Några allmänna frågor

Transkript

1 Frågeformulär 1 Initialt Multimodal rehabilitering Kod:.. Datum när formuläret ifylldes: Namn: Personnummer: Adress: Telefonnummer: Några allmänna frågor 1. Kön Man Kvinna 2. Födelseland: Sverige Annat nordiskt land Europeiskt utom norden Annat land 3. Vilket år kom Du till Sverige? (om ej född i Sverige) 4. Längd cm 5. Vikt kg 6. Med vem delar du bostad? Du kan ange flera alternativ Föräldrar/syskon Make/maka/sambo/partner Andra vuxna Barn under 18 år 1

2 7. Utbildning. Vilken är Din högst genomförda skolutbildning (räkna ej enstaka kurser)? Folkskola/grundskola eller motsvarande på komvux Gymnasium, fack-, yrkes-, flick-, realskola eller folkhögskola ( 2 år eller mer) Högskola/universitet Annat, nämligen: 8. Aktuell arbetsform eller motsvarande? Kryssa bara ett alternativ. Är fast anställd eller egen företagare Är arbetssökande. Obs inkluderar även sysselsatt i arbetsmarknadsåtgärd, samt försörjningsstödstagare som är arbetssökande Är studerande Ej förvärvsarbetande, t.ex. hemmafru/man, pensionär, samt försörjningsstödstagare som ej är arbetssökande Annat, nämligen: 9. Jag arbetar/studerar just nu (kryssa ett alternativ) Ja Nej Om Du svarat Ja ovan; I vilken omfattning arbetar/studerar Du? % 10. Om Du inte alls arbetar/studerar - När var Du senast i arbete eller studier? År: Månad: 11. Jag arbetstränar, praktiserar eller provar på annat sätt aktiviteter för att återta arbetsförmåga (Kryssa ett alternativ) Ja Nej 2

3 12. Försörjningsform sätt kryss i aktuella alternativ Flera alternativ nedan kan anges (Alternativen sjukpenning, sjukersättning, föräldrapenning, arbetslöshetsunderstöd och studiemedel ska bli maximalt 100% totalt) Lön I vilken omfattning? Sjukpenning I vilken omfattning? 0% 0% 0% 25% 25% 25% 50% 50% 50% 75% 75% 75% 100% 100% 100% Föräldrapenning I vilken omfattning? Arbetslöshetsunderstöd eller aktivitetsstöd I vilken omfattning? 0% 0% 0% 25% 25% 25% 50% 50% 50% 75% 75% 75% 100% 100% 100% Försörjningsstöd (fd socialbidrag) Ja Nej Övrigt, nämligen.. Ja Nej Sjukersättning eller aktivitetsersättning I vilken omfattning? Studiemedel I vilken omfattning? 13. Är Du bekymrad över hur Du ska få ekonomin att gå ihop? Ja, ofta Ja, ganska ofta Nej, sällan Nej, aldrig 14. Hur många gånger har Du sökt läkare för Dina smärtbesvär senaste året (12 mån) fram till dagens datum? 0-1 gång 2-3 gånger 4 gånger eller fler 15. Hur många gånger har Du sökt annan vårdgivare än läkare för Dina smärtbesvär senaste året (12 mån) fram till dagens datum? Om ja, vilken typ av vårdgivare?. 0-1 gång 2-3 gånger 4 gånger eller fler 3

4 Frågor om Din hälsa och Ditt välbefinnande 16. När kände Du första gången den /värk som Du nu besväras av? År: Månad (om möjligt): 17. Är Din /värk periodvis återkommande eller ihållande? Periodvis återkommande Ihållande aldrig smärtfri Om Ihållande värk/, sedan när? År: Månad (om möjligt): 18. Hur många gånger har Du haft liknande besvär tidigare? gång 1 gång 2 5 gånger Mer än 5 gånger 19. Ringa in den siffra som motsvarar hur ont Du haft i genomsnitt den senaste veckan värk Värsta tänkbara värk 20. Ringa in den siffra som motsvarar hur ont Du har just nu värk Värsta tänkbara värk 4

