Hur fungerar hemsjukvården i Västmanland, två år efter kommunaliseringen?

Hur fungerar hemsjukvården i Västmanland, två år efter kommunaliseringen? Sammanfattning av uppföljning och utvärdering som genomförts under perioden september 2012 till augusti 2014 Lena Karlsson, utvecklingsstrateg Utvecklings- och utredningsfunktionen

Hur fungerar hemsjukvården i Västmanland, två år efter kommunaliseringen? Sammanfattning av uppföljning och utvärdering som genomförts under perioden september 2012 till augusti 2014 Dnr: VKL 2015-002.1 Lena Karlsson

Innehållsförteckning Inledning... 2 Bakgrund... 3 Före och under kommunaliseringen av hemsjukvården... 3 Syfte... 4 Vad framkommer vid uppföljning och utvärdering?... 4 1. Hemsjukvårdsstatistik från kommunerna 2012-2014... 5 Inskriven hemsjukvårdspatient... 5 Hembesökspatient... 6 Hembesök åt annan klinik... 6 2. Uppföljning av kommunaliseringen av hemsjukvården utifrån baslinjemätningen 2012... 8 Tillgänglighet och att komma i kontakt med vården... 9 Samarbete... 9 Teamsamverkan... 10 Delegering och läkemedelshantering... 10 Åtgärder kring patienten... 11 Ansvarsområden... 11 Informationsöverföring... 11 Stöd till anhöriga... 12 Delaktighet för patienter och anhöriga... 12 3. Kartläggning av hemsjukvårdens teamsamverkan i nio av Västmanlands kommuner... 13 Teamsamverkan... 13 Orsaker till varför läkarhembesöken har minskat... 14 Åtgärdsförslag till hemsjukvårdens förbättringsarbete... 15 Diskussion... 16 Hur fungerar hemsjukvården i Västmanland i praktiken?... 16 Utvecklingsområden... 19 Referenser... 21 Bilaga; A... 22 1

Inledning Det är nu två år sedan kommunaliseringen av hemsjukvården genomfördes i Västmanland. Enligt avtalet om övertagande av hemsjukvård mellan landstinget i Västmanlands län och kommunerna i Västmanlands län, som gäller från och med 2012-09-01, framgår att det ska ske uppföljning och utvärdering av hemsjukvården. Uppföljning och utvärdering ska omfatta statistikuppgifter, fördjupning på patientnivå, intervjuer med patienter och uppföljning på organisationsnivå. Det ska ske genom en baslinjemätning före 1 september 2012 och uppföljning året efter, dvs 2013. Resultaten ska delges den samverkansstruktur som parterna enligt avtal enats om för vidare utveckling av hemsjukvården (Västmanlands Kommuner och Landsting, 2012). Under perioden september 2012 till augusti 2014 har uppföljning och utvärdering av hemsjukvården utförts via Västmanlands Kommuner och Landsting (VKL). I denna rapport presenteras en sammanställning som sammanfattar och lyfter fram de resultat som framkommit i följande undersökningar: Sammanställning av hemsjukvårdsstatistik från kommunerna Vid kommunaliseringen av hemsjukvården startade mätning av kommunal hemsjukvård utifrån indikatorer över hemsjukvårdspatienter, hembesökspatienter och hembesök åt annan klinik och som ska mäta volymer, antal patienter och antal hembesök av olika yrkeskategorier. Den kommunala hemsjukvården skickar sin statistik till VKL varannan månad för länssammanställning. Sammanställning av baslinjemätningen och uppföljningen av kommunaliseringen av hemsjukvården Utvärderingen av kommunaliseringen av hemsjukvården i Västmanland utfördes i två delar med en baslinjemätning under sommaren 2012 och en uppföljning året efter baslinjemätningen under hösten 2013. Företaget Actuell AB genomförde baslinjemätningen och uppföljningen på uppdrag av VKL. I denna rapport har delar av det materialet använts som underlag. Sammanställning av kartläggning av hemsjukvårdens teamsamverkan i nio av Västmanlands kommuner Under våren 2014 beslutade Chefsforum att en kartläggning över teamsamverkan och rapporterade orsaker till att antalet läkarhembesök minskade skulle utföras. Undersökningens målgrupp var länets nio mindre kommuner och genomfördes våren 2014. 2

Bakgrund Under åren 2008-2009 genomförde VKL en utredning som låg till grund för beslutet om att ändra huvudmannaskap och en därtill hörande skatteväxling mellan kommunerna och landstinget i Västmanland avseende hemsjukvården. VKL s styrelse fattade ett rekommenderande beslut den 13 juli 2011, att genomföra utredningens förslag att kommunerna tar över ansvaret för hemsjukvården från landstinget. Respektive kommun och landsting, har i enlighet med VKL s rekommendation, fattat beslut om övertagandet av hemsjukvården m.m samt om skatteväxlingen (Västmanland Kommuner och Landsting, 2012). Kommunaliseringen av hemsjukvården kan beskrivas som en förändringsprocess med en kedja av aktiviteter vars syfte var att ta en organisation från ett tillstånd till ett annat önskvärt framtida tillstånd. Bakgrunden nedan beskriver händelserna före och under kommunaliseringen av hemsjukvården. Före och under kommunaliseringen av hemsjukvården Innan kommunaliseringen av hemsjukvårdens genomförande beslutade VKL s styrelse i december 2007 att ge VKL i uppdrag att utföra en utredning om hemsjukvårdens nuvarande och framtida utformning. Utredningsarbetet skedde i projekt och arbetet med delrapport 1 pågick 2008-02-01 till 2008-12-31, arbetet med delrapport 2 pågick 2009-01-01 till 2009-05-08. Syftet med projektet var att utreda den landstingsdrivna hemsjukvårdens form och omfattning genom att kartlägga hemsjukvården i ordinärt boende i samtliga kommuner. Utredningen omfattade även att ge förslag till underlag för vidare beslut av ett eventuellt genomförande av överflyttning av huvudmannaskapet för hemsjukvården till kommunerna. Under utredningen utarbetades en gemensam vision för hemsjukvården i Västmanland (Västmanland Kommuner och Landsting, 2009); Hemsjukvården i Västmanland en trygg och säker vård dygnet runt En individualiserad hemsjukvård, inklusive rehabilitering, som utgår från den enskildes behov och livskvalitet. Insatserna ska kännetecknas av samverkan, respekt, evidens och kompetens. Ett hälsofrämjande synsätt ska genomsyra hela hemsjukvården. Den 1 september 2012 kommunaliserades hemsjukvården i Västmanland. Året innan och under själva kommunaliseringen pågick många arbetsgrupper med uppdrag att revidera redan befintliga länsgemensamma dokument för att anpassas till det nya huvudmannaskapet av hemsjukvården. Avtal om läkarmedverkan i hemsjukvården, ansvarsgränser för rehabilitering/habilitering och individuell vårdplan är exempel på dokument som reviderades. Det utarbetades även nya dokument och blanketter med avseende att användas i det praktiska hemsjukvårdsarbetet. Följande dokument finns på VKL s hemsida enligt länk: http://vkl.se/vi-arbetar-med/vard-och-omsorg/aldre/kommunal-hemsjukvard/ Kommunalisering av hemsjukvården i Västmanlands län, definitioner och ansvarsfördelning Kommunalisering av hemsjukvården i Västmanlands län, Praktiska anvisningar till hemsjukvårdsavtalet Blankett Rapportering från kommunal hemsjukvård till vårdcentral Blankett Överrapportering från vårdcentral till kommunal hemsjukvård Individull vårdplan för kommunal hemsjukvård 3

