Rutin Process: Hälso- och sjukvård Område: Strålskyddshandbok Giltig fr.o.m: Faktaägare: Jan-Ove Christoffersson, Leg Sjukhusfysiker Medicinsk Fysik Fastställd av: Sara Olsson, Cheffysiker Revisions nr: 2 Gäller för: Region Kronoberg Utförs på: Bild- och funktionsmedicin INNEHÅLL Introduktion... 3 Målsättning... 3 Uppdelning av säkerhetshandbok... 3 Allmän information... 4 Säkerhet... 4 Bakgrund... 4 Olycksrisker... 5 Skyltning... 7 MR-säker... 7 MR-villkorlig... 8 MR-farlig... 8 Regler för metallföremål och utrustning... 8 Utrustning och rutiner för extern personal som mer eller mindre regelbundet är verksam vid MR-sektionen... 9 Utrustning för hantverkare... 9 HLR-utrustning och akututrustning... 9 Utrustning för övervakning och anestesi... 10 Policy personal... 10 Säkerhetsutbildning... 10 Kontroll före inträde i magnetrummet... 10 Gravid personal... 10 Policy patientundersökningar... 11 Frågeformulär... 11 Fysiologisk påverkan... 11 Gravida patienter... 11 Information för MR-personal... 12 Helium och nödstopp... 12 Brand... 12 Rutiner för medföljande stödperson... 13 Implantat och främmande metalliska material... 13 Gravida patienter... 13 Kontrastmedel... 14 Frågeformulär... 14 Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-03-21 Sida 1 av 12
Introduktion Målsättning Målet med föreliggande text är att ge en översiktlig information om uppenbara säkerhetsaspekter kring användningen av den magnetiska resonanstomografin, gemenligen benämnd MR. Informationen skall ge möjlighet att förstå risker och säkerhetsrutiner. Dessutom skall handboken också fungera som underlag för undervisning i MR-säkerhet för den personal som behöver det. Specifika, noggranna instruktioner avseende säkerhet för den personal som dagligen arbetar vid MR-kamerorna finns beskrivna i dokumentet Lokala säkerhetsföreskrifter för MR-verksamheten i Landstinget Kronoberg. Uppdelning av säkerhetshandbok Den första grundläggande delen är riktad mot all personal som arbetar med magnetkamerorna, som kan behöva assistera vid undersökning med magnetkamera, som har kontakt med patienter som skall undersökas med magnetkamera eller som skall utföra arbetsuppgifter i de lokaler där magnetkamera finns. Den andra delen är riktad mot personal som själva utför undersökningar med magnetkamerorna. Denna handbok finns tillgänglig via strålskyddshandboken på landstingets intranet. Allmän information Säkerhet Bakgrund MR-kamerorna har allmänt använts i klinisk sjukvård sedan början på 1980-talet och har kommit att bli dess allra främsta instrument vad gäller bildgivande diagnostik. Tekniken bygger på att vissa atomkärnor är att betrakta som små magneter. Särskilt gäller detta vätekärnor i kroppens vatten och fett, vilka är de atomkärnor som vanligen används för avbildning. För att möjliggöra detta måste patienten placeras i ett kraftigt statiskt magnetfält. Dessutom krävs en sändare och mottagare av radiofrekvent elektromagnetisk strålning. Vidare måste man ha möjlighet att snabbt modulera det statiska magnetfältet med en viss frekvens. Detta görs med s.k. gradientspolar. En magnetkamera innehåller alltså en stark magnet som ger ett statiskt magnetfält, B. Den magnetiska flödestätheten anges i enheten tesla (T). Inom landstinget finns MRkameror med styrkorna 1.5 T och 3.0 T. Detta statiska magnetfält är ALLTID påslaget, dygnet runt. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-03-21 Sida 2 av 12