5 21. Vi antar att Din arbetsförmåga, då den var som bäst, värderas med 10 poäng. Vilket poängtal skulle Du då ge Din nuvarande arbetsförmåga? Kryssa lämplig siffra. (0 betyder att Du inte alls kan arbeta och 10 att Din arbetsförmåga är som allra bäst just nu) Du som har arbete eller förväntas få arbete inom 6 månader: 22. Hur stor chans tror Du att Du har att kunna arbeta om 6 månader? Mycket stor chans Stor chans Ganska stor chans Varken eller Ganska liten chans Liten chans Mycket liten chans Ej aktuellt för mig 23. Vilka förväntningar har Du på rehabiliteringen/behandlingen? Bli fullt återställd Få viss förbättring Inte bli återställd men få lindring Har inga förväntningar vare sig på att bli återställd eller få lindring 24. Om Du resten av Ditt liv var tvungen att leva med Dina symtom så som de har varit under de senaste 24 timmarna, hur skulle Du då känna Dig? Lycklig Nöjd Mestadels nöjd Blandade känslor Mestadels missnöjd Missnöjd Olycklig 5

6 Markera samtliga kroppsdelar i vänster, resp i höger kroppshalva där Du har ont. i vänster kroppshalva: Huvud och/eller ansikte. Hals och/eller nacke. Axel/skuldra. Överarm. Armbåge. Underarm. Hand. Framsida av bröstkorg. Sida av bröstkorg. Buk. Sexualorgan och skrev. Övre del av rygg (bröstrygg). Nedre del av rygg (ländrygg-korsrygg). Höft och/eller säte. Lår. Knä. Underben. Fot. i höger kroppshalva: Huvud och/eller ansikte. Hals och/eller nacke. Axel/skuldra. Överarm. Armbåge. Underarm. Hand. Framsida av bröstkorg. Sida av bröstkorg. Buk. Sexualorgan och skrev. Övre del av rygg (bröstrygg). Nedre del av rygg (ländrygg-korsrygg). Höft och/eller säte. Lår. Knä. Underben. Fot. I vilken kroppsdel sitter Din huvudsakliga - värsta? Huvud och/eller ansikte. Hals och/eller nacke. Axel/skuldra och/eller arm. Bröstkorg. Buk. Sexualorgan och skrev. Övre del av rygg (bröstrygg). Nedre del av rygg (ländrygg-korsrygg). Höft och/eller säte. Ben. Huvudsakliga - värsta området varierar. Observera: Gör endast markering för ett av de elva alternativen 6

7 Frågor om hur Du känner Dig. Läs varje påstående nedan och sätt ett kryss i rutan till vänster om det svar, som kommer närmast hur du känner dig under den senaste veckan. Fundera inte alltför länge. Det första svar som dyker upp är antagligen riktigare än ett svar som du funderat på länge. Svara på alla frågorna, kryssa bara i en ruta för varje påstående! 1. Jag känner mig spänd eller nervös: 8. Allting känns trögt: Mestadels Nästan alltid Ofta Ofta Av och till Ibland Inte alls Aldrig 2. Jag uppskattar fortfarande 9. Jag känner mig orolig, som om jag saker jag tidigare uppskattat: hade fjärilar i magen: Definitivt lika mycket Aldrig Inte lika mycket Ibland Endast delvis Ganska ofta Nästan inte alls Väldigt ofta 3. Jag har en känsla av att något 10. Jag har tappat intresset hemskt kommer att hända: för hur jag ser ut: Mycket klart och obehagligt Fullständigt Inte så starkt nu Till stor del Betydligt svagare nu Delvis Inte alls Inte alls 4. Jag kan skratta och se det 11. Jag känner mig rastlös: roliga i saker och ting: Väldigt ofta Lika ofta som tidigare Ganska ofta inte lika ofta nu Sällan Betydligt mer sällan nu Inte alls Aldrig 12. Jag ser med glädje fram 5. Jag bekymrar mig over saker: emot saker och ting: Mestadels Lika mycket som tidigare Ganska ofta Mindre än tidigare Av och till Mycket mindre än tidigare Någon enstaka gång Knappast alls 6. Jag känner mig på gott humör: 13. Jag får plötsliga panikkänslor: Aldrig Väldigt ofta Sällan Ganska ofta Ibland Sällan Mestadels Aldrig 7. Jag kan sitta stilla och 14. Jag kan uppskatta en god bok, känna mig avslappnad: ett TV- eller radioprogram: Definitivt Ofta Vanligtvis Ibland Sällan Sällan Aldrig Mycket sällan 7