Syfte Syftet med sammanställningen är att sammanfatta och lyfta fram de resultat som framkommit i uppföljning och utvärdering av hemsjukvården, två år efter kommunaliseringen av hemsjukvården i Västmanland. Vad framkommer vid uppföljning och utvärdering? I avtalet om övertagande av hemsjukvård mellan landstinget och kommunerna i Västmanlands län finns en beskrivning av hur parterna ska enas om samverkansformer för en kontinuerlig uppföljning, utvärdering och utveckling av verksamheten (Västmanland Kommuner och Landsting, 2012). Det innebär att det finns en struktur att förhålla sig till för uppföljning och utvärdering. Under perioden september 2012 till augusti 2014 har uppföljningar och utvärderingar av hemsjukvården genomförts. Vid kommunaliseringen av hemsjukvården startade mätning av den kommunala hemsjukvården utifrån indikatorer över hemsjukvårdspatienter, hembesökspatienter och hembesök åt annan klinik. Mätningen avser volymer, antal patienter och antal hembesök av olika yrkeskategorier. En utvärdering av kommunaliseringen skulle ske i två delar med en baslinjemätning sommaren 2012 och en uppföljning året efter baslinjemätningen. Chefsforum beslutade även att en kartläggning över teamsamverkan och rapporterade orsaker till att antalet läkarhembesök minskade skulle utföras under våren 2014. Undersökningarnas resultat har i denna sammanställning sammanfattats och redovisas efter varandra för att ge en samlad bild och förståelse för hur hemsjukvården fungerar. Sammanställningen avslutas med en diskussion där resultaten sätts i förhållande till avtalet om övertagande av hemsjukvård mellan landstinget och kommunerna i Västmanlands län. Ett antal strategiskt viktiga frågor för framtida uppföljning av hemsjukvården i länet, utifrån resultaten väcks avslutningsvis. 4

1. Hemsjukvårdsstatistik från kommunerna 2012-2014 Den första uppföljningsinsatsen, som startade direkt vid hemsjukvårdsövergången i september 2012, var att kommunerna i Västmanland regelbundet skulle rapportera statistik över hemsjukvårdspatienter, hembesökspatienter och hembesök åt annan klinik till VKL (Bilaga A). Kommunerna har därefter levererat statistik varannan månad till VKL för att möjliggöra en länsgemensam och kommunvis sammanställning samt redovisning av utfall. Följande resultat kan utläsas av statistiken utifrån mätindikatorerna. Inskriven hemsjukvårdspatient Vad gäller indikatorn inskriven hemsjukvårdspatient har alla nio mindre kommuner levererat statistik. Västerås stad har däremot signalerat att de inte har några möjligheter att ta fram korrekt statistik till denna mätindikator. Nedan redovisas antal inskrivna hemsjukvårdspatienter i länet från oktober 2012 till och med augusti 2014, mätdag den sista dagen i månaden under februari, april, juni, augusti, oktober och december. Västerås stad är exkluderade i redovisningen. Figur 1. Antal inskrivna hemsjukvårdspatienter, i de nio minde kommunerna 1 Det lägsta antalet inskrivna hemsjukvårdspatienter var under perioden 556 st och det högsta antalet inskrivna hemsjukvårdpatienter för en mätmånad var 841 st. Under en tiomånaders period, mellan april 2013 till och med december 2013, var antalet inskrivna mellan 805-841 st. Antalet inskrivna hemsjukvårdspatienter låg stabilt sett till antal men var som högst denna period. Före och efter den perioden har antalet inskrivna hemsjukvårdspatienter legat på lägre nivåer. 1 Statistik för denna indikator saknas och redovisas som avvikelse till sammanställningen: För oktober 2012 saknas statistik från Köping och Kolsva För februari 2013 saknas statistik från Kolsva 5

