FRÅGEFORMULÄR Allmänna frågor Kön Ålder kvinna man Hur är din arbetssituation? Arbetar heltid Arbetar deltid Sjukskriven Arbetslös Hemmafru/man Pensionär Annat % Hur är din ekonomiska situation? Mycket god God Acceptabel Otillfredsställande Mycket otillfredsställande Hur ofta motionerar du regelbundet per vecka minst 30 minuter (t.ex. går, joggar, simmar, cyklar, arbetar i trädgården)? 0 dagar 1-3 dagar 4-5 dagar 6-7 dagar I vilken utsträckning besväras du av följande symptom/besvär? Mycket stor Stor Liten Ingen alls Bröstsmärtor Andfåddhet Trötthet Sömnsvårigheter Yrsel Oro Nedstämdhet Rörelseinskränkning Vilken uppföljning av vården har du haft efter utskrivning? Ja Nej Hjärtsjuksköterska Hjärtläkare/hjärtmottagning Deltagit i rehabiliteringsgrupp Vårdcentral Annan 1
Vilken Vilka läkemedel äter du? Vilka naturläkemedel äter du? Har du några biverkningar av dina läkemedel? Nej Ja Ange vilka 2
Sex efter hjärtinfarkt Sätt ett kryss för varje påstående som bäst motsvarar om du tror att påståendet är rätt, falskt eller om du inte vet. 1. Ett varningstecken att rapportera till din läkare är andfåddhet eller ökad puls under mer än femton minuter efter samlag sant falskt vet ej 2. Att dricka alkohol före sex kommer att hjälpa dig att känna dig avslappnad och ha förbättrad sex sant falskt vet ej 3. Vissa mediciner som används mot högt blodtryck, ångest eller depression kan påverka sex sant falskt vet ej 4. Du bör försöka att inte oroa din partner med din oro över att återuppta sex sant falskt vet ej 5. Hjärtklappningar som varar mer än 15 minuter efter samlag är normalt sant falskt vet ej 6. Det är oftast säkert att återuppta sex inom några veckor efter en hjärtinfarkt sant falskt vet ej 7. Det hjälper att vara utvilad innan samlag sant falskt vet ej 8. Onani och oralsex är mer skadligt för hjärtat än samlag sant falskt vet ej 9. Du bör välja den samlagsställning du är mest van vid eller en som är mest bekväm för dig och som inte tröttar ut dig sant falskt vet ej 10. Om du tror att en medicin orsakar sexuella problem för dig, så bör du avbryta samlaget omedelbart sant falskt vet ej 11. En normal känslomässig reaktion efter en hjärtinfarkt är nedstämdhet/depression 3
sant falskt vet ej 12. En normal reaktion i samband med sex är ökad puls, ökat blodtryck och ökad andning sant falskt vet ej 13. Ett bra sätt att underlätta, för att kunna återuppta sex är att tala med din partner om dina känslor runt hjärtattacken medan ni tar en promenad sant falskt vet ej 14. Det är viktigt att ha sex lika ofta som innan din hjärtattack sant falskt vet ej 15. Sena kvällar eller i slutet av dagen är bästa tillfället att ha sex då du är mer avslappnad sant falskt vet ej 16. Sexuellt förspel när du är mer avslappnad ger mindre påfrestningar på ditt hjärta sant falskt vet ej 17. Ett hotellrum är den ideala platsen att återuppta sex efter en hjärtattack för att kunna skapa en mer spännande miljö/atmosfär sant falskt vet ej 18. Om du får bröstsmärtor i samband med sex, så bör du avbryta genast och vila sant falskt vet ej 19. Analt samlag kan återupptas lika snabbt som vaginalt samlag eftersom det har mindre effekt på hjärtat sant falskt vet ej 20. Att inte kunna sova efter samlag eller att känna extrem trötthet dagen efter samlag är normalt sant falskt vet ej 21. Vänta 2 till 3 timmar efter en kraftig middag med att ha sex sant falskt vet ej 22. Det är normalt att känna sig arg eller hjälplös om din partner överbeskyddar dig efter det att du har haft en hjärtattack 4
sant falskt vet ej 23. Du bör rapportera till din läkare om du känner att din mage blir spänd, eller att du har mättnadskänsla eller får bröstsmärtor under tiden du har sex sant falskt vet ej 24. Ett rum som inte är för varmt eller för kallt är viktigt för att ha sex sant falskt vet ej 25. om du är spänd eller trött så bör du inte ha samlag förrän du har haft en god natts sömn sant falskt vet ej Vänligen vänd blad och välj antingen Watts frågeformulär om sexuell funktion - kvinna eller Watts frågeformulär om sexuell funktion - man. Fortsätt sedan med de avslutande frågorna. 5
