Några allmänna frågor

Transkript

1 Multimodal rehabilitering Frågeformulär 1 Initialt PID/MCEID Kod: Datum när formuläret ifylldes (Enkätdatum): Personnummer: Efternamn: Förnamn: Adress: Telefonnummer: Några allmänna frågor 1. Födelseland: Sverige Annat nordiskt land Europeiskt utom norden Annat land 2. Vilket år kom du till Sverige? (Fylls i om du inte är född i Sverige) 3. Längd cm 4. Vikt kg 5. Med vem delar du bostad? du kan ange flera alternativ Föräldrar/syskon Make/maka/sambo/partner Andra vuxna Barn under 18 år 1

2 6. Utbildning. Vilken är din högst genomförda skolutbildning? Grundskola eller motsvarande på komvux Gymnasium eller yrkesutbildning (2 år eller mer) Universitet/Högskola Annat 7. Aktuell arbetsform eller motsvarande? (Kryssa ett eller flera alternativ) Är anställd eller är egen företagare Är arbetssökande. Obs inkluderar även sysselsatt i arbetsmarknadsåtgärd, samt försörjningsstödstagare som är arbetssökande Är studerande Ej förvärvsarbetande, t.ex. hemmafru/man, pensionär, samt försörjningsstödstagare som ej är arbetssökande 8. Om du har en anställning, skriv i vilken omfattning du är anställd: % (dvs din anställningsgrad, t ex 100% om du har en heltidsanställning, 75% om du har en 75% anställning, osv) 9. Jag arbetar just nu (Kryssa ett alternativ) Ja Nej Om du svarat Ja ovan; I vilken omfattning arbetar du? % 10. Jag studerar just nu (Kryssa ett alternativ) Ja Nej Om du svarat Ja ovan; I vilken omfattning studerar du? % 11. Om du inte alls arbetar/studerar just nu - När var du senast i arbete eller studier? År: Månad (om möjligt): Dag (om möjligt): 12. Jag arbetstränar, praktiserar eller provar på annat sätt aktiviteter för att återta arbetsförmåga (Kryssa ett alternativ) Ja Nej 2

3 13. Övrig försörjningsform sätt kryss i aktuella alternativ Flera alternativ nedan kan anges (Alternativen sjukpenning, sjukersättning, föräldrapenning, arbetslöshetsunderstöd och studiemedel ska bli maximalt 100% totalt) Sjukersättning eller Sjukpenning aktivitetsersättning I vilken omfattning? I vilken omfattning? 0% 0% 25% 25% 50% 50% 75% 75% 100% 100% Föräldrapenning I vilken omfattning? Arbetslöshetsunderstöd eller aktivitetsstöd I vilken omfattning? 0% 0% 0% 25% 25% 50% 50% 50% 75% 75% 75% 100% 100% 100% Försörjningsstöd (fd socialbidrag) Nej Ja Övrigt Nej Ja Studiemedel I vilken omfattning? 14. Hur många gånger har du sökt läkare för dina smärtbesvär senaste året (12 mån) fram till dagens datum? 0-1 gång 2-3 gånger 4 gånger eller fler 15. Hur många gånger har du sökt annan vårdgivare än läkare för dina smärtbesvär senaste året (12 mån) fram till dagens datum? 0 gånger 1 gång 2-3 gånger eller fler 4 gånger eller fler Om ja, vilken typ av vårdgivare? Akupunktör Alternativ medicinterapeut Information saknas Arbetsterapeut Dietist Kiropraktor Kurator Massör Naprapat KBT-terapeut Osteopat Ortoped Psykolog Sjukgymnast Sjuksköterska Zonterapeut Annat 3

4 Frågor om din hälsa och ditt välbefinnande 16. När kände du första gången den /värk som du nu besväras av? År: Månad (om möjligt): Dag (om möjligt): 17. Är din /värk periodvis återkommande eller ihållande? (Kryssa ett alternativ) Periodvis återkommande Ihållande aldrig smärtfri Om Ihållande värk/, sedan när? År: Månad (om möjligt): Dag (om möjligt): 18. Hur många gånger har du haft liknande besvär tidigare? gång 1 gång 2 5 gånger Mer än 5 gånger 19. Ringa in den siffra som motsvarar hur ont du haft i genomsnitt den senaste veckan värk Värsta tänkbara värk 20. Ringa in den siffra som motsvarar hur ont du har just nu värk Värsta tänkbara värk 21. Är du bekymrad över hur du ska få ekonomin att gå ihop? Ja, ofta Ja, ganska ofta Nej, sällan Nej, aldrig 4

