta. Ofta uppdrivning över distala delen av biceps muskelbuk. Utredning: Klinisk undersökning. Rtg axel om diagnosen är osäker. Behandling: Biceps longus ruptur orsakas i regel av degeneration och är ofta en del av ett subakromiellt degenerativt tillstånd med påverkan även på rotatorcuff etc. Drabbar i regel medelålders och äldre. Knappt hälften av de rupturerade senorna fastnar i sulcus och någon distal uppdrivning uppstår då inte. Någon behandling utöver smärtstillning och ev. sjukgymnastik krävs i regel inte. Uppföljning kan ske i primärvården. Traumatisk ruptur av biceps longus kan ibland ske i samband med tung belastning hos unga och operativ behandling med tenodes av senan i sulcus kan då övervägas. Kontakt med skulder- armbågsteamet får tas i dessa enstaka fall. Uppföljning: Sjukgymnast kontakt. Uppföljning i primärvården. Enstaka yngre patienter får enligt ovan handläggas via skulder- armbågsteamet. Pectoralis majorruptur Genes: Trauma. Ofta i samband med styrketräning eller annan tung belastning. I regel män. Steroidmissbruk? Symptom: Smärta. Nedsatt rörlighet och kraft. Utredning: Klinisk undersökning. Lokal smärta och svullnad. Hematom. Typisk konfiguration vid belastning av pectoralis major. Grop lateralt och muskelbuk som bullar upp sig medialt. Vid diagnostisk tveksamhet remiss till MR. Behandling: Pectoralis major har två senblad som fäster på humerusdiafysen. Ofta har bara den bakre, sternala portionen släppt, men ibland även den främre klavikulära. Behandlingen är operation inom en vecka med reinsertion av sena till humerus. Om det enbart föreligger en muskelruptur längre medialt förordas icke- operativ behandling. Kontakta skulder- armbågsteamet vid konstaterad eller misstänkt skada. Uppföljning: Uppföljning via skulder- armbågsteamet. Bicepsseneruptur (distal) Genes: Plötslig överbelastning av bicepssenan, vanligen hos muskulösa medelålders män. Symptom: Lokal smärta. Utredning: Klinisk undersökning i form av lokaliserad ömhet och hook- test. I tveksamma fall kan MR göras. Behandling: Icke operativ behandling ger dålig kraft varför operativ behandling med reinsertion av senan vid tuberositas radii är normalbehandling. Uppföljning: Följs av operatör. Sjukgymnastik. Humerusdiafysfraktur Genes: Direkt eller indirekt våld, oftast vid fall. Symptom: Lokal smärta/ömhet och felställning. Utredning: Lokalstatus inkl distalstatus samt röntgen. Behandling: Gipsbehandling/ortos är normalbehandling. I akutskedet U- skena + slynga, alternativt ortos + slynga. Vid distal fraktur som tenderar att ställa sig i varus är helarmsgips med handen i pronation + slynga ett bra alternativ. I sängläge om lämpligt med höjd huvudända för att frakturen ska hänga ut sig. Distala frakturer vinklar sig ofta på ett oacceptabelt sätt i varus denna felställning kan motverkas i helarmsgips med handen i maximal pronation ibland ingipsning i narkos pga. smärta. Ortosbehandling kan initieras redan på akuten eller vid återbesök på mottagning efter 1-2 veckor. Gips eller ortos till frakturen känns stabil, ofta 6 veckor eller mera. Operativ behandling är aktuell vid öppna frakturer, patologiska frakturer, multipelskadade eller på annat sätt långvarigt sängliggande patienter samt vid enstaka fall av extremt felställd fraktur. Radialispares kan uppkomma initialt eller sekundärt. Om inga tecken till återkommande nervfunktion inom 4 månader får exploration av nerven övervägas. Vid frakturkirurgi i nervens närhet ska denna friläggas. Uppföljning: U- skena och ortos behöver i allmänhet lindas om/sättas om efter några dagar, varför tid för detta kan bokas på sköterskemottagning. Vid icke operativ behandling lämpligt med läkarbesök och röntgenkontroll i sittande eller stående med hängande arm efter 1 vecka 10 dagar. Ortos tills frakturen känns stabil, ofta 6 veckor eller mera. Non- union kan anses föreligga först efter 4 mån behandling utan läkning, och behandlas med operation. Suprakondylär/kondylär humerusfraktur Sidan 4 av 5

Genes: Vanligen direktvåld mot armbågen vid fall. Symptom: Smärta i armbågsregionen. Behandling: På självständigt levande individer är behandlingsmålet en stabil armbåge vilket innebär operativ behandling på dislocerad/instabil fraktur. På odislocerad fraktur endast gips med röntgen efter en vecka för att se att dislokation inte uppstår. Gipstid ca 3 veckor. Sluten dislocerad fraktur med normalt kärlstatus opereras på kontorstid vanligen med plattosteosyntes + gips i 2-3 veckor. Armbågsprotes kan bli aktuellt i enstaka fall på äldre med mycket komminut fraktur, samt på patient med reumatisk sjukdom. På mycket åldrade och institutionsboende kan icke operativ behandling i gips 4-6 veckor och slynga bli aktuell ( bag of bones ). Uppföljning: På självständigt levande individer är gipstiden maximalt 3-4 veckor, därefter aktiv rörelseträning under överinseende av sjukgymnast. Capitellumfraktur Genes: Sannolikt vanligen indirekt våld mot armbåge. Symptom: Smärta, svullnad och rörelseinskränkning i armbåge. Behandling: Odislocerad eller mindre dislocerad fraktur behandlas med gips i 3-4 veckor. Dislocerad (>2mm) behandlas med öppen reposition och osteosyntes + gips i 3 veckor. Endast om capitellum är helt omöjlig att osteosyntera ska excision av capitellum ske. Uppföljning: Gips maximalt 3-4 veckor, därefter aktiv rörelseträning. Medial epikondylfraktur Genes: Indirekt våld mot armbåge. Symptom: Lokal smärta samt inskränkt armbågsrörlighet. Behandling: Denna skada är en alternativskada till avlösning av mediala ledbandet med muskelursprung. Vid mindre dislokationsgrad (2-3 mm) eller endast små benfragment icke operativ behandling i gips 0-3 veckor. Vid dislokationsgrad > 2-3 mm operation med öppen reposition och fixation med stift/skruv + gips 2-3 veckor. Uppföljning: Gipstid ska inte överstiga 3-4 veckor. Efter avgipsning aktiv rörelseträning. Sidan 5 av 5