2014-05-07 Socialdepartementet 103 33 Stockholm Synpunkter på betänkandet Framtidens valfrihetssystem- inom socialtjänsten (SOU 2014:2) Pensionärernas Riksorganisation, PRO, har getts möjlighet att yttra sig över förslagen i betänkandet från Utredningen om framtida valfrihetssystem inom socialtjänsten. Nedan redovisar vi våra synpunkter över de frågor som vi anser viktigast. Vi inleder med en sammanfattning. Sammanfattning Allt för mycket av förslagen och resonemangen i betänkandet bygger på uppfattningar som saknar kunskapsstöd. Som exempel kan nämnas att utredningen utgår ifrån att konkurrens mellan utförare automatiskt leder till bättre kvalitet, utan att redovisa några faktauppgifter för detta. Vidare framgår inte vad man avser med kvalitet i sammanhanget. Istället för allmänna påståenden borde utredningen studerat och analyserat vad som krävs för att valfriheten ska bli ett medel för kvalitetshöjning Många av de jämförelser som görs i rapporten är inte relevanta. Det går t.ex. inte att slå samman de kommuner som infört LOV och jämföra med övriga, eftersom valfrihetssystemen i de förstnämnda kommunerna är så olika. Påståendet att LOV även passar i glesbygdskommuner är ogrundat. Vi stöder förslaget om att Socialstyrelsens ska utveckla och förvalta en informationsvägledning men inser svårigheterna i uppgiften. För att förbättra informationen till enskilda föreslår vår organisation ett förstärkt informationsansvar för kommunerna. Vi avvisar förslaget om ett valfrihetskrav i socialtjänstlagen. En konsekvens av lagförslaget innebär att valfriheten överordnas andra kvalitetskrav eftersom det ska finnas minst två utförare att välja mellan. Andra viktiga kvalitetskrav som t. ex kontinuiteten, placeras därmed i andra hand eftersom den inte lika tydligt anges i lagen. Ett ska krav om valfrihet i alla Sveriges kommuner leder till en ökad uppsplittring av hemtjänsten. Ska lagen följas blir resultatet i många glesbygdskommuner att en privat utförare står för serviceuppgifter och kommunen för omsorgerna. Inledande kommentar Det finns en hel del uppgifter i betänkandet som kan ge en god bakgrund till en diskussion om valfrihet inom äldreomsorgen. Väl fungerande möjligheter för enskilda att få välja utförare inom äldreomsorgen kan gynna dess utveckling och leda till en bättre service och omsorg. En undersökning bland våra medlemmar visar PENSIONÄRERNAS RIKSORGANISATION Box 3274. 103 65 Stockholm. Adolf Fredriks Kyrkogata 12, 1 tr. Telefon 08-701 67 00. Fax: 08-10 66 40. E-post: info@pro.se Hemsida: www.pro.se
också att de flesta vill ha möjlighet att välja utförare. Mycket av diskussionen kring valfriheten har dock handlat om LOV. Den som är för valfrihet ska också vara för LOV, låter det ibland i den politiska retoriken. I stället för denna begränsning av valfrihetsdiskussionen, bör den ses i ett större sammanhang som rör kvaliteten inom äldreomsorgen. Inte minst möjligheten för den enskilde att kunna bestämma över insatsernas utformning. Det finns också en klockartro på att valfrihet i sig mer eller mindre automatiskt leder till att kvaliteten blir bättre. Ett sådant synsätt framgår av betänkandet där man utgår ifrån att konkurrensen mellan utförare leder till kvalitetshöjningar, utan att redovisa några belägg för detta. Av en utredning bör man kräva mer av evidens och kunskapsstöd, istället för allmänna påståenden. Kvalitet inom äldreomsorgen är inget enkelt begrepp. Handlar det om god kvalitet för dem som behöver enklare service eller om en väl fungerande samverkan mellan äldreomsorg och hemsjukvård? I betänkandet redovisas jämförelser mellan kommuner som valt att införa LOV och övriga kommuner. Av dessa framgår att det inte är några påvisbara skillnader mellan kommunerna. Inte heller finns några större skillnader vad gäller kostnaderna. Detta visar att frågan om LOV eller inte LOV många gånger har en underordnad betydelse. Det är andra förhållanden som styr. De som får insatser inom äldreomsorgen värderar frågor som kontinuitet och möjligheter att få bestämma över den praktiska hjälpen, mer än att få välja mellan olika utförare. I sammanhanget bör också påpekas att utredningen vid jämförelsen av kostnaderna inte tagit hänsyn till de stora transaktionskostnader som LOV medfört. Vidare gör sig utredningen skyldig till en förenkling av verkligheten när man presenterar alla kommuner som har infört LOV som en särskild grupp som kan jämföras med övriga. Det skiljer sig mycket mellan kommunerna när det gäller vad som erbjuds inom ramen för LOV, från att ombesörja all hjälp till mycket begränsade insatser. Detta framgår av rapporten men påverkar i övrigt inget