Watts frågeformulär om sexuell funktion - kvinna Läs varje fråga noggrant. Markera med ett kryss i rutan bredvid det svar som bäst beskriver dina sexuella känslor och erfarenheter under den senaste månaden. 1. I vilken utsträckning är att "ha sex " en viktig del i ditt liv? 2. Hur ofta har du njutit av att ha sex? 3. Hur ofta var du för trött för att ha sex? 4. Hur ofta har du haft dagdrömmar eller fantasier om sex? 5. Hur ofta har du haft önskningar om att ha sex med din/dina partner/s? 6. I vilken utsträckning ville du ha mer sex än din/dina partner/s? 7. I samband med din senaste sexuella upplevelse, i vilken grad var du medveten om att du blev våt i slidan när du blev sexuellt upphetsad? 8. Tog det lång tid innan din slida blev våt eller hal när du blev sexuellt upphetsad? 9. I samband med samlag hur ofta upplevde du torrhet i din slida? 10. Hur ofta har du upplevt smärta eller obehag under samlag? 11. När du blev mer sexuellt upphetsad, i vilken utsträckning blev du medveten om att du svettades, andades tungt och hade hög puls? 6
12. När din sexuella upphetsning har blivit mer intensiv, hur ofta har du upplevt en pulserande känsla i din slida? 13. Hur ofta kunde du uppnå klimax (orgasm)? 14. I vilken utsträckning var det viktigt att du uppnådde klimax (orgasm)? 15. I vilken utsträckning kände du dig tillfredsställd efter att ha haft sex? 16. Hur ofta har du varit tillfredsställd med frekvensen av att ha sex? 17. Hur ofta har du känt dig spänd eller nervös efter att du har haft sex? 18. Hur ofta har du haft sex under de senaste två månaderna? mer än två gånger i veckan två gånger i veckan en gång i veckan en gång i månaden inte alls 7
Watts frågeformulär om sexuell funktion - man Läs varje fråga noggrant. Markera med ett kryss i rutan bredvid det svar som bäst beskriver dina sexuella känslor och erfarenheter under den senaste månaden. 1. I vilken utsträckning är att "ha sex " en viktig del i ditt liv? 2. Hur ofta har du njutit av att ha sex? 3. Hur ofta var du för trött för att ha sex? 4. Hur ofta har du haft dagdrömmar eller fantasier om sex? 5. Hur ofta har du haft önskningar om att ha sex med din/dina partner/s? 6. I vilken utsträckning ville du ha mer sex än din/dina partner/s? 7. Hur ofta har du vaknat upp med erektion på morgonen? 8. När du har varit sexuellt upphetsad hur ofta kunde du få erektion? 9. Tog det lång tid för dig att få en hård erektion? 10. Hur ofta har du mist din hårda erektion innan du har varit färdig eller har avslutat? 11. När du blev mer sexuellt upphetsad, i vilken utsträckning blev du medveten om att du svettades, andades tungt och hade hög puls? 8
12. Hur ofta har du upplevt att du har fått förtidig utlösning (det har gått förtidigt)? 13. Hur ofta har du haft andra problem med att få utlösning? 14. Hur ofta har du fått utlösning utan att du har haft erektion? 15. Ii vilken utsträckning kände du dig tillfredsställd efter att ha haft sex? 16. Hur ofta har du varit tillfredsställd med frekvensen av att ha sex? 17. Hur ofta har du känt dig spänd eller nervös efter att du har haft sex? 18. Hur ofta har du haft sex under de senaste två månaderna? mer än två gånger i veckan två gånger i veckan en gång i veckan en gång i månaden inte alls 9
Krantz Health Opinion Survey inställning till hälsa Vanligtvis frågar jag inte läkaren eller sjuksköterskan många frågor om vad de gör under den medicinska undersökningen Instämmer Instämmer ej Förutom vid allvarlig sjukdom så är det vanligtvis bättre att ta hand om din egen hälsa än att söka professionell hjälp Instämmer Instämmer ej Jag låter hellre läkare och sjuksköterskor besluta vad som är bäst än att de ger mig flera valmöjligheter Instämmer Instämmer ej Istället för att vänta på att de skall berätta för mig så frågar jag omedelbart läkaren eller sjuksköterskan om min hälsa direkt efter en undersökning Instämmer Instämmer ej Det är bättre att lita på läkarnas bedömningar (eftersom de är experter) än att lita på sunt förnuft när det handlar om att ta hand om sin egen kropp Instämmer Instämmer ej Vårdcentraler och sjukhus är bra platser att söka hjälp på eftersom det är bäst att medicinsk expertis tar ansvar för hälsovården Instämmer Instämmer ej Att lära sig hur man kan bota viss del av sin egen ohälsa utan att kontakta sin läkare är en bra idé Instämmer Instämmer ej Vanligtvis frågar jag läkaren eller sjuksköterskan många frågor om vad de gör i samband med en medicinsk undersökning Instämmer Instämmer ej 10