Hembesökspatient Kommunen ansvarar för att patienten erbjuds hembesök i ordinärt boende när patienten inte kan ta sig till vårdcentral eller familjeläkarmottagning (tröskelprincipen). Det kan var tillfälliga, akuta eller planerade hembesök. Vad gäller kategorin hembesökspatient mäter indikatorn antal personer som ingår i kategorin hembesökspatient och utgör ett mått på antal hembesök som har utförts av sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast (Bilaga A). Av statistiken framgår att många kommuner har svårt att leverera underlag till denna kategori vilket gör att ingen länssammanställning har utförts. Vid genomgång av statistik på kommunnivå framkommer en gemensam trend: sjuksköterskan utför flest hembesök och det är stor skillnad i antal hembesök mellan de olika yrkeskategorierna. Hembesök åt annan klinik Västmanlands sjukhus har ett specifikt avtal med varje enskild kommun vilket innebär att kommunen utför hembesök som kallas hembesök åt annan klinik. Kommunens utförda arbete åt annan klinik faktureras respektive klinik inom slutenvården, per insats och antal timmar per person. Vad gäller antal personer och antal hembesök åt annan klinik som ingår i kategorin redovisas resultatet från oktober 2012 till och med augusti 2014. Mättillfällen är månaderna februari, april, juni, augusti, oktober och december. I redovisningen ingår Västmanlands alla tio kommuner. Nedan redovisas indikatorn antal personer åt annan klinik i tabellform. Figur 2. Åt annan klinik, antal personer avseende alla kommuner i Västmanland 2 Under perioden februari 2013 till augusti 2014 var antalet personer i kategorin hembesök åt annan klinik förhållandevis stabilt, ca 200 personer per månad 3. 2 Statistik för denna indikator saknas och redovisas som avvikelse till sammanställningen: För oktober 2012 saknas statistik från Köping, Kolsva och Norberg För december 2012 saknas statistik från Arboga, Skinnskatteberg För februari 2013 saknas statistik från Arboga, Köping, Kolsva, och Norberg För april 2013 saknas statistik från Fagersta För juni 2013 saknas statistik från Fagersta För oktober 2013 saknas statistik från Skinnskatteberg För juni 2014 saknas statistik från Västerås För augusti 2014 saknas statistik från Västerås 3 Västerås siffror är uppskattade utifrån att Västerås i snitt haft ca 100 patienter/månad tidigare under 2014 6

Figur 3. Åt annan klinik, antal hembesök avseende alla kommuner i Västmanland 4 Utifrån utfallet visas inga tecken på att antalet hembesök i kategorin hembesök åt annan klinik ökar eller minskar. För perioden augusti 2013 till augusti 2014 var antalet hembesök i kategorin förhållandevis stabilt och det varierar mellan ca 770 till 870 hembesök per månad 5. Vad går att utläsa av statistiken? I de nio mindre kommunerna har kategorin inskriven hemsjukvårdspatient legat stabilt i antal under en tiomånaders period. Här kan en reflektion göras avseende hur länge den trenden kommer att hålla i sig eftersom gruppen äldre ökar, särskilt i de mindre kommunerna, hur kommer det framöver att påverka antalet inskrivna hemsjukvårdspatienter? Vad gäller kategorin hembesökspatient finns ingen länssammanställning, men det finns statistik utifrån kommunnivån. Vid genomgång av statistik på kommunnivå finns en gemensam trend i alla kommuner: flest hembesök sker av sjuksköterska. Vad gäller arbetsterapeut och sjukgymnast är antalet hembesök mycket färre till antalet. Eftersom hembesök kan var tillfälliga, akuta eller planerade är det svårt att i förväg planera den verksamheten. Vilka insatser som den legitimerade personalen utför framgår inte av statistiken men kan vara av vikt att för den enskilda kommunen titta närmare på för att öka kunskapen om patienternas vårdbehov. Utifrån ökade kunskaper om patienternas vårdbehov underlättar det för den kommunala hälso- och sjukvårsenheten att planera verksamheten och tillsätta rätt yrkeskategori som kan utföra hälso- och sjukvårdsinsatsen och tillgodose behovet. 4 Statistik för denna indikator saknas och redovisas som avvikelse till sammanställningen: För oktober 2012 saknas statistik från Köping, Kolsva och Norberg För december 2012 saknas statistik från Arboga, Skinnskatteberg För februari 2013 saknas statistik från Arboga, Köping, Kolsva, och Norberg För april 2013 saknas statistik från Norberg För juni 2013 saknas statistik från Norberg För oktober 2013 saknas statistik från Skinnskatteberg För juni 2014 saknas statistik från Västerås För augusti 2014 saknas statistik från Västerås 5 Västerås siffror är uppskattade utifrån att Västerås i snitt haft ca 460 patienter/månad tidigare under 2014 7

Västmanlands sjukhus har ett specifikt avtal med varje kommun vilket innebär att kommunerna utför hembesök åt de patienter som tillhör kategorin hembesök från annan klinik. Från april 2013 till augusti 2104 har antalet patienter varit mellan 187-223 st, ca 200 patienter per månad. Det framkommer att antalet patienter har varit stabilt i nästan 1½ år. En reflektion som kan göras är hur antalet personer i kategorin påverkas om det skulle ske förändringar inom Västmanlands sjukhus på lång och kort sikt? När gruppen äldre ökar kommer antalet patienter inom denna kategori att följa samma trend: hur påverkar det den kommunala hemsjukvården? Sammanfattningsvis har det varit komplicerat att analysera statistiken eftersom alla kommuner inte har lämnat in statistik vid varje mättillfälle. Orsakerna till det är flera, exempelvis kan flertalet kommuner inte ta fram indikatorer/statistik i sina verksamhetssystem, vilket medför manuell sökning i omvårdnadsjournal eller så kallad pinnstatistik. En annan orsak är att indikatorn antal hembesök enbart redovisas när de utförts av legitimerad personal, dvs inte när det utförs av delegerad personal. Hur mycket av hälso- och sjukvårdsuppgifter som den legitimerade personalen delegerar till hemtjänst och personliga assistenter är idag okänt. Nyttan med statistiksammanställningen och utfall är möjligheten att följa trender över tid. De trender som framkommer i statistiken kan användas i det långsiktiga arbetet med att planera för dagens och morgondagens kommunala hemsjukvård, både vad gäller den enskilda kommunen och länet som helhet. Ett exempel på användningsområde är i den enskilda verksamheten. I hemsjukvården jämfört med exempelvis ett särskilt boende finns inte ett förutbestämt antal platser eftersom målgruppen inskriven hemsjukvårdspatient skrivs in och ut från hemsjukvården och antalet patienter varierar över tid. Variationen innebär att hälso- och sjukvårdsinsatserna varierar över tid och skapar utmaningar i planeringen och dimensioneringen av hälso- och sjukvårdspersonal (arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska) utifrån verksamhetens behov. Här kan de mätbara indikatorerna utgöra ett stöd för verksamhetsplaneringen. 2. Uppföljning av kommunaliseringen av hemsjukvården utifrån baslinjemätningen 2012 6 Uppföljningen av kommunaliseringen av hemsjukvården i Västmanland utfördes i två delar, och omfattar en baslinjemätning som genomfördes under sommaren 2012 och en uppföljning som utfördes under hösten 2013. Baslinjemätningen genomfördes med hjälp av journalgranskning, enkäter till personal på vårdcentraler och hemtjänstgrupper, intervjuer med patienter och anhöriga. Det var 40 av 100 planerade journalgranskningar som genomfördes, av 14 sjuksköterskor vid 10 vårdcentraler. Av de 256 personer på 24 vårdcentraler som fick webbenkäten svarade totalt 130 st, dvs cirka hälften. Inom hemtjänsten var det åtta personalgrupper som fick möjlighet att besvara enkäten och totalt svarade 114 st på enkäten. Nio intervjuer genomfördes med hemsjukvårdspatienter, i hemmet. Det genomfördes sju intervjuer med anhöriga till hemsjukvårdspatienter, i de flesta fall genomfördes dessa i samband med patientintervjuerna. De övriga anhörigintervjuerna genomfördes via telefon. 6 Anna Kremel på företaget Actuell AB genomförde utvärderingen på uppdrag av VKL. 8

