Behandling av ljumskbråck

Behandling av ljumskbråck För att tillerkännas Svensk Kirurgisk Förenings kompetensbevis skall man bli godkänd på det skriftliga kunskapsprovet, uppfylla operativa krav, genomgått vissa kurser samt författa en essä på ett av fyra valfria ämnen. Deborah Saraste, specialistläkare vid gastrocentrum Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, har av utbildningskommittén utsetts som en av de två bästa essäerna och publicerar här förslag till evidensbaserad manual för handläggning av ljumskbråck. Introduktion Denna essäuppgift behandlar ljumskbråck hos vuxna. Femoralbråck är inte inkluderade. Enligt Svenskt Bråckregisters senaste siffror opererades under 2006 totalt 17 101 bråck i Sverige. Av de opererade var 8,5 procent kvinnor, 10,4 procent utgjordes av reoperationer, främst på grund av recidiv, men en mindre andel också på grund av kronisk smärta. Svenskt Bråckregister startade i blygsam skala 1992 med åtta deltagande kliniker. Idag deltar 92 kliniker och registret utgör en stark bas för forskning och kvalitetsarbete på området. Historik Den moderna ljumskbråcksoperationen, ett av världens vanligaste kirurgiska ingrepp, började sin historia 1887 med Bassinis plastik. Sedan dess har material och metoder utvecklats och såväl öppen som laparoskopisk kirurgi tillämpas idag. Operationsmetoder De öppna metoderna kan delas upp i rekonstruktioner utan nät, samt tensionsfria plastiker med nät framför transversalisfascian, det vill säga Lichtensteinplastik, samt nät bakom densamma. De vanligaste laparoskopiska teknikerna i bruk är TAPP (transabdominell preperitoneal plastik) och TEP (totalt extraperitoneal plastik). Nät eller inte? Problemet med icke-nätplastiker har varit den höga recidivfrekvensen vid icke-specialiserade centra, enligt Beets et al 1 upp till 35 procent. Dock skall tilläggas att centra som specialiserat sig på Shouldice-tekniken visat en mycket låg recidivfrekvens på runt en procent 2. Totalt sett har dock nätplastiker en lägre recidivfrekvens än icke-nätplastiker. Beträffande komplikationer som hematom och infektioner har man inte kunnat se någon skillnad 3. Lichtenstein-plastiken började användas av Lichtensteins grupp 1984 och modifierades 1989 till vad den är idag. Den har visat sig vara lätt att lära och tillämpa. Rätt använd har den en recidiv- och komplikationsfrekvens på mindre än en procent 4. En alldeles färsk svensk studie, Dalenbäck et al 5, visar efter tre års uppföljning ingen skillnad mellan nät (Lichtensteinplastik), nät och plugg (PerFixPlug) eller nät i två lager (PHS- Prolene Hernia System) beträffande recidiv, komplikationer, tidig smärta postoperativt och återgång till aktivitet. Öppet eller laparoskopiskt? I de jämförelser som finns mellan öppen och laparoskopisk kirurgi har ofta både TEP och TAPP ingått i den laparoskopiska gruppen. Sammantaget noteras att ingen skillnad ses i recidivfrekvens. Detta är dock undantaget icke-nätplastikerna i den öppna gruppen som har högre recidivfrekvens. Den laparoskopiska gruppen har längre inlärningskurva, och har i många studier längre operationstid 6. Eklund et al visar dock att så inte behöver vara fallet, utan kan visa på samma operationstid både för öppen och laparoskopisk kirurgi 7. I den laparoskopiska gruppen ses en större frekvens allvarliga komplikationer i form av blås-, tarm- och kärlskador. Dessa är dock totalt sett ovanliga. Man ser en snabbare återgång till normal aktivitet vid laparoskopi, men ingen skillnad i sjukhusvistelsens tid. Ett år postoperativt ses mindre smärta och känselbortfall i den laparoskopiska gruppen 6. Om laparoskopiskt: TEP eller TAPP? Man har inte kunnat påvisa någon skillnad gällande recidivfrekvens, operationstid, vårdtid på sjukhus eller 142 SVENSK KIRURGI VOLYM 67 NR 3 2009