8 Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd idag. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv Huvudsakliga aktiviteter (till exempel arbete, studier hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av min huvudsakliga sysselsättning Jag har vissa problem med att klara av min huvudsakliga sysselsättning Jag klarar inte av min huvudsakliga sysselsättning Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Rädsla/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd 8

9 Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd är, finns den termometer-liknande skalan till höger. På denna har Ditt bästa tänkbara hälsotillstånd markerats med 100 och Ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med 0. Bästa tänkbara tillstånd 100 Vi vill att Du på denna skala markerar hur bra eller dåligt Ditt hälsotillstånd är, som Du bedömer det. Gör detta genom att dra en linje från nedanstående ruta till den punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt Ditt nuvarande hälsotillstånd är Ditt nuvarande hälsotillstånd Sämsta tänkbara tillstånd 9

10 Hur tillfredsställd är Du med olika aspekter på Ditt liv? Ringa i en siffra.. a. Livet är i allmänhet Mycket otillfredsställande Mycket tillfredsställande b. Yrkes-/sysselsättnings situationen är Mycket Mycket otillfredsställande tillfredsställande Nedan finner Du ett antal påståenden. Skatta hur sant varje påstående är för Dig genom att ringa in en siffra. Använd skalan nedan för att göra Dina val. Exempel: Om Du anser att ett påstående är alltid sant ringar Du in siffran sex. 0 Aldrig sant 1 Mycket sällan sant 2 Sällan sant 3 Sant ibland 4 Ofta sant 5 Nästan alltid sant 6 Alltid sant 1. Jag fortsätter att leva som vanligt oavsett hur mycket jag har. 2. Mitt liv fungerar bra även fast jag har kronisk. 3. Det är OK att uppleva Jag skulle gärna avstå från viktiga saker i mitt liv för att kunna kontrollera min bättre. Det är inte nödvändigt för mig att kontrollera min för att kunna hantera mitt liv bra. Även om saker har förändrats lever jag ett normalt liv trots min kroniska. 7. Jag måste fokusera på att bli av med min. 8. Det finns många aktiviteter som jag gör när jag känner. 10

11 0 Aldrig sant 1 Mycket sällan sant 2 Sällan sant 3 Sant ibland 4 Ofta sant 5 Nästan alltid sant 6 Alltid sant 9. Jag lever ett fullvärdigt liv trots att jag har kronisk Att kontrollera n är mindre viktigt än andra mål i mitt liv. Mina tankar och känslor om n måste förändras innan jag kan gå vidare med mitt liv. 12. Trots n lever jag mitt liv som planerat Att hålla min under kontroll har högste prioritet när jag gör något. Innan jag kan göra upp några bestämda planer måste jag få viss kontroll över min. När min ökar kan jag fortfarande sköta det jag har ansvar för. Om jag kan kontrollera mina negativa tankar kring n får jag bättre kontroll över mitt liv. Jag undviker att sätta mig i situationer där n skulle kunna öka. Min oro och rädsla över vad n kan göra mig är sann. Det är en lättnad att inse att jag inte behöver förändra min för att gå vidare med mitt liv. 20. Jag måste kämpa för att göra saker när jag har. 11