Den radiofrekventa elektromagnetiska strålningen (RF) för vilken patienterna exponeras sänds ut med en i magnetkameran inbyggd antenn som kallas för kroppsspole. RF-strålningen som sedan sänds ut från patienten detekteras med s.k. ytspolar som är anpassade till den kroppsdel som undersöks. Frekvensen av RF-strålningen bestäms av den magnetiska flödestätheten och är 64 MHz vid 1.5 T och 128 MHz vid 3.0 T. Energideponeringen i kroppen av RF-strålningen anges av SAR-värdet (Specific Absorption Rate) som anges i enheten W/kg. Uppgiften för magnetfältsgradienterna är att möjliggöra positionering av RF-signalerna. Som namnet antyder innebär dessa gradienter en variation av det statiska magnetfältet i rummet. Enheten för denna variation, db/dx, anges i enheten mt/m. Gradienterna innebär också snabba ändringar av magnetfältet. Denna ändring, db/dt, anges i enheten T/s. Vid de nivåer av magnetfält, RF-strålning samt magnetfältsgradienter som kommer till användning i en MR-kamera finns inga långsiktiga, skadliga biologiska effekter rapporterade för vare sig patienter eller personal. Detta till skillnad från t ex röntgenundersökningar. Därför är en MR-undersökning ett alternativ om en röntgenundersökning är kontraindicerad av strålsäkerhetsskäl. Däremot finns andra risker förknippade med verksamhet med MR. Redogörelse för dessa följer nedan. Olycksrisker Den största olycksrisken vid MR-kameran är att magnetiska metallföremål attraheras av magneten och kan flyga mot magneten och skada människor och utrustning. Detta brukar kallas för projektilrisken. Det är därför mycket viktigt att bara föremål som är garanterat omagnetiska eller anpassade till MR-miljön tas in i magnetrummet. Dödsfall har inträffat som en följd av att reglerna inte följts. En del medicinska implantat och metallföremål i kroppen kan vridas eller på annat sätt påverkas av magnetfältet och orsaka skador eller dödsfall. Ingen får gå in i magnetrummet utan att först ha noggrant kontrollerats och godkänts av MR-personalen. Exempel på ett implantat som kan sluta att fungera är pacemakern. Magnetfältet sträcker sig även utanför själva kameran. Skärmning gör att fältet är begränsat en bit ifrån utrustningen men det ökar mycket snabbt när man kommer nära utrustningen. Figur 1 visar hur magnetfältet breder ut sig runt MR-kameran. För att inte fältet skall bli otillåtet högt utanför magnetrummet finns ofta också skärmande stålplåtar i väggar, tak och golv. Högre fält än 0.5 mt får inte förekomma utanför magnetrummet. I figur 2 åskådliggörs hur attraktionskrafterna varierar med avståndet från MR-kameran Attraktionskraften vid en MR-kamera är mycket stor. Det finns ingen möjlighet att med handkraft hålla kvar ett föremål som är på väg in i magneten. Figur 3 visar ett sådant exempel där man av misstag fått in en magnetisk rullstol i magnetrummet. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-03-21 Sida 3 av 12
Figur 1. Magnetfält i horisontalplanet kring en MR-kamera Figur 2. Attraktionskraften vid en MR-kamera Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-03-21 Sida 4 av 12
Figur 3. En rullstol har flugit in och fastnat i en MR-kamera Skyltning Ingången till magnetrummet skall vara skyltad med varningstext om starkt magnetfält och att det behövs tillstånd från MR-personalen för tillträde. Skyltning skall synas även då dörrar är öppna. VARNING! Magnetfältet är alltid på VARNING! Inga pacemakers Inga nervstimulatorer Inga metalliska implantat Risk för livshotande skador STOPP! Endast tillträde efter tillstånd från MR personal Risk för allvarlig skada Kontakta MR personalen Inga lösa metallföremål! Risk för allvarlig personskada Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-03-21 Sida 5 av 12
Utrustning som förekommer i och kring MR-miljö skall vara märkt. Detta gäller speciellt utrustning och andra föremål (ställningar, bord, et c) som används inom övervakning eller föremål som kan komma att tas in i magnetrummet vid en nödsituation. Tre skyltar förekommer vid MR-kameran, se nedan. MR-säker Utrustning som inte innebär några risker i MR-miljö (t.ex. specialbeställda omagnetiska rullstolar och MR-säkra brandsläckare). MR-villkorlig Utrustning som inte innebär några risker i MR-miljö under de specificerade villkoren. Denna skylt skall kompletteras med maximal tillåten flödestäthet (t.ex. övervakningsutrustning, pumpar och droppställningar som är tillåtna inom speciella områden i magnetrummet). MR-farlig Utrustning som utgör en risk i all MR-miljö (t.ex. vanliga brandsläckare, akutvagn, defibrillator och stålställningar). Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-03-21 Sida 6 av 12