Kombinerat medialt och lateralt bråck, laparoskopisk vy. (Modifierad bild ur Internet Journal of Anesthesiology) tid till återgång i arbete. Kärlskador och nätinfektioner är ovanliga i båda grupperna. Med TEP finns sannolikt en något mindre risk för portbråck och viscerala skador 8,9. Bilaterala bråck De ovan beskrivna fördelarna i form av snabbare återhämtning och mindre smärta efter laparoskopisk kirurgi ses även vid bilaterala bråck. Dessutom minskar, vid bilateralt ingrepp, skillnaden i operationstid jämfört med öppen kirurgi. Huruvida peroperativt accidentellt upptäckta, icke symtomatiska, kontralaterala bråck skall åtgärdas råder det inte koncensus om. Antibiotikaprofylax? Vid elektiv kirurgi finns inga data som tydligt talar för eller emot antibiotika 10. Lokal-, regional- eller generell anestesi? I Sverige idag opereras 20 procent av patienterna i lokalanestesi, 15 procent med epidural/spinal och 65 procent med generell anestesi, enligt Svenskt Bråckregister. Flera studier 11,12 visar att spinal jämfört med lokal anestesi genererar fler fall av urinretention och inläggning. Lokalanestesigruppen har mindre smärta postoperativt jämfört med dem som opereras i regional eller generell anestesi. Det finns dock data som antyder att lokal anestesi vid direkta bråck skulle medföra en större recidivrisk än övriga anestesimetoder 13. i sin tur har lägre kostnader än TAPP. De högre kostnaderna vid laparoskopisk teknik har hittills berott på längre operationstid, längre inlärningskurva för kirurgen, dyrare material peroperativt samt att patienten vanligen inte opererats polikliniskt 14. Sannolikt kan kostnaderna för dessa parametrar med ökande erfarenhet närma sig den öppna kirurgins. Med öppen teknik ses sämre QALYs (quality adjusted life years) än vid de laparoskopiska teknikerna på grund av längre konvalescens. Det senare gäller i än högre utsträckning vid operation av bilaterala bråck, där även kostnadseffektiviteten ökar för den laparoskopiska kirurgin eftersom skillnaderna i operationstid jämfört med öppen teknik minskar 14. Beträffande anestesimetod ses vid lokalanestesi klart mindre kostnader både per- och postoperativt jämfört med regional och generell anestesi. Detta beror framför allt på att resursutnyttjandet och den totala tiden på operation är kortare, liksom tiden på sjukhus 15. Kronisk smärta Kvarstående smärta tre månader postoperativt definieras som kronisk. Allteftersom recidivfrekvensen vid ljumskbråckskirurgi sjunker har mer intresse börjat riktas mot kronisk smärta som en kvalitetsparameter. Riskfaktorer för kronisk smärta är tidigare kirurgi i nedre delen av buken, smärta före operation, yngre patienter och svår postoperativ smärta. Kön, aktivitetsnivå och mentalt status är inte riskfaktorer 16,17. Fränneby et al har visat att det hos 30 procent kvarstår någon form av smärta tre år efter operation, och sex procent har en smärta som är så svår att den interfererar med dagliga aktiviteter 17. Profylaktisk delning av nervus iliohypogastricus anses inte minska förekomsten av postoperativ smärta. Laparoskopisk kirurgi ger i flertalet publicerade material mindre postoperativ smärta. Man ser en tendens till mindre smärta med lättvikts polypropyleneoch polyglactinnät jämfört med polypropylennät. Dock har man med dessa även noterat högre andel recidiv 16. Val av operationsmetod vid recidiv Operation för ljumskbråcksrecidiv är vanligt och står, enligt Bråckregistret 2006, för 10,4 procent av alla ljumskbråcksoperationer. Risken för re-recidiv är högre jämfört med risken för recidiv vid primäroperation 18,19. Frekvensen omoperationer används som en surrogatmarkör för recidiv, men den verkliga recidivfrekvensen har visat sig vara upp till 40 procent högre 20. Vid recidiv efter primäroperation med Lichtensteinplastik, minskar risken för framtida recidiv om den första reoperationen görs med laparoskopisk teknik jämfört med öppen nät- eller icke-nät plastik 18. Något liknande samband har ej kunnat visas om primäroperationen är gjord med icke-lichtenstein teknik. Vid reoperation med laparoskopisk teknik ser man, liksom vid operation av primära bråck, mindre smärta postoperativt och en snabbare återgång till arbete 21. Kvinnor och ljumskbråck Enligt bråckregistrets data ligger andelen kvinnor av samtliga ljumskbråcksopererade i Sverige stadigt m obliquus externus m obliquus internus placering av lokalanestesi m transversus abdominis Kostandseffektivitet och livskvalitet För unilaterala bråck är öppen nätteknik mer kostnadseffektivt än TEP som U-ljudslett läge för placering av ilioinguinalisblockad. peritoneum SVENSK KIRURGI VOLYM 67 NR 3 2009 143