12 Vi är intresserade av de tankar och känslor Du har när Du har ont. Om Du inte har ont/ nu tänk på en situation när Du haft det. Använd skalan nedan för att skatta i vilken utsträckning dessa tankar och känslor gäller just för Dig. När jag har ont Inte alls I liten utsträckning I måttlig utsträckning I stor utsträckning Hela tiden Oroar jag mig jämt för att n inte ska gå över. Känner jag att jag inte orkar fortsätta. Är det förfärligt och jag tror att det aldrig kommer bli bra. Är det fruktansvärt och jag känner att det överväldigar mig. Känner jag att jag inte står ut med det längre. Blir jag rädd att n ska förvärras. Tänker jag på andra smärtsamma erfarenheter. Väntar jag otåligt på att n ska försvinna. Kan jag inte sluta tänka på det. Tänker jag hela tiden på hur ont det gör. Tänker jag hela tiden på hur mycket jag vill att n ska gå över. Finns det ingenting som jag kan göra för att lindra n. Undrar jag om något allvarligt har hänt mig. 12

13 FUNKTIONSSKATTNINGS-SKALA Följande frågor är utformade för att ge oss information om hur dina besvär påverkar ditt dagliga liv. Vid varje fråga nedanför, ringa in det nummer som mest motsvarar din situation idag. 1. Smärtintensitet Lätt Måttlig Svår Värsta tänkbara 2. Sömn God sömn Lätt störd sömn Måttligt störd sömn Kraftigt störd sömn Helt störd sömn 3. Personlig omvårdnad (hygien, påklädning etc.), inga hinder Lätt Smärta, inga hinder Måttlig, är försiktig Måttlig, behöver en del hjälp Kraftig, behöver hjälp med allt 4. Resor (bilkörning etc.), inga hinder Mild, klarar långa resor Måttlig, klarar långa resor Måttlig, enbart korta resor Kraftig, enbart korta resor 5. Arbete normalt arbete plus obegränsat extra arbete normalt arbete, inget extra 50% av normalt arbete 25% av normalt arbete Kan inte arbeta alls 13

14 6. Socialt liv, fritidsaktiviteter alla aktiviteter de flesta aktiviteter några aktiviteter några få aktiviteter inga aktiviteter 7. Smärtfrekvens Smärta av och till 25% av dagen Smärta av och till 50% av dagen Frekvent 75% av dagen Konstant hela dagen 8. Lyftförmåga vid tunga lyft vid tunga lyft vid måttligt tunga lyft vid lätta lyft vid alla lyft 9. Gångförmåga, inga hinder efter 2 km efter 1 km efter 500 m. vid all gång 10. Förmåga att stå, inga hinder efter många timmar efter 1 timme efter 30 min. vid allt stående 14

15 Nedan följer några frågor om Dina motionsvanor. Under en genomsnittlig 7-dagars period (en vecka), hur många gånger under din fritid ägnar Du dig åt följande typer av motions- eller träningsaktiviteter som varar längre än 15 minuter varje gång? (var vänlig och skriv antal tillfällen per vecka för respektive typ av aktivitet på strecken nedan) Ansträngande/intensiv motion/träning Exempel: löpning, jogging, lagidrotter, racketidrotter som tennis/ badminton/ squash, längd skidåkning, ansträngande simning eller cykling, friskis o svettis pass/spinning eller motsvarande på medel/intensiv nivå Måttligt ansträngande motion/träning (ej uttröttande) Exempel: rask promenad/stavgång, cykling eller simning med lättare ansträngning, dans, skidåkning utför, friskis o svettis pass eller motsvarande med låg intensitet. Lätt motion/träning (mycket lätt ansträngning) Exempel: fiske, bowling, boule, lätta promenader, stavgång med lätt ansträngning, golf mm. Antal gånger per vecka Under en genomsnittlig 7-dagars period (en vecka), hur ofta under din fritid ägnar Du dig åt någon typ av regelbunden fysisk aktivitet som håller på tillräckligt länge för att du ska börja svettas och hjärtat slår snabbt? Mycket sällan Ibland Ofta Tack för Din medverkan! 15