av analysen. Det finns kommuner där LOV endast fungerar i en begränsad del av kommunen och de insatser som ingår bara gäller viss service, t.ex städning. För dem som bor i övriga kommundelar, gäller inte LOV, liksom för dem som behöver omsorgsinsatser. Många av de jämförelser som görs i rapporten blir därmed inte särskilt relevanta. Det gäller inte minst påståendet att LOV även passar i glesbygdskommuner. Våra uppgifter pekar på att det inte finns några glesbygdskommuner som har en fungerande LOV-verksamhet i hela kommunen. Därmed faller påståendet. Utredningens utgångspunkt har varit att öka förutsättningarna för valfrihet inom socialtjänsten, med betoning på hemtjänsten. Som vi redan framhållit ovan, är det inget som säger att valfriheten i sig behöver leda till en bättre äldreomsorg med högre kvalitet för den enskilde. Det borde t. ex vara bekant att valfrihetsreformen i Stockholm inte alls upplevs så positivt av alla dem som måste välja utförare. Samtliga pensionärsorganisationer har via det kommunala pensionärsrådet krävt att kommunen skärper sina krav för godkännande av utförare. Ett huvudsyfte för utredningen tycks vara att det ska råda konkurrensneutralitet mellan olika utförare men det är inte alls säkert att denna neutralitet alltid gynnar individen. Istället borde man ha studerat och analyserat vad som krävs för att valfriheten ska bli ett medel för kvalitetshöjning. En statlig utredning måste naturligtvis följa sina direktiv men vi hade önskat en fördjupad analys av förutsättningarna för den goda valfriheten som verkligen är kvalitetshöjande. En förutsättning för en god hemtjänst är att samverkan mellan äldreomsorg och primärvården fungerar. Detta berörs på några sidor i betänkandet men inte alls i samband med förslagen. Dagens hemtjänst omfattar i allt högre utsträckning personer med stora och sammansatta behov av vård och omsorg. Erfarenheter visar att det uppstår nya problem i samverkan när fler aktörer är inblandade. Idag saknas en geografisk närhet mellan utförarna av vård och omsorg. Det skapar både praktiska samverkansproblem och nya kostnader. En sjuksköterska inom primärvården eller hemsjukvården i Stockholm kan i sitt arbete ha kontakt med 50 olika utförare. Naturligtvis skapar detta problem för samverkan med vården och omsorgen. Ju fler organisatoriska 2
3 gränser som finns mellan utförarna desto större blir svårigheterna, vilket inte minst drabbar informationen mellan utförarna och kontinuiteten i insatserna. Förslagen Som framgår är vår organisation kritisk till utredningens förenklade syn på valfrihet. Mot den bakgrunden avvisar vi därför huvudförslaget om en förändring i socialtjänstlagen som ålägger kommunerna att erbjuda minst två utförare av hemtjänst. Vi återkommer till längre till denna fråga. I betänkandet föreslås att informationsgivningen ska bli bättre genom att Socialstyrelsen får i uppdrag att utveckla och förvalta en informationsvägledning för personer som har nedsatt beslutsförmåga. Vår organisation ställer sig bakom det förslaget, eftersom valfriheten kräver särskilda insatser för dem som behöver hjälp att välja. Samtidigt är vi medvetna om att en sådan vägledning blir svår att utforma mot bakgrund av komplexiteten i problemen för många äldre som har en begränsad förmåga att själv fatta beslut. Vi får också många frågor från medlemmar om just informationen i samband med val av utförare. Även de som inte har sin beslutsförmåga nedsatt kan behöva råd och stöd av t. ex en biståndshandläggare och vi vet att många handläggare idag har svårt att ge råd och stöd av rädsla för att de överskrider sina befogenheter och kravet på att vara neutrala. En biståndshandläggare ska naturligtvis inte tala om vad den enskilde ska välja men däremot vägleda fram till rätt beslut. Krav på neutralitet får inte leda till att rådgivningen utarmas. För biståndshandläggarna bör det vara en viktig uppgift att ge en god vägledning, även om den leder till att vissa utförare utmönstras och andra lyfts fram. Vi hoppas också att det i framtiden blir mer av val utan biståndsprövning, då blir råd och stöd ännu viktigare för den enskilde. Kommunens informationsansvar behöver ytterligare förtydligas. Ska de som brukar äldreomsorgen ha en reell valfrihet krävs att de får tillgång till tillräcklig och relevant information om de olika utförarna. En lagfäst regel om informationsskyldighet, kan förbättra situationen. Dagens information bygger på företagens flashiga broschyrer och den är inte alltid saklig, relevant och lättförståelig. Dessutom liknar dessa broschyrer varandra och det är svårt att skilja på dem. Kommunen måste därför få ett större