kring åtta procent. Femoralbråck är vanligare hos kvinnor och detta kan sannolikt, åtminstone delvis, förklara varför akuta operationer är vanligare hos kvinnor. Som en trolig följd av detta ses hos kvinnor även en ökad frekvens av tarmresektioner, postoperativa komplikationer och död, liksom ökad recidivrisk 22. Inga säkra data talar dock för att någon annan metod än Lichtensteinplastik borde vara förstahandsval hos kvinnor med inguinalbråck. Akut operation av ljumskbråck Ett flertal studier visar att nätplastik enligt Lichtenstein kan användas vid akuta ljumskbråcksoperationer, även där strangulerad tarm behöver reseceras. Resultaten är goda avseende infektions- och recidivfrekvens, dock under förutsättning att antibiotika ges per- och postoperativt 23,24. Sammanfattning Mitt syfte med essäuppgiften har varit att ta fram en evidensbaserad manual som skall kunna användas vid det enskilda mottagningsbesöket eller som underlag för klinikens policy. I kort sammanfattning kan sägas att: Vid ett primärt unilateralt ljumskbråck som planeras för elektiv operation vid en icke-ljumskbråcksspecialiserad klinik är Lichtensteinplastik i lokalanestesi utan antibiotikaprofylax ett utmärkt val (Evidensgrad A). Lichtensteinplastik kan, med antibiotikaskydd, användas vid akuta bråck med strangulerad tarm, även när tarmresektion krävs (Evidensgrad B). Vid recidivbråck eller bilaterala bråck rekommenderas laparoskopisk teknik (Evidensgrad A resp B). DEBORAH SARASTE Stockholm deborah.saraste@yahoo.se Referenser 1. Beets GL, Oosterhuis KJ, Go PM, Baeten CG, Kootstra G. Longterm followup (12-15 years) of a randomized controlled trial comparing Bassini-Stetten, Shouldice, and high ligation with narrowing of the internal ring for primary inguinal hernia repair. J Am Coll Surg 1997;185(4): 352-357. 2. Simons MP, Kleijnen J, van Geldere D, Hoitsma HF, Obertop H. Role of the Shouldice technique in inguinal hernia repair: a systematic review of controlled trials and a meta-analysis. Br J Surg 1996;83(6): 734-738. 3. Collaboration EH. Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000;87(7): 854-859. 4. Kingsnorth AN, Bowley DM, Porter C. A prospective study of 1000 hernias: results of the Plymouth Hernia Service. Ann R Coll Surg Engl 2003;85(1): 18-22. 5. Dalenback J, Andersson C, Anesten B, Bjorck S, Eklund S, Magnusson O, Rimback G, Stenquist B, Wedel N. Prolene Hernia System, Lichtenstein mesh and plug-and-patch for primary inguinal hernia repair: 3-year outcome of a prospective randomised controlled trial : The BOOP study: Bi-layer and connector, On-lay, and On-lay with Plug for inguinal hernia repair. Hernia 2008. 6. McCormack K, Scott NW, Go PM, Ross S, Grant AM. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2003(1): CD001785. 7. Eklund A, Rudberg C, Smedberg S, Enander LK, Leijonmarck CE, Osterberg J, Montgomery A. Short-term results of a randomized clinical trial comparing Lichtenstein open repair with totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 2006;93(9): 1060-1068. 8. Kuhry E, van Veen RN, Langeveld HR, Steyerberg EW, Jeekel J, Bonjer HJ. Open or endoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair? A systematic review. Surg Endosc 2007;21(2): 161-166. 9. Wake BL, McCormack K, Fraser C, Vale L, Perez J, Grant AM. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) vs totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2005(1): CD004703. 10. Sanchez-Manuel FJ, Lozano-Garcia J, Seco-Gil JL. Antibiotic prophylaxis for hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2007(3): CD003769. 11. van Veen RN, Mahabier C, Dawson I, Hop WC, Kok NF, Lange JF, Jeekel J. Spinal or local anesthesia in lichtenstein hernia repair: a randomized controlled trial. Ann Surg 2008;247(3): 428-433. 