Regler för metallföremål och utrustning I regel skall alla personer ta av sig alla magnetiska metallföremål innan de går in i magnetrummet. MR-personalen är de enda som har behörighet att avgöra vad och vilka som får och inte får tas med in i magnetrummet. Exempel på utrustning som absolut inte får tas in i magnetrummet är Privata rullstolar Patientsängar och rullatorer Gasflaskor Allmän brandutrustning Akutväska och defibrillator Metallföremål som peang, saxar, pennor, gem, nageltång, nycklar, hårnålar m.m. Magnetkort, elektronisk utrustning Utrustning och rutiner för extern personal som mer eller mindre regelbundet är verksam vid MR-sektionen Endast personal med genomgången och kvitterad utbildning i MR-säkerhet får arbeta i magnetrummet Endast utrustning som godkänts av MR-personalen får tas in i magnetrummet Utrustning för hantverkare Tillträde Ingen hantverkare får gå in i magnetrummet utan att först ha noggrant kontrollerats av MR-personalen. Det gäller även den utrustning hantverkaren önskar medföra in i magnetrummet. Arbetet övervakas kontinuerligt av MR-personalen. Utrustning för hantverkare Endast verktyg tillverkade av titan eller plast eller annat icke-magnetiskt material får användas i magnetrummet då magnetfältet är på. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-03-21 Sida 7 av 12
HLR-utrustning och akututrustning Ingen livräddning får förekomma i magnetrummet. Om sådan insats krävs skall patienten omedelbart rullas ut liggande på undersökningsbordet. Akutväska eller defibrillator får därför aldrig tas in i magnetrummet Om HLR- eller annan akut-utrustning krävs skall alltså patienten istället tas ut ur magnetrummet. MR-personalen gör detta. Utrustning för övervakning och anestesi All medicinsk utrustning för övervakning och anestesi som skall användas i magnetkamerans undersökningsrum skall vara speciellt framtagen och godkänd för att användas i MR-miljö. Dessutom skall funktionen ha verifierats på plats av MR- och anestesi-personalen tillsammans Utrustningen får endast placeras inom förutbestämda, tillåtna områden i magnetrummet märkta med exempelvis markeringar i golvet. Utrustningen får inte flyttas närmare magneten eftersom den då kan attraheras av magnetfältet och träffa patient eller personal, sluta fungera, fungera felaktigt eller visa felaktiga värden. Utrustningen ska vara uppmärkt med skylt Syrgastuber och annan liknande utrustning får inte tas in i magnetrummet Policy personal Säkerhetsutbildning Alla som skall arbeta i magnetrummet måste genomgå och kvittera genomgången säkerhetsutbildning. Detta gäller även all extern personal såsom anestesi, städ och fastighetsservice. Även personal från räddningstjänsten skall meddelas säkerhetsinformation. Kontroll före inträde i magnetrummet Personal skall ha kontrollerats enligt upprättad lista av vilken det framgår vilka som genomgått säkerhetsundervisningen innan de går in i magnetrummet första gången. Bl a skall frågeformulär ha fyllts i. Sådant formulär (samma som för medföljande) finns att tillgå i blankettarkivet på landstingets intranet. Varje gång personal går in i undersökningsrum skall de även ta av sig alla metallföremål som annars kan bli projektiler. Gravid personal Flera undersökningar har genomförts men inga skador på foster efter arbete intill MRkamera har rapporterats. Det finns inga rekommendationer om restriktioner från internationella säkerhetsorgan. Gravid personal kan alltså arbeta i magnetrummet. Men som en extra försiktighetsåtgärd är vår policy att gravid personal inte skall befinna sig i magnetrummet under bildtagning. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-03-21 Sida 8 av 12