Den uppföljning som genomfördes ett år efter baslinjemätningen omfattade journalgranskning, enkät till personal som arbetar med hemsjukvård, besök och enkät till hemtjänstgrupper samt intervjuer med patienter och anhöriga. Totalt genomfördes 77 av 100 journalgranskningar, av 26 sjuksköterskor i 10 kommuner. Av de 266 st personer som arbetade inom hemsjukvård och fick webbenkäten svarade 142 st personer. Inom hemsjukvården var det åtta grupper som fick möjlighet att besvara enkäten och totalt antal var svarade 112 st. Tio intervjuer genomfördes med hemsjukvårdspatienter i hemmet. Ungefär hälften av patienterna hade haft hemsjukvård även innan överföringen till kommunen. Det genomfördes åtta intervjuer med anhöriga varav hälften var anhöriga var anhöriga till de intervjuade patienterna. I detta avsnitt sammanfattas vad som framkommit i uppföljningarna och som har betydelse utifrån syftet med sammanställningen. Sammanfattningen struktureras utifrån: tillgänglighet att komma i kontakt med vården, samarbete, teamsamverkan, delegering och läkemedelshantering, åtgärder kring patienten, ansvarsområden, informationsöverföring, stöd till anhöriga och delaktighet för patient och anhöriga. Tillgänglighet och att komma i kontakt med vården Vid baslinjemätningen framkom att tillgänglighet var ett förbättringsområde och ett exempel var att patienten fick sitta i telefonkö för att komma i kontakt med vårdcentralen. Vid patientintervjuer i uppföljningen utryckte ingen patient att de inte visste vart de skulle vända sig när de önskade kontakt med hemsjukvården. Exempel som patienterna lyfte fram var att kontakt sker till hemtjänst som förmedlar kontakten till hemsjukvården eller att patienten själv hade direkttelefonnummer till hemsjukvården. De patienter som har uttalat sig beskriver att tillgängligheten har ökat vad gäller att komma i kontakt med hemsjukvården. Vid baslinjemätningen framkom inga synpunkter i anhörigintervjuerna hur det fungerar i kontakten med vården. Vid uppföljningen framkommer några synpunkter på att det kan vara svårt att få kontakt med hemsjukvården, övriga anhöriga uppger att de inte har haft behov av kontakt eller inte upplevt några problem eftersom de har pratat med hemtjänsten som har förmedlat kontakten till hemsjukvården. Det framkom vid intervjuer ett par exempel på att patienter beskrev tiden mellan den första kontakten med hemsjukvården och till dess att hemsjukvården etablerat sig som rörig. Samarbete Vid baslinjemätningens patientintervjuer förekom frågor om vad som skulle ske i och med att kommunen skulle ta över ansvaret för hemsjukvården från landstinget. En till två veckor innan kommunaliseringen var det för flertalet intervjuade patienter oklart vem som skulle ta kontakt med dem eller hur de skulle ta kontakt med hemsjukvården om de behövde hjälp. Vid uppföljningen framkom det i flertalet patientintervjuer att de flesta inte hade upplevt någon skillnad på hemsjukvården efter kommunaliseringen. Vad gäller samverkan mellan huvudmän så upplever många av de intervjuade patienterna både vid baslinjemätningen och vid uppföljningen att det är svårt att skilja mellan hemsjukvården och hemtjänsten, men patientgruppen svarar generellt att samverkan och samarbetet fungerar bra mellan hemsjukvården och hemtjänsten. 9