12. Nordin P, Hernell H, Unosson M, Gunnarsson U, Nilsson E. Type of anaesthesia and patient acceptance in groin hernia repair: a multicentre randomised trial. Hernia 2004;8(3): 220-225. 13. Kehlet H, Bay-Nielsen M. Local anaesthesia as a risk factor for recurrence after groin hernia repair. Hernia 2008;12(5): 507-509. 14. McCormack K, Wake B, Perez J, Fraser C, Cook J, McIntosh E, Vale L, Grant A. Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair: systematic review of effectiveness and economic evaluation. Health Technol Assess 2005;9(14): 1-203, iii-iv. 15. Nordin P, Zetterstrom H, Carlsson P, Nilsson E. Cost-effectiveness analysis of local, regional and general anaesthesia for inguinal hernia repair using data from a randomized clinical trial. Br J Surg 2007;94(4): 500-505. 16. Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, Rosman C, Groenewoud H, Bleichrodt R. Chronic pain after mesh repair of inguinal hernia: a systematic review. Am J Surg 2007;194(3): 394-400. 17. Franneby U, Sandblom G, Nordin P, Nyren O, Gunnarsson U. Risk factors for long-term pain after hernia surgery. Ann Surg 2006;244(2): 212-219. 18. Bisgaard T, Bay-Nielsen M, Kehlet H. Re-recurrence after operation for recurrent inguinal hernia. A nationwide 8-year follow-up study on the role of type of repair. Ann Surg 2008;247(4): 707-711. 19. Haapaniemi S, Gunnarsson U, Nordin P, Nilsson E. Reoperation after recurrent groin hernia repair. Ann Surg 2001;234(1): 122-126. 20. Kald A, Nilsson E, Anderberg B, Bragmark M, Engstrom P, Gunnarsson U, Haapaniemi S, Lindhagen J, Nilsson P, Sandblom G, Stubberod A. Reoperation as surrogate endpoint in hernia surgery. A three year follow-up of 1565 herniorrhaphies. Eur J Surg 1998;164(1): 45-50. 21. Eklund A, Rudberg C, Leijonmarck CE, Rasmussen I, Spangen L, Wickbom G, Wingren U, Montgomery A. Recurrent inguinal hernia: randomized multicenter trial comparing laparoscopic and Lichtenstein repair. Surg Endosc 2007;21(4): 634-640. 22. Koch A, Edwards A, Haapaniemi S, Nordin P, Kald A. Prospective evaluation of 6895 groin hernia repairs in women. Br J Surg 2005;92(12): 1553-1558. 23. Wysocki A, Kulawik J, Pozniczek M, Strzalka M. Is the Lichtenstein operation of strangulated groin hernia a safe procedure? World J Surg 2006;30(11): 2065-70. 24. Koray A. SG, Abdullah I., Selman S., Sedat K., Seymen B. Prosthetic repair of acutely incarcerated groin hernias: a prospective clinical observational cohort study. Langenbecks Arch Surg 2008. 144 SVENSK KIRURGI VOLYM 67 NR 3 2009

Inbjuden kommentar till essä Sam Smedberg, överläkare vid Helsingborgs sjukhus och tillika kursansvarig för en av landets välrenommerade bråckkurser, ger oss här kommentarer på Deborah Sarastes artikel. Bråckoperationen en kvalitetsparameter Bråckoperationen har alltid varit en ingångsport till kirurgin för den unge kirurgen. Vi känner alla till den något hastiga introduktionen till självständigt opererande som bristen på kirurger förde med sig för inte allt för länge sedan. De senaste decennierna har vi varit med om en fascinerande resa fram till dagens situation. Bråckoperationen har blivit en kvalitetsparameter som både kirurger och den kirurgiska kvaliteten vid en klinik kan värderas efter. Svenskt Bråckregister har varit en starkt bidragande faktor. Det har blivit viktigt att lära sig operera bråck efter evidensbaserade normer. Ett annat bevis för detta synsätt är den mängd essäer som skrivs om bråckkirurgi för kompetensbevis i kirurgi. Den publicerade essän ovan ger, som syftet anger, på ett utmärkt sätt en introduktion till de mest använda operationsmetoderna för ljumskbråck och deras tillämpning. Glädjande många svenska arbeten är refererade, och författaren har förtjänstfullt sökt hög evidens som underlag för slutsatser och rekommendationer. Många aspekter på bråckkirurgi kommenteras på det begränsade utrymme essän har till förfogande. Jag väljer att kommentera en del av dessa. Operationsmetod Frågan om nät eller inte nät vid bråckkirurgi