Policy patientundersökningar Frågeformulär Den absolut största risken för patienter är, som för personal, om olämpliga metallföremål eller olämplig apparatur tas med in i magnetrummet. Alla patienter som skall genomgå en MR-undersökning skall fylla i ett frågeformulär. Detta formulär finns tillhanda i blankettarkivet på landstingets intranet. Formuläret skall vara ifyllt av patienten själv eller patienten tillsammans med anhörig, tolk eller läkare. Formuläret skall kontrolleras av MR-personalen vid undersökningstillfället innan patienten går in i magnetrummet. Patientansvarig radiolog ansvarar för den medicinska bedömningen för patienter med implantat samt för gravida patienter. Fysiologisk påverkan Det finns inga dokumenterade skadliga biologiska effekter av sådana statiska magnetfält som används i landstinget. Gradientfälten kan dock ge nerv- och muskelstimulering. Detta kan kännas obehagligt men är inte farligt. Undersökningsmetoderna är dessutom utformade för att minska risken för nerv- och muskelstimulering. Det radiofrekventa fältet ger uppvärmning av vävnaden. Undersökningsmetoderna är begränsade så att uppvärmningen inte skall orsaka någon skada. Ljudnivån kan bli hög i magnetrummet under bildtagning. Patienterna kommer därför att få hörselskydd under bildtagningen. En MR-undersökning kan alltså ge märkbar fysiologisk påverkan av olika slag. Dessa är emellertid ofarliga och av övergående natur. Gravida patienter Vid undersökning av gravid patient eller av foster görs en speciell bedömning av patientansvarig radiolog. Bedömningen omfattar: hur viktig är undersökningen, finns andra lämpliga metoder för undersökning, skall undersökningsmetoden modifieras. Bedömningen görs som en extra säkerhetsåtgärd eftersom foster kan vara känsligare för uppvärmning och för ljud än vuxna. Det har inte rapporterats några skador på foster efter MR-undersökning. Därför är MR-undersökning en säkrare åtgärd än en röntgenundersökning. Däremot utförs normalt inte undersökningar med kontrastmedel på gravida. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-03-21 Sida 9 av 12
Information för MR-personal Nedan följer en översiktlig information för MR-personal. I övrigt hänvisas till de mer detaljerade lokala säkerhetsföreskrifterna som finns på landstingets intranet. Helium och nödstopp I magnetrummet finns nödstopp för magnetfältet. Detta får endast användas vid allvarlig, livshotande olycka samt vid omfattande brand. Vid nödstopp kommer kylmedlet (flytande helium) att koka bort. Gasen leds ut ur byggnaden via quenchrör. När kylningen försvinner kommer magnetfältet också att gå ner. Det är en mycket dyrbar och långvarig process att få upp magnetfältet igen efter ett sådant nödstopp. Magnetfältet kan tas ner under kontrollerade former om det är absolut nödvändigt t. ex för att något fastnat i magneten. Om en sådan kontrollerad nedtagning behövs skall du kontakta leverantören eller ingenjör/fysiker. Vid spontan quench beroende på fel i utrustningen kan heliumgas komma ut i magnetrummet om det är läckage vid quenchröret. Den trycker då undan luften och personer i magnetrummet kan kvävas. Om spontan quench inträffar skall du därför för säkerhets skull: Tryck på nödstopp för elförsörjningen Ta ut patienten ur magnetrummet Samtliga personer lämnar MR-sektionen Tillkalla medicinteknisk ingenjör och sjukhusfysiker för bedömning och vidare åtgärder Brand Vid MR-avdelningen finns speciella, särskilt märkta brandsläckare som kan tas in i magnetrummet även då magnetfältet är på. Annan brandutrustning får ALDRIG tas in i magnetrummet då magnetfältet är på. Det är förenat med LIVSFARA! Vid omfattande brand i magnetrummet då räddningstjänsten måste tillkallas och/eller annan brandsläckningsutrustning krävs så: Ta ut patienten Orsaka en quench, d.v.s. tryck på nödstoppet till magnetfältet Tryck på nödstopp för elförsörjningen Varna omgivningen och larma Meddela anländande personal från räddningstjänsten att magnetfältet är nere och släpp in dem i magnetrummet Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-03-21 Sida 10 av 12