I enkäten till personal som arbetar med hemsjukvård vid baslinjemätningen visade det sig att samarbetet mellan sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och läkare fungerade mycket bra. Hemsjukvårdens samarbete med hemtjänsten fungerade bra medan samarbetet med biståndshandläggaren upplevdes fungera något sämre. I uppföljningen visar det sig att samarbetet mellan sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och läkare fungerat sämre efter kommunaliseringen, det är främst samverkan med läkaren som har försämrats. Hemsjukvårdens samarbete med hemtjänsten och biståndshandläggaren upplevs vara oförändrat. Innan kommunaliseringen hade hälso- och sjukvårdspersonalen samma huvudman, dvs primärvården. Efter kommunaliseringen är det enbart läkaren som har primärvården som huvudman och övrig personal har kommunal huvudman. Den förändrade gränsdragningen ger nya utmaningar i samarbetet för personal som arbetar i hemsjukvården. Ett fortsatt utvecklingsområde är att hitta samverkansformer på lokal nivå, mellan primärvård och de kommunala verksamheterna. I enkäten till hemtjänstgruppen vid uppföljningen framkommer att ur hemtjänstens perspektiv har samarbetet med sjuksköterskan blivit bättre. Hemtjänstpersonalen är generellt nöjd med samarbetet, framförallt på mindre orter fungerar samarbetet bra. Teamsamverkan Vid uppföljningen framkommer i enkäten till personal som arbetar med hemsjukvård att personalen upplever att de i mindre utsträckning arbetar i team kring patienten efter kommunaliseringen av hemsjukvården. Exempelvis upplevelse av att de i mindre utsträckning träffas i team vid vårdplanering och att de har mindre tid avsatt för teamarbete. Det framkommer även att teamarbete inte sker regelbundet utan när behov uppstår samt att patienten inte alltid är delaktig i planeringen av vården. Delegering och läkemedelshantering Vid baslinjemätningen och i uppföljningen fick hemtjänstgrupper frågor angående hur informationen, utbildningen, uppföljningen och patientsäkerheten fungerar i samband med delegering. Utifrån de inkomna enkätsvaren från hemtjänstgrupperna framkommer att hemtjänsten inte upplever någon förändring när det gäller delegeringar mellan baslinjemätningen och uppföljningen. Vad som framkommer däremot är att delegering är ett utvecklingsområde vad gäller information, utbildning, uppföljning och patientsäkerhet. Ansvaret för delegering åligger hälso- och sjukvårdspersonalen som delegerar till hemtjänstpersonalen. Det framkommer att hemtjänstpersonalen upplever att de inte är nöjda med hur delegeringshantering utförs. Utvecklingsområdet avser hälso- och sjukvårdspersonalen som är ansvariga för utförandet. För utarbetande av hälso- och sjukvårdsrutiner har varje kommun en medicinskt ansvarig sjuksköterska för råd och stöd. I journalgranskningen vid baslinjemätningen samt i uppföljningen kan det konstateras att det har genomförts läkemedelsgenomgångar, dock har färre patienter fått läkemedelsgenomgång efter kommunaliseringen av hemsjukvården. Orsaker till varför ett stort antal inskrivna hemsjukvårdspatienter inte får en fördjupad läkemedelsgenomgång framgår inte av underlaget, men utgör ett utvecklingsområde för att kvalitetssäkra patientens läkemedelsbehandling. 10

Åtgärder kring patienten Både i baslinjemätningen och i uppföljningen uppger patienterna att de är nöjda med den hemsjukvård de får. Det framkommer i patientintervjuerna att de känner sig sedda av personalen, att hemsjukvården känner till deras behov och att de får ett bra bemötande samt känner sig trygga med hemssjukvården. Patienterna är nöjda med att få vård i hemmet och att de inte behöver förflytta sig till vårdcentralen för att få vård. Både i baslinjemätningen och i uppföljningen har patienterna förmedlat att hembesök främst utförs av yrkeskategorin sjuksköterska men att det även förekommit hembesök av sjukgymnast, arbetsterapeut och läkare vid enstaka tillfällen. Vid patientintervjuerna i uppföljningen uppger de flesta att det fungerar bra med hjälpmedel och att de har fått de hjälpmedel som de behöver. Resultaten ger signaler om att målgruppen inskriven hemsjukvårdspatient upplever att de får de hjälpmedel de behöver däremot verkar rehabiliteringsinsatserna komma till patienten i ett senare skede än sjuksköterskeinsatserna, vilket inte främjar det förebyggande arbetet för att patienten ska kunna bevara sin självständighet och påverka sin vardag. Samma trend går att se vid journalgranskningen vad gäller vilka professioner som deltagit i vårdplaneringarna. Både i baslinjemätningen och i uppföljningen har granskningarna visat att den profession som främst deltagit i vårdplaneringen är sjuksköterskan och därefter läkaren. Biståndshandläggaren kommer på tredje plats och sedan kommer sjukgymnast och arbetsterapeut. Resultaten visar att de yrkeskategorier som ansvarar för rehabiliteringsinsatser inte deltar i vårdplaneringen för inskriven hemsjukvårdspatient i den omfattning som kan förväntas. Vad som även framkommer i journalgranskningen är att det systematiska förebyggande arbetet med riskbedömningar enligt Senior alert till den inskrivna hemsjukvårdpatienten inte har kommit igång. Det är ett fåtal patienter som har blivit riskbedömda och här återstår ett utvecklingsarbete med att implementera och starta upp det systematiska förebyggande arbetet. Ansvarsområden I enkätsvaren från personal som arbetar med hemsjukvården vid baslinjemätningen visade det sig att det inte alltid upplevdes lätt att veta vem som ansvarade för vad mellan huvudmännen. Det upplevdes även svårt hos personalen att se klara gränser vad gäller roller och ansvar mellan kommuner och landsting. Uppföljningen året efter visar att ansvarsområdena fortfarande upplevdes vara otydliga mellan landsting och kommuner samt att det fanns upplevelser av otydlighet i det egna åtagandet. Ett exempel som tas upp är att riktlinjer tolkas olika. Informationsöverföring Vid uppföljningen framkommer det i enkätsvar från personal att informationsöverföringen från slutenvården när det gäller hemsjukvårdinsatser har försämrats efter kommunaliseringen av hemsjukvården. Exempel på detta är framförallt problem med läkemedel, förståelse för hur hemsjukvården fungerar, att information inte alltid når fram till hemsjukvården vid beslut om hemgång från slutenvård som sker samma dag samt att kommunikationsverktyget Prator kunde fungera bättre. Ett gemensamt utvecklingsområde som framkommer för hemsjukvården och slutenvården är att stärka en säker informationsöverföring så att informationen alltid följer patienten. 11

