l- 1 ^ BESLUT inspektionen för vård och omsorg 2013-08-28 Dnr 8.1.1-21379/2013 1(3) Avdelning sydväst Kerstin Almqvist Västra Götalandsregionen Tillsynsärenden Regionens Hus, Diariet 542 87 MARIESTAD Vårdgivare Västra Götalandsregionen, NU-sjukvården Närakuten Anmälare chefläkare Ulf Almqvist Anmälarens datum 2013-04-08 Anmälaren dnr 45:110/2013 Ärendet Lex Maria-anmälan angående försenad diagnos vid hjärtinfarkt Beslut Ärendet avslutas Underlag Anmälan från chefläkare Ulf Almqvist Yttrande från verksamhetschef Hans Lindahl Kopia av patientens j ournal Händelseförlopp Patienten sökte Närakuten i Uddevalla för smärtor i buken, vänster axel och arm.. remitterades till sjukhus för bedömning av eventuell njursten. Bedömningen som gjordes var att' behövde transporteras till sjukhus med en brådskande transport. Under ambulanstransporten upptäcktes på EKG och via blodprovssvartecken på hjärtinfarkt, varför ambulansen körde patienten direkt till Sahlgrenska Universitetssjukhuset för åtgärd. Verksamhetens identifierade orsaker till händelsen Verksamhetschef Hans Lindahl anger i sitt yttrande att bakomliggande orsaker till det inträffade bedöms vara att läkaren inte tolkade EKG ordentligt. Verksamhetsansvarigas åtgärder Verksamhetsansvariga hänvisar till en tidigare lex Mariaanmälan där en händelse var nästa identisk med denna (Dnr 9.3.1-30308/2010). Efter Inspektionen för vård och omsorg Telefon 010-788 50 00 Fax +46 31-7781930 Box 53148 registrator@ivo.se Org nr 202100-6537 40015 GÖTEBORG www.ivo.se
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.1.1-21379/2013 2(3) ter denna händelse infördes nya rutiner i verksamheten. Beslut i detta ärende fattas den 7 februari 2013. Socialstyrelsen bedömning var att relevanta åtgärder hade vidtagits. Aktuell händelse inträffade den 7 april 2012 således innan den nya rutinen hade införts. Den nya rutinen (daterad den 21 januari 2013) innebär att alla läkare som arbetar på Närakuten skall vid minsta tveksamhet vid tolkning av EKG ta kontakt med medicinjouren på Uddevalla sjukhus. Om man fortfarande inte kan få någon bra bedömning så ska bakjouren på medicinkliniken i NU-sjukvården bedöma EKG. Denna rutin har implementerats i NU-sjukvårdens medicinklinik samt på Närakuten. Tillämpliga bestämmelser 3 kap, 3 Patientsäkerhetslagen (2010:659) 6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldigheten enligt Lex Maria 5 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Bedömning Inspektionen för vård och omsorg kan konstatera att patienten riskerade att drabbas av en allvarlig vårdskada. Patientens symtom missbedömdes initialt vilket innebar en försenad diagnos och behandling. Vårdgivaren hade som det framgått enligt ovan efter den inträffade händelsen genomfört åtgärder som enligt Inspektionen för vård och omsorgs bedömning kan bidra till en ökad patientsäkerhet i verksamheten. Inspektionen för vård och omsorg vill dock påtala vikten av att bedriva en sådan egenkontroll att det kan utvärderas så att vidtagna åtgärder fått avsedd effekt i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Inspektionen för vård och omsorg finner inte skäl för någon ytterligare granskning och därför avslutas ärendet med ovanstående påpekande.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.1.1-21379/2013 3(3) Beslutet har fattats av enhetschefen Helen von Sydow. Föredragande har varit inspektören Kerstin Almqvist. För Inspektionen för vård och omsorg U, Helen von Sydow Kerstin Almqvist
Socialstyrelsen Lf, IV ^ l» ANMÄLAN ENLIGT LEX MARIA I /"\ Händelse som I l medfört allvarlig skada eller sjukdom Avsändarens diarienummer SOCIALSTYRELSEN IX Göteborg!nk 2013-04- 16 Handl kunnat medföra allvarlig skada eller sjukdom Datum 2013-04-08 Socialstyrelsen Regionala tillsynsenheten i Göteborg Vårdgivarens namn NU-sjukvården Verksamhetens namn Närakuten Enhetens namn Utdelningsadress Uddevalla sjukhus Postnr Postort Telefon (inkl. riktnr) Telefax 451 80 Uddevalla 010-4350000 Datum, veckodag samt klockslag för inträffad händelse Patientens/patienternas personnummer 2012-04 Kortfattad beskrivning av händelsen och konsekvenserna för patienten/patienterna (nuvarande tillstånd och prognos) Patient som söker på Närakuten med bröstsmärtor. Läkaren missade tecken på akut hjärtinfarkt på EKG. X] Patient/-er/närstående har underrättats om händelsen och anmälan X] PatientAer/närstående har lämnats tillfälle att beskriva händelsen CM VO m co c? Medicinteknisk produkt har använts i samband med händelsen j Händelsen har föranlett anmälan till tillverkaren och/eller Läkemedelsverket (6 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:12) om användning och egentillverkning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården) 1(2)
Bifogat utredningsmaterial J Intern utredning gjord av verksamhetschef/mas eller motsvarande (6 kap. 1 andra stycket denna författning) pki Kopia av patientens/-ernas fullständiga journal/-er för aktuellt vårdtillfälle l j Gällande rutiner i tillämpliga delar j Berörd personals redogörelseaer l l PatientensAernas/närståendes redogörelse/-«r j Bruksanvisning för medicinteknisk produkt Medicinteknisk utredning [ j Anmälan/Rapport medicinteknisk avvikelse övrigt, ange vad En händelseanalys genomförs, AV-060383 Beskrivning av verksamhetens organisation och bemanning Uppgifter om berörd personals utbildningsnivå, tjänstgöringstid och anställningsform Händelsen har föranlett j j polisanmälan för eventuellt beslut om rättsmedicinsk undersökning j j polisanmälan av annat skäl, anmälan bifogas Den anmälningsansvariges underskrift / A * A M-U tså Namnförtydligande/ Ulf Almqvist Utdelningsadress Ledningskansliet, NÄL Postnr 461 85 '-X4A^\ J/ Postort f Trollhättan Titel/funktion Chefläkare Telefon (inkl. riktnr) Telefax 010-4356525 E-postadress ulf.almqvist@vgregion se 2(2)