5 22. Vi antar att din arbetsförmåga, då den var som bäst, värderas med 10 poäng. Vilket poängtal skulle du då ge din nuvarande arbetsförmåga? Kryssa lämplig siffra. (0 betyder att du inte alls kan arbeta och 10 att din arbetsförmåga är som allra bäst just nu) Du som har arbete eller förväntas få arbete inom 6 månader: 23. Hur stor chans tror du att du har att kunna arbeta om 6 månader? Mycket stor chans Stor chans Ganska stor chans Varken eller Ganska liten chans Liten chans Mycket liten chans Ej aktuellt för mig 24. Vilka förväntningar har du på rehabiliteringen/behandlingen? Bli fullt återställd Få viss förbättring Inte bli återställd men få lindring Har inga förväntningar vare sig på att bli återställd eller få lindring 25. Om du resten av ditt liv var tvungen att leva med dina symtom så som de har varit under de senaste 24 timmarna, hur skulle du då känna dig? Lycklig Nöjd Mestadels nöjd Blandade känslor Mestadels missnöjd Missnöjd Olycklig 5

6 26. Markera samtliga kroppsdelar i vänster, respektive i höger kroppshalva där du har ont. i vänster kroppshalva: Huvud och/eller ansikte. Hals och/eller nacke. Axel/skuldra. Överarm. Armbåge. Underarm. Hand. Framsida av bröstkorg. Sida av bröstkorg. Buk. Sexualorgan och skrev. Övre del av rygg (bröstrygg). Nedre del av rygg (ländrygg-korsrygg). Höft och/eller säte. Lår. Knä. Underben. Fot. i höger kroppshalva: Huvud och/eller ansikte. Hals och/eller nacke. Axel/skuldra. Överarm. Armbåge. Underarm. Hand. Framsida av bröstkorg. Sida av bröstkorg. Buk. Sexualorgan och skrev. Övre del av rygg (bröstrygg). Nedre del av rygg (ländrygg-korsrygg). Höft och/eller säte. Lår. Knä. Underben. Fot. 6

7 Hospital anxiety and depression scale (HAD) Frågor om hur du känner dig. Läs varje påstående och sätt ett kryss i rutan till vänster om det svar, som kommer närmast hur du känt dig under den senaste veckan. Fundera inte alltför länge. Det första svar som dyker upp är antagligen riktigare än ett svar som du funderat på länge. Svara på alla frågorna. Kryssa bara i en ruta för varje påstående! 1. Jag känner mig spänd eller uppskruvad 8. Jag känner mig som om allting går trögt För det mesta Nästan jämt Ofta Ofta Då och då Ibland Inte alls Inte alls 2. Jag uppskattar fortfarande samma 9. Jag känner mig rädd, som om jag har saker som förut fjärilar i magen Precis lika mycket Inte alls Inte riktigt lika mycket Någon gång Bara lite Rätt ofta Nästan inte alls Mycket ofta 3. Jag känner mig rädd, som om något 10. Jag har tappat intresset förfärligt håller på att hända för mitt utseende För det mesta Helt och hållet Ofta Ganska mycket Då och då Lite grand Inte alls Inte alls 4. Jag kan skratta och se saker från den 11. Jag känner mig rastlös, som om jag humoristiska sidan måste vara på språng Lika mycket som jag alltid kunnat Väldigt mycket inte riktigt lika mycket som förut En hel del Absolut inte så mycket som förut Inte så mycket Inte alls Inte alls 5. Oroande tankar kommer för mig 12. Jag ser framemot saker och ting med glädje Mycket ofta Lika mycket som jag alltid gjort Ofta Något mindre än jag brukade Då och då Klart mindre än jag brukade Någon enstaka gång Nästan inte alls 6. Jag känner mig på glad 13. Jag får plötsliga panikkänslor Inte alls Mycket ofta Inte så ofta Ganska ofta Ibland Inte så ofta För det mesta Inte alls 7. Jag kan sitta i lugn och ro och känna 14. Jag kan njuta av en bra bok, eller ett mig avspänd bra radio- eller TV- program Absolut Ofta Oftast Ibland Inte ofta Inte så ofta Inte alls Mycket sällan 7

8 EQ-5D Hälsoenkät Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver ditt hälsotillstånd idag. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv Huvudsakliga aktiviteter (till exempel arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av min huvudsakliga sysselsättning Jag har vissa problem med att klara av min huvudsakliga sysselsättning Jag klarar inte av min huvudsakliga sysselsättning Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Rädsla/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd 8

9 Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd är, finns den termometer-liknande skalan till höger. På denna har ditt bästa tänkbara hälsotillstånd markerats med 100 och ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med 0. Vi vill att du på denna skala markerar hur bra eller dåligt ditt hälsotillstånd är, som du bedömer det. Gör detta genom att dra en linje från nedanstående ruta till den punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt ditt nuvarande hälsotillstånd är. Bästa tänkbara tillstånd Ditt nuvarande hälsotillstånd Sämsta tänkbara tillstånd 9