Rutiner för medföljande stödperson Medföljande som vill gå in i magnetrummet skall kontrolleras enligt frågeformulär. Kvinnlig medföljande skall tillfrågas om hon är gravid. Gravid medföljande skall inte finnas i magnetrummet under bildtagning. Personalen skall se till att medföljande tar av sig lösa metallföremål enligt rutin för personal. Medföljande som skall vara i magnetrummet under undersökningen skall ha hörselskydd. Implantat och främmande metalliska material Implantat finns i en mängd olika former och storlekar och deras funktion i MR-miljö varierar därför mycket. Risken med att genomföra en MR-undersökning med ett implantat eller ett metalliskt föremål beror av styrkan av det statiska magnetfältet. Risken är alltså vanligen större för 3 T utrustning än för 1.5 T utrustning. Risken beror också på grad av ferromagnetism (hur mycket föremålet attraheras av magnetfältet) samt vilken massa och form som föremålet har. Risken beror också på var och hur föremålet sitter i kroppen och hur länge det varit där. Om patienten tidigare haft pacemaker eller annat batteristyrt/elektriskt implantat kan det fortfarande finnas ledningar kvar i kroppen även om implantatet är borttaget. Det finns en ständigt uppdaterad sammanställning på implantat och metalliska föremål och hur de förhåller sig till MR; säkra, farliga eller villkorliga. Denna finns tillgänglig på Internet, se www.mrisafety.com. Rekommendationerna i denna sammanställning följs. Patienter med aktiva implantat, d.v.s. sådana som är elektriskt eller magnetiskt styrda, undersöks dock överhuvudtaget inte. Gravida patienter Med undersökning av gravida avses både undersökning av foster och undersökning av gravida patienter. Man har inte sett några tecken på att foster skadats av att genomgå en MRundersökning. Men man vet att foster är känsliga för ljud samt att det kan vara känsligt för temperaturökningar. En MR-undersökning av gravida bör således planeras med viss försiktighet även om inga skadliga effekter alltså konstaterats. Radiolog tar ställning till MR-undersökning i samråd med remitterande läkare. För en MR-undersökning av gravida patienter gäller då följande: Gravida patienter kan MR-undersökas om inte alternativ, icke-joniserande undersökning, t.ex. ultraljud, ger tillräcklig diagnostisk information Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-03-21 Sida 11 av 12
Om en planerad undersökning som använder joniserande strålning, t.ex. datortomografi, är kontraindicerad av strålskyddsskäl kan en MR-undersökning vara ett alternativ Kan undersökningen utan risk för patienten skjutas upp till efter graviditeten bör man göra det Vidare bör undersökningen begränsas till s.k. normal operating mode så att högre exponering undviks Kontrastmedel Kunskapen om hur kontrastmedel påverkar humana foster är bristfällig. Kontrastmedlet tas upp av njurarna hos fostret, och kommer via urinen ut i fostervattnet. Fostret sväljer fostervattnet och kontrastmedel kommer därmed att passera fostret många gånger. Svensk förening för medicinsk radiologi avråder från att ge gravida Gd-haltiga kontrastmedel överhuvudtaget. Bestämmer man sig likväl för att genomföra undersökning med kontrastmedel bör man välja kontrastmedel ur kategori B:1 enligt FASS. Frågeformulär Som framgått ovan får ingen person gå in i magnetrummet utan att ha fyllt i frågeformulär samt kontrollerats av behörig MR-personal. Frågeformulären finns alltså i tre varianter: Patient Inneliggande patient Medföljande Det sistnämnda formuläret är även tillämpligt på extern personal såsom anestesipersonal. Alla dessa tre formulär finns att hämta i blankettarkivet på landstingets intranet. De nås på Hem/Hälsa och vård/för hälso- och sjukvårdspersonal/blankettarkivet/ BFM-Röntgen Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-03-21 Sida 12 av 12