Stöd till anhöriga Vid intervjuer med anhöriga i uppföljningen uttrycker de flesta att hemsjukvården fungerar bra. Det framkommer även att kontinuitet är viktigt, dvs att samma personal ska återkomma, för då har de anhöriga möjlighet att lära känna personalen som besöker hemmet. Samtidigt utrycker nästan alla anhöriga att det fungerar bra även om olika personal kommer. Det viktiga är att personalen känner till patientens behov. Vad gäller stöd till anhöriga så framkommer vid anhörigintervjuerna i uppföljningen att hälften av de anhöriga upplever att de får stöd av hemsjukvården. Stöd består i att bli uppringd och tillfrågad hur de tycker att det fungerar. Hälften av de tillfrågade uppger att de inte får några samtal eller att någon frågar hur det fungerar. Utifrån vad som framkommit så finns det ett utvecklingsområde vad gäller vem som ska ansvara för att stödja anhöriga till person inskriven i hemsjukvården. I journalgranskningen vid baslinjemätningen framkom via dokumentationen att hemsjukvårdspersonal varit i kontakt med anhöriga till hälften av alla patienter. Vid uppföljningen året efter visade det sig att 1/3 av hemsjukvårdspersonalen varit i kontakt med anhöriga. Vid journalgranskning av hälso- och sjukvårds dokumentation så visar det att kontakten med anhöriga har minskat. Exempel på vad som framkommit i journalgranskningen vid kontakten med anhöriga så omfattas det av diskussioner om läkemedel, vårdplanering, utprovning av hjälpmedel och hälsotillstånd. Uppföljningen året efter baslinjemätningen visade ur ett anhörig- och patientperspektiv att det skett en minskning av kontakter samt att stödet till de anhöriga blivit mindre i omfattning. Det framkommer även att det ofta saknas information i journaler om att vårdpersonal varit i kontakt med den anhöriga. Flera anhöriga uppger dock att de tycker att stöd finns och att det fungerar bra. Delaktighet för patienter och anhöriga I både baslinjemätningen och uppföljningen uttrycker hälften av patienterna att de känner till att de deltagit vid vårdplaneringen då deras vårdplan upprättades samt vad som är bestämt kring deras vård. Det betyder att hälften av patienterna inte känner till sin vårdplan men de uppger ändock att de känner sig delaktiga i beslut som rör deras vård. Vid intervjuerna i uppföljningen med anhöriga var det drygt hälften som kände till om deras anhörig som var inskriven i hemsjukvården hade någon vårdplan. Det bör dock tilläggas att patienten själv beslutar om anhörig önskas deltaga vid vårdplanering eller om behov finns av att anhörig medverkar vid vårdplaneringen. Det framkommer i journalgranskningen att vid baslinjemätningen var det 3/4 av patienterna som hade en vårdplan och vid uppföljningen året efter var det drygt 1/3 som hade en vårdplan, vilket indikerar att antal vårdplaner har minskat. Följdfrågan om varför vårdplan saknas besvarades endast av ett fåtal. Exempel på svar som gavs var att rutiner och tid saknas samt att organisationen beskrivs vara i en uppbyggnadsfas. 12

3. Kartläggning av hemsjukvårdens teamsamverkan i nio av Västmanlands kommuner En kartläggning genomfördes i maj 2014 över teamsamverkan och orsaker till att antalet läkarhembesök har minskat. Målgrupp för undersökningen var länets nio mindre kommuner, Västerås undantogs från undersökningen eftersom en egen karläggning pågick under samma tidsperiod. Resultaten bygger på svaren från en enkät som var ställd till varje vårdcentrals verksamhetschef samt till verksamhetschef/enhetschef för den kommunala hemsjukvårdsenheten i varje kommun. Redovisningen av de resultat som framkom i kartläggningen presenteras nedan utifrån följande områden: teamsamverkan, orsaker till varför läkarhembesöken har minskat samt åtgärdsförslag till förbättringsarbete. Teamsamverkan De yrkeskategorier som främst deltar i teamet kring hemsjukvårdspatienten är läkare och sjuksköterska, yrkeskategorier som även kan förekomma är sjukgymnast, arbetsterapeut, undersköterska och områdeschef/enhetschef. Det finns en stor variation mellan kommunerna beträffande vilka ytterligare yrkeskategorier som ingår i teamet. Det framkommer även att arbetsterapeut och sjukgymnast inte deltar i samma frekvens som läkaren och hemsjukvårdssjuksköterskan. Mest frekvent är att teamen har inplanerade möten varje vecka, några team träffas varannan vecka. Det finns team som hittat andra arbetsätt och fungerande modeller. Det är enbart i en kommun som teamträffar sker mer sällan. Patienten är i regel inte med när teamet träffas och teammöten sker främst i en lokal utanför patientens hem, det vill säga på vårdcentralen eller i den kommunala hemsjukvårdsenhetens lokal. Var teammöten sker skiljer sig mellan kommunerna. Det finns kommuner där både primärvården och den kommunala hemsjukvårdsenheten har en gemensam inställning att teammöten ska ske hemma hos patienten och det finns team som har den gemensamma bilden att teammöten ska ske på vårdcentralen. I en kommun har inte den kommunala hemsjukvårdsenheten och vårdcentralen samma uppfattning vart teammöten ska ske. Vårdcentralerna och de kommunala hemsjukvårdsenheternas rapporterade uppgifter är inte överensstämmande vad gäller; antalet inskrivna hemsjukvårdspatienter, antal inskrivna hemsjukvårdspatienter som fått en fördjupad läkemedelsgenomgång och antal inskrivna hemsjukvårdspatienter som har en aktuell vårdplan som beskriver patientens behov av planerade hälso- och sjukvårdsåtgärder. 140430 fanns det enligt länsstatistiken 755 personer inskrivna i hemsjukvården och av dem redovisade primärvåren att 495 hade fått en fördjupad läkemedelsgenomgång. De kommunala enheterna redovisade att 293 inskrivna hemsjukvårdspatienter hade fått en fördjupad läkemedelsgenomgång under det senaste året. Vad gäller vårdplaner visade sig att det var drygt 400 personer som hade en aktuell vårdplan i maj 2014 och 140430 fanns det enligt länsstatistiken 755 personer inskrivna i hemsjukvården. För övriga personer inskrivna i hemsjukvården, ca 350 st det oklart om det fanns en vårdplan eller om det helt saknades vårdplan för dessa personer. Resultaten visar en mycket osäker bild vad gäller att redovisa statistik inom områdena inskrivna patienter, fördjupad läkemedelsgenomgång och aktuell vårdplan. 13