10 Tillfredsställelse med livet (LiSat) Hur tillfredsställd är du med olika aspekter på ditt liv? Ringa i en siffra.. a. Livet är i allmänhet Mycket otillfredsställande Mycket tillfredsställande b. Yrkes-/sysselsättnings situationen är Mycket otillfredsställande Mycket tillfredsställande Chronic pain acceptance scale (CPAQ) Nedan finner du ett antal påståenden. Skatta hur sant varje påstående är för dig genom att ringa in en siffra. Använd skalan nedan för att göra dina val. Exempel: Om du anser att ett påstående är alltid sant ringar du in siffran sex Jag fortsätter att leva som vanligt oavsett hur mycket jag har. Även om saker har förändrats lever jag ett normalt liv trots min kroniska. Jag lever ett fullvärdigt liv trots att jag har kronisk. Att hålla min under kontroll har högste prioritet när (innan) jag gör något. Innan jag kan göra upp några bestämda planer måste jag få viss kontroll över min. När min ökar kan jag fortfarande sköta det jag har ansvar för. Jag undviker att sätta mig i situationer där n skulle kunna ök Min oro och rädsla över vad n kan göra mig är sann. Aldrig sant Mycket sällan sant 10 Sällan sant Sant ibland Ofta sant Nästan alltid sant Alltid sant

11 Pain catastrophizing scale (PCS) Vi är intresserade av de tankar och känslor du har när du har ont. Om du inte har ont/ nu tänk på en situation när du haft det. Använd skalan nedan för att skatta i vilken utsträckning dessa tankar och känslor gäller just för dig. När jag har ont Inte alls I liten utsträckning I måttlig utsträckning I stor utsträckning Hela tiden 1. oroar jag mig jämt för att n inte ska gå över. 2. känner jag att jag inte orkar fortsätta. 3. är det förfärligt och jag tror att det aldrig kommer bli bra. 4. är det fruktansvärt och jag känner att det överväldigar mig. 5. känner jag att jag inte står ut med det längre. 6. blir jag rädd att n ska förvärras. 7. tänker jag på andra smärtsamma erfarenheter. 8. väntar jag otåligt på att n ska försvinna. 9. kan jag inte sluta tänka på det. 10. tänker jag hela tiden på hur ont det gör. 11. tänker jag hela tiden på hur mycket jag vill att n ska gå över. 12. finns det ingenting som jag kan göra för att lindra n. 13. undrar jag om något allvarligt har hänt mig. 11

12 FUNKTIONSSKATTNINGS-SKALA (FRI) Följande frågor är utformade för att ge oss information om hur dina besvär påverkar ditt dagliga liv. Vid varje fråga nedanför, ringa in det nummer som mest motsvarar din situation idag. 1. Smärtintensitet Lätt Måttlig Svår Värsta tänkbara 2. Sömn God sömn Lätt störd sömn Måttligt störd sömn Kraftigt störd sömn Helt störd sömn 3. Personlig omvårdnad (hygien, påklädning etc.), inga hinder Lätt Smärta, inga hinder Måttlig, är försiktig Måttlig, behöver en del hjälp Kraftig, behöver hjälp med allt 4. Resor (bilkörning etc.), inga hinder Mild, klarar långa resor Måttlig, klarar långa resor Måttlig, enbart korta resor Kraftig, enbart korta resor 5. Arbete normalt arbete plus obegränsat extra arbete normalt arbete, inget extra 50% av normalt arbete 25% av normalt arbete Kan inte arbeta alls 12

13 6. Socialt liv, fritidsaktiviteter alla aktiviteter de flesta aktiviteter några aktiviteter några få aktiviteter inga aktiviteter 7. Smärtfrekvens Smärta av och till 25% av dagen Smärta av och till 50% av dagen Frekvent 75% av dagen Konstant hela dagen 8. Lyftförmåga vid tunga lyft vid tunga lyft vid måttligt tunga lyft vid lätta lyft vid alla lyft 9. Gångförmåga, inga hinder efter 2 km efter 1 km efter 500 m. vid all gång 10. Förmåga att stå, inga hinder efter många timmar efter 1 timme efter 30 min. vid allt stående 13

14 Nedan följer några frågor om dina motionsvanor (Godin skala). Under en genomsnittlig 7-dagars period (en vecka), hur många gånger under din fritid ägnar du dig åt följande typer av motions- eller träningsaktiviteter som varar längre än 15 minuter varje gång? (var vänlig och skriv antal tillfällen per vecka för respektive typ av aktivitet på strecken nedan) Ansträngande/intensiv motion/träning Exempel: löpning, jogging, lagidrotter, racketidrotter som tennis/ badminton/ squash, längd skidåkning, ansträngande simning eller cykling, friskis o svettis pass/spinning eller motsvarande på medel/intensiv nivå Måttligt ansträngande motion/träning (ej uttröttande) Exempel: rask promenad/stavgång, cykling eller simning med lättare ansträngning, dans, skidåkning utför, friskis o svettis pass eller motsvarande med låg intensitet. Lätt motion/träning (mycket lätt ansträngning) Exempel: fiske, bowling, boule, lätta promenader, stavgång med lätt ansträngning, golf mm. Antal gånger per vecka Under en genomsnittlig 7-dagars period (en vecka), hur ofta under din fritid ägnar du dig åt någon typ av regelbunden fysisk aktivitet som håller på tillräckligt länge för att du ska börja svettas och hjärtat slår snabbt? Mycket sällan Ibland Ofta Tack för din medverkan! 14