informationsansvar, vilket i praktiken innebär att de behöver en större kunskap om de utförare som erbjuder omsorgsinsatser än vad de normalt har idag. En kommun måste kunna värdera hur verkligheten ser ut i förhållande till reklamen. Vi efterlyser hårdare krav på både utförare och kommunen. Stämmer inte den information som lämnas ska någon form av sanktion kunna utkrävas av båda parter. Det bör handla om vite eller någon annan sanktionsform. Små avvikelser kan accepteras men anges felaktigt i informationen att en utförare t. ex har personal med särskild kunskap och kompetens, som i praktiken saknas, får detta inte förbigås utan någon åtgärd. De som tar del av den information som lämnas av kommun eller annan utförare måste kunna lita på den. En kommun tvingas därmed att ordentligt kontrollera relevansen i det som utförarna presenterar om sin verksamhet. Utredningen vill ange ett krav om valfrihet i socialtjänstlagen. I lagtexten är det formulerat som att kommunen ska skapa förutsättningar för äldre människor att välja utförare. Utöver det ges kommunen rätt att själv besluta vilka delar inom hemtjänsten som ska omfattas av möjligheten att välja utförare. När man läser författningskommentaren framgår att lagförslaget är mycket kategoriskt. Av denna framgår att brukaren ska kunna välja mellan minst två utförare. Vi avvisar lagförslaget och instämmer i det särskilda yttrandet av experterna Christina Tallberg och Lars Berge- Kleber. De menar att en sådan skrivning inte alltid gynnar brukaren. Som exempel anges vissa glesbygdskommuner där det kommer att vara svårt att i alla kommundelar erbjuda minst två utförare, om det ska ske på rimliga villkor. Vidare pekar de på att det i små kommuner kan bli svårt att hitta alternativa utförare för mer komplicerade omvårdnadsuppgifter om kommunen ställer krav på en väl fungerande samverkan med hälso- och sjukvården.
4 Överhuvudtaget har utredningen bagatelliserat de förhållanden som gäller i små glesbygdskommuner. Perspektivet har snarast varit de medelstora kommunerna. Vidare har utredningen inte heller sett de behov många brukare av en väl sammanhållen vård och omsorg. Ett ska krav om valfrihet i alla Sveriges kommuner leder till en ökad uppsplittring av hemtjänsten. Ska lagen följas blir resultatet i många glesbygdskommuner att en privat utförare står för serviceuppgifter och kommunen för omsorgerna. En konsekvens av lagförslaget innebär att valfriheten överordnas andra kvalitetskrav eftersom det ska finnas minst två utförare att välja mellan. Andra viktiga kvalitetskrav som t. ex kontinuiteten, placeras därmed i andra hand eftersom den inte lika tydligt anges i lagen. I likhet med experterna Christina Tallberg och Lars Berge- Kleber anser vi att kommunen alltid ska kunna erbjuda de tjänster som ingår i hemtjänsten. Ett viktigt skäl är att valfriheten ökar om kommunen alltid deltar som utförare. Detta är särskilt viktigt eftersom vi vet att många som ska välja hemtjänst gärna vill ha den som kommunen står för, då den ofta uppfattas som mer trygg. I kommuner som infört LOV ser vi att kommunen ofta är den mest valda utföraren. I det särskilda yttrandet lyfts också fram, att när en kommun även utför tjänsterna får den kunskap om hur verksamheten fungerar i praktiken och vilka kostnader och problem som uppstår. Detta förbättrar förutsättningarna att ta fram bra förfrågningsunderlag och skapar också bättre förutsättningar att följa upp verksamheterna. I yttrandet hänvisas till studier från OECD som visar att det finns risk att offentliga beställare förlorar kunskap om den verksamhet som upphandlas. Avslutande kommentar Trots att LOV inte har existerat under en särskilt lång tid finns det anledning att redan nu se över hur ändamålsenlig denna lag är. Den tar i praktiken inte hänsyn till de olika konsekvenser dess valfrihet får i skilda kommuner. I stora kommuner blir det i praktiken en överetablering som gör det svårt för kommunen att följa upp verksamheterna och också försvårar en väl fungerande samverkan. I små glesbygdskommuner är det svårt att hitta alternativa utförare. LOV är en lag som i allt för stor utsträckning utgår från utförarnas villkor. LOU kommer att förändras och nya förutsättningar för bland annat ramupphandlingar kan skapas. Det leder till att upphandlingar kan göras på helt andra villkor än vad som gäller idag, med större hänsyn till kvaliteten. Mot den bakgrunden efterlyser vi en översyn av dagens regelverk för valfrihet, där utgångspunkten är brukarnas intresse av en väl fungerande kvalitet och mångfald. PENSIONÄRERNAS RIKSORGANISATION Curt Persson Ordförande Guy Lööv Socialpolitisk ombudsman
5