Det framkommer även att det finns olika uppfattningar om vilken yrkeskategori som har ansvaret för att sammankalla teamet till vårdplanering. Resultatet visar att både läkare och sjuksköterskor ansvarar för att vara sammankallande. Enligt länsgemensamma dokument är det den patientansvariga sjuksköterskan som är sammankallande och att vårdplanering ska ske inom två veckor efter inskrivningen samt att det ska ske i patientens hem (Västmanlands Kommuner och Landsting, 2014). Orsaker till varför läkarhembesöken har minskat Vid kartläggningen fanns önskemål om att även få fram orsakerna till varför läkarhembesöken har minskat, varav en sådan öppen fråga ställdes med möjlighet att lämna egna kommentarer. Nedan redovisas de orsaker som verksamhetschef/enhetschef för den kommunala hemsjukvårdsenheterna och vårdcentralerna har lyft fram. Planeringen av hembesök sker av kommunal hälso- och sjukvårdspersonal och läkaren upplever att sjuksköterskorna är kompetenta samt att det går att lita på bedömningarna. Den kommunala hälso- och sjukvårdpersonalen tar även kontakt med vårdcentralen vid behov angående patientens problem. Vid bedömningen att patienten har behov av läkarvård erbjuds patienten hembesök eller besök på vårdcentral. En annan anledning till att läkarhembesöken minskar kan vara att vårdpersonal träffar läkare på vårdcentralen en gång per vecka för patientavstämning, det finns en kontinuerlig kontakt mellan sjuksköterskan och läkaren. Det preventiva arbete som utförs av hemsjukvårdssjuksköterskan lyfts fram som en annan orsak till att läkarhembesöken minskar. Ytterliggare en synpunkt som framkom var att läkaren upplever mindre kontroll över vad som händer i hemsjukvården efter kommunaliseringen. Läkaren upplevde mindre av det nära samarbetet eftersom hemsjukvårdssjuksköterskorna efter kommunaliseringen tillhör en annan organisation. En annan synpunkt var att cirka hälften av de inskrivna hemsjukvårdspatienterna är inskrivna på grund av minnessvikt och behöver enbart hjälp med läkemedelshantering. Dessa personer kommer ofta på mottagningsbesök på vårdcentralen eftersom patientens tillstånd inte kräver läkarhembesök. I bland måste insatser utföras på vårdcentralen då de inte kan utföras i hemmet, exempelvis EKG. En annan orsak till att läkarhembesöken har minskat anges vara att de multisjuka patienter som behandlas av andra kliniker inte är primärvårdens ansvar. Därför utförs inte läkarhembesök. Ytterliggare en orsak som framkommit är läkarbristen och tidsbrist hos läkarna samt att läkartiden har förkortats jämfört med tidigare. Minskad efterfrågan kan också utgöra en orsak på grund av att det finns en tro att det är svårt att få tid med läkaren. 14

Åtgärdsförslag till hemsjukvårdens förbättringsarbete Vid kartläggningen av hemsjukvårdens teamsamverkan framkom flera konkreta åtgärdsförslag för de områden som behöver förbättras och vidareutvecklas (Västmanlands Kommuner och Landsting, 2014). Åtgärdsförslagen redovisas nedan. Eftersom vårdcentralen och hemsjukvårdsenheten har olika uppgifter vad gäller antal inskrivna i hemsjukvården skulle en gemensam rutin för information till vårdcentralen vid inskrivning/utskrivning i hemsjukvården underlätta hanteringen. Det finns ett behov av att inrätta regelbundna månatliga avstämningar mellan kommun och vårdcentral av antalet inskrivna patienter i hemsjukvården. Fört att tydliggöra vem som ansvarar för att kalla till hembesök, vårdplanering och läkemedelsgenomgång (både årlig och behovsrelaterad)bör vårdcentralen och hemsjukvårdsenheten besluta om var detta ansvar ska ligga. Telefontillgängligheten bör också förbättras mellan berörda i teamet. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster bör i ökad utsträckning delta i teamets möten med regelbundenhet för att utifrån sin profession initiera tidiga insatser. I kartläggningen framgick att arbetsterapeuter och sjukgymnaster inte alltid deltar i teamet. Det finns även behov av att förbättra möjligheterna att ta del av varandras dokumentation genom att exempelvis faxa varandras journalanteckningar i avvaktan på en digital informationsöverföring. Dokumentationen bör förbättras vid vårdplanering genom att använda SIP och på sikt en ny modul i Prator. Patienter och anhörigas delaktighet i planeringen och uppföljning av vården behöver bli bättre med utgångspunkt från den nya Patientlagen SFS 2014:821, som börjar gälla 2015-01-01. Det behövs också ett mer proaktivt förhållningssätt vad gäller att påkalla läkarens medverkan vid bedömning av vårdbehov på plats. Prioriteringarna av de mest sjuka äldre bör tydliggöras på vårdcentralen. Dessa patienter bör uppmuntras att välja en fast läkarkontakt i enlighet med förslag till nya Patientlagen. Läkarinsatserna för målgruppen inskriven hemsjukvårdspatient finns reglerat i avtal och det behövs regelbundna uppföljningar av läkarinsatserna som regleras i avtal om läkarmedverkan inom hemsjukvården i ordinärt boende. 15