är ganska kall. Det är uppenbart om man ser till recidivrisken och komplikationer som risk för kronisk smärta, vilken verkar reducerade vid nätanvändning. Diskussionen i aktuell bråcklitteratur handlar därför, vilket framgår av essän, mycket om endoskopisk kontra öppen kirurgi och risken för kronisk smärta relaterad till metoder, nätmaterial och hantering av nerver. Olika perspektiv Det man ur ett patientperspektiv önskar är en smärtfri operation med goda resultat och få komplikationer. Kirurgens önskemål utöver detta är en metod som är lätt att lära och säker att utföra. De ekonomiskt ansvariga ser dessutom till kostnadseffektiviteten. Öppen teknik Essän belyser för- och nackdelar med de olika metoderna i allmänt bruk. Lichtensteintekniken är lätt att lära och sällan fel att använda vid primära bråck, men den har sina begränsningar. Man har på goda grunder börjat ifrågasätta om den är bästa teknik för kvinnor, även om det inte finns data som säkert talar för någon annan metod, som författaren kommenterar. Det är en inguinal teknik, precis som Shouldiceplastiken som är den bästa metoden utan nät, och det dessa tekniker har gemensamt är problem med femorala recidiv. Vilket ofta är missade bråck, där kvinnor är överrepresenterade. Femoralbråck avses inte att behandlas i essän, men kan inte utelämnas när man diskuterar hur bråck ska opereras hos kvinnor. I essän diskuteras mycket riktigt dess komplikationer. Endoskopisk teknik Endoskopisk bråckkirurgi, med dominans för TEP, utförs i minskande omfattning i landet. Endast hälften så många jämfört med toppnoteringarna kring 20 procent i mitten av 90-talet. Tekniken fyller kriterierna avseende minimering av tidig postoperativ smärta, minskad risk för kronisk smärta och är ett smart alternativ vid recidivbråck samt bilaterala bråck. Allt visat med hög evidens, men det finns uppenbarligen tveksamheter kring användningen. TEP har en dokumenterat lång inlärningsfas, och recidivrisken är enligt bråckregistret större än för Lichtensteintekniken om den inte utförs av kirurger med endoskopisk expertis. Om man ser till resultaten, patientperspektivet, ställer sig frågan om kombinationen låg recidivfrekvens och låg risk för kronisk smärta motiverar en större satsning på endoskopisk expertis inom bråckkirurgin. Vilka parametrar som ska prioriteras vid bråckkirurgi kan diskuteras. Det är till exempel uppenbart att en öppen operation i lokalanestesi inte är förenad med samma kostnad som en TEP. I essän görs den pragmatiska sammanfattningen som knappast kan ifrågasättas att Lichtensteinplastik SVENSK KIRURGI VOLYM 67 NR 3 2009 145

i lokalanestesi rekommenderas för unilaterala primära bråck vid en icke ljumskbråcksspecialicerad klinik. Akut operation Det har alltid funnits en rädsla för nätanvändning i kontaminerade fält, och detta har motiverat försiktighet vid akut bråckkirurgi. Rapporter med resultat som ger stöd för nätplastiker vid inklämda bråck är goda nyheter. Nätanvändning vid purulent kontamination och kontamination från tarm avråds trots allt ifrån. Författarens rekommendation att använda Lichtensteiplastik vid akuta bråck för med sig två potentiella riskmoment som kirurgen måste kunna hantera, inklämt femoralbråck att handlägga via den inguinala explorationen och infekterat nät att handlägga postoperativt. Endoskopisk expertis Slutligen innebär författarens rekommendation att utföra operation för recidivbråck och bilaterala bråck endoskopiskt trots allt ett behov av endoskopisk expertis även vid icke ljuskbråcksspecialicerade kliniker, om man inte regionalt väljer att skapa remissinstanser för dessa fall. Alternativet öppen preperitoneal teknik, föregångaren till den endoskopiska tekniken, kräver också en högre grad av expertis. Att välja rätt Essän belyser flera aspekter på modern bråckkirurgi där implementeringen av evidens inte är helt konfliktfri utan skapar valsituationer. Med ökad kirurgisk kompetens förbättras möjligheterna att välja rätt. SAM SMEDBERG Helsingborg sam.smedberg@skane.se 146 SVENSK KIRURGI VOLYM 67 NR 3 2009