Det är nästan alltid bättre att söka professionell hjälp än att försöka behandla sig själv Instämmer Instämmer ej Det är bättre att lita på doktorn eller sjuksköterskan som ansvarar för de medicinska undersökningarna och behandlingarna än att fråga om vad de gör Instämmer Instämmer ej Att lära sig hur man kan bota viss del av sin ohälsa utan att kontakta sin läkare kan orsaka mer skada än nytta Instämmer Instämmer ej Tillfrisknandet går vanligtvis snabbare under en läkares eller sjuksköterskas vård än om patienter tar hand om sig själva Instämmer Instämmer ej Om det kostar lika mycket så föredrar jag att en läkare eller sjuksköterska behandlar mig än att jag ger mig själv samma behandling Instämmer Instämmer ej Det är bättre att lita mindre på läkare och mer på sitt eget sunda förnuft när det handlar om att ta hand om sin egen kropp Instämmer Instämmer ej Vanligtvis väntar jag på att läkaren eller sjuksköterskan talar om för mig hur resultaten från den medicinska undersökningen blev än att jag frågar dem omedelbart Instämmer Instämmer ej Jag vill hellre få många val kring vad som är bäst för min hälsa än att läkaren beslutar åt mig Instämmer Instämmer ej 11
Frågor om anpassningen till situationen Det finns verkligen inget sätt på vilket jag kan lösa de problem jag har. Stämmer inte alls Stämmer inte så bra Stämmer ganska bra Stämmer bra Ibland känner jag att jag flyter omkring i tillvaron. Stämmer inte alls Stämmer inte så bra Stämmer ganska bra Stämmer bra Jag har dålig kontroll över saker som händer Stämmer inte alls Stämmer inte så bra Stämmer ganska bra Stämmer bra Jag kan genomföra nästan vad som helst som jag bestämt mig för. Stämmer inte alls Stämmer inte så bra Stämmer ganska bra Stämmer bra Jag känner mig ofta hjälplös när jag ställs inför problem i livet. Stämmer inte alls Stämmer inte så bra Stämmer ganska bra Stämmer bra Det som händer mig i framtiden beror till största delen på mig själv. Stämmer inte alls Stämmer inte så bra Stämmer ganska bra Stämmer bra Det finns inte mycket jag kan göra för att förändra de viktiga faktorerna i mitt liv. Stämmer inte alls Stämmer inte så bra Stämmer ganska bra Stämmer bra 12
Frågor om socialt nätverk och socialt stöd Jag har människor i min närhet som jag kan dela glädje och sorg med. Ja, absolut Ja, till viss del Nej Jag har människor i min närhet som ger sig tid med mig. Ja, absolut Ja, till viss del Nej Jag har människor i min närhet som bryr sig om hur jag har det. Ja, absolut Ja, till viss del Nej Jag har människor i min närhet som visar att jag duger som jag är. Ja, absolut Ja, till viss del Nej Jag har människor i min närhet som jag känner behöver mig. Ja, absolut Ja, till viss del Nej Jag har människor i min närhet som ger mig uppriktiga svar i frågor rörande mig. Ja, absolut Ja, till viss del Nej Vilken av följande personer är viktigast i ditt sociala nätverk? Välj ett alternativ! Make/maka/sambo/särbo Barn Barnbarn Syskon Annan släkt Vänner Grannar Arbetskamrater 13
Föreningsmedlemmar Personal inom hemtjänsten Personal inom hälso- och sjukvården Personal inom kyrkan Annan Personerna som ingår i mitt sociala nätverk känner varandra. Ja, absolut Ja, till viss del Nej Personerna som ingår i mitt sociala nätverk känner varandra genom mig. Ja, absolut Ja, till viss del Nej Personerna som ingår i mitt sociala nätverk har samma värderingar som jag. Ja, absolut Ja, till viss del Nej Personerna som ingår i mitt sociala nätverk har samma livsstil som jag. Ja, absolut Ja, till viss del Nej Jag bor i närheten av personerna som ingår i mitt sociala nätverk. Ja, absolut Ja, till viss del Nej Jag har möjlighet att transportera mig till personerna som ingår i mitt sociala nätverk. Ja, absolut Ja, till viss del Nej Jag träffar de personer som ingår i mitt sociala nätverk tillräckligt ofta. Ja, absolut Ja, till viss del Nej Jag har personer i mitt sociala nätverk som ger mig goda råd. Ja, absolut Ja, till viss del Nej 14