Diskussion Utifrån de tre sammanställningarna som redovisats har områden lyfts fram som belyser och exemplifierar hur hemsjukvården fungerar. I detta avsnitt summeras underlaget med utgångspunkt i avtalet om hemsjukvård för att visa hur hemsjukvården fungerar i praktiken. Avsnittets uppdelning baseras på den del i hemsjukvårdsavtalet som beskriver definitioner och gränssnitt med rubriksättningen: hemsjukvård, hembesök, tröskelprincipen, vårdplan/vårdplanering, kommunens ansvar, landstingets ansvar och gemensamt ansvar (Västmanlands Kommuner och Landsting, 2012). Hur fungerar hemsjukvården i Västmanland i praktiken? De nio mindre kommunerna kan redovisa hemsjukvården avseende antal inskrivna hemssjukvårdspatienter per månad och över tid. Vid kartläggningen i de nio mindre kommunerna visade det sig att vårdcentralerna och hemsjukvårdsenheterna har olika uppgifter om antalet inskrivna hemsjukvårdspatienter. Det finns därför ett behov av regelbunden avstämning mellan vårdcentralerna och hemsjukvårdsenheterna angående antalet inskrivna hemsjukvårdspatienter. Utifrån statistiken ses trenden att sjuksköterskan utför flest hembesök i kategorin hälso- och sjukvårdspersonal. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster utför hembesök i mycket mindre grad. Det finns även ett mörkertal på det totala antalet hembesök eftersom den delegerade personalens hälso- och sjukvårdsuppgifter inte räknas in i statistiken. Tröskelprincipen innebär att hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet endast ska erbjudas personer som inte på egen hand eller med stöd kan uppsöka vårdcentralen eller familjeläkarmottagningen. Hur fungerar det i den praktiska tillämpningen? Före kommunaliseringen fanns vissa problem för patienten att komma i kontakt med vården, men det problemet finns inte i samma utsträckning efter det kommunala övertagandet eftersom patienter och anhöriga vänder sig till hemtjänsten som i sin tur förmedlar kontakten till hemsjukvården. När det gäller kontakt med slutenvården uppger patienter att finns brister i information från slutenvården vart de ska vända sig vid behov av fortsatt vård. Vårdplanen beskriver hälso- och sjukvårdsinsatserna och är styrande för vården av patienten samt är styrande för ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Vårdplanen beskriver patientens upplevda behov av vård, omsorg, rehabilitering, habilitering och läkarinsatser som patienten anser sig ha samt patientens bedömda behov. Den innehåller mål, vilka insatser som beslutats, vem som ska utföra insatsen, vem som är ansvarig och vilka insatser som närstående tar ansvara för. Den innefattar även tidpunkt för när vårdplanen börjar gälla, när uppföljning ska ske samt att den används vid avslutning. I undersökningarna framkommer en osäker bild vad gäller att redovisa statistik för om den inskrivna patienten har en aktuell vårdplan eller inte. Efter kommunaliseringen av hemsjukvården framkommer vid journalgranskning att många inskrivna hemsjukvårdspatienter saknar en vårdplan som beskriver patientens behov av hälso- och sjukvårdsinsatser liksom att patienten sällan deltar vid vårdplaneringen. Det finns även olika uppfattningar bland berörd personal avseende vilken yrkeskategori som ansvarar för att sammankalla teamet till vårdplanering. Enligt länsgemensamma dokument framgår att det är den patientansvariga sjuksköterskan som är 16

sammankallande och att vårdplaneringen ska ske inom två veckor efter inskrivningen samt att det ska ske i patientens hem. Det är få anhöriga som deltar vid vårdplanenering men i dokumentet vårdplan ska den innefattas av vilka insatser som närstående önskar ansvara för. Här finns således ytterligare ett utvecklingsområde i tillämpningen. Efter kommunaliseringen har kontakterna samt stödet till de anhöriga blivit minskat i omfattning. Det framkommer att det finns ett utvecklingsområde vad gäller tillämpningen av delaktighet i vårdplaneringen, vårdplan och stöd till anhöriga. Avtalet reglerar tydligt att vårdplanen är styrande för ansvarsfördelningen mellan huvudmännen men i den praktiska tillämpningen framkommer att många inskrivna hemsjukvårdspatienter saknar vårdplan efter kommunaliseringen. Målet bör vara att alla inskrivna hemsjukvårdspatienter ska ha en vårdplan efter en vårdplanering eftersom patientens behov av hälso- och sjukvårdsinsatser då blir tydliga samt går att följa och utvärdera. Patient och anhörig vet även vad som ska utföras av vem och när, övriga i teamet runt patienten vet vem som utför vad, läkaren vet om patienten behöver planerade läkarhembesök samt när fördjupad läkemedelsgenomgång ska genomföras. Här finns ett utvecklingsområde i att säkerställa att alla inskrivna hemsjukvårdpatienter har fått en vårdplan inom två veckor efter inskrivningen samt i att öka patientens delaktighet. I avtalet framgår att gränssnitt och den enskildes vårdplan är styrande för ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. En väl fungerande vård uppnås genom samverkan mellan kommunens vård och omsorg, primärvården och slutenvården. Genom ett utvecklat teamarbete mellan kommunens sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, hemtjänst, primärvårdens läkare och sjuksköterskor skapas förutsättningar för ett patientfokuserat samarbete mellan yrkesgrupper och över huvudmannaskapsgränserna i vardagen. Hur fungerar samverkan i den praktiska tillämpningen? Samverkan upplevs olika mellan yrkeskategorierna, exempelvis upplever hemtjänsten att samarbetet med sjuksköterskan har blivit bättre och att de är nöjda med nivån på samarbetet. Övriga yrkeskategorier anser att samarbetet kunde vara bättre och exempel som framkommer är svårigheter att komma i kontakt med varandra, svårigheter med informationsöverföringen och otydlighet kring vad som utförts kring patienten samt att teamsamverkan fungerar sämre efter kommunaliseringen av hemsjukvården. Det gäller exempelvis teamträffar vid vårdplanering och en anledning som nämns är brist på tid vilket påverkar möjligheten till teamträffar. När teamträffar sker är det yrkeskategorierna sjuksköterska och läkare som främst deltar i teamet kring hemsjukvårdspatienten. Yrkeskategorier som även kan förekomma är sjukgymnast, arbetsterapeut, undersköterska och områdeschef/enhetschef. Om teamträffarna främst sker av yrkeskategorierna sjuksköterska och läkare kan det finnas en risk för fördröjning av rehabiliteringsinsatserna? För att få en väl fungerande hemsjukvård behöver både samverkan och teamarbete förbättras och utvecklas, det utgör en av hemsjukvårdens stora utmaningar. 17