Jag har personer i mitt sociala nätverk som informerar mig om viktiga angelägenheter i min omgivning. Ja, absolut Ja, till viss del Nej Jag har personer i mitt sociala nätverk som ger mig praktisk hjälp när jag behöver. Ja, absolut Ja, till viss del Nej Jag har personer i mitt sociala nätverk som jag kan låna småsaker av när jag behöver (t.ex. verktyg eller köksredskap) Ja, absolut Ja, till viss del Nej Vilken av följande personer ger dig bäst stöd? Välj ett alternativ! Make/maka/sambo/särbo Barn Barnbarn Syskon Annan släkt Vänner Grannar Arbetskamrater Föreningsmedlemmar Personal inom hemtjänsten Personal inom hälso- och sjukvården Personal inom kyrkan Annan Ingen 15
HAD-skalan Jag känner mig spänd eller uppskruvad. För det mesta Ofta Då och då Inte alls Jag uppskattar samma saker som för ut. Precis lika mycket Inte lika mycket Bara lite Knappt alls Jag får en slags känsla av rädsla som om något förfärligt håller på att hända. Alldeles bestämt och rätt illa Ja, men inte så illa Lite, men det oroar mig inte Inte alls Jag kan skratta och se saker från den humoristiska sidan lika mycket som jag alltid kunnat. Ja Inte riktigt lika mycket Absolut inte lika mycket Inte alls Oroande tankar kommer för mig. Mycket ofta Ofta Då och då Enstaka gång Jag känner mig glad. Inte alls Inte ofta Ibland För det mesta Jag kan sitta i lugn och ro och känna mig avspänd. Absolut Ofta Inte ofta Inte alls Jag känner mig som om jag gick på lågt varv. Nästan jämt Mycket ofta Ibland Inte alls Jag får en slags känsla av rädsla som om jag hade fjärilar i magen. Inte alls Någon gång Rätt ofta Mycket ofta 16
Jag har tappat intresset för mitt utseende. Absolut Jag bryr mig inte så mycket om det som jag borde Jag kanske inte bryr mig om det riktigt så mycket Jag bryr mig precis lika mycket som förut Jag känner mig rastlös som om jag måste vara på språng. Verkligen mycket En hel del Inte så mycket Inte alls Jag ser fram emot saker och ting med glädje. Lika mycket som förut Något mindre än innan Klart mindre än innan Nästan inte alls Jag får plötsliga panikkänslor. Verkligen ofta Rätt ofta Inte så ofta Inte alls Jag kan njuta av en bra bok, ett bra radio- eller tv-program. Ofta Ibland Inte så ofta Mycket sällan 17
Hälsoenkät Rörlighet Hygien Jag kan gå utan svårigheter Jag kan gå, men med vissa svårigheter Jag är sängliggande Jag behöver hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem med att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv Huvudsakliga aktiviteter (t.ex. arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av min huvudsakliga sysselsättning Jag har vissa problem med min huvudsakliga sysselsättning Jag klara inte av min huvudsakliga sysselsättning Smärtor/besvär Rädsla/nedstämdhet Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd 18
Arbete Kräver ditt arbete att du arbetar mycket fort? Ja, ofta Ja, ibland Nej, sällan Nej, så gott som aldrig Kräver ditt arbete att du arbetar mycket hårt? Ja, ofta Ja, ibland Nej, sällan Nej, så gott som aldrig Kräver ditt arbete en för stor arbetsinsats? Ja, ofta Ja, ibland Nej, sällan Nej, så gott som aldrig Har du tillräckligt med tid för att hinna med arbetsuppgifterna? Ja, ofta Ja, ibland Nej, sällan Nej, så gott som aldrig Förekommer det ofta motstridiga krav i ditt arbete? Ja, ofta Ja, ibland Nej, sällan Nej, så gott som aldrig Får du lära dig nya saker i ditt arbete? Ja, ofta Ja, ibland Nej, sällan Nej, så gott som aldrig Kräver ditt arbete skicklighet? Ja, ofta Ja, ibland Nej, sällan Nej, så gott som aldrig Kräver ditt arbete påhittighet? Ja, ofta Ja, ibland Nej, sällan Nej, så gott som aldrig Innebär ditt arbete att du gör samma sak om och om igen? Ja, ofta Ja, ibland Nej, sällan Nej, så gott som aldrig Har du frihet att bestämma hur ditt arbete ska utföras? Ja, ofta Ja, ibland Nej, sällan Nej, så gott som aldrig 19
Har du frihet att bestämma vad som ska utföras i ditt arbete? Ja, ofta Ja, ibland Nej, sällan Nej